肩痛是肩周炎嗎？問：經(jīng)常有人肩膀疼，是肩周炎嗎？答：不一定。左側(cè)肩膀疼，要看有沒有心前區(qū)疼痛，若有，得要排除心臟?。挥覀?cè)肩膀疼，要排除膽囊炎。肩膀疼同時脖子疼，要看有沒有頸椎病1，哪些原因能引起肩痛？一般來說引起肩痛的原因有肩內(nèi)和肩外兩種因素：肩內(nèi)因素；勞損、外傷、退行性改變，感染性關(guān)節(jié)炎，風濕病，腫瘤。肩外因素；神經(jīng)原性（頸椎病、肩胛上神經(jīng)卡壓癥，內(nèi)臟相關(guān)性（心臟病、肺癌）。問：什么樣的表現(xiàn)才叫肩周炎呢？答：50歲左右的人出現(xiàn)的肩膀疼要考慮有沒有“肩周炎”?！凹缰苎住彼追Q“五零肩”，也就是出現(xiàn)在人50歲左右的肩膀疼。常常沒有受過明顯的外傷，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肩膀疼痛；活動受限，難以完成日常的生活動作，如梳頭、穿（胸）衣，等；晚上不能向患側(cè)臥睡覺；發(fā)展到后期，嚴重的會有患側(cè)肩膀肌肉萎縮，肩膀嚴重活動受限，像僵住了一樣，國際上通用的診斷名稱叫“凍結(jié)肩”，或“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”。 “凍結(jié)肩”的發(fā)病率不高，據(jù)統(tǒng)計，“凍結(jié)肩”（肩周炎）只占到肩痛原因的10%～15%。其它大多數(shù)肩膀疼的原因是肩峰下撞擊癥，鈣化性肌腱炎，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（脫位）等疾病。2，什么是肩周炎（凍結(jié)肩）？肩周炎，又名：凍結(jié)肩、五十肩、露肩風等，國際上常用的診斷名稱：凍結(jié)肩、粘連性關(guān)節(jié)囊炎。是指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥，導致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連的一種疾病。大多發(fā)生在40歲以上，尤其以50歲左右中老年人多見，單側(cè)多見，女性多見；女性與男性發(fā)病率之比約為3:1。凍結(jié)肩（肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎)是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。以肩關(guān)節(jié)疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。3，為什么會發(fā)生凍結(jié)肩（肩周炎）？肩關(guān)節(jié)是人體各關(guān)節(jié)中活動范圍最大的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊較松馳，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應較差，而且隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常受到來自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損。肩關(guān)節(jié)復合體包括: 三個解剖學關(guān)節(jié)，三個功能性關(guān)節(jié)，是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。肩袖的作用:肩胛下肌收縮可以把肱骨頭壓向關(guān)節(jié)盂，使肱骨頭內(nèi)旋，并頂壓肱骨頭前方，使頭向后推，防止肩向前半脫位。岡上肌可防止肱骨頭向上半脫位。岡下肌、小圓肌可使肩外旋。病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.肩部原因 ①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素； ②長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素； ③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。 ④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)取?2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?，什么情況下容易得凍結(jié)肩（肩周炎）？一是肩部變性性疾病，如肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩鎖關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等 二是肩部以外遠隔部位的疾病，如頸椎病、心臟病、肺尖癌等三是過久的不適當制動，如前臂、肘、腕部骨折后應用頸腕吊帶懸吊上臂而未充分活動 四是局部長期不動或少動，如腦外傷、腦卒中后癱瘓側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)所處的狀態(tài)等。肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退變基礎(chǔ)上發(fā)生的。疼痛和肌肉痙攣是引起活動障礙的原因。5，凍結(jié)肩（肩周炎）的病情是怎樣發(fā)展的、有何特點？問：“凍結(jié)肩”，肩膀是怎么凍住，又怎么會疼起來呢？答：通常病因是由于年輕時的工作使肩膀受累，或是（愛）做家務使肩膀受累，或是長期的運動（打球），使肩膀內(nèi)部組織慢性損傷。在年輕時因為人體的修復能力強，白天的損傷在晚上休息時得到修復，因此沒有表現(xiàn)出“凍結(jié)肩”的表現(xiàn)。但在人體接近更年期的時候，因為激素水平變化，肩膀在白天受損產(chǎn)生的損傷和產(chǎn)生的炎癥無法在晚上休息后得到修復和緩解，故而肩部持續(xù)的發(fā)炎，導致肩部疼痛，最終因患肩疼痛、不愿活動導致粘連，肩關(guān)節(jié)“凍結(jié)”（圖4）。在多數(shù)情況下，肩膀受涼只是一個加重因素，考慮受涼后肩膀內(nèi)血管收縮引起代謝廢物、致痛性炎癥因子帶不出去而引起肩膀疼痛。主要病理改變急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性浸潤，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。又因賴以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細而長，自身血供較差，隨年齡增長，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生本病。發(fā)病機制病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，常累及外層的三角肌，內(nèi)層的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其聯(lián)合肌腱，此外三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎及喙突下滑囊炎也常與周圍結(jié)構(gòu)相互影響。病情演變規(guī)律粘連性關(guān)節(jié)囊炎和其它軟組織慢性損傷性炎癥一樣，是自限性疾病，預后良好，病程約2年，但處理不當會加重病變，延長病期，遺留永久性功能障礙。病程分期急性期（疼痛期）逐漸加重的疼痛，影響睡眠。肩部活動時疼痛，導致其活動受限。1-2個月慢性期(凍結(jié)期）疼痛癥狀減輕?；顒邮芟奚踔痢皟鼋Y(jié)”。2-3個月恢復期，疼痛逐漸減輕。關(guān)節(jié)功能改善。3-6個月后病理分期癥狀本病病程較長，根據(jù)病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個階段（1）急性期：又稱早期，病期約1—2個月。逐漸加重的疼痛，影響睡眠。肩部活動時疼痛，導致其活動受限。初起為肩部酸楚、疼痛，壓痛范圍廣泛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關(guān)節(jié)自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩關(guān)節(jié)活動受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關(guān)節(jié)被動活動尚可。主要病理改變是關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性浸潤，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。（2）粘連期（凍結(jié)期）：病期約2—3個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側(cè)肩胛骨隨之牽動，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。（3）緩解期：3個月—2年。有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒臃秶。踔两┗?，此時痛反不明顯。6，凍結(jié)肩（肩周炎）有哪些臨床表現(xiàn)？1)、有肩部外傷、勞損、或感受風寒史。2)、肩部疼痛；初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)。初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐。肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛。疼痛可向頸部或肘部擴散。3)、功能障礙；肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限。早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯。出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。嚴重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動作。后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限，疼痛減輕。體征：壓痛點（肩周炎的壓痛點往往在肌肉的起點或止點，即肌腹與肌腱或肌膜的聯(lián)結(jié)處附近，或者在肌或肌腱常與骨突摩擦的部位。） 壓痛點可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后。可見肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。 肩關(guān)節(jié)功能檢查：兩側(cè)對比1).主動活動；被動活動2).肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋 、環(huán)轉(zhuǎn)。檢查可見肩部活動明顯受限，可用摸口及摸背兩個常用動作判定。X線/CT/MRI：軟組織。年齡較大或病程較長時，肩部骨質(zhì)疏松、肌腱鈣化。診斷：病史、癥狀、體征及影像學檢查等。疼痛：鈍痛、夜間痛。運動障礙。肌肉萎縮：病程長者可有肌肉萎縮。排除其它疾?。蛔蠹缤矗盒呐K？右肩痛：肝膽？7，凍結(jié)肩（肩周炎）要與哪些疾病相區(qū)別？鑒別診斷最常見的與肩周炎相混淆的疾病有“肱二頭肌長頭肌腱（腱鞘）炎”、“肩袖損傷”、 “頸椎病”、 “關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“鈣化性岡上肌腱炎”等，上述疾病在治療手段和預后上具有較大差異。①肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎:當上肢于外展位屈伸肘關(guān)節(jié)時，肌腱在溝內(nèi)不斷摩擦受傷，肱二頭肌長頭肌腱易被磨損，長期磨擦或過度活動引起腱鞘充血，水腫增厚，導致粘連和肌腱退變，產(chǎn)生癥狀，主動運動功能差，但被動運動可。②肩袖損傷:有研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達60%，其發(fā)病率遠遠高于肩周炎。機制：可分為急性損傷和慢性勞損傷兩種。急性損傷常見于提拉重物、摔倒時肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車，就有可能造成肩袖損傷。慢性勞損常見于60歲以上的老人；另外，在長期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過頭頂?shù)倪\動項目人群中也較多見。（疼痛?。?0-120°）肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時疼痛，損傷嚴重的患肩因為無力，需要對側(cè)手幫助才能完成上抬動作。如果讓肩袖損傷患者進行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重傷情。頸椎病前臂和手的根性疼痛，定位；頭頸部癥狀肩部腫瘤疼痛進行性加重，且固定患肢后疼痛無緩解肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)多有創(chuàng)傷史，創(chuàng)傷局部壓痛明顯，肩部松弛，半脫位，X片可以鑒別。8，凍結(jié)肩（肩周炎）的預防和治療問：“凍結(jié)肩”又是怎么預防和治療的呢？答：1).“凍結(jié)肩”在每個人都會或重或輕的發(fā)生，有的人在肩膀疼發(fā)作后好好休息，注意保暖肩膀疼就逐漸緩解了。但有的人不能停下來休息，或是不注意適當?shù)刈尲绨蛐菹?，就會使肩膀?nèi)部的損傷不能得到修復，肩關(guān)節(jié)內(nèi)部和周圍的炎癥得不到消散，進而產(chǎn)生持續(xù)的疼痛；大多數(shù)人因為肩膀疼不愿也不敢多活動肩膀，久而久之，肩膀就僵住了，“凍”住了。多數(shù)人在40歲到60歲之間的時候，都會遇到肩膀疼的情況。如果排除了頸椎病，心臟病，膽囊炎等問題，多半會是“凍結(jié)肩”?！皟鼋Y(jié)肩”常常是干活，包括家務，還有鍛煉、工作引起。在出現(xiàn)肩膀疼時首先要放下手里的活停下來，鍛煉也要停下來，讓肩膀獲得休息的機會。 2).其次可以理療（熱敷），促進肩膀周圍的血液循環(huán)，新鮮的血液帶來修復的細胞和養(yǎng)料，帶走代謝廢物和炎癥致痛因子（前列腺素、白三烯，等），“通則不痛”。3).再者可以外敷氟比洛芬巴布膏，口服消炎止疼藥（塞來昔布，依托考昔，等），以及活血化瘀的中成藥（筋骨痛消丸，獨一味，復方三七片，等）促進“凍結(jié)肩”疼痛緩解。4).為了防止肩膀“凍住”，可以每天適當?shù)乇粍踊顒蛹绨?，做四個動作，包括前屈推球，側(cè)方推球，手持搟面杖內(nèi)外旋，背后拉毛巾，這四個動作對防止肩膀凍結(jié)，活動受限很有幫助。建議早上、下午各做一組動作；做被動活動前吃消炎止疼藥，疼痛緩解后下面四個動作各做一個（不追求做多少個動作，追求的效果是今天的角度比昨天大一些），逐漸擴大肩關(guān)節(jié)的活動范圍。這樣既不加重肩關(guān)節(jié)組織炎癥，又可以解決肩膀僵的問題。切忌兩個肩膀畫圈（太極拳里的“云手”），“打猴”（鞭子抽陀螺），不建議爬墻，因為這些主動活動可加重肩關(guān)節(jié)組織的炎癥，會使疼痛無法緩解。5).大多數(shù)患“凍結(jié)肩”的人通過消炎止痛、康復鍛煉都可以獲得緩解。但有的患者因為沒有獲得很好的止痛和康復指導遺留有關(guān)節(jié)功能障礙，活動受限的表現(xiàn)。表現(xiàn)為不能梳頭，穿（胸）衣，甚至不能提褲子。這些患者在保守3月治療無效后，可以考慮采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解粘連增厚的肩關(guān)節(jié)囊，術(shù)后輔助以科學的康復計劃，患者可以獲得滿意的療效。治療健康指導避免長期過疲勞損傷后及時、規(guī)范治療避免感冒、受涼等誘因?qū)τ?0歲左右的人群尤其要注意根據(jù)病期制定治療計劃急性期的治療（疼痛）；制動與休息：減少活動及負重，避免患側(cè)臥位。藥物：消炎鎮(zhèn)痛、肌松。理療：電療、溫熱療、磁療等。針灸、推拿：放松緩解痙攣。局部封閉：痛點、神經(jīng)。慢性期的治療（凍結(jié)）；功能鍛煉：運動治療。棍棒、滑輪、爬墻、徒手等。藥物。理療。推拿及關(guān)節(jié)松動。關(guān)節(jié)腔注射：擴張、消炎鎮(zhèn)痛。麻醉松解術(shù)——凍結(jié)比較嚴重者?；謴推诘闹委?；功能鍛煉：運動治療。肌力訓練。理療；利用啞鈴、拉力器進行三角肌抗阻肌力練習。按摩與手法治療。關(guān)節(jié)松動術(shù)；改善血液循環(huán)，減輕肌痙攣，松解關(guān)節(jié)粘連，避免粗暴手法。理療；改善血液循環(huán)，松弛肌肉韌帶為主，為運動療法和按摩手法做準備。超短波療程不宜過長，防止粘連加重。手術(shù)9，凍結(jié)肩（肩周炎）的預防預防粘連性關(guān)節(jié)囊炎的三個好習慣正確姿勢防止受涼體操10，凍結(jié)肩（肩周炎）的康復自我功能鍛煉；下垂擺動練習；體操棒練習；肩梯或爬墻練習；吊環(huán)練習注 意：進行體操棒練習、肩梯或爬墻練習以及吊環(huán)練習時，只在無痛或輕度疼痛范圍內(nèi)活動，以免反射性引起或加重肌痙攣，并在活動后引起疼痛加重。凍結(jié)肩的體育療法 1)主動運動。肩關(guān)節(jié)向各方向做主動運動，從小幅度開始，逐漸加大幅度。要注意在禁止聳望的前提下，做前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋及繞環(huán)動作。每次做10分鐘，早晚各1次。 2)松動粘連。在主動外展或內(nèi)旋、或外旋或前平舉至最大限度時，借助肋木、吊環(huán)、墻壁、門框等，在維持最大活動限度的情況，主動緩慢用力加大活動范圍至稍有疼痛，尚能堅持的程度，不可用力過猛，過大，否則會造成再度出血。

夏寧曉1 朱賢平1馬寧1 梁志軍2朱孟勇1 裴憲武1【摘要】 目的 報道應用脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的臨床效果。方法 選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎伴有膝內(nèi)翻的患者24例27膝實施脛骨高位外翻截骨術(shù)。結(jié)果 按Coventry的評定標準，根據(jù)疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動度及功能恢復三個方面進行療效評定，優(yōu)12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。優(yōu)良率為83.3%。結(jié)論 脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良。值得推廣應用?！娟P(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)； 骨性關(guān)節(jié)炎；截骨術(shù)；脛骨High tibial osteotomy for osteoarthritis of kneeXia Ningxiao, Zhu Xianping, Ma Ning et al. Department of Orthopaedics, Taizhou Central Hospital, Taizhou, Zhejiang 318000【Abstract】 Objective To evaluate the treatment outcome of high tibial osteotomy for the osteoarthritis of knee. Methods 24 caese 27 knees with osteoarthritis-bowleg were selected for the treatment of high tibial osteotomy. Results According to the evaluation of Coventry’s scales, excellent and good results were achieved in 20 cases with excellent and good rate of 83.3%,based on easement of pain, joint motion and recovery of function.Conclusion The high tibial osteotomy is an effective way for the treatment of osteoarthritis of knee if operative indication is suitable.【Key words】 knee；osteoarthritis；osteotomy；tibia自1958年，Jackson[1]首先報道了脛骨高位截骨術(shù)（High Tibial Osteotomy,簡稱HTO）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以來，已有大量的臨床和實驗研究證實該法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，尤其是以膝內(nèi)側(cè)間隔為主且伴有膝內(nèi)翻畸形者具有確切的早期效果。雖然如此，臨床上也有報道其晚期療效并不盡如人意[2]。我們自1994年至2002年用該法治療24例27膝，經(jīng)半年至8年的隨訪，效果優(yōu)良。我們認為嚴格掌握手術(shù)適應癥，以及術(shù)前、術(shù)中對截骨角度精確的測量是提高療效的關(guān)鍵。資 料 與 方 法一、 一般資料本組24例，27膝，男6例，女18例。年齡49歲-78歲，平均63歲。左側(cè)17例，右側(cè)20例。其中雙側(cè)3例。X線顯示全組均有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，囊性變，同時伴有膝內(nèi)翻，股脛角FTA 1850-1920，平均1860。而外側(cè)間隙病變較輕。有4例同時伴有髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動均可達900以上。二、術(shù)前準備術(shù)前拍攝站立位患側(cè)下肢全長X線片，股骨的機械軸線是從股骨頭的中心至股骨遠端中心的連線；脛骨的機械軸線是從踝關(guān)節(jié)至脛骨平臺中心的連線。正常情況下，這兩條線相互重疊，但在骨性關(guān)節(jié)炎患者，這兩條線成一定的交角。通常把所成角度稱為股脛角（Femorotibial Angle ,簡稱FTA）。截骨角度的確定一般是FTA減去1700。加上30~50外翻角，即術(shù)后膝關(guān)節(jié)應該有30~50的外翻成角。亦可根據(jù)經(jīng)驗算得結(jié)果，一般截骨的楔形基底每1mm，其矯正度數(shù)為10，以此類推，因此，只要根據(jù)精確測出的矯正角度，就可得知所應截除的基底寬度。三、手術(shù)方法手術(shù)時患者取仰臥位，患膝屈曲900，在充氣止血帶作用下。選用小腿近端前外側(cè)弧形切口，自腓骨小頭作向前方的弧形止于脛骨結(jié)節(jié)。切口上方顯露并保護腓總神經(jīng)，切斷上脛腓前韌帶，用骨刀切除上脛腓關(guān)節(jié)軟骨面。沿脛骨平臺向外后方行骨膜下剝離，注意保護腘窩的血管神經(jīng)，自脛骨平臺下2cm確定上方截骨平面，沿上方截骨線橫貫一枚2mm克氏針，按術(shù)前測得的角度行脛骨外側(cè)楔形截骨，下方截骨線的確定可根據(jù)計算的基底寬度獲得。沿下方截骨線斜形穿另一枚克氏針，在該二枚克氏針的引導下，以薄而寬的骨刀行截骨。保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不被完全截斷。去除楔形截骨塊，膝關(guān)節(jié)伸直、外展矯正畸形。以1~2枚自制騎縫釘行斷端內(nèi)固定。如同時存在明顯的髕股關(guān)節(jié)炎時，可在糾正內(nèi)翻的同時，將脛骨遠端前移1~1.5cm，以達到髕骨墊高的目的。術(shù)后患肢用長腿石膏前后托固定4-6周。早期行股四頭肌收縮訓練，2~4周開始扶拐下地，6~8周后再開始負重行走。根據(jù)X線片復查情況決定去除石膏時間，以及患膝功能鍛煉。結(jié) 果本組24例，27膝，得到隨訪20例，24膝，2例死亡，1例失訪，隨訪率88.9%，隨訪時間0.5~8年。截骨部位平均愈合時間為6~10周。按Coventry[3]的評定標準，根據(jù)疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動度及功能恢復三個方面進行療效評定，優(yōu)12膝，良 8膝，可3膝，差1膝。優(yōu)良率為83.3% 差1膝是由于患者為76歲，同時有嚴重骨質(zhì)疏松，術(shù)后下地負重過早致糾正角度丟失，內(nèi)翻畸形加重所致。討 論HTO早期可以取得滿意的治療效果[3,4]，但是隨著時間的延長，一部分患者的療效呈下降趨勢[5]。因此，對手術(shù)指征的選擇顯得非常重要。我們認為手術(shù)指征應包括：①患膝術(shù)前內(nèi)翻角度應不大于100，而且膝關(guān)節(jié)的韌帶具有較好的穩(wěn)定性；②膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛主要發(fā)生在內(nèi)側(cè)間隔，而外側(cè)間隔基本正常或同時合并有髕股間隙骨性關(guān)節(jié)炎者；③膝關(guān)節(jié)的活動度至少應大于900；④術(shù)后希望保持較強的活動能力者。HTO的設(shè)計是以生物力學的基本原理為指導的。Maque[6]從生物力學的觀點來評價HTO，認為HTO作用機理是將膝關(guān)節(jié)的負荷從已受損傷的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。從理論上延遲可預防膝內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展，并且可以解除內(nèi)側(cè)間隙的骨關(guān)節(jié)炎癥狀。有關(guān)理想的FTA角度的報道較多，但所有的報道都認為應該做到過度矯正畸形，目前較為公認的角度一般為1650-1700，這樣的角度可以獲得長期滿意的結(jié)果，而且不致于影響美觀。內(nèi)固定材料，目前較多采用的是“L”型鋼板、螺絲釘和騎縫釘。但有學者對此作了比較研究認為：無論采用何種內(nèi)固定材料，術(shù)后的治療效果無明顯差異[7]。我們推薦使用“U”型騎縫釘，手術(shù)時操作簡單，固定可靠，本組平均愈合時間為4.6月。但對骨質(zhì)疏松患者應慎重。HTO做為一種治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法，具有明顯的優(yōu)點：（1）手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少。（2）手術(shù)后可以早期進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)粘連。（3）由于截骨平面位于松質(zhì)骨，所以截骨后骨骼愈合快，不愈合的發(fā)生率低。（4）當手術(shù)療效下降后，仍可以在二期行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（5）手術(shù)后仍然可以從事一定強度的工作，這尤其適合于年紀較輕的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者。參 考 文 獻1 Jackson JP,Waugh W. Tibial osteotomy for osteoarthrits of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1961,43:746.2 Mathews LS. Proximat tibial osteotomy factors that influence the duration of statisfactory function. Clin Orthop,1988,229:193.3 Coventry M B. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis: Indications, operative technique, and results[J]. J Bone and Joint Surg(Am),1973,55:23.4 Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, et al. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee: A five to ten year follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1981,63:938.5 Insall J N, Joseph D M, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long term follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am), 1984,66:1040.6 Maquet, PGJ. Biomechanics of the knee. With application to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis. Berlin: Springer-Verlag, 1984,165.7 Hee H T, Low C K, Seow K H, et al. Comparing staple fixation to buttress plate fixation in high tibial osteotomy. Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233.作者簡介夏寧曉 男 40歲 臺州市中心醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師聯(lián)系電話：13058636312，辦電：0576-8526162, E-mail:xianingxiao1107@163.com

夏寧曉馬寧李小亞丁凌志張招波朱賢平滕曉【摘要】 目的 探討帶旋髂深血管骨膜-骨瓣移植多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的療效。方法 經(jīng)髖關(guān)節(jié)Smith-Peterson入路，取旋髂深血管束的髂骨骨膜-骨瓣移植于股骨頸骨折處骨槽內(nèi)，加多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療18例。結(jié)果 隨訪18例，隨訪時間3～11年。17例術(shù)后4～6個月達骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良；1例股骨頭缺血性壞死、骨折不連接。結(jié)論 帶旋髂深血管的髂骨骨膜-骨瓣移植，血供充足，能促進骨折愈合，減少股骨頭壞死和骨折不連接的發(fā)生，是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；成年人；骨移植TreatmentoffemoralneckfractureinyoungadultswithvascularizedpedicledosteoperiostealflapofdeepiliaccircumflexvesselsinonestageXianingxiaoManingLixiaoya (DeptofOrthopaedics,TaizhouCentralHospital,Taizhou,Zhejian318000) 【Abstract】ObjectiveToexplorethecurativeeffectsoffemoralneckfractureinyoungadultsbymultiplecannulatedcompressionscrewfixationandosteo-periosteal-bonegraftsofdeepiliaccircumflexvessels.Methods18casesweretreatedbymultiplecannulatedcompressionscrewsfixationandosteo-periosteal-bonegraftsofdeepiliaccircumflexbundleofvesselsinosteogrooveofthefemoralneckfracturewithSmith-Petersonincision.Results18caseswerefollowedupfor3～11years.17casesshewosseousunion4to6monthsafteroperation,andthefunctionofhipjointwasexcellent,1caseshadischemicnecrosisoffemoralheadornon-unionfracture.ConclusionThepediclediliacosteo-periostealflappossessesadequatesupplyofblood.Itcanimprovetheunioroffracture,andreducetherateofavascularnecrosisoffemurandnon-union.Itisavaluablemethodtotreatfemoralneckfractureinyoungadults. 【Keywords】femoralneckfractures;adult;bonetransplantation股骨頸骨折的手術(shù)方案選擇，仍是一個沒有完全解決的問題。青壯年股骨頸骨折，多因強大暴力引起，骨不連、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高。在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上應用帶血管蒂或肌蒂的骨塊或骨膜移植，一直是股骨頸骨折內(nèi)固定治療中的重要的輔助手段。近幾年來采用帶旋髂深血管蒂的骨移植被認為是比較理想的植入物。自2000年10月以來，我們對3例青壯年股骨頸骨折在行3枚骨圓針內(nèi)固定后，將帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入骨折處。對15例頭下型股骨頸骨折病人植入帶旋髂深血管蒂髂骨瓣，其骨折處用3枚加壓空心鏍釘內(nèi)固定，最后僅1例出現(xiàn)股骨頭壞死。1 資料與方法 1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例，年齡21～48歲。左髖11例，右髖7例。骨折分型：頭下型15例，頭頸型1例，頸中型2例。就診時間：傷后1~7天16例，傷后2周2例。 1.2 手術(shù)方法 采用改良的Simth-Petersen切口，在硬膜外麻醉下解剖分離顯露關(guān)節(jié)囊，“T”形或“工“形切開關(guān)節(jié)囊，將骨折解剖復位。探查骨折端情況，復位滿意后，在一個切口內(nèi)自大轉(zhuǎn)子下方向股骨頸方向鉆入2~3枚克氏針作導針，經(jīng)骨折線至股骨頭內(nèi)，在C臂機指導下，可同時置入2~3枚空心加壓螺絲釘；固定物稍靠后，以便骨瓣置入。在牢固內(nèi)固定后，在股骨頸前面跨越骨折線鑿一骨窗約2cm×3cm大小。嵌入骨瓣游離平行髂嵴走向的旋髂深血管束，向近端游離至該血管束起始處的髂外動靜脈或股動靜脈附近，再向遠端游離至取骨處。在髂骨內(nèi)板骨膜外剝離髂肌，顯露髂骨內(nèi)板及骨膜。以營養(yǎng)穿支為中心，用骨刀緊貼髂骨外板內(nèi)側(cè)，保留外板，鑿取3cm×2cm×1cm骨塊，并在其周圍擴大切取4cm×6cm髂骨內(nèi)板骨膜，用濕鹽水紗布保護。在股骨頸前上方鑿一與骨塊相應骨槽，對于頭下型，其骨槽近端以下不破壞股骨頭軟骨面為準，使骨槽盡量向頭內(nèi)延伸，最后將帶血管蒂髂骨骨膜-骨瓣通過髂腰肌深部隧道，轉(zhuǎn)移到股骨頸，使骨瓣嵌于骨槽中，其遠端在加壓縫合關(guān)節(jié)囊時固定。以骨折為中心，將轉(zhuǎn)移的骨膜包繞股骨頸，邊緣縫合固定于關(guān)節(jié)囊，沖洗切口，逐層縫合。1.3術(shù)后處理絕對禁止吸煙，住無煙病房。術(shù)后傷肢穿丁字鞋以防旋轉(zhuǎn)，不宜用止血藥，可適當用些罌粟堿和低分子右旋糖酐，抗生素使用7天。盡快行患肢肌肉收鍛煉，24h內(nèi)引流液小于50ml后拔管。術(shù)后3周患髖行輕微活動，逐漸加大活動量，1個月時進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月后根據(jù)骨折愈合情況逐步下地負重。2年后取內(nèi)固定物。定期復查X光片。2結(jié)果股骨頸骨折愈合標準：1，骨折處骨質(zhì)連續(xù)，患髖活動90度以上為優(yōu)，60~90度為好，30~60度較好，30度以下或骨質(zhì)不連續(xù)或股骨頭壞死為差。18例通過1至10年隨訪，療效較好以上17例，術(shù)后股骨頭出現(xiàn)壞死征象1例，該例傷后2周才入院。3討論股骨頸骨折是創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要原因，治療較困難。青壯年股骨頸骨質(zhì)致密、堅硬，多因強大的暴力發(fā)生骨折，而且多數(shù)骨折移位顯著，常伴有關(guān)節(jié)囊、鄰近肌肉及其它軟組織損傷，所以青壯年骨折后，血運障礙較老年人嚴重得多，缺血是骨折難以愈合的主要原因，常并發(fā)股骨頭壞死。青壯年骨折不愈合率達59%，股骨頭缺血性壞死高達86%。早期處理不當或不及時均可導致股骨頭壞死。常用的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對青壯年不適宜，并發(fā)癥多。1．1本術(shù)式的優(yōu)點為提高股骨頸骨折治愈合率，國內(nèi)外學者采用不同血管蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移〔1，2〕，以旋髂深血管骨瓣轉(zhuǎn)移治療療效較滿意〔2〕。旋髂深血管束解剖位置恒定，血管變異少，相對容易暴露與游離。該血管為較粗的知名血管，部位表淺，解剖位置恒定，血管蒂游離簡單，血運豐富。髂骨為松質(zhì)骨，誘導成骨作用強，為股骨頸骨折提供了部分的血供和成骨因子。王巖等〔3〕研究認為，帶血管蒂的骨膜內(nèi)層細胞可以分化為成骨細胞，促進骨質(zhì)愈合。帶血管的骨膜骨瓣移植可降低股骨頭壞死的發(fā)生率。多枚空心加壓螺釘使骨折端嵌插較緊，有利于骨折愈合。1．2關(guān)于手術(shù)本術(shù)式切口較小，損傷小，解剖旋髂深血管、取髂骨、骨折復位內(nèi)固定、髂骨瓣轉(zhuǎn)移均在一個切口內(nèi)完成。術(shù)后并發(fā)癥少。術(shù)中尋找血管以股外側(cè)皮神經(jīng)為標志較好，因為該血管與皮神經(jīng)有交叉，在交叉處找到血管往上走行，內(nèi)徑粗的為肌支，分支于腹?。粌?nèi)徑小且較恒定，靠近髂骨走行，在腹橫筋膜內(nèi)，是旋髂深血管；術(shù)中可以不取全髂骨板，但要保護好骨膜不能與髂骨分離，所取骨瓣大于骨窗，逐漸修整，達到嵌入對合好。目前以空心螺釘內(nèi)固定物為好，因為以克氏針為導引針，在電視透視下，內(nèi)固定物易達最佳位置。術(shù)中一定要縫合好所切斷的大塊肌肉，特別是腹肌，以防腹壁疝和腹股溝疝。骨瓣蒂要適當長，蒂不能受卡壓和張力過大；蒂在腹股溝韌帶以下經(jīng)過，有利血供。傷后盡快手術(shù)治療，傷后至手術(shù)時間越長，療效越差。1，陳振光.以旋股外側(cè)動脈升支為蒂的髂骨移植.中華實驗外科雜志，1995,2：54.2，陳受謙.帶旋髂深動靜脈蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)移植治療陳舊性股骨頸骨折不連（附4例報告）.解放軍醫(yī)學雜志，1983,8（1）：31.3，王 巖，朱盛修，趙德偉.帶旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死及療效評價［J］.中華骨科雜志，1995；15(9)：567～569.作者單位：318000，浙江省恩澤醫(yī)療集團臺州市中心醫(yī)院骨科夏寧曉主任醫(yī)師Tel：88526197，88526161，Emal：xianingxiao1107@sina.com.cn。