MDT病例如下 1、一般情況 患者，男性，51歲，2015年1月份因反復頭痛10天來醫(yī)院就診，入院查體的一般情況很好，沒有明顯的陽性體征。 既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”3年，口服“卡托普利”，服用不規(guī)律，未監(jiān)測血壓。 2、2015年1月 入院后做的術前磁共振（MRI） （磁共振科閻靜解讀）MRI上可見一不規(guī)則團塊狀異常信號，在T1加權上上呈高、低等混雜信號，DWI病灶部分彌散受限，呈高信號，病灶周邊見輕度水腫灶，右側側腦室前角受壓變窄，增強掃描后，病灶呈明顯的結節(jié)狀強化，初步診斷為高級別膠質瘤可能性大。 3、手術情況 入院后完善術前各項化驗、檢查，沒有明顯的手術禁忌。 手術名稱：額顳開顱 右側額島葉占位切除術。 術中所見：右側額上回及額中回腦回增寬，腦溝變淺；切開皮層即見腫瘤，呈灰黃色，質地軟，血供豐富，邊界不清；顯微鏡下分塊全切腫瘤。 術后：患者恢復良好，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。 4、術后病理（HE） 4.2 我們又做了免疫組化（IHC）來證實初步的診斷是高級別膠質瘤。 免疫組化：GFAP(+), Oligo-2(+), Ki-67(約50%+), IDH-1(+), S-100(+), CK(-), EMA(灶+), Vimentin(+), CD68(-), NeuN(-), Desmin(-), NF(-), CD34(+) 而免疫組化GFAP和Oligo-2是一個明確陽性，也證實它是一個膠質細胞起源；Ki-67增殖指數高達50%左右，IDH-1呈陽性表現(xiàn)，所以我們根據免疫組化得出來的結論仍然是一個高級別膠質瘤，考慮是膠質母細胞瘤（GBM）。 4.3 然后，我們進一步做分子檢測，做了1p/19q FISH（熒光原位雜交)，得出結論1p不缺失，19q缺失。 4.4 我們結合免疫組化和分子檢測，給出最后的術后病理診斷是（右側額島葉）膠質母細胞瘤，WHO Ⅳ級，IDH突變型。 5、術后同步放化療（后續(xù)未行輔助化療） 5、術后同步放化療（后續(xù)未行輔助化療） （放療科張旭東解讀）我們根據患者術后的磁共振勾畫了GTV再外擴2厘米，根據解剖屏障修改生成CTV，給予放療劑量是60 Gy，單次2 Gy，共30次，同期給了替莫唑胺75mg/m2的化療。 治療結束后，我們建議患者進行后續(xù)六周期的化療，但是由于患者個人原因，不想進行后期化療，所以患者結束術后同步放化療后患者就出院了。 6、2015.6術后5個月MRI 這是病人術后5個月第一次來復查的磁共振（MRI），我們可以看到腫瘤切除非常干凈，患者恢復也比較好。 7、2016.11術后22個月MRI 但是這位患者依從性非常不好，并沒有按照我們的要求按期來復查，他第二次來復查已經到了2016年11月份即術后22個月，幸運的是這時病人情況還很好，沒有復發(fā)的跡象。 8、2018.2 再次就診 8.1 一般情況（再次就診） 主訴：右額島葉膠質瘤術后3年，頭痛2周，無惡心、嘔吐，未使用止痛藥物。 查體：神志清，對答切題，話多，余無明顯陽性體征。 根據RANO標準，可以診斷為復發(fā)。 8.2 （2018.2）術后3年復查MRI 入院后，我們做了磁共振 (磁共振科閻靜解讀)復查MRI顯示，右側顳葉新發(fā)囊實性異常信號，病灶實性部分在T 1加權像上呈低信號，在T2加權像上成稍高信號，在FLAIR像上呈高信號，周邊未見明確的水腫灶。MR彌散成像(DWI)病灶未見明確的異常受限，增強掃描后病灶實性部分和囊壁明顯強化。 8.3 根據RANO標準，可以診斷為復發(fā) 根據RANO標準建議,符合以下幾項任意一項可以診斷為病情進展:在激素用量不變或增加的情況下，在T1增強像上，病灶和治療前基線（如病灶未減小）或者治療反應最佳時的最小強化病灶相比，增強病灶兩垂直直徑的乘積之和增加≥25%;在T2像或FLAIR像上，非增強病灶有明顯增加，或者可見任意的新增病灶，或者臨床癥狀表現(xiàn)明顯惡化等。該病例符合RANO標準，所以診斷為復發(fā)。 9、復發(fā)高級別膠質瘤的N種治療方法： 手術、放療、化療、電場治療、靶向或免疫治療，這些方案該怎樣選擇呢？ 方法1：復發(fā)高級別膠質瘤的治療方案之再手術 1）再手術的作用 首先再手術，當然是可以考慮的，可以幫助我們明確診斷病情進展是真的復發(fā)還是假性進展？另外，手術可以緩解占位效應，控制病人癲癇，減少腫瘤負荷，有利于后續(xù)治療，手術同時提供局部治療，減少激素應用。 2）再手術的指征 對于這些病人情況，一般情況比較好，KPS評分>70分的患者，如果腫瘤比較局限，不再重要的功能區(qū)，而預計手術可以大部分切除的患者，我們還是考慮要手術切除。當然，還要結合家屬的意愿，接受再手術治療。小結：對于這個病人，其實手術是一個很好的選擇，因為它在右側顳葉局限性的病灶，手術風險并不大，難度也不大，所以，手術應該是首先考慮的一個辦法。 方法2：復發(fā)高級別膠質瘤的治療方法之再放療 （放療科張旭東解讀）這位患者能不能再做放療呢？根據美國放射腫瘤學會年會(ASTRO)和中國《腦膠質瘤診療規(guī)范（2018年版）》指出，很少有患者能從二次放療中直接獲益；而且，這個患者此次復發(fā)的位置和上次靶區(qū)有重疊，在充分考慮患者正常組織耐受劑量和腦壞死發(fā)生的風險后，我們不建議給這個患者進行再次放療。 1）中國中樞神經系統(tǒng)膠質瘤診斷與治療指南（2015）、衛(wèi)健委腦膠質瘤診療規(guī)范（2018）指出化療是治療復發(fā)膠質瘤最重要的手段之一，不管之前有沒有經過化療，其實都是可以再進行的，可以用原有的方案，也可以用新的方案或者聯(lián)合應用等都是可以考慮的。 方法4：復發(fā)高級別膠質瘤的治療方法之分子靶向 1）靶向治療是近些年比較熱門的話題，很多腫瘤都取得了非常好的效果，甚至某些腫瘤有取代化療的趨勢。 2）目前已經完成膠質瘤Ⅲ期，臨床的分子靶向藥物眾多，如： ●血管生成抑制劑 Bevacizumab（貝伐珠單抗） Cediranib（西地尼布） ●整合素抑制劑 Cilengitide（ 西侖吉肽） ●蛋白激酶抑制劑 Enzastaurin（恩扎他林） ●血小板源生長因子受體抑制劑 Imatinib（伊馬替尼） ●表皮生長因子受體為靶點的單抗藥物 Nimotuzumab（尼妥珠單抗） ●AKT/PTEN/mTOR通路抑制劑 Evervlimus（依維莫司） 而大家比較熟悉和較為關注的是貝伐珠單抗（Bevacizumab）了。 3）貝伐珠單抗作為一種重組人源化免疫球蛋白G1(IgG1)的單克隆抗體，它可以改善人們血管的通透性，抑制腫瘤血管的生成，并且可以減輕腫瘤內部的滲透壓，改善化療藥物的作用。 4）但遺憾的是目前對于復發(fā)膠質瘤，貝伐珠單抗聯(lián)合化療并沒有延長總生存時間（OS），只是可以改善無進展生存期（PFS）。 5）所以，歐洲部分國家會推薦貝伐珠單抗用于復發(fā)膠質瘤，但是有更多的是不推薦首選用于膠質母細胞瘤，因為它不能夠改善總生存時間。 6）對于這個病人，我們應該把靶向治療作為一個備選方案，如果常規(guī)的手術、化療不能用的情況下，可以考慮用分子靶向治療。

腸道微生物參與眾多生理功能，越來越多的文獻表明腸道菌群與癌癥相關，近期Nature上線兩篇重磅文章，一篇是2月27荷蘭烏德勒支研究所Ruben van Boxtel與Hans Clevers合作Nature上線的“Mutational signature incolorectal cancer caused by genotoxic pks+ E. coli” 文章發(fā)現(xiàn)：攜帶pks毒力基因島的大腸桿菌可產生基因毒素colibactin，通過使用腸道微生物產生的colibactin對體外培養(yǎng)的人類腸道干細胞（類器官）進行注射，發(fā)現(xiàn)colibactin或pks+大腸桿菌可以導致基因損傷（單堿基替換和插入缺失）進而造成大腸癌的發(fā)生，該文章揭示了腸道微生物產生的代謝物可直接引起基因突變，從而引起癌變。為預防和治療癌癥提供研究基礎和新的可能。 另一篇是3月11日Rob Knight團隊Nature上線的“Microbiome analyses of blood and tissues suggest cancer diagnosticapproach”。 文章分析了33種癌癥的全基因組和全轉錄組數據（1萬患者，1.8萬樣本），鑒定腫瘤和正常組織以及血液中的微生物DNA和RNA；約7.2%的序列為非人類來源，用機器學習模型鑒定出不同癌癥和組織類型的微生物特征；對于無基因組改變的癌癥，血液微生物DNA（mbDNA）能較好的區(qū)分不同癌癥類型；分析69例健康人和100例癌癥患者證實，mbDNA能用來區(qū)分健康人和癌癥患者以及不同癌癥類型。 該文章首次利用AI預測腫瘤組織微生物，并表明微生物可作為癌癥預測的指標，從血液看癌癥，并非不可能。 Nature同期還發(fā)布了該文章的評論文章，該研究的重要性和意義，不言而喻。 如果說以上兩篇文章暗示了在腫瘤微環(huán)境中可能存在微生物，近期華人學者的這篇作品則是證實了這一假設。來自芝加哥大學和德克薩斯大學西南醫(yī)學中心的華人學者聯(lián)合在Journal Of Experimental Medicine（JEM,IF:10.892）發(fā)表題為“Intratumoral accumulation of gut microbiota facilitates CD47-based immunotherapy via STING signaling”的論文。文章利用微生物腫瘤內注射，發(fā)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境的改變可影響基于CD47的免疫療法。 文章背景： 傳統(tǒng)觀點認為腸道菌群對腫瘤的影響主要是通過影響腸道免疫來實現(xiàn)，但微生物是否能直接作用于腫瘤微環(huán)境（TME）尚未被報道。 文章內容： 文章首先使用杰克遜實驗室（Jax）和Taconic生物科學（Tac）的WT小鼠進行腫瘤移植，并進行CD47阻滯（抗體治療），Jax小鼠對CD47阻滯有反應，而帶有腫瘤的Tac小鼠無反應。而當把兩種小鼠共同飼養(yǎng)后，Tac小鼠對CD47阻滯產生反應。提示微生物影響免疫治療效果。 進一步研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤越大，腫瘤部位厭氧程度越高，使用雙歧桿菌靜脈注射后，在肺部未檢測到雙歧桿菌，但可在腫瘤部位檢測到，雖然單獨使用雙歧桿菌不影響腫瘤生長，卻可增強CD47抗體的作用。說明雙歧桿菌的腫瘤靶向能力是腸道菌群影響抗腫瘤反應的一種可能機制。 文章總結： 文章通過微生物處理增加免疫治療效果，腫瘤內注射益生菌和抗生素加以驗證，之后證明益生菌的作用依賴于IFN-I信號和T細胞，并受STING信號調節(jié)。 文章邏輯清晰，實驗完整，從科學假設到實驗論證，環(huán)環(huán)相扣。并顛覆人們常規(guī)認識，證明微生物存在于腫瘤微環(huán)境，并影響免疫療法的抗腫瘤效果。

Q：肺癌患者會不會更容易感染新型冠狀病毒？ 從目前所有的新型冠狀病毒的發(fā)病情況來看，還不能明確地知道哪些人特別容易感染，哪些人特別不容易感染。總體來講，如果是免疫力比較低下的人，感染后比較容易發(fā)展成重型肺炎。如果是身體素質比較好的人，即使感染了也是病情比較輕的。 一般情況下，我們把患者分成以下幾大類來區(qū)別處理對待：一類是經過治療在定期隨訪中的患者，比如做完手術之后需要每幾個月復查一次，這類患者身體狀況相對來說還是比較好的。另外一類是正在治療之中的患者，所有的治療都會引起身體免疫力下降，這類患者就更要小心。還有一類就是病情比較嚴重的隨訪期患者，如果感染，可能會比較容易發(fā)展成重癥病人。 大家不要擔心肺癌患者是不是很容易感染，現(xiàn)在病毒傳染力這么高，只要在人群聚集的地方，正常人都有可能被感染，不存在誰更容易感染的說法。關鍵問題是哪種人群容易發(fā)展成比較嚴重的重癥肺炎患者，到目前，我們所看到的重癥患者基本上都是有合并病的、年紀大的這一類人群。 Q；疫情期間常規(guī)的訪視檢查是否可以適當降低頻率？ A: 對于已經康復的早中期患者，如果是做完手術或放化療在做定期隨訪的，目前盡量就不要到醫(yī)院做常規(guī)檢查。在中國一般規(guī)定做手術后的前兩年需要每三個月檢查一次，這個頻率還是偏高的。美國最近剛發(fā)布了一個指南，對于已經治好了的患者，包括做過手術、放化療的患者，建議定期隨訪是半年一次。因此每三個月、或者每六個月檢查一次都是可以的。 所以在目前特殊情況下，經過治療在隨訪期的患者，這段時間最好就不要去醫(yī)院，不要去人群太過密集的地方。 Q：很多醫(yī)院延長了假期，化療/PD-1藥物可以推遲治療嗎？ A: 對于正在免疫治療或化療的患者顯然必須要到醫(yī)院接受靜脈注射，現(xiàn)在全國除了武漢醫(yī)院幾乎都在全力以赴對付病毒之外，各省市有條件治療的醫(yī)院在這方面做的防護還是比較好的，所以可以放心的繼續(xù)到醫(yī)院進行治療，不能夠因此而耽誤治療。至于治療推遲一天或一個禮拜，特殊情況也是允許的。但是，如果是發(fā)熱的病人，就要十分小心了，首先必須排除是否感染了新型冠狀病毒，之后再進一步做治療。 對于參加臨床試驗的患者，需要接受的隨訪比較緊密，這些患者我建議跟自己的研究護士或主管醫(yī)生電話聯(lián)系，疫情防疫期間會有特殊的安排，他們會告訴你哪些情況可以在當地醫(yī)院做，哪些情況是必須在參加臨床試驗的所在的醫(yī)院做。 Q: 如果要到醫(yī)院去化療、或者注射PD-1，患者和家人應該注意些什么？ A: 如果一定要去醫(yī)院的話，需做到以下幾點： 第一，凡是從疫區(qū)來的、和來自湖北的人密切接觸過的患者，一定要做好自我保護，自我隔離。 第二，即使去醫(yī)院，也一定盡量避免去人群聚集的地方，不需要太多人陪同，最好一個人陪同就可以了。 第三，現(xiàn)在很多醫(yī)院都是預約制，要嚴格按照預約時間，比如預約八點就八點到醫(yī)院，不用一早坐在醫(yī)院等。在醫(yī)院這么人群聚集的高度危險的地方，不能待太長時間。只要掌握以上這幾條的話，我覺得不用太過擔心的。 Q:疫情越來越嚴重，肺癌患者萬一發(fā)燒了，該如何處理? A: 凡是這段時間發(fā)燒或咳嗽的患者，要先去發(fā)熱門診排除是不是病毒感染，再考慮后續(xù)治療的問題，因為新型冠狀病毒屬于急病，而肺癌腫瘤是屬于慢病，這兩者的輕重緩急要區(qū)分好。 Q:如果一旦肺癌患者感染新型冠狀病毒，在治療用藥上應該注意些什么？ A：現(xiàn)在針對新型冠狀病毒是沒有特效藥的。從我個人的角度來講，沒有特效藥就不要亂吃藥，這是最關鍵的?，F(xiàn)在所有有效的辦法都是屬于支持治療，比如咳嗽嚴重，判斷有沒有合并肺部細菌感染，是否可以用抗生素治療緩解。所以一定要遵照醫(yī)囑用藥，不要輕易的亂用藥。 所有的肺癌患者不要太擔心和恐懼。在所有的傳染病面前，不管是肺癌患者還是普通人，都是一樣的，沒有肺癌患者比別人更危險的說法。最關鍵的是要嚴格按照目前的傳染病預防方法保護好自己。