2020 年新型冠狀病毒肺炎席卷全球，目前國(guó)內(nèi)疫情防控雖已進(jìn)入常態(tài)化，但全球疫情防控情況仍不容樂(lè)觀，所以疫情帶來(lái)的影響還在持續(xù)，如多發(fā)性硬化（MS）的治療就因此又多了一個(gè)難題，即緩解期使用疾病修飾治療 (Disease-modifying therapy, DMT) 藥物會(huì)增加 MS 患者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)嗎？由此也引發(fā)了關(guān)于 DMT 除可能帶來(lái)新冠感染風(fēng)險(xiǎn)，還可能帶來(lái)哪些感染風(fēng)險(xiǎn)及如何早期識(shí)別和預(yù)防的思考。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn) DMT 不會(huì)增加 MS 患者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)…多發(fā)性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是由自身免疫反應(yīng)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。緩解期使用 DMT 藥物可以減少?gòu)?fù)發(fā)和神經(jīng)功能缺失，延緩殘疾進(jìn)展。那么 DMT 藥物是否會(huì)改變 MS 患者的免疫狀態(tài)，從而增加患者對(duì)新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠病毒）的易感性呢？天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院施福東教授牽頭的團(tuán)隊(duì)，收集了國(guó)內(nèi)10個(gè)MS 中心患者的病程及 DMT 藥物的使用情況，從醫(yī)院就診、問(wèn)卷調(diào)查和患者自我報(bào)告中獲得疑似新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病例的數(shù)據(jù)。研究結(jié)果顯示，在該項(xiàng)目接受調(diào)查的MS患者中，無(wú)論是否使用 DMT藥物，均未觀察到明確的新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。以上結(jié)果可以從兩個(gè)方面來(lái)看，一是與一般人群一樣，MS 患者對(duì)新冠病毒沒(méi)有免疫力，并且 DMT 藥物誘導(dǎo)的免疫改變（如果存在的話(huà)），似乎不足以提高感染的易感性。再者，中國(guó)也采取了一系列嚴(yán)格的預(yù)防措施來(lái)降低中國(guó)人群包括 MS 患者感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)，這些措施包括但不限于以下內(nèi)容：擴(kuò)大病毒檢測(cè)能力，迅速隔離感染患者，在線(xiàn)會(huì)診以減少到醫(yī)院的就診；新 MS 患者或疑似新患者被隔離在醫(yī)院的單人間病房，嚴(yán)格控制親友來(lái)訪(fǎng)。中國(guó)的這一研究結(jié)果與韓國(guó)、日本和新加坡等國(guó)外的一些 MS 中心的觀察結(jié)果一致，在這些中心中，均沒(méi)有報(bào)告接受使用 DMT 藥物治療的 MS 患者出現(xiàn)新冠病毒的感染。目前越來(lái)越多的國(guó)外研究也支持這一觀點(diǎn)?；谝延械难芯浚咔橹?MS 患者是否可以繼續(xù)使用 DMT 方案…此外，有研究發(fā)現(xiàn)在 MS 人群中新冠病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的發(fā)病率與普通人群幾乎沒(méi)有區(qū)別。雖然目前的數(shù)據(jù)有限，但 MS 并不明顯增加癥狀性新冠病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，COVID-19 的嚴(yán)重發(fā)病率和死亡率在很大程度上似乎是由于過(guò)度強(qiáng)大的免疫反應(yīng)，而非未經(jīng)控制的病毒復(fù)制的結(jié)果。Tobias 等對(duì)不同 DMT 藥物對(duì)新冠肺炎的影響進(jìn)行了綜述，結(jié)果表明特立氟胺不影響淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此不會(huì)增加感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能限制病毒的復(fù)制。Rui Xiong 等人的研究發(fā)現(xiàn)，DHODH 是一種限速酶，催化嘧啶核苷酸從頭合成途徑中的第4步反應(yīng)，對(duì)于病毒的復(fù)制是非常重要的。當(dāng) DHODH 基因被敲除時(shí)，病毒的復(fù)制也在很大程度上受到限制。特立氟胺被發(fā)現(xiàn)是一種 DHODH 抑制劑，那么，具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用的特立氟胺，對(duì)在世界范圍內(nèi)傳播的新冠病毒是不是也可能具有一定的臨床潛力呢？不過(guò)目前不排除芬戈莫德、抗 CD20 單克隆抗體有更高的感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)。富馬酸二甲酯會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，因此不能排除有增加感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)。在需要轉(zhuǎn)換療法時(shí)，必須考慮到現(xiàn)在新療法可能增加的感染風(fēng)險(xiǎn)。綜上，可以認(rèn)為疫情期間 MS 患者能繼續(xù)使用特立氟胺等 DMT 方案。那么除不增加新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，DMT 方案是否會(huì)增加其他感染風(fēng)險(xiǎn)呢？又該如何評(píng)估呢？及早評(píng)估 DMT 藥物可能的感染風(fēng)險(xiǎn)2020 年發(fā)布的 Delphi 共識(shí)聲明評(píng)價(jià)了接受不同 DMT 藥物治療的 MS 患者的醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，并提出了早期識(shí)別感染的預(yù)防和監(jiān)測(cè)策略。接下來(lái)我們將結(jié)合共識(shí)，一起看看特立氟胺、芬戈莫德和富馬酸二甲酯（DMF）的感染風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估方法（該共識(shí)未對(duì)西尼莫德進(jìn)行闡述）。特立氟胺安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，接受14mg特立氟胺片治療的患者，相對(duì)于基線(xiàn)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)大約平均減少15%（主要是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞），此外對(duì)比安慰劑組，特立氟胺治療組的嚴(yán)重感染發(fā)生率總體也并未升高，也幾乎不存在導(dǎo)致進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）的風(fēng)險(xiǎn)。但不建議罹患重度免疫缺陷、骨髓疾病或重度非控制感染的患者使用特立氟胺片。使用特立氟胺片進(jìn)行的臨床研究中，已觀察到結(jié)核病病例。因此建議在開(kāi)始使用特立氟胺治療前，對(duì)患者進(jìn)行潛伏性結(jié)核感染（LTBI）的篩查。芬戈莫德芬戈莫德可以使外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈劑量依賴(lài)性下降至基線(xiàn)值的20%-30%。芬戈莫德可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，有些是嚴(yán)重感染。在多發(fā)性硬化臨床研究中，0.5 mg 芬戈莫德劑量組的整體感染發(fā)生率 (65.1%) 與安慰劑組的發(fā)生率相似。自芬戈莫德上市以來(lái)已有 PML 相關(guān)報(bào)告，PML 為 John Cunningham 病毒 (JCV) 誘發(fā)的機(jī)會(huì)性感染，具有致死性或可能導(dǎo)致重度殘疾。此外，在接受芬戈莫德治療的患者中，下呼吸道感染 (主要為支氣管炎) 和較小程度的帶狀皰疹病毒感染和肺炎較常見(jiàn)。另由于芬戈莫德的免疫抑制特性，在開(kāi)始使用芬戈莫德治療前考慮疫苗接種，應(yīng)考慮是否需要接種抗 HPV 感染疫苗。富馬酸二甲酯（DMF）安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，使用富馬酸二甲酯治療的第一年，平均淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降了約30%，然后保持穩(wěn)定。富馬酸二甲酯說(shuō)明書(shū)中指出已報(bào)告嚴(yán)重帶狀皰疹病例（如播散性、眼部、腦膜腦炎、腦膜脊髓炎），在治療期間隨時(shí)可能發(fā)生。其他嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，包括病毒、真菌和細(xì)菌，在有或沒(méi)有淋巴細(xì)胞減少的患者中都可能發(fā)生。既往接受富馬酸二甲酯治療的過(guò)程中，發(fā)生過(guò) PML 的病例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于 1/50000，患者在服用富馬酸二甲酯的過(guò)程中，若出現(xiàn)任何提示 PML 的癥狀應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。建議若患者發(fā)生感染，考慮暫時(shí)中斷治療，直到感染消失。做好感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和管理MS 患者中的 DMT 藥物相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)是制定治療決策過(guò)程中的一個(gè)重要考慮因素。因此，需要進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估和多學(xué)科管理。感染的風(fēng)險(xiǎn)降低和管理策略包括：1、診斷時(shí)和開(kāi)始使用新的 DMT 藥物之前進(jìn)行篩查：獲取完整的基線(xiàn)傳染病病史數(shù)據(jù)，以排除可能的潛伏或慢性感染。如有，則進(jìn)行治療，并了解患者尚未接種的疫苗，在可能的情況下進(jìn)行接種；2、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)臨床體征/癥狀，以便盡早診斷并及時(shí)開(kāi)始治療；3、了解每種藥物的作用機(jī)制，降低感染的發(fā)病率和死亡率，同時(shí)減少 MS 治療的中斷。

頭暈眩暈在臨床上十分常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的人一生中至少發(fā)作過(guò)一次中至重度的頭暈！頭暈眩暈發(fā)作常常會(huì)給患者帶來(lái)極大的恐懼，甚至產(chǎn)生“瀕死感“，其伴發(fā)的站立不穩(wěn)、惡心、嘔吐、心慌、大汗等，亦會(huì)使人如墜深淵、苦不堪言，有時(shí)甚至可能導(dǎo)致摔倒、骨折等意外，嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量。 我們10余年來(lái)一直致力于眩暈疾病的診治工作，在日常工作中我們也深深感到：眩暈診治的誤區(qū)還比比皆是，不僅僅是普通老百姓，也包括很多非專(zhuān)科的醫(yī)務(wù)工作者，很多人習(xí)慣將眩暈頭暈歸因于“頸椎病”或“腦供血不足”，而實(shí)際情況是“頸椎病”極少表現(xiàn)為眩暈，而“腦供血不足”的診斷，目前幾乎已被廢除已。 那么究竟為什么會(huì)暈？暈了該做什么檢查？暈了該怎么治？又該如何預(yù)防？對(duì)于暈?zāi)阋苍S有著千般疑慮萬(wàn)種不惑，也許你正苦于找不到可信的答案。有感于廣大眩暈患者的諸多困惑，我們希望盡我們綿薄之力，解您心中疑惑。我們會(huì)利用業(yè)余時(shí)間來(lái)為你尋找答案，我們相信，在抗暈的道路上，只要我們一起攜手努力，眩暈頭暈患者的明天會(huì)更好！

一、什么是老年期癡呆：主要與年齡有關(guān)，主要指60歲以上的癡呆患者。阿爾茨海默病、血管疾病合并癡呆、維生素B12缺乏引起的癡呆、甲狀腺功能低下引起的癡呆、假性癡呆（抑郁癥）、其他等都可以引起癡呆。二、人的記憶過(guò)程可分為三個(gè)階段：記錄信息、儲(chǔ)存信息、回憶信息。三、記憶的特點(diǎn)每個(gè)人都會(huì)發(fā)生遺忘，大腦每時(shí)每刻都在決定哪些需要忘記、哪些需要記住。疾病、焦慮和過(guò)多的信息負(fù)載都會(huì)影響我們的記憶力。大多數(shù)人會(huì)隨著越來(lái)越衰老而越來(lái)越健忘，老年人記憶中貯存的東西遠(yuǎn)比年輕人多，老年人在檢索記憶和吸收新信息時(shí)更慢。所以，只有同齡人之間的比較才有意義。四、老年癡呆的診斷依靠詳細(xì)的病史及臨床癥狀和體征；依靠各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血糖、血清B12、葉酸、甲狀腺功能等。投CT、MRI, 腦電圖、PET等；還要進(jìn)行認(rèn)知量表的測(cè)評(píng)，如MOCA、MMSE、長(zhǎng)谷川量表以及其他臨床癡呆量表。五、老年癡呆早期十大表現(xiàn)記憶喪失、理解力下降、難以勝任家務(wù)、將東西放錯(cuò)地方、語(yǔ)言問(wèn)題、情緒或行為改變、時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙、人格改變、判斷力變差、主動(dòng)性喪失。六、正常腦老化記憶下降的特點(diǎn)記憶力雖下降，但經(jīng)提示仍能部分或全部回憶；認(rèn)知功能基本正常；基本不影響社會(huì)活動(dòng)、人際交往、工作能力和家庭生活；記憶或認(rèn)知量表評(píng)分基本在正常范圍或者正常低限；神經(jīng)影像有老年腦表現(xiàn)。七、老年癡呆治療目的改善癥狀、延緩病變進(jìn)展速度、防治感染、防止病人死亡。八、治療方法改善認(rèn)知功能藥物、對(duì)癥治療、加強(qiáng)護(hù)理。