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中日友好醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 中日醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 糖尿病
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了解動(dòng)態(tài)血糖儀(2025-10-07 更新)動(dòng)態(tài)血糖儀（持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)，CGMs）是近5年流行的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備。嚴(yán)格來講，檢測(cè)的是組織間液葡萄糖數(shù)值來代替血糖數(shù)值。隨著技術(shù)的進(jìn)步，檢測(cè)的準(zhǔn)確性得到大幅度提升。尤其是硅基、微泰、歐態(tài)這三個(gè)品牌應(yīng)用很廣泛，最新一代的版本準(zhǔn)確度很高。而進(jìn)口品牌~雅培，目前在我國(guó)應(yīng)用相對(duì)較少，準(zhǔn)確度并不高。動(dòng)態(tài)血糖儀通過一個(gè)探頭固定粘貼在皮下（胳膊或腹部），可以每5分鐘（微泰1分鐘）檢測(cè)血糖值，提供連續(xù)變化的血糖曲線。連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，可以清晰直觀地看到血糖的實(shí)時(shí)變化，觀察飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，更重要的是用于評(píng)價(jià)降糖藥的療效。一般一個(gè)探頭的壽命在14天左右，價(jià)格100-200不等，建議硅基經(jīng)典或樂享版（我個(gè)人喜好，血糖界面友好，病人反饋良好）。傳統(tǒng)指尖血糖儀只能作為抽查方式監(jiān)測(cè)血糖，通常為空腹，餐前，餐后2小時(shí)，睡前，或夜間3點(diǎn)。動(dòng)態(tài)血糖儀，可以在不需要扎手指的情況下，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，特別適合捕捉潛在的無癥狀的低血糖，尤其是夜間血糖。對(duì)于降糖藥物力度大，特別是使用胰島素促泌劑或胰島素的患者，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，更適合用動(dòng)態(tài)血糖儀，一方面觀察降糖方案的療效，另一方面看有無低血糖，尤其夜間低血糖；根據(jù)血糖變化曲線，醫(yī)生可以更方面、更精確地評(píng)價(jià)血糖控制情況，更好地進(jìn)行降糖方案的調(diào)整和優(yōu)化。目前檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)大大提高，不像最初經(jīng)常不穩(wěn)定。現(xiàn)在動(dòng)態(tài)血糖儀檢測(cè)的數(shù)值非?？尚拧．?dāng)動(dòng)態(tài)血糖數(shù)值明顯偏高（＞13.9），或不能解釋偏高原因，或偏低（＜3.9），尤其沒有低血糖癥狀時(shí)，建議用準(zhǔn)確的指尖血糖儀進(jìn)行核對(duì)。偶爾，睡覺或洗澡時(shí)候，探頭被壓到或者溫度改變，數(shù)值可能出現(xiàn)波動(dòng)。一般來說，可以在血糖相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)候（空腹，餐前，睡前，而非餐后4小時(shí)以內(nèi)），核對(duì)動(dòng)態(tài)血糖儀數(shù)值和指尖血糖儀的差距；指尖血糖儀推薦羅氏（智航覓，灰色經(jīng)典款），拜爾、強(qiáng)生、魚躍的也可以。①正確佩戴，仔細(xì)看佩戴視頻②數(shù)值異常時(shí)，指尖血糖儀核對(duì)③避免過度焦慮，動(dòng)態(tài)血糖儀是導(dǎo)航功能，不是紀(jì)律委員功能④兒童使用，要注意安全性⑤探頭故障，及時(shí)聯(lián)系官方售后⑥最初佩戴的8-12小時(shí)內(nèi)，探頭檢測(cè)數(shù)值不可靠，需要適應(yīng)，此階段可繼續(xù)測(cè)指尖血糖。①初次發(fā)現(xiàn)血糖偏高，了解日常血糖變化情況②需要評(píng)價(jià)降糖方案的效果，實(shí)時(shí)調(diào)整降糖方案③需要捕捉或排查有無低血糖發(fā)生，需要關(guān)注夜間血糖④1型糖尿病，血糖波動(dòng)大，降糖方案調(diào)整難度高，建議長(zhǎng)期佩戴⑤了解各類食物以及運(yùn)動(dòng)對(duì)于血糖的影響①主要看血糖數(shù)值及變化曲線：正常人的全天血糖3.9-7.8；特別注意：糖尿病前期及糖尿病患者不要求如此嚴(yán)格，正常人最高血糖值允許到9.0，7.8的標(biāo)準(zhǔn)可能過嚴(yán)。②糖尿病人血糖控制目標(biāo)范圍：一般標(biāo)準(zhǔn)：3.9-10.0。大部分糖尿病患者均可采用這個(gè)目標(biāo)血糖范圍標(biāo)準(zhǔn)，TIR（血糖在目標(biāo)范圍的時(shí)間占比）越高越好，盡管專家共識(shí)進(jìn)行了推薦，要求TIR＞70%，但一般患者比較容易達(dá)到90%以上。
如何評(píng)價(jià)降糖方案是否適宜？當(dāng)下，降糖藥物種類繁多，新藥層出不窮。近10年出現(xiàn)的新型藥物受到醫(yī)生和患者的歡迎，如GLP1受體激動(dòng)劑類（司美格魯肽），SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈），GCK激動(dòng)劑（多格列艾?。?，胰島素周制劑（依柯胰島素）等。不同醫(yī)院，不同內(nèi)分泌科醫(yī)生所制定降糖方案也是五花八門，各不相同。那么，如何評(píng)價(jià)降糖藥的合理性？以下是我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。糖尿病患者的年齡，糖尿病病程，胰島功能狀態(tài)，基礎(chǔ)健康情況，糖尿病并發(fā)癥等多個(gè)方面均會(huì)納入考慮，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。①血糖的一般控制目標(biāo)：空腹血糖＜7，餐后峰值血糖＜10，任意時(shí)間不低于4.5；糖化血紅蛋白＜7.0%(經(jīng)驗(yàn)來看，控制在6.0%左右可能更為合適)。②針對(duì)年輕、糖尿病病程短的糖尿病人可執(zhí)行嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹＜6，餐后峰值小于9，任意時(shí)間不低于4.0；③針對(duì)年齡大（＞60歲），糖尿病病程長(zhǎng)（＞15-20年），基礎(chǔ)疾病多，建議相對(duì)寬松的血糖標(biāo)準(zhǔn)：空腹＜8，餐后峰值＜13，任意時(shí)間不低于5?？傮w而言，好的降糖方案不僅可以控制高血糖，也應(yīng)該絕對(duì)避免低血糖的發(fā)生。尤其是年齡體弱，使用強(qiáng)效降糖藥（如胰島素促泌劑，胰島素）的患者，應(yīng)該嚴(yán)格避免低血糖。①對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，建議使用具有減重效果的降糖藥，如二甲雙胍，GLP-1RA，SGLT2i等。②對(duì)于體型勻稱的糖尿病患者（無明顯腹部脂肪蓄積），建議考慮使用不會(huì)導(dǎo)致體重進(jìn)一步下降的降糖藥。如格列美脲，西格列汀，阿卡波糖，吡格列酮，多格列艾汀，胰島素等為代表的降糖藥物。③對(duì)于偏瘦或消瘦的糖尿病患者，不建議使用可能導(dǎo)致進(jìn)一步體重下降的藥物，如二甲雙胍、GLP-1RA，SGLT2i；而應(yīng)該啟用促泌劑或胰島素。就目前降糖藥應(yīng)用方面，我發(fā)現(xiàn)大量的消瘦患者還在使用具有減重作用的降糖藥。主要是二甲雙胍，SGLT2i，甚至GLP1RA。盡管SGLT2i具有保護(hù)心腎作用，減少或治療心衰作用，仍然要注意體重下降的風(fēng)險(xiǎn)。體重下降帶來的是乏力，免疫力低下，生活質(zhì)量下降。甚至，有發(fā)現(xiàn)糖尿病合并消瘦人群，會(huì)增加糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍是最經(jīng)典的容易引起胃腸道不適的降糖藥。老年人，身體虛弱或營(yíng)養(yǎng)不良的病人在用二甲雙胍需要特別關(guān)注胃腸道不良反應(yīng)。盡管二甲雙胍是一線降糖老藥，也不是人人可用。阿卡波糖也是容易引起腹脹，排氣增多，如不耐受，則不建議繼續(xù)使用。周制劑~度拉糖肽，司美格魯肽，替爾泊肽，也是非常容易引起胃腸道反應(yīng)的降糖藥。老年人，體質(zhì)虛弱的，基礎(chǔ)疾病多的，或已有胃腸道疾病，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。部分新型藥物對(duì)于心血管和腎臟具有保護(hù)作用，主要是以達(dá)格列凈和司美格魯肽為代表。應(yīng)該選擇適合的人群，用藥過程注意藥物的不良反應(yīng)。一些降糖方案，降糖藥物種類＞4種，服藥頻次多，有的還需多次胰島素注射或聯(lián)合周制劑。不僅花費(fèi)大，而且服藥麻煩。降糖方案過于花哨，老年人非常難掌握。我們醫(yī)生在制定降糖方案的時(shí)候，必須考慮病人能不能正確用藥。常見藥物的常見不良反應(yīng)：二甲雙胍~胃腸道反應(yīng)，消瘦阿卡波糖~排氣增多格列美脲~低血糖胰島素~低血糖，皮下硬結(jié)，體重增加達(dá)格列凈~泌尿系感染，外陰瘙癢，龜頭真菌感染，消瘦，酮癥酸中毒司美格魯肽~胃腸道反應(yīng)，抑郁，閉經(jīng)，心率增快市場(chǎng)流通大部分降糖藥（野藥除外），都沒有發(fā)現(xiàn)本身對(duì)于肝腎功能的損傷，但已有肝腎功能損傷，很多降糖藥受到限制。例如，二甲雙胍，達(dá)格列凈對(duì)于腎功能有相對(duì)較高的要求。嚴(yán)重肝損傷患者，推薦用胰島素控制血糖為好，但需要注意避免低血糖。