帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是疼痛科乃至臨床醫(yī)學(xué)中極其難治的疼痛性疾病之一，多發(fā)生于中老年或有應(yīng)用免疫抑制劑和化療藥物的患者。PHN主要從睡眠、情緒等方面影響著患者的生活質(zhì)量，患者因長期遭受疼痛的煎熬，導(dǎo)致睡眠和日常生活的質(zhì)量都嚴重下降。現(xiàn)在臨床上的治療方法各異，但效果不盡如人意，且復(fù)發(fā)率高，因此尋求一種安全，有效的治療方法具有重要的臨床意義。我科采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后遺肋間神經(jīng)痛，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。資料與方法1．一般資料：臨床確診為帶狀皰疹后遺肋間神經(jīng)痛的病人66例，其中男32例，女34例，年齡43～76歲，所有病例按照就診時抽簽的方式，隨機分成三組，遇1～22數(shù)字為A組，23～44數(shù)字為B組，45～66數(shù)字為C組。所有患者的皰疹消失后疼痛依然超過3個月，治療前均征得患者同意并簽署知情同意書。治療3周無效改用其他方法者被排除，不計入統(tǒng)計范圍，所有患者均無嚴重的肝腎損害、心肺疾病、高血壓、糖尿病及凝血功能障礙等疾病。三組性別、年齡、體重、受累區(qū)域比較無差異（P﹥0.05）。2．治療方法：A組：第一天開始口服普瑞巴林（商品名為樂瑞卡，輝瑞制藥有限公司），劑量為每次75mg，每日2次，一周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至每次150mg,每日2次。2至4周后疼痛未得到充分緩解者，如可耐受本品則增加至每次300mg，每日2次，或者每次200mg，每日3次（600mg）。如需停藥則停藥前1周逐漸減停。B組：根據(jù)受累神經(jīng)定位，行椎旁神經(jīng)阻滯。用藥配方：0.75%羅哌卡因（商品名為耐樂品，阿斯利康制藥有限公司）5ml+復(fù)方倍他米松(商品名稱得寶松，比利時先靈葆雅公司)1ml+維生素B121mg，用生理鹽水稀釋至20ml。每一節(jié)段注藥4～6ml，每周一次，第二周開始得寶松逐漸減半，3次為一個療程。C組：椎旁阻滯方法同B組，阻滯當天開始每天口服普瑞巴林片75mg，一段時間視疼痛緩解情況進行增加。B組和C組的神經(jīng)阻滯操作均由同一名醫(yī)師獨自完成。3．觀察指標：①疼痛程度評估：所有患者在治療后1、3、6、9周復(fù)診時，采用視覺模擬評分法(VAS)，讓患者本人進行疼痛自我評定，記錄疼痛緩解程度(分0～10級；0為無疼痛，10為難以忍受的疼痛) 。②評價患者的睡眠質(zhì)量評分，同時觀察治療后的不良反應(yīng)：頭暈，熟睡，惡心，周圍水腫。4．統(tǒng)計學(xué)分析：采用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用檢驗，組間采用方差分析，P <0.05為差異有顯著性，P <0.01為差異有非常顯著性。1. 三組患者治療前和治療后VAS評分及用藥量的比較：三組的VAS評分在治療后均低于治療前（P﹤0.05）。A組第二天可有效降低患者的疼痛評分，但最后用藥量增加明顯；B組患者的疼痛在阻滯完成后劇痛立刻緩解，后半周有開始輕微疼痛發(fā)作，其6周后的效果明顯差于A組（P﹤0.05）；C組的VAS評分明顯優(yōu)于A和B組（P﹤0.01），見表1；口服普瑞巴林的劑量C組明顯少于A組（P﹤0.01），見表2。討論PHN是指帶狀皰疹皮損愈合后，受損區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛或持續(xù)超過3個月（現(xiàn)在認為超過1個月）。發(fā)病率高，尤其60歲以上老年患者發(fā)生率達50% ~75%[1]。病程長且疼痛劇烈，常伴痛覺超敏及感覺異常，患者往往因為夜間疼痛劇烈而無法入睡。該病發(fā)病機制目前普遍認為與受累的背根神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)的直接損害或炎癥引起，神經(jīng)遞質(zhì)、生長因子、白細胞介素-8（interleukin-8,IL-8）等與炎癥反應(yīng)中的疼痛有關(guān)。此病在發(fā)病初期預(yù)防重于治療，一旦發(fā)生則需積極治療，以改善患者疼痛和睡眠質(zhì)量為首要任務(wù)。 普瑞巴林是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ- 氨基丁酸(GABA)的結(jié)構(gòu)衍生物，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的α2-δ位點（電壓門控鈣通道的一個輔助性亞基）有高度的親和力，調(diào)控并減少突觸前膜鈣離子內(nèi)流，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，從而有效緩解神經(jīng)病理性疼痛。近年來，普瑞巴林也一直被國際權(quán)威組織指南推薦為一線(A級)用藥。2010年英國國家臨床最優(yōu)化研究所(NICE)指南推薦普瑞巴林為中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛的唯一藥物。2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟指南[2]推薦普瑞巴林、加巴噴丁等作為PHN治療的一線用藥。其藥代動力學(xué)呈線性相關(guān)和劑量依賴性，起始劑量即有效，劑量調(diào)整快，可在1～2 周完成，控制疼痛更為快速，可作為治療PHN的選擇之一[3]。在治療過程中普瑞巴林的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈和嗜睡，隨著劑量的增加，發(fā)生率增加。雖然有少量的患者因不良反應(yīng)而停止服用，但研究提示普瑞巴林總的耐受性仍良好[4-5]。本研究中頭暈、嗜睡、周圍水腫，發(fā)生率分別為36.3%、13 .6%、6.7%，與國外文獻報道[6-8]結(jié)果相似且無一患者退出服藥。PHN侵犯脊髓后支感覺神經(jīng)，導(dǎo)致其所支配的皮膚感覺異常，從而出現(xiàn)自發(fā)疼痛和感覺過敏等臨床癥狀。如侵犯肋間神經(jīng)疼痛部位常常隨著肋間神經(jīng)的分布，在以往治療中常常選用肋間神經(jīng)阻滯，且有報道氣胸的發(fā)生率為0.07～19%[9]。我院選用椎旁神經(jīng)阻滯大大減少了該副作用的發(fā)生，且短期效果確切，但對有一定中樞敏化的患者效果不理想，其原理是阻斷了該處的感覺傳導(dǎo)，解除血管痙攣，有效改善微循環(huán)，減少局部炎癥的蓄積。運用得寶松和維生素B12藥物，能夠有效增強抗炎及免疫抑制作用，加快修復(fù)神經(jīng)髓鞘、促進神經(jīng)再生，從而緩解PHN患者的痛苦。以往對已經(jīng)形成的PHN, 接診醫(yī)生往往不會采用神經(jīng)阻滯治療[10]，其原因可能是考慮激素的長時間運用對患者帶來較多的副作用，治療帶有一定的創(chuàng)傷性質(zhì)，加上其遠期療效不顯著，從而導(dǎo)致其治療方法不是首選。 筆者采用普瑞巴林聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺肋間神經(jīng)痛，克服了采用單一的治療方法的不足之處，大大減少了普瑞巴林的用藥量，減輕其副作用的發(fā)生率，同時具有起效快、作用完善、遠期療效顯著等優(yōu)點，值得臨床上推廣使用。

摘要 目的： 研究星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對交感型頸椎病診斷的可靠性及探討神經(jīng)妥樂平注射液治療交感型頸椎病的可行性與安全性。方法：選擇140例交感型頸椎病，按就診單雙號隨機分兩組，雙號為實驗組（A組），單號為對照組（B組），每組70例，A、B兩組用0.8%利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)Horner綜合征交感癥狀緩解后評估兩組診斷陽性率，待Horner綜合征消退后，再作星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，A組注入神經(jīng)妥樂平注射液，B組注射0.9%氯化鈉，3天注射1次，10次為一療程。并作近期及遠期的療效評估。結(jié)果：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后交感型頸椎病的診斷陽性率，A組97.1%，B組94.2%。近期及遠期的優(yōu)良率A組為77.14%和61.42%，B組為28.57%、22.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

多汗癥還可以這么治！浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院疼痛門診俞良“俞主任您好，上次在您這里治好之后，我的多汗癥再也沒有發(fā)作過！”前些天，杭州市第一人民醫(yī)院疼痛科副主任俞良接到了這通充滿喜悅的電話。誰也想不到，就在一年前，18歲的小林還因為多汗癥而產(chǎn)生過厭學(xué)，終日郁郁寡歡。18歲女生因多汗，導(dǎo)致腳部濕疹潰爛18歲的小林年紀不大，卻已有十余年的多汗病史。從小學(xué)開始，她就跟別人不一樣，手心冰涼潮濕，從不敢與別人握手?！懊看挝乙痪o張，手腳就不停地冒汗。寫作業(yè)的時候，手汗打濕了整張卷子；腳底也都是汗，又冷又潮，經(jīng)常沾濕襪子，沒等“捂干”往往又會有下一次出汗，特別難受?！辈饺敫呷螅捎诶蠋熗瑢W(xué)的不理解，加上自己越來越嚴重的出汗現(xiàn)象，小林開始出現(xiàn)自卑、厭學(xué)的情緒，學(xué)科成績在班上的排名突然間下降了許多位。這可把小林父母著急壞了，經(jīng)人介紹，他們找到了市一醫(yī)院的俞良主任醫(yī)師?！熬驮\期間，她只要把手放在餐巾紙上，瞬間就能濕透紙巾。腳上也由于長期的汗液浸泡，產(chǎn)生了濕疹，局部還產(chǎn)生了潰爛現(xiàn)象?！庇崃蓟貞洠瑏砜炊嗪拱Y的人不少，但像小林這么嚴重的不多?！皟?nèi)向”阿姨慕名求醫(yī)，滿頭大汗久治未愈無獨有偶，家住蘭州的楊阿姨最近幾天也正在市一醫(yī)院疼痛科病房接受治療。16年前，楊阿姨還是個20歲出頭的小姑娘。那時她就發(fā)現(xiàn)，自己每次一緊張就會滿頭大汗，情緒平復(fù)后可自行緩解，以為是性格內(nèi)向。別人勸她“小姑娘內(nèi)斂，再大些就好了”。然而，隨著年齡慢慢增長，病情也在慢慢加重。楊阿姨沒有變得“外向”，而是越發(fā)容易緊張，動輒就滿頭大汗，最后發(fā)展到頭上的汗如雨珠般一顆一顆滴下來。每次遇到工作中的重要場合，楊阿姨總是一陣陣地狂流汗，大家都開始覺得她是不是患了某種罕見的疾病，關(guān)系好點兒的同事也委婉地提醒她抽空去醫(yī)院查查?！翱吹筋I(lǐng)導(dǎo)和同事們的異樣眼光，我那個尷尬呦，恨不得找個地縫鉆進去。”診室里，楊阿姨捂著臉痛苦地說。在家屬的陪同下，楊阿姨四處求醫(yī)，最終慕名不遠千里來到杭州市第一人民醫(yī)院。俞良介紹，像小林和楊阿姨這樣的多汗癥患者并不在少數(shù)。今年到市一醫(yī)院就診的多汗癥患者人數(shù)，較以往有較大的增加，其中大多以18-26歲的青少年為主。多汗癥由交感神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，有遺傳傾向俞良介紹，多汗癥一種指局部或全身皮膚出汗量異常增多的現(xiàn)象。包括手汗癥、頭汗癥和足汗癥等，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性多汗癥是由于甲狀腺功能亢進、更年期綜合征、糖尿病等疾病導(dǎo)致的，原發(fā)性多汗癥的發(fā)病機制尚不明確，大多會在精神緊張、情緒激動、憤怒焦慮等情況下加重癥狀。但無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，多汗癥的產(chǎn)生都與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。另外，多汗癥具有家族集聚現(xiàn)象，家族同胞中發(fā)病人數(shù)越多,其再發(fā)風(fēng)險越大。有資料顯示，國內(nèi)18—23歲青少年中，有家族史的多汗患者約占25.4%，有一定的遺傳傾向。大部分于健康無礙，但出現(xiàn)這些情況，需要手術(shù)！多汗癥患者一般除了手、足、頭面等局部多汗之外，身體都健康正常，所以目前普遍認為多汗癥是一種癥狀，無需特殊治療。但很多患者往往會因此造成學(xué)習(xí)、工作或社交的困擾，部分嚴重患者甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等精神癥狀。在俞良的門診中，像小林這樣的手汗癥和足汗癥患者占了絕大多數(shù)，除此之外，也有和楊阿姨一樣的小部分頭汗癥患者。為了幫助他們更好地開展學(xué)習(xí)和社交，俞良為小林做了CT引導(dǎo)下的胸交感鏈和腰交感鏈阻斷術(shù)。術(shù)后，他們的癥狀很快得到了緩解。俞良建議,多汗癥患者在平時應(yīng)保持保持心態(tài)平和，避免過度興奮。遇事不慌不急，積極面對。已明確診斷的中度（出汗時濕透一條手帕）、重度（出汗時手掌呈滴珠狀）手汗癥或因為多汗癥影響正常工作、學(xué)習(xí)、社交和生活，嚴重影響生活質(zhì)量，引起心理或生理的不適，甚至造成心理障礙的患者應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。附圖（CT引導(dǎo)下胸腰交感鏈阻滯術(shù)）