1. LMWH概述 LMWH是普通肝素(unfractionated heparin，UFH)通過酶或化學(xué)方法解聚而產(chǎn)生的由12~18個(gè)糖單位組成的葡糖胺聚糖，相對分子質(zhì)量

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現(xiàn)在隨著人們生活水平的不斷提高，物質(zhì)越來越豐富，但是隨之而來的疾病也逐漸增多，特別是生育這一塊，以前多認(rèn)為是一項(xiàng)自然而然的生育本能，現(xiàn)在懷孕了不保胎卻是愈發(fā)的“珍稀”了。尤其是不孕人群以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)人群看來，生育猶如天大的門檻，怎么也跨越不過去，甚至好不容易跨越的受孕這一關(guān)，卻倒在了流產(chǎn)這條路上。 那么因素眾多，所謂解剖、免疫、凝血等等，各有影響。下面我們來講講較為陌生的胰島素抵抗，他也是影響生育的殺手之一。 什么是胰島素抵抗 胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。由于長期胰島素抵抗和高胰島索血癥所引發(fā)的一系列密切相關(guān)的臨床異常如糖耐量低減或Ⅱ型糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂、微量蛋白尿、多囊卵巢綜合征、高凝血癥等統(tǒng)稱為胰島素抵抗綜合征，又被稱為代謝綜合征。 值得注意的是，并不是說存在胰島素抵抗就是得糖尿病了，在我們的門診中篩查發(fā)現(xiàn)，年輕的育齡女性，存在胰島素抵抗的不在少數(shù)，但是同時(shí)監(jiān)測的葡萄糖代謝還是正常范圍內(nèi)的。也有資料研究發(fā)現(xiàn)，約有25%的人群有胰島素抵抗，但只有6%的人發(fā)展為2型糖尿病。這說明，大多數(shù)胰島素抵抗的人并不發(fā)展為糖尿病。但這身體機(jī)能確是“亮紅燈”了，不得大意，需要進(jìn)一步自我管理了。 為什么會出現(xiàn)胰島素抵抗 胰島素抵抗的產(chǎn)生有著復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素，特別是與生活方式有很大的關(guān)系，高糖、高脂飲食等高熱能飲食和活動量少是導(dǎo)致胰島素抵抗的主要原因，特別是對于現(xiàn)在的上班族，運(yùn)動時(shí)間短之又短，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)悄然而至。 所以，肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因之一，但是相對全身性肥胖，中心性肥胖（脂肪局限在腹部）的“瘦子”也有相當(dāng)一部分的胰島素抵抗的病理狀態(tài)存在，故我們建議有條件的患者，應(yīng)進(jìn)行空腹及糖負(fù)荷后體內(nèi)胰島素或C肽水平測定來發(fā)現(xiàn)是否存在胰島素抵抗。 胰島素抵抗度生育的影響 在我們生殖免疫科，常見的有2類病例，一是不孕癥，二是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在臨床中對此類人群進(jìn)行的胰島素試驗(yàn)檢測，異常的不在少數(shù)。對于不孕而言，胰島素抵抗可通過影響卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞的功能，導(dǎo)致卵泡成熟障礙，影響受孕。對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者而言，胰島素抵抗的患者血纖維蛋白溶酶激活物抑制劑-1增高，使血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成的危險(xiǎn)性增加，進(jìn)而影響胚胎發(fā)育。 出現(xiàn)胰島素抵抗該怎么辦 胰島素抵抗的治療必須以飲食控制、運(yùn)動治療為前提。其中改變飲食結(jié)構(gòu)需減少熱量攝入，低糖飲食，減少進(jìn)食高脂肪及高蛋白質(zhì)食物，適量進(jìn)食富含高纖維及可溶性纖維素質(zhì)食物，同時(shí)需注意戒煙以及限制飲酒等。另外改善生活方式，可從以下幾方面實(shí)施：1）避免久坐的生活方式，鼓勵將體力活動融入日常生活，如行走、爬樓梯等；2）提倡進(jìn)行有氧運(yùn)動，例如快走、騎車、慢跑、游泳、打球等，有條件的可至健身房做器械方面的練習(xí)；3）運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)保持心率達(dá)到120次/分以上，以運(yùn)動時(shí)感覺全身發(fā)熱、出汗為宜；4）運(yùn)動時(shí)間可選擇在餐后1-2小時(shí)開始，每次30分鐘以上，每周2-3次。 此外，便是藥物治療。胰島素增敏劑可增加機(jī)體對自身胰島素的敏感性，使自身的胰島素得以“復(fù)活”。一般臨床上，我們推薦應(yīng)用二甲雙胍口服治療，具體用藥劑量以及療程需因人而異。值得注意的是，關(guān)于二甲雙胍在孕期的使用，目前美國FDA認(rèn)為是B類藥，現(xiàn)有數(shù)據(jù)認(rèn)為不增加出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)，潛在的胚胎毒性等副作用仍需慎重，且目前孕期使用無明確規(guī)范，需在充分的病史條件支持下慎重選用。 中醫(yī)中藥在這方面可同時(shí)發(fā)揮其揚(yáng)長避短效用，我們認(rèn)為胰島素抵抗患者多為脾腎陽虛為本，濕阻氣滯、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，予以辨體施治，辨證用藥，可為運(yùn)動或西藥控制不佳下的很好的選擇。