MDT病例如下 1、一般情況 患者，男性，51歲，2015年1月份因反復(fù)頭痛10天來醫(yī)院就診，入院查體的一般情況很好，沒有明顯的陽性體征。 既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”3年，口服“卡托普利”，服用不規(guī)律，未監(jiān)測(cè)血壓。 2、2015年1月 入院后做的術(shù)前磁共振（MRI） （磁共振科閻靜解讀）MRI上可見一不規(guī)則團(tuán)塊狀異常信號(hào)，在T1加權(quán)上上呈高、低等混雜信號(hào)，DWI病灶部分彌散受限，呈高信號(hào)，病灶周邊見輕度水腫灶，右側(cè)側(cè)腦室前角受壓變窄，增強(qiáng)掃描后，病灶呈明顯的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，初步診斷為高級(jí)別膠質(zhì)瘤可能性大。 3、手術(shù)情況 入院后完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，沒有明顯的手術(shù)禁忌。 手術(shù)名稱：額顳開顱 右側(cè)額島葉占位切除術(shù)。 術(shù)中所見：右側(cè)額上回及額中回腦回增寬，腦溝變淺；切開皮層即見腫瘤，呈灰黃色，質(zhì)地軟，血供豐富，邊界不清；顯微鏡下分塊全切腫瘤。 術(shù)后：患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。 4、術(shù)后病理（HE） 4.2 我們又做了免疫組化（IHC）來證實(shí)初步的診斷是高級(jí)別膠質(zhì)瘤。 免疫組化：GFAP(+), Oligo-2(+), Ki-67(約50%+), IDH-1(+), S-100(+), CK(-), EMA(灶+), Vimentin(+), CD68(-), NeuN(-), Desmin(-), NF(-), CD34(+) 而免疫組化GFAP和Oligo-2是一個(gè)明確陽性，也證實(shí)它是一個(gè)膠質(zhì)細(xì)胞起源；Ki-67增殖指數(shù)高達(dá)50%左右，IDH-1呈陽性表現(xiàn)，所以我們根據(jù)免疫組化得出來的結(jié)論仍然是一個(gè)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，考慮是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）。 4.3 然后，我們進(jìn)一步做分子檢測(cè)，做了1p/19q FISH（熒光原位雜交)，得出結(jié)論1p不缺失，19q缺失。 4.4 我們結(jié)合免疫組化和分子檢測(cè)，給出最后的術(shù)后病理診斷是（右側(cè)額島葉）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)，IDH突變型。 5、術(shù)后同步放化療（后續(xù)未行輔助化療） 5、術(shù)后同步放化療（后續(xù)未行輔助化療） （放療科張旭東解讀）我們根據(jù)患者術(shù)后的磁共振勾畫了GTV再外擴(kuò)2厘米，根據(jù)解剖屏障修改生成CTV，給予放療劑量是60 Gy，單次2 Gy，共30次，同期給了替莫唑胺75mg/m2的化療。 治療結(jié)束后，我們建議患者進(jìn)行后續(xù)六周期的化療，但是由于患者個(gè)人原因，不想進(jìn)行后期化療，所以患者結(jié)束術(shù)后同步放化療后患者就出院了。 6、2015.6術(shù)后5個(gè)月MRI 這是病人術(shù)后5個(gè)月第一次來復(fù)查的磁共振（MRI），我們可以看到腫瘤切除非常干凈，患者恢復(fù)也比較好。 7、2016.11術(shù)后22個(gè)月MRI 但是這位患者依從性非常不好，并沒有按照我們的要求按期來復(fù)查，他第二次來復(fù)查已經(jīng)到了2016年11月份即術(shù)后22個(gè)月，幸運(yùn)的是這時(shí)病人情況還很好，沒有復(fù)發(fā)的跡象。 8、2018.2 再次就診 8.1 一般情況（再次就診） 主訴：右額島葉膠質(zhì)瘤術(shù)后3年，頭痛2周，無惡心、嘔吐，未使用止痛藥物。 查體：神志清，對(duì)答切題，話多，余無明顯陽性體征。 根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為復(fù)發(fā)。 8.2 （2018.2）術(shù)后3年復(fù)查MRI 入院后，我們做了磁共振 (磁共振科閻靜解讀)復(fù)查MRI顯示，右側(cè)顳葉新發(fā)囊實(shí)性異常信號(hào)，病灶實(shí)性部分在T 1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上成稍高信號(hào)，在FLAIR像上呈高信號(hào)，周邊未見明確的水腫灶。MR彌散成像(DWI)病灶未見明確的異常受限，增強(qiáng)掃描后病灶實(shí)性部分和囊壁明顯強(qiáng)化。 8.3 根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為復(fù)發(fā) 根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)建議,符合以下幾項(xiàng)任意一項(xiàng)可以診斷為病情進(jìn)展:在激素用量不變或增加的情況下，在T1增強(qiáng)像上，病灶和治療前基線（如病灶未減?。┗蛘咧委煼磻?yīng)最佳時(shí)的最小強(qiáng)化病灶相比，增強(qiáng)病灶兩垂直直徑的乘積之和增加≥25%;在T2像或FLAIR像上，非增強(qiáng)病灶有明顯增加，或者可見任意的新增病灶，或者臨床癥狀表現(xiàn)明顯惡化等。該病例符合RANO標(biāo)準(zhǔn)，所以診斷為復(fù)發(fā)。 9、復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的N種治療方法： 手術(shù)、放療、化療、電場(chǎng)治療、靶向或免疫治療，這些方案該怎樣選擇呢？ 方法1：復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療方案之再手術(shù) 1）再手術(shù)的作用 首先再手術(shù)，當(dāng)然是可以考慮的，可以幫助我們明確診斷病情進(jìn)展是真的復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展？另外，手術(shù)可以緩解占位效應(yīng)，控制病人癲癇，減少腫瘤負(fù)荷，有利于后續(xù)治療，手術(shù)同時(shí)提供局部治療，減少激素應(yīng)用。 2）再手術(shù)的指征 對(duì)于這些病人情況，一般情況比較好，KPS評(píng)分>70分的患者，如果腫瘤比較局限，不再重要的功能區(qū)，而預(yù)計(jì)手術(shù)可以大部分切除的患者，我們還是考慮要手術(shù)切除。當(dāng)然，還要結(jié)合家屬的意愿，接受再手術(shù)治療。小結(jié)：對(duì)于這個(gè)病人，其實(shí)手術(shù)是一個(gè)很好的選擇，因?yàn)樗谟覀?cè)顳葉局限性的病灶，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不大，難度也不大，所以，手術(shù)應(yīng)該是首先考慮的一個(gè)辦法。 方法2：復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療方法之再放療 （放療科張旭東解讀）這位患者能不能再做放療呢？根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)(ASTRO)和中國(guó)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》指出，很少有患者能從二次放療中直接獲益；而且，這個(gè)患者此次復(fù)發(fā)的位置和上次靶區(qū)有重疊，在充分考慮患者正常組織耐受劑量和腦壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)后，我們不建議給這個(gè)患者進(jìn)行再次放療。 1）中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）、衛(wèi)健委腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018）指出化療是治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤最重要的手段之一，不管之前有沒有經(jīng)過化療，其實(shí)都是可以再進(jìn)行的，可以用原有的方案，也可以用新的方案或者聯(lián)合應(yīng)用等都是可以考慮的。 方法4：復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療方法之分子靶向 1）靶向治療是近些年比較熱門的話題，很多腫瘤都取得了非常好的效果，甚至某些腫瘤有取代化療的趨勢(shì)。 2）目前已經(jīng)完成膠質(zhì)瘤Ⅲ期，臨床的分子靶向藥物眾多，如： ●血管生成抑制劑 Bevacizumab（貝伐珠單抗） Cediranib（西地尼布） ●整合素抑制劑 Cilengitide（ 西侖吉肽） ●蛋白激酶抑制劑 Enzastaurin（恩扎他林） ●血小板源生長(zhǎng)因子受體抑制劑 Imatinib（伊馬替尼） ●表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的單抗藥物 Nimotuzumab（尼妥珠單抗） ●AKT/PTEN/mTOR通路抑制劑 Evervlimus（依維莫司） 而大家比較熟悉和較為關(guān)注的是貝伐珠單抗（Bevacizumab）了。 3）貝伐珠單抗作為一種重組人源化免疫球蛋白G1(IgG1)的單克隆抗體，它可以改善人們血管的通透性，抑制腫瘤血管的生成，并且可以減輕腫瘤內(nèi)部的滲透壓，改善化療藥物的作用。 4）但遺憾的是目前對(duì)于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，貝伐珠單抗聯(lián)合化療并沒有延長(zhǎng)總生存時(shí)間（OS），只是可以改善無進(jìn)展生存期（PFS）。 5）所以，歐洲部分國(guó)家會(huì)推薦貝伐珠單抗用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，但是有更多的是不推薦首選用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，因?yàn)樗荒軌蚋纳瓶偵鏁r(shí)間。 6）對(duì)于這個(gè)病人，我們應(yīng)該把靶向治療作為一個(gè)備選方案，如果常規(guī)的手術(shù)、化療不能用的情況下，可以考慮用分子靶向治療。

腸道微生物參與眾多生理功能，越來越多的文獻(xiàn)表明腸道菌群與癌癥相關(guān)，近期Nature上線兩篇重磅文章，一篇是2月27荷蘭烏德勒支研究所Ruben van Boxtel與Hans Clevers合作Nature上線的“Mutational signature incolorectal cancer caused by genotoxic pks+ E. coli” 文章發(fā)現(xiàn)：攜帶pks毒力基因島的大腸桿菌可產(chǎn)生基因毒素colibactin，通過使用腸道微生物產(chǎn)生的colibactin對(duì)體外培養(yǎng)的人類腸道干細(xì)胞（類器官）進(jìn)行注射，發(fā)現(xiàn)colibactin或pks+大腸桿菌可以導(dǎo)致基因損傷（單堿基替換和插入缺失）進(jìn)而造成大腸癌的發(fā)生，該文章揭示了腸道微生物產(chǎn)生的代謝物可直接引起基因突變，從而引起癌變。為預(yù)防和治療癌癥提供研究基礎(chǔ)和新的可能。 另一篇是3月11日Rob Knight團(tuán)隊(duì)Nature上線的“Microbiome analyses of blood and tissues suggest cancer diagnosticapproach”。 文章分析了33種癌癥的全基因組和全轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)（1萬患者，1.8萬樣本），鑒定腫瘤和正常組織以及血液中的微生物DNA和RNA；約7.2%的序列為非人類來源，用機(jī)器學(xué)習(xí)模型鑒定出不同癌癥和組織類型的微生物特征；對(duì)于無基因組改變的癌癥，血液微生物DNA（mbDNA）能較好的區(qū)分不同癌癥類型；分析69例健康人和100例癌癥患者證實(shí)，mbDNA能用來區(qū)分健康人和癌癥患者以及不同癌癥類型。 該文章首次利用AI預(yù)測(cè)腫瘤組織微生物，并表明微生物可作為癌癥預(yù)測(cè)的指標(biāo)，從血液看癌癥，并非不可能。 Nature同期還發(fā)布了該文章的評(píng)論文章，該研究的重要性和意義，不言而喻。 如果說以上兩篇文章暗示了在腫瘤微環(huán)境中可能存在微生物，近期華人學(xué)者的這篇作品則是證實(shí)了這一假設(shè)。來自芝加哥大學(xué)和德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心的華人學(xué)者聯(lián)合在Journal Of Experimental Medicine（JEM,IF:10.892）發(fā)表題為“Intratumoral accumulation of gut microbiota facilitates CD47-based immunotherapy via STING signaling”的論文。文章利用微生物腫瘤內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境的改變可影響基于CD47的免疫療法。 文章背景： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腸道菌群對(duì)腫瘤的影響主要是通過影響腸道免疫來實(shí)現(xiàn)，但微生物是否能直接作用于腫瘤微環(huán)境（TME）尚未被報(bào)道。 文章內(nèi)容： 文章首先使用杰克遜實(shí)驗(yàn)室（Jax）和Taconic生物科學(xué)（Tac）的WT小鼠進(jìn)行腫瘤移植，并進(jìn)行CD47阻滯（抗體治療），Jax小鼠對(duì)CD47阻滯有反應(yīng)，而帶有腫瘤的Tac小鼠無反應(yīng)。而當(dāng)把兩種小鼠共同飼養(yǎng)后，Tac小鼠對(duì)CD47阻滯產(chǎn)生反應(yīng)。提示微生物影響免疫治療效果。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤越大，腫瘤部位厭氧程度越高，使用雙歧桿菌靜脈注射后，在肺部未檢測(cè)到雙歧桿菌，但可在腫瘤部位檢測(cè)到，雖然單獨(dú)使用雙歧桿菌不影響腫瘤生長(zhǎng)，卻可增強(qiáng)CD47抗體的作用。說明雙歧桿菌的腫瘤靶向能力是腸道菌群影響抗腫瘤反應(yīng)的一種可能機(jī)制。 文章總結(jié)： 文章通過微生物處理增加免疫治療效果，腫瘤內(nèi)注射益生菌和抗生素加以驗(yàn)證，之后證明益生菌的作用依賴于IFN-I信號(hào)和T細(xì)胞，并受STING信號(hào)調(diào)節(jié)。 文章邏輯清晰，實(shí)驗(yàn)完整，從科學(xué)假設(shè)到實(shí)驗(yàn)論證，環(huán)環(huán)相扣。并顛覆人們常規(guī)認(rèn)識(shí)，證明微生物存在于腫瘤微環(huán)境，并影響免疫療法的抗腫瘤效果。

Q：肺癌患者會(huì)不會(huì)更容易感染新型冠狀病毒？ 從目前所有的新型冠狀病毒的發(fā)病情況來看，還不能明確地知道哪些人特別容易感染，哪些人特別不容易感染。總體來講，如果是免疫力比較低下的人，感染后比較容易發(fā)展成重型肺炎。如果是身體素質(zhì)比較好的人，即使感染了也是病情比較輕的。 一般情況下，我們把患者分成以下幾大類來區(qū)別處理對(duì)待：一類是經(jīng)過治療在定期隨訪中的患者，比如做完手術(shù)之后需要每幾個(gè)月復(fù)查一次，這類患者身體狀況相對(duì)來說還是比較好的。另外一類是正在治療之中的患者，所有的治療都會(huì)引起身體免疫力下降，這類患者就更要小心。還有一類就是病情比較嚴(yán)重的隨訪期患者，如果感染，可能會(huì)比較容易發(fā)展成重癥病人。 大家不要擔(dān)心肺癌患者是不是很容易感染，現(xiàn)在病毒傳染力這么高，只要在人群聚集的地方，正常人都有可能被感染，不存在誰更容易感染的說法。關(guān)鍵問題是哪種人群容易發(fā)展成比較嚴(yán)重的重癥肺炎患者，到目前，我們所看到的重癥患者基本上都是有合并病的、年紀(jì)大的這一類人群。 Q；疫情期間常規(guī)的訪視檢查是否可以適當(dāng)降低頻率？ A: 對(duì)于已經(jīng)康復(fù)的早中期患者，如果是做完手術(shù)或放化療在做定期隨訪的，目前盡量就不要到醫(yī)院做常規(guī)檢查。在中國(guó)一般規(guī)定做手術(shù)后的前兩年需要每三個(gè)月檢查一次，這個(gè)頻率還是偏高的。美國(guó)最近剛發(fā)布了一個(gè)指南，對(duì)于已經(jīng)治好了的患者，包括做過手術(shù)、放化療的患者，建議定期隨訪是半年一次。因此每三個(gè)月、或者每六個(gè)月檢查一次都是可以的。 所以在目前特殊情況下，經(jīng)過治療在隨訪期的患者，這段時(shí)間最好就不要去醫(yī)院，不要去人群太過密集的地方。 Q：很多醫(yī)院延長(zhǎng)了假期，化療/PD-1藥物可以推遲治療嗎？ A: 對(duì)于正在免疫治療或化療的患者顯然必須要到醫(yī)院接受靜脈注射，現(xiàn)在全國(guó)除了武漢醫(yī)院幾乎都在全力以赴對(duì)付病毒之外，各省市有條件治療的醫(yī)院在這方面做的防護(hù)還是比較好的，所以可以放心的繼續(xù)到醫(yī)院進(jìn)行治療，不能夠因此而耽誤治療。至于治療推遲一天或一個(gè)禮拜，特殊情況也是允許的。但是，如果是發(fā)熱的病人，就要十分小心了，首先必須排除是否感染了新型冠狀病毒，之后再進(jìn)一步做治療。 對(duì)于參加臨床試驗(yàn)的患者，需要接受的隨訪比較緊密，這些患者我建議跟自己的研究護(hù)士或主管醫(yī)生電話聯(lián)系，疫情防疫期間會(huì)有特殊的安排，他們會(huì)告訴你哪些情況可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做，哪些情況是必須在參加臨床試驗(yàn)的所在的醫(yī)院做。 Q: 如果要到醫(yī)院去化療、或者注射PD-1，患者和家人應(yīng)該注意些什么？ A: 如果一定要去醫(yī)院的話，需做到以下幾點(diǎn)： 第一，凡是從疫區(qū)來的、和來自湖北的人密切接觸過的患者，一定要做好自我保護(hù)，自我隔離。 第二，即使去醫(yī)院，也一定盡量避免去人群聚集的地方，不需要太多人陪同，最好一個(gè)人陪同就可以了。 第三，現(xiàn)在很多醫(yī)院都是預(yù)約制，要嚴(yán)格按照預(yù)約時(shí)間，比如預(yù)約八點(diǎn)就八點(diǎn)到醫(yī)院，不用一早坐在醫(yī)院等。在醫(yī)院這么人群聚集的高度危險(xiǎn)的地方，不能待太長(zhǎng)時(shí)間。只要掌握以上這幾條的話，我覺得不用太過擔(dān)心的。 Q:疫情越來越嚴(yán)重，肺癌患者萬一發(fā)燒了，該如何處理? A: 凡是這段時(shí)間發(fā)燒或咳嗽的患者，要先去發(fā)熱門診排除是不是病毒感染，再考慮后續(xù)治療的問題，因?yàn)樾滦凸跔畈《緦儆诩辈。伟┠[瘤是屬于慢病，這兩者的輕重緩急要區(qū)分好。 Q:如果一旦肺癌患者感染新型冠狀病毒，在治療用藥上應(yīng)該注意些什么？ A：現(xiàn)在針對(duì)新型冠狀病毒是沒有特效藥的。從我個(gè)人的角度來講，沒有特效藥就不要亂吃藥，這是最關(guān)鍵的?，F(xiàn)在所有有效的辦法都是屬于支持治療，比如咳嗽嚴(yán)重，判斷有沒有合并肺部細(xì)菌感染，是否可以用抗生素治療緩解。所以一定要遵照醫(yī)囑用藥，不要輕易的亂用藥。 所有的肺癌患者不要太擔(dān)心和恐懼。在所有的傳染病面前，不管是肺癌患者還是普通人，都是一樣的，沒有肺癌患者比別人更危險(xiǎn)的說法。最關(guān)鍵的是要嚴(yán)格按照目前的傳染病預(yù)防方法保護(hù)好自己。