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疾病： 膀胱癌
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高危非肌層浸潤性膀胱癌的保膀胱策略研究進展摘要高危非肌層浸潤性膀胱癌(HR-NMIBC)具有較高的復發(fā)和進展風險，標準治療為經尿道膀胱腫瘤切除術后行卡介苗(BCG)灌注治療。當BCG灌注治療無反應時通常需行根治性膀胱切除術，但該術式的高并發(fā)癥發(fā)生率和對生活質量的影響促使了保膀胱治療(BPT)策略的發(fā)展。本文綜述目前BPT的前沿進展，包括放化療聯合、免疫檢查點抑制劑、靶向治療、局部精準療法和新型免疫調節(jié)劑等。隨著治療技術不斷革新，BPT已為無法耐受或拒絕手術的患者提供了有效的替代方案，正重塑HR-NMIBC的治療格局。膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤之一。根據國家癌癥中心最新的統計數據，膀胱癌預計年發(fā)病人數為10.15萬，死亡人數高達4.51萬。其中，約75%的新發(fā)病例為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)，并且約1/3為高危NMIBC(high-risknon-muscleinvasivebladdercancer，HR-NMIBC)?[1,2]。經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)后行膀胱內卡介苗(bacilluscalmetteguerin，BCG)灌注是HR-NMIBC患者的標準治療方案?[3,4]。但高達60%的HR-NMIBC患者在BCG治療1年內出現復發(fā)，20%～40%的患者可能進展為肌層浸潤性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)?[3]。根治性膀胱切除術(radicalcystectomy，RC)成為BCG治療無反應和極高危NMIBC患者推薦的治療方式。然而，許多患者因為自身基礎疾病的困擾以及膀胱切除術可能帶來的并發(fā)癥和生活質量降低，拒絕接受該治療方案?[5]。保膀胱治療(bladderpreservationtreatment，BPT)作為一種平衡腫瘤控制和生活質量的策略，已成為不適合或拒絕RC的HR-NMIBC患者有效的替代治療手段?[6,7]。一、HR-NMIBC的發(fā)病特點多項權威指南將NMIBC患者分為低危、中危、高危、極高危4個危險分層?[3,4]。HR-NMIBC指高級別腫瘤并符合以下任意條件：原位癌(carcinomainsitu，CIS)、T?1期、腫瘤長徑>3cm，或多發(fā)。極高?；颊邞獫M足以下任一條件：BCG治療無反應、組織學變異、淋巴管浸潤或前列腺尿道浸潤?[8]。HR-NMIBC具有高度異質性，其進展和復發(fā)風險顯著，預后存在較大差異。該類型腫瘤侵襲性較強，威脅患者生命。高級別腫瘤的10年腫瘤特異性生存率為70%～85%?[9]，T?1期NMIBC的5年復發(fā)率、進展率和腫瘤特異性生存率分別達42%、21%和87%?[10]。不同組織病理學特征的HR-NMIBC患者在疾病進展、復發(fā)和治療反應方面也顯著不同。例如，CIS是NMIBC重要的風險因素，McElree等?[11]的研究納入312例初始治療的HR-NMIBC患者，結果顯示CIS組相較于無CIS組具有較短的無復發(fā)生存期(recurrence-freesurvivalrate，RFS)。黏膜固有層內豐富的血管和淋巴管是擴散和轉移的重要途經，固有層的浸潤深度是T?1期NMIBC惡性潛能的預后因素?[12]。淋巴管血管侵犯(lymphovascularinvasion，LVI)已被證實與NMIBC的BCG治療反應、復發(fā)和分期進展顯著相關?[13]。此外，具有變異型病理特征的患者較常規(guī)NMIBC患者更易進展為MIBC?[14]。生物學行為的差異在一定程度上解釋了臨床治療結果在不同隊列中差異性較大。因此，準確區(qū)分HR-NMIBC患者的風險特征，及時辨別哪些患者適合行BPT是治療HR-NMIBC的關鍵挑戰(zhàn)?[15]。二、HR-NMIBC的治療模式及保膀胱人群在HR-NMIBC的治療中，診斷和準確分期具有重要意義，科學準確地評估疾病的分期，是制訂合理治療方案的關鍵。無論NMIBC處于何種分期，盡早行TURBT均是關鍵的診療手段。TURBT切除的病理標本應包含固有肌層組織，以便精準評估風險分層，為后續(xù)治療方案的制訂提供依據。此外，膀胱影像報告和數據系統(vesicalimaging-reportinganddatasystem，VI-RADS)是一種基于MRI的評估工具，通過對T2WI、DWI、DCE-MRI等3個關鍵組分的量化評分，評估膀胱癌患者肌層浸潤的可能性，輔助膀胱癌的分期，幫助制訂治療計劃。該評分系統適用于NMIBC患者，有助于幫助臨床醫(yī)生進行精確分層和治療選擇?[16]。TURBT是NMIBC的標準治療方案，也是BPT的核心環(huán)節(jié)。盡管TURBT可切除肉眼可見的腫瘤，術后仍可能遺留病灶或隱匿轉移。因此，術后輔助治療尤為重要，可提升局部腫瘤控制率，減少遠處轉移風險，甚至使部分患者獲得完全緩解。TURBT術后BCG灌注是HR-NMIBC輔助治療的標準范式。若HR-NMIBC患者在接受BCG灌注后取得良好療效，則有望實現保留膀胱的目標。然而，盡管BCG初始緩解率較高，部分患者仍會復發(fā)或對BCG治療無反應。傳統策略通常建議以下兩類患者接受RC：①BCG灌注無反應或復發(fā)的患者。②高危因素多、腫瘤范圍廣且難以完全切除的患者。然而，RC因高并發(fā)癥發(fā)生率風險，部分患者可能無法耐受，甚至因嚴重的并發(fā)癥導致極差的圍手術期結局。一項對BCG治療無反應患者進行的長期隨訪研究結果顯示，BCG治療無反應后直接行RC或BPT的OS無顯著差異?[17]，這提示了BPT治療的潛力。隨著各種新型BPT手段出現，為上述患者提供了新的治療方案，尤其是對于因個人健康狀況或個人意愿而拒絕RC的患者。三、HR-NMIBC的保膀胱方案BPT的目標是在保留膀胱的同時有效控制腫瘤進展并提高患者生活質量，現已成為RC的重要替代或補充策略。其起源可追溯至膀胱癌部分切除術研究，早期通過嚴格篩選患者進行部分切除，效果與RC相當?[18]。此后，研究者進一步探索了TURBT的潛力。一項研究結果顯示，99例接受TURBT患者與52例接受RC患者的10年腫瘤特異性生存率分別為76%和71%?[19]，表明TURBT可實現長期腫瘤控制和良好預后。近年來，BPT從單一療法轉向多療法結合的綜合模式。對于MIBC，TMT方案已經成為MIBC的常規(guī)BPT方案，該方案通常包括最大限度的TURBT、區(qū)域放療和全身系統性化療。然而，在NMIBC的治療中尚未建立統一的保膀胱治療標準。隨著免疫檢查點抑制劑、抗體藥物偶聯物(antibody-drugconjugate，ADC)、病毒療法等新型治療手段的出現，打破了現有的臨床治療格局，為HR-NMIBC患者帶來新的保膀胱希望。針對這類患者，新型術后輔助治療策略已成為BPT的關鍵。目前，指南推薦的BPT方案主要包括放化療保膀胱綜合治療、膀胱灌注療法、免疫治療，以及其他新型治療手段?[20]。(一)化療化療可以防止腫瘤細胞種植并降低腫瘤復發(fā)風險，對于BCG治療無反應的HR-NMIBC患者，單藥化療灌注可在一定程度上改善患者的預后，但其復發(fā)和進展風險依然較高。一項Ⅱ期臨床研究探討了吉西他濱膀胱灌注的效果，治療2年后的RFS僅為21%?[21]。此外，膀胱內灌注多西他賽的臨床研究結果顯示2年的RFS僅為25%?[22]。多藥聯合灌注化療可能改善這些問題，序貫使用吉西他濱和多西他賽膀胱灌注療法，患者的2年RFS可達到52%?[23]。上述結果提示，多藥聯合灌注在BPT中具有潛在的應用價值?[24]。(二)基于放化療的BPT綜合治療基于放化療的BPT綜合治療也是指南中針對無法耐受RC或拒絕RC的復發(fā)高?；颊叩耐扑]方案之一。研究結果表明，NMIBC對放療具有一定反應性，在部分患者中實現保膀胱是可能的?[25,26]。然而，放療在NMIBC中的應用仍未得到充分評估。一項回顧性研究結果表明，接受放化療BPT綜合治療的HR-NMIBC患者的5年生存率高達82%，其中超過80%的患者能成功保留膀胱?[27]。另一項研究聚焦于TURBT聯合根治性同步化放療，治療T?1期G3級且BCG灌注無反應的患者，結果顯示7年疾病特異生存率為70%，總生存率為58%?[28]?。因此，對于無法或不愿接受RC的HR-NMIBC患者，放化療BPT綜合治療提供了一種有效的治療選擇。(三)免疫檢查點抑制劑免疫療法的核心機制在于激活自身免疫細胞尤其是識別腫瘤抗原的T細胞去殺滅腫瘤細胞?[29]。免疫檢查點抑制劑在近年來成為腫瘤免疫治療的焦點，并且成為順鉑耐藥的MIBC患者的二線治療選擇，并已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministratio，FDA)認可用于NMIBC患者中。KEYNOTE-057研究?[30]結果顯示，在帕博利珠單抗治療的BCG治療無反應的NMIBC患者中，41%的CIS患者在治療3個月時達到CR，且其中46%的患者無復發(fā)生存時間超過1年。另一項評估阿替利珠單抗的SWOGS1605研究結果也表明，27%的CIS患者可實現CR，其中48.9%的患者療效可持續(xù)1年?[31]。(四)新型治療藥物1．ADC藥物：這是一類結合了單抗、化學鏈和細胞毒性藥物的靶向生物制劑。在膀胱癌領域，目前開發(fā)的ADC藥物主要針對在膀胱癌細胞中高表達的靶點如HER-2、EpCAM、Trop2和Nectin4。維迪西妥單抗是一種針對HER-2的新型ADC，已被用于治療局部晚期或轉移性尿路上皮癌，但治療NMIBC的效果和安全性尚未經充分驗證。TRUCE04Ⅱ期臨床試驗的初步結果表明，在無法接受RC的NMIBC患者中，HER2IHC2＋患者的CR率為55.6%，HER2IHC3＋患者的CR率為73.3%，表明維迪西妥單抗在治療NMIBC方面具有潛在的高效療效?[32]。Vicinium是以EpCAM為靶點的ADC藥物，針對BCG治療無反應的HR-NMIBC的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，接受2年Vicinium膀胱灌注治療的CIS患者，在3個月時的CR率為40%，且52%的患者1年內無復發(fā)?[33]。2．TAR-200：TAR-200是一類新型膀胱內靶向藥物輸送系統，可實現持續(xù)、局部、低劑量地將吉西他濱遞送到膀胱中，同時限制全身毒性。SunRISe-1隊列針對BCG治療無反應的HR-NMIBC患者開展TAR-200和西曲單抗聯合用藥的研究。結果表明，TAR-200單藥組中能夠再評估的58例BCG治療無反應的HR-NMIBC患者中的CR率達到82.8%，不良事件安全可控?[34]。因其起效迅速、療效持久，已被FDA授予突破性療法認定。3．厄達替尼：厄達替尼是一種口服的成纖維細胞生長因子受體(fibroblastgrowthfactorreceptor，FGFR)抑制劑，已獲得FDA批準用于治療伴FGFR3/2基因改變的成年局部晚期或轉移性尿路上皮癌。Ⅱ期臨床試驗THOR-2(NCT04172675)專門評估了該藥在HR-NMIBC患者保膀胱治療中的潛力。在試驗隊列1中，比較了BCG灌注復發(fā)且具有FGFR改變的HR-NMIBC患者接受厄達替尼與膀胱內灌注化療藥的療效，結果表明厄達替尼組6個月和12個月的RFS率分別為96%和77%，化療組分別為73%和41%?[35]。4．N803(Anktiva，IL-15激動劑)：N803是一種新型的IL-15的超級激動劑復合物，由IL-15突變體(IL-15N72D)與IL-15Rα/IgG1Fc融合蛋白結合而成，通過與T細胞受體特異性結合刺激CD8?＋?T細胞和NK細胞發(fā)揮抗腫瘤作用?[36]。N803已被FDA授予突破性療法認定并加速批準進入臨床。QUILT3.032隊列研究了N803聯合BCG膀胱灌注治療的患者，結果顯示NMIBC聯合組12個月膀胱保留率為92%，24個月OS為94%，腫瘤特異性總生存率為99.5%；CIS隊列CR率為71%，乳頭狀病灶隊列12個月和24個月的無病生存率分別為57%和48%?[36]。該結果充分展現出N803聯合BCG膀胱灌注治療HR-NMIBC患者實現膀胱保留的潛力。5．病毒療法：溶瘤病毒療法已成為HR-NMIBC治療的新突破口。CG0070是一種專門針對膀胱癌的溶瘤病毒，它能在膀胱癌細胞內繁殖并裂解宿主細胞，同時表達GM-CSF以激活免疫系統?[37]。在針對BCG治療無反應的HR-NMIBC患者的Ⅲ期臨床試驗BOND-003中，75.7%可評估療效的患者達到CR，3個月和6個月的標志性CR率分別為68.2%和63.6%。Nadofaragenefiradenovec(rAd-IFNa/Syn3)是一種復制缺陷重組腺病毒，用于將人干擾素alfa-2bcDNA遞送至膀胱內。基于Ⅲ期臨床試驗(NCT02773849)的結果，該藥已獲得FDA批準上市?[38]。研究結果表明，膀胱內應用rAd-IFNa/Syn療效顯著。在157例BCG治療無反應的患者中，60個月無膀胱切除術生存率為49%，60個月OS為80%，僅5例臨床進展為MIBC?[39]。四、規(guī)范隨訪是保膀胱治療預后的保證定期的隨訪有助于評估療效和發(fā)現早期疾病復發(fā)，對于調整治療方案和采取相應的治療措施至關重要。對于HR-NMIBC，目前的隨訪方案特別強調早期高頻率檢查的必要性，堅持術后隨訪監(jiān)測是必要的，主要包括：影像學、膀胱鏡、脫落細胞學檢查。指南建議，膀胱鏡檢查在第1～2年時，每3個月1次；第3～5年時，每6個月1次；第6年起，每年1次。MRI檢查在發(fā)現腫瘤是否浸潤肌層以及是否存在周圍器官侵犯方面優(yōu)于其他檢查。CT尿路造影對于評估疾病分期具有不可替代的作用，能夠提供更多的信息，如上尿路、周圍淋巴結和鄰近器官情況。尿細胞學檢查能減少膀胱鏡檢查。特別是在高級別疾病中，一些尿液標志物在檢測腫瘤復發(fā)方面顯示出相當高的敏感性。確定膀胱切除的最佳時機對外科醫(yī)生而言是一個挑戰(zhàn)，包括評估腫瘤的特征、患者的意愿，以及對患者生活質量的影響?[40]。對于BPT失敗的NMIBC患者，膀胱切除術的必要性變得更加迫切?[15]。盡管已有文獻綜述了HR-NMIBC行RC的時機選擇?[41]，但各項新型保膀胱策略治療后何時采取RC治療尚未形成準確的共識。五、小結盡管RC是BCG治療無反應HR-NMIBC患者和極高危NMIBC的首選治療方案，但手術可能帶來的并發(fā)癥、死亡風險和生活質量下降限制了其應用。隨著新型治療手段不斷涌現，HR-NMIBC患者的預后得以改善，為BPT奠定了基礎。個性化BPT不僅能取得良好療效，還能為患者保留更好的身體功能和狀態(tài)。術后隨訪檢測能及時避免極高?；颊咤e失最佳根治時機。然而，保膀胱策略仍需優(yōu)化，包括有效生物標志物預測療效、新治療手段最佳適應人群和聯合治療效果等。通過術前精準分期、術后輔助治療和隨訪監(jiān)測的BPT方案，可顯著提升保膀胱成功率。作者：吳翔宇，趙子涵，楊欣等中華泌尿外科雜志，2025，46（04）轉自：泌尿科空間https://mp.weixin.qq.com/s/ib7KrpAY6QLCCodKsdjN9g
膀胱小細胞癌你了解多少？膀胱癌小細胞是一種罕見的膀胱癌。它比其他類型的膀胱癌更具侵襲性，患者的預后較差。治療方法包括手術、化療或放療。美國癌癥協會估計，2023年美國將有82,290人被診斷出患有膀胱癌。其中大多數是尿路上皮癌，占膀胱癌診斷的90%以上。還有幾種較為罕見的膀胱癌。其中一種是小細胞膀胱癌。研究人員估計，它僅占所有膀胱癌的0.5%至0.7%。在本文中，我們將詳細闡述膀胱癌小細胞，包括患有這種癌癥的人的前景以及如何診斷和治療。什么是膀胱癌小細胞？膀胱小細胞癌是一種罕見的膀胱癌。它形成于神經內分泌細胞，神經內分泌細胞是一種類似神經的細胞，會響應神經系統的信號釋放激素。與其他類型的膀胱癌相比，小細胞膀胱癌的侵襲性非常強。這意味著它通常生長和擴散得更快。2021年的一項研究指出，超過60%的小細胞膀胱癌在確診時已擴散至遠處組織。這被稱為轉移性癌癥。最常見的轉移部位是：肝臟，骨骼，腦，肺部。膀胱癌還有其他類型：尿路上皮癌：尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上。它始于尿路上皮細胞，這些細胞位于膀胱和泌尿道其他部位（腎臟、輸尿管、膀胱、尿道）的內壁。鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌占膀胱癌的1%至2%，始于膀胱內壁細胞。它通常是膀胱刺激或炎癥引起的。腺癌：腺癌占膀胱癌的1%左右，始于黏液分泌細胞。肉瘤：肉瘤始于膀胱肌細胞，非常罕見。膀胱小細胞癌的癥狀有哪些？小細胞膀胱癌的主要癥狀是尿液中帶血。其他潛在癥狀包括：比平時更頻繁地排尿只能排出少量尿液排尿時疼痛夜間頻繁起床排尿這些癥狀都可能由更常見的疾病引起，例如尿路感染(UTI)。但就醫(yī)或咨詢醫(yī)療保健專業(yè)人士仍然很重要，尤其是在這些癥狀持續(xù)存在或頻繁發(fā)生的情況下。膀胱小細胞癌擴散至膀胱外的癥狀可能包括：排尿問題加劇，例如無法排尿腹部或下背部疼痛，疲勞或虛弱感，食欲下降，體重意外下降，呼吸急促，頭痛，骨痛什么原因導致膀胱小細胞癌？哪些人容易患上膀胱小細胞癌？癌癥源于DNA變異，導致細胞生長和分裂失控。這些變異可能是從父母遺傳而來，也可能是生活中由于生活方式和環(huán)境因素而發(fā)生的。小細胞膀胱癌的確切病因尚不清楚。但這種類型的膀胱癌與高齡和吸煙有關。與其他類型的膀胱癌一樣，小細胞膀胱癌在出生時被指定為男性的人群和白人中更為常見。目前，其原因尚不清楚。其他膀胱癌風險因素（來源可靠）包括：膀胱癌家族，與膀胱癌相關的某些基因變異，飲用水中砷暴露，工作場所接觸某些化學物質，服用草藥補充劑廣防己，導致慢性膀胱刺激的疾病，例如尿路感染、腎結石和導尿管，既往接受過環(huán)磷酰胺放射治療或化療如何診斷膀胱小細胞癌？診斷過程始于醫(yī)生詢問您的病史并進行體格檢查。如果他們懷疑您可能患有膀胱癌，他們會安排其他檢查，例如：尿液分析尿液細胞學檢查，用于在您的尿液中尋找癌細胞尿液培養(yǎng)，用于檢查尿路感染膀胱鏡檢查，使用一根帶有透鏡和光源的細管檢查膀胱內部是否有癌癥跡象泌尿道影像學檢查，例如：超聲，CT尿路造影，靜脈腎盂造影活檢，用于確認您患有小細胞膀胱癌，并有助于進一步明確癌癥特征如果您被診斷為膀胱小細胞癌，醫(yī)生還會進行其他檢查，以確定癌癥是否已經轉移。這些檢查涉及影像學檢查，包括：CT掃描，MRI掃描，PET掃描，骨掃描。膀胱小細胞癌如何治療？膀胱切除術，即手術切除膀胱，是小細胞膀胱癌的主要治療方法。術后還需要進行尿流改道，以便開辟一條新的尿液排出途徑。膀胱小細胞癌的化療方案通常包含鉑類化療藥物（順鉑、卡鉑）以及依托泊苷?；熆稍谛g前或術后使用：新輔助化療：新輔助化療在術前進行，旨在縮小腫瘤。輔助化療：輔助化療在術后進行，旨在殺死任何殘留的癌細胞。并非所有小細胞膀胱癌患者都適合手術。這些患者可能需要接受化療、放療或兩者兼而有之。此外，免疫治療藥物，例如阿替利珠單抗，也可能被使用。膀胱小細胞癌患者的治療前景如何？膀胱小細胞癌是一種侵襲性極強的膀胱癌。許多人確診時癌癥已經轉移。因此，此類膀胱癌患者的預后通常比其他類型膀胱癌患者更差。2017年的一項研究納入了38名確診為小細胞膀胱癌的患者，發(fā)現中位生存期為11.8個月，5年總生存率為14%。研究人員觀察了年齡、癌癥分期和腫瘤分級等因素如何影響生存率。他們發(fā)現，唯一顯著的生存率改善指標是未擴散至淋巴結或未出現轉移。2019年的一項研究比較了早期和晚期小細胞膀胱癌。晚期癌癥患者的預后仍然不佳，中位生存期為9個月。早期癌癥患者的診斷和積極治療可以改善其治療前景?？偨Y膀胱小細胞癌是一種非常罕見但極具侵襲性的膀胱癌。其癥狀與其他類型的膀胱癌相似，可能包括血尿、尿頻和排尿疼痛。膀胱小細胞癌生長擴散迅速，這意味著患者的預后不佳。但如果及早確診并積極治療，您的預后可以得到改善。膀胱小細胞癌的癥狀可能與尿路感染等更常見的疾病相似。如果您出現持續(xù)或頻繁發(fā)生的令人擔憂的泌尿系統癥狀，請務必就醫(yī).
血尿與膀胱癌有關？警惕癥狀，及時診斷膀胱癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤，其早期發(fā)現與及時治療對于患者的預后至關重要。一旦發(fā)現與膀胱癌相關的癥狀，就需要及時檢查，以便更好地守護我們的泌尿健康。警惕這些癥狀血尿是膀胱癌最常見的癥狀，也常是最早出現的癥狀。大多數為肉眼血尿，少數無法肉眼可見，為鏡下血尿，這些情況都間歇出現。血尿的出血量多少不一，血尿嚴重時可出現血塊，有時可發(fā)生排尿困難。位于膀胱頸部的腫瘤有時可引起排尿困難、尿頻、尿急及尿潴留等癥狀。當腫瘤位于膀胱底部病變浸潤膀胱壁深部時，可出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。有腰椎、骨盆轉移時可引起腰骶部疼痛。晚期膀胱癌大多有大量血尿、排尿困難、尿痛、尿潴留及膀胱區(qū)嚴重疼痛等癥狀。應該做哪些檢查？實驗室檢查尿液常規(guī)檢查：可用來證實血尿的存在。膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢：可以明確腫瘤是否存在，還可觀察到腫瘤的發(fā)生部位和病變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)，又可直接了解到腫瘤的形態(tài)。經膀胱鏡的活組織檢查，對于病理確診有特殊價值。影像學檢查膀胱造影：有助于證實腫瘤的存在。B型超聲檢查：檢查雙側腎臟和腹部膀胱區(qū)，一方面可排除血尿來源于腎臟的病變，另一方面有助于查看膀胱腫瘤。CT、磁共振成像（MRI）檢查：可觀察膀胱壁的厚度、腫瘤的大小及侵犯范圍、膀胱周圍組織以及淋巴結的受侵轉移情況。