郭曦1，李彭1，劉光銳1，黃小勇1，勇強(qiáng)2，王國勤3，黃連軍1，4（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科， 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲科3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科，4.通訊作者，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，100029）摘要：目的:討論血流儲備分?jǐn)?shù)在評估主動脈夾層患者腎動脈血流受累引起缺血上的臨床意義，評估缺血程度和治療預(yù)后。方法：自2013年5月至2014年2月本中心完成的12例B型主動脈夾層單側(cè)腎動脈受累缺血患者，由血流儲備分?jǐn)?shù)輔助主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（男性 9 例，女性3 例，平均年齡 46.83±14.09歲），術(shù)前觀察超聲聲學(xué)檢查、術(shù)中血管造影、血流儲備分?jǐn)?shù)，術(shù)畢即刻行血管造影、血流儲備分?jǐn)?shù)，若未恢復(fù)血流灌注則進(jìn)行腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)，隨訪術(shù)后1個月、3個月超聲和（或）聲學(xué)造影結(jié)果，術(shù)后CTA結(jié)果，觀察肌酐、尿素氮術(shù)前及術(shù)后1個月結(jié)果變化。結(jié)果：術(shù)中12例患者腹主動脈造影患側(cè)腎灌注較對側(cè)明顯延遲（延遲＞3秒，15幀/秒），1例FFR數(shù)值0.90，余11例均＜0.90。支架術(shù)后即刻造影示8例患者（66.7%）兩側(cè)腎動脈同步顯影血流暢通，F(xiàn)FR數(shù)值接近＞0.90；4例患者（33.3%）FFR數(shù)值仍＜0.90，完成腎動脈成形術(shù)后FFR數(shù)值回復(fù)（＞0.90），恢復(fù)率100%，術(shù)后超聲證明全部患者腎血流通暢。尿酸呈顯著改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義，肌酐、尿素氮術(shù)前后無改善。結(jié)論：對腎動脈受累的主動脈夾層患者應(yīng)用血流儲備分?jǐn)?shù)可數(shù)據(jù)化評估靶器官的血流灌注，以便指導(dǎo)進(jìn)一步腔內(nèi)重建血運治療，并一站式評估即可預(yù)后效果。關(guān)鍵詞：血流儲備分?jǐn)?shù)；主動脈夾層；腎血流；腔內(nèi)重建; 尿酸；肌酐；尿素氮The Application of Fractional Flow Reserve (FFR) in Direct Intracavitary Therapy of patients with Aortic Dissection accompanied Renal Blood Flow injuryAbstract: Objective: To analyze the value of fractional flow reserve (FFR) in evaluating the renal blood flow of patients with aortic dissection. Methods: A total of 12 patients with B type aortic dissection underwent stent angioplasty in Anzhen Hospital from May 2013 to February 2014 were involved in this study，including 9 male and 3 female (average age : 46.83±14.09 years). All the patients were underwent the ultrasonography before operation. The angiography and FFR were carried out in operation and at the end of operation immediately. The results of ultrasonography, computed tomography angiogram, the level of creatinine and urea nitrogen at 1- and 3-month follow-up after operation were gathered. Results: In all the 12 patients, the abdominal aorta angiography showed that the perfusion of the impaired renal was significantly delayed then the other renal (>3S, 15 frame/S). The FFR of 1 patient was 0.90, while the FFR of other patients were less than 0.90. After aortic artery stenting, the angiography showed that the blood flow of renal artery in 8 patients (66.7%) was fluency, and the FFR index was close to 1.0（＞0.90）. There were another 4 patients (33.3%) with FFR less than 0.90. Aftertransluminal renal angioplasty, the FFR of these 4 patients were recovered to normal level. There was no restenosis confirmed by Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography. The level of postoperative uric acid was significantly lower than that of preoperational. There were no significant changes in creatinine and urea nitrogen. Conclusions: In patients with aortic dissection, the FFR was meaningful in evaluating the blood flow of the renal artery and other target organs, which was important to guide the endovascular revascularization and to evaluate the prognosis.[Key Words]: fractional flow reserve; Aortic dissection; renal blood flow; revascularization血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是基于壓力測量的血流量儲備分?jǐn)?shù)指標(biāo)，已廣泛用于指導(dǎo)冠狀動脈腔內(nèi)治療領(lǐng)域，并成為輔助并評估血管腔內(nèi)治療的新手段[1、2],其也陸續(xù)應(yīng)用于周圍血管腔內(nèi)治療領(lǐng)域，2010年Mangiacapra等在Circ Cardiovasc上發(fā)表了指南性文章指出了經(jīng)FFR指導(dǎo)的腎動脈成形術(shù)可行性 [3]。本中心2013年也應(yīng)用FFR分析了9例腎動脈狹窄患者，并指導(dǎo)腔內(nèi)治療[4]。本文依據(jù)以上基礎(chǔ)，應(yīng)用FFR側(cè)量主動脈夾層中受累腎動脈血流儲備分?jǐn)?shù)，分析其臨床應(yīng)用意義，進(jìn)一步輔助腔內(nèi)治療并評估預(yù)后。資料與方法：1一般資料：入選標(biāo)準(zhǔn)為選擇本中心2013年5月至2014年2月B型主動脈夾層術(shù)前CTA顯示腎動脈受累的患者，共12例，其中男性9 例（75.0%）、女性3例（25.0%）、平均年齡46.83±14.09歲，左側(cè)腎動脈受累10例（83.3%）、右側(cè)腎動脈受累2例（16.7%），Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。術(shù)前聲學(xué)造影[5、6]顯示患側(cè)腎臟延遲達(dá)峰（＜2秒）5例（41.7%）、（＞2秒）5例（41.7%）、（＞10秒）2例（16.7%）。排除標(biāo)準(zhǔn)為主動脈夾層腎動脈未受累,或遠(yuǎn)端破口位于髂動脈以遠(yuǎn)。全部患者檢查前簽署知情同意書。2 手術(shù)過程：患者進(jìn)入導(dǎo)管室，常規(guī)采用仰臥位，消毒鋪單后外科切開游離股動脈置管，以5F標(biāo)記豬尾導(dǎo)管行各段主動脈造影，由2位經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師判斷證實病變受累程度。若無受累則行TEVAR術(shù)，若腎動脈受累則進(jìn)行FFR檢查后，完成TEVAR術(shù)，術(shù)后再次行FFR，指數(shù)恢復(fù)終止手術(shù)，若FFR≤0.90或腎動脈狹窄近端遠(yuǎn)端平均壓壓差＞20mmHg患者則進(jìn)行腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)。3 FFR檢查：使用St-Jude Medical systerms AB，RadiAnalyzer Xpress（動脈生理檢測儀）、測量導(dǎo)絲為Presssure wire （St-Jude）、檢測儀器為Beckman5400。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管組合0.035＂親水超滑導(dǎo)絲，通過三聯(lián)三環(huán)注射器與造影劑相連，將FFR導(dǎo)絲與動脈生理檢測儀相連，進(jìn)行首次導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)絲始零，導(dǎo)引導(dǎo)管固定在腎動脈開口附近，將FFR導(dǎo)絲進(jìn)入腹主動脈，進(jìn)行主動脈壓力始零，并進(jìn)行相互校正匹配，將FFR導(dǎo)絲進(jìn)入受檢腎動脈中遠(yuǎn)段以保證壓力傳感器完全進(jìn)入腎動脈（距頭端30mm不透X線、壓力傳感器20mm透X線），撤出導(dǎo)引針并擰緊Y閥，觀察主動脈壓力和壓力導(dǎo)絲壓力數(shù)值與波形，如果擰緊Y閥后，差值大于±9mmHg（1mmHg=0.133Kpa），需要重新調(diào)整壓力傳感器位置，重新較零，如果導(dǎo)絲壓力波動幅度大于主動脈，考慮導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)殘余對比劑干擾，需用生理鹽水沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管，若主動脈和壓力導(dǎo)絲壓力相差±9mmHg之內(nèi)，重新匹配進(jìn)行壓力補償核對。等待基準(zhǔn)壓力讀數(shù)穩(wěn)定后撤出導(dǎo)引針，擰緊Y閥，通過導(dǎo)引導(dǎo)管給予腺苷或ATP，實現(xiàn)最大血管充血狀態(tài)開始連續(xù)記錄，回撤導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管，完成測壓后儀器會自動顯示FFR最低值，也可人工分析確定FFR最低值，觀察主動脈平均壓（Pa）和壓力導(dǎo)絲平均壓（Pd）差值在±5mmHg內(nèi)說明數(shù)據(jù)準(zhǔn)確沒有飄移，否則應(yīng)重復(fù)整個操作過程（圖1-2）。4數(shù)據(jù)分析：由2名副主任醫(yī)師判定缺血程度及FFR過程無差錯，＞0.90患者終止腎動脈血運重建術(shù)，入組復(fù)查?！?.90患者則進(jìn)行腎動脈血運重建術(shù)（腔內(nèi)成形術(shù)），術(shù)后固定導(dǎo)引導(dǎo)管重復(fù)FFR壓力導(dǎo)絲操作評估結(jié)果。采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料用±S表示，計數(shù)資料應(yīng)用n（%）表示，術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)采用配對t檢驗。結(jié)果：1.一般資料：入選患者共12例，其中男性9 例、女性3例、平均年齡46.83±14.09歲，依據(jù)術(shù)前CTA觀察左側(cè)腎動脈受累10例、右側(cè)腎動脈受累2例，Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。術(shù)前聲學(xué)造影顯示患側(cè)腎臟延遲達(dá)峰（＜2秒）5例（41.7%）、（＞2秒）5例（41.7%）、（＞10秒）2例（16.7%）。術(shù)前3天晨起空腹抽血尿素均數(shù)為8.84±3.99 umol/L、肌酐均數(shù)為98.41±49.66umol/L、尿酸均數(shù)為359.27±77.27 umol/L。2.FFR變化：12例患者在腹主動脈造影術(shù)中，均進(jìn)行了患側(cè)腎動脈FFR壓力導(dǎo)絲測試，過程順利。全部12例（100%）患者FFR指數(shù)＜0.90，我們完成常規(guī)TEVAR術(shù)，進(jìn)行FFR復(fù)查。其中8例患者指數(shù)恢復(fù)（接近1.00），我們選擇結(jié)束手術(shù)，全部為Ⅰ型和Ⅱa型腎缺血。另4例Ⅱb型和Ⅱc型腎缺血（33.3%）患者FFR指數(shù)仍≤0.90，患側(cè)腎灌注較對側(cè)明顯延遲（延遲＞3秒，15幀/秒），我們進(jìn)行了腎動脈血運重建，完成腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)（應(yīng)用支架全部為VIABAHN（GORE，美國），支架型號為7mm×125px，術(shù)后造影顯示腎動脈血流恢復(fù)，重復(fù)行FFR指數(shù)測定，指數(shù)恢復(fù)（接近1.00）?；謴?fù)率達(dá)（100%）。術(shù)后48小時聲學(xué)造影檢查全部恢復(fù)正常（100%）。術(shù)后患者一個月、三個月后分別復(fù)查聲學(xué)檢查，均顯示腎動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成功，支架內(nèi)血流通暢，聲學(xué)造影結(jié)果恢復(fù)正常。術(shù)后1個月空腹晨起抽血尿素均數(shù)為5.18±1.69 umol/L、肌酐均數(shù)為93.28±34.40umol/L、尿酸均數(shù)為276.85±108.25umol/L，p值分別為0. 011、0.760、0.008，尿素、尿酸前后變化有統(tǒng)計學(xué)意義。（表1）表1 患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)和尿酸的變化例數(shù)術(shù)前術(shù)后t值P值尿素（mmol/L）128.84±3.995.18±1.693.0450. 011肌酐（umol/L）1298.41±49.6693.28±34.400.3130.760尿酸（umol/L）12359.27±77.27276.85±108.253.2150.008注：術(shù)前3天空腹晨起抽血，術(shù)后1個月空腹晨起抽血討論：無論是哪一型主動脈夾層，遠(yuǎn)端都有可能累及腎動脈及以遠(yuǎn)水平、發(fā)生腎動脈等腹腔重要分支血管受累的情況。根據(jù)研究顯示，通過CT、MR、DSA的綜合分析，主動脈夾層腹部分支血管的受累率可達(dá)到41.4%[7、8]。由于腎臟基本為單一動脈供血，依據(jù)腎動脈受累程度不同，腎臟血流量下降會引發(fā)急性或慢性腎功能不全這一“災(zāi)難”并發(fā)癥，這是除了破裂以外主動脈夾層致死、致殘的重要原因[9、10]。所以，我們在關(guān)注患者原發(fā)主動脈疾病的同時，還應(yīng)對受累腎動脈缺血問題加以思考。根據(jù)缺血發(fā)生的血流動力學(xué)原因不同，我們可以將腎動脈缺血劃分為動力型缺血、靜力型缺血及混合型[7、11、12]。動力型缺血為發(fā)出腎動脈的主動脈真腔受到擴(kuò)大的假腔壓迫而導(dǎo)致的缺血。靜力型缺血可分為三種亞型，Ⅱa型為起自主動脈真腔的腎動脈開口處受假腔壓迫導(dǎo)致的缺血，Ⅱb型為腎動脈內(nèi)夾層形成、及主動脈內(nèi)膜片撕入腎動脈內(nèi)導(dǎo)致的缺血，Ⅱc型為腎動脈完全起自假腔導(dǎo)致的缺血（圖3）。TEVAR治療B型主動脈夾層，已被廣泛證實為安全有效的血管腔內(nèi)技術(shù)，不僅能夠防治夾層破裂，而且能有效的改善血管分支缺血。但這種改善是對于動力型腎缺血這一類型是明確有效的，對于靜力型腎缺血的血流改善尚無明確研究闡明，更無數(shù)據(jù)化分析。既往國內(nèi)外對于主動脈夾層所導(dǎo)致的腹腔分支血管缺血關(guān)注較少，且多為基于影像學(xué)角度的形態(tài)學(xué)研究，通過術(shù)前CT、MR檢查以及術(shù)中的造影檢查來確定供血動脈是否狹窄、缺血是否發(fā)生，并在主動脈支架植入后再次造影觀察供血動脈的形態(tài)改變以決定是否進(jìn)行介入干預(yù)或者外科行血運重建[7、11]。隨著臨床診斷、治療水平的進(jìn)展，心血管病醫(yī)師不再僅僅滿足于對于疾病進(jìn)行形態(tài)學(xué)上的“治愈”，而更希望能夠從恢復(fù)靶器官血流、功能的層面為患者謀求更大的利益。在這樣的背景下，血流量儲備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve, FFR）最初于1993年被提出，1996 年在新英格蘭雜志上發(fā)表了被認(rèn)為是里程碑式的論文: “測量FFR 評價冠脈狹窄的功能嚴(yán)重性” [1]。FFR是基于壓力測量的血流量儲備分?jǐn)?shù)指標(biāo)，首先被應(yīng)用于冠狀動脈血流量評價，并且已得到廣泛認(rèn)可[2]。近三年，國外研究者開始將FFR運用于腎動脈狹窄的研究，并且獲得一定的成果。目前認(rèn)為對于當(dāng)腎動脈血流量及壓力階差及變化達(dá)到一個確定的程度時，即應(yīng)進(jìn)行介入干預(yù)，成為指導(dǎo)對腎動脈病變治療的新手段[4]。常用的評價方法還有血管超聲、反映腎實質(zhì)血流儲備能力的同位素腎圖和反映腎皮質(zhì)血流儲備能力的實時諧波超聲造影。臨床上核素腎小球率過濾（GFR）已廣泛應(yīng)用，依據(jù)2002年美國NGC公布的評估指南，GFR可以反映腎實質(zhì)血流灌注貯備能力。我們同時應(yīng)用實時諧波超聲造影定量分析技術(shù)評價受累腎動脈腎皮質(zhì)血流灌注曲線及定量灌注參數(shù)，來輔助反映腎實質(zhì)血流灌注貯備能力[5.6.14-17]。但這些檢查只能反映腎血流的部分特點，且無法在術(shù)中即時評判病變血流灌注的影響。血流儲備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve, FFR）是評價腎動脈病變生理學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，F(xiàn)FR是基于腎動脈內(nèi)壓力測量獲得的評價病變生理功能的參數(shù)，即在腺苷等藥物誘發(fā)腎最大充血狀態(tài)下腎動脈狹窄病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)的平均壓力與病變近端管腔內(nèi)的平均壓比值。其為特異性指標(biāo)，不受心率、血壓等血流動力學(xué)變化的影響，也不受動脈微循環(huán)病變的影響，重復(fù)性好，其數(shù)值的降低程度反映病變本身致腎缺血的程度?，F(xiàn)有基礎(chǔ)和臨床研究證實：與無創(chuàng)腎缺血檢測臨床比較，F(xiàn)FR≤0.90定義病變影響腎缺血的特異性為100%[3、18]。目前，關(guān)于夾層臨床研究中，普遍將注意力集中在了對于主動脈自身的治療上，忽略了對于分支血管受累，特別是腎動脈受累而導(dǎo)致的急、慢性缺血問題[19、20]。腎動脈穩(wěn)定病變達(dá)一定程度可誘發(fā)腎缺血，其缺血的程度不僅與病變狹窄程度有關(guān)，還與病變長度、病變血管支配區(qū)的范圍，側(cè)支循環(huán)的建立等因素相關(guān)，同等程度的病變在不同患者或不同側(cè)腎臟都會產(chǎn)生不同程度的血流動力學(xué)改變，這就需要反映病變生理學(xué)的數(shù)據(jù)化手段來進(jìn)一步評估。雖然在主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中植入支架后，通過造影我們可以發(fā)現(xiàn)主動脈真腔擴(kuò)張、受累側(cè)腎動脈的血流可以得到一定程度的恢復(fù)，特別是Ⅰ型及Ⅱa型缺血。但是，這種“恢復(fù)”是否能夠滿足腎臟的實際供血需要則并沒有明確的客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)。而FFR可以提供數(shù)據(jù)化的衡量標(biāo)準(zhǔn)，并且可以在DSA同期進(jìn)行。我們希望通過本項研究，能夠進(jìn)一步從臨床診治角度加深對于主動脈夾層疾病的理解，發(fā)現(xiàn)哪種類型的缺血會對腎功能產(chǎn)生影響，以及腎動脈支架植入術(shù)是否能夠增加受累腎動脈的血流量，從而避免急、慢性腎功能不全的發(fā)生，提升患者術(shù)后的康復(fù)水平。在本組研究中共分析了12條腎動脈，其中Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例，Ⅰ型和Ⅱ型腎缺血術(shù)前FFR為0.83±0.07、術(shù)后FFR為0.95±0.03，恢復(fù)率為100%，證明這兩種類型的腎缺血經(jīng)過TEVAR術(shù)后可以糾正。Ⅱb型及Ⅱc型腎缺血術(shù)前FFR為0.77±0.11、術(shù)后FFR為0.86±0.04，恢復(fù)率為0%，但經(jīng)過腎動脈腔內(nèi)成型術(shù)后，F(xiàn)FR為0.99±0.01糾正率為100%，術(shù)后尿素均數(shù)為5.18±1.69umol/L、肌酐均數(shù)為93.28±34.40umol/L、尿酸均數(shù)為276.85±108.25umol/L，p值分別為0.011、0.760、0.008，尿素尿酸前后變化有統(tǒng)計學(xué)意義。腎功能的隨訪是慢性過程，但復(fù)查CTA及超聲提示腎動脈管腔通暢，灌注良好。本研究認(rèn)為，F(xiàn)FR導(dǎo)絲指導(dǎo)腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)基于常規(guī)快速交換導(dǎo)絲支架成形術(shù)，并無技術(shù)難點，本組研究操作的成功率達(dá)100%。但給該術(shù)式帶來數(shù)據(jù)化功能評估是其他手段無法達(dá)到的，解決了腔內(nèi)成形術(shù)改善腎動脈血流灌注的數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)，可以成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”指導(dǎo)該項手術(shù)，這也是外周血管腔內(nèi)治療的新突破。我們的經(jīng)驗包括①FFR是最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)平均壓（Pd）和腎動脈口部（腹主動脈內(nèi)）平均壓（Pa）的比值，Pa經(jīng)導(dǎo)管測量，而Pd要用壓力導(dǎo)絲測量。②最大充血狀態(tài)用腺苷等微循環(huán)擴(kuò)張藥物誘發(fā)。腺苷可靜脈或腎動脈內(nèi)給予，保證藥量和流速，使微循環(huán)達(dá)到最大程度擴(kuò)張，以減少高估的可能。③Pa的測量應(yīng)注意避免導(dǎo)管嵌頓動脈開口，不可應(yīng)用側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)絲測量時壓力換能器至少應(yīng)位于病變以遠(yuǎn)30mm處，關(guān)緊Y閥，記錄穩(wěn)定的基礎(chǔ)和最大充血時的壓力曲線和FFR值。④壓力導(dǎo)絲的通過性和支撐性在腔內(nèi)治療常用的導(dǎo)絲中為較均衡的，對于處理開口變異的腎動脈時，可能存在支撐力不足的情況，我們應(yīng)用伙伴導(dǎo)絲技術(shù)予以彌補。⑤結(jié)束時，導(dǎo)絲回到導(dǎo)管口驗證Pd=Pa，以除外信號飄逸產(chǎn)生的誤差。應(yīng)用FFR導(dǎo)絲觀察腎血流儲備分?jǐn)?shù)以指導(dǎo)主動脈夾層受累腎動脈腔內(nèi)成形術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，針對我國主動脈夾層患者假腔累及腎動脈導(dǎo)致腎血流灌注不足情況提供了強(qiáng)而有力的數(shù)據(jù)化支持，對恢復(fù)靶器官血供提供了更可靠的保障。但是目前國人在這方面的經(jīng)驗還很少，應(yīng)用該技術(shù)已行此類術(shù)式患者數(shù)量還很少，技術(shù)難度要求還很高。在這里只是將本中心的經(jīng)驗要點交流一下。我們也還需要對更多的患者進(jìn)行長期隨訪，以確定血流儲備分?jǐn)?shù)在這一領(lǐng)域和更多領(lǐng)域的應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1. Pijls, N.H., et al., Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med, 1996. 334(26): p. 1703-8.2. Pijls, N.H., et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010. 56(3): p. 177-84.3. Mangiacapra, F., et al., Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv, 2010. 3(6): p. 537-42.4. 郭曦，李彭，劉光銳等.血流儲備分?jǐn)?shù)在腎動脈狹窄腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):747-750.5. Drieghe, B., et al., Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J, 2008. 29(4): p. 517-24.6. 周翔,張青萍,朱蔚,等.核醫(yī)學(xué)腎顯像與造影增強(qiáng)腎能量圖顯像的對比研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2009,9(12):747-750.7. 黃連軍,楊劍,俞飛成,等.腔內(nèi)覆膜支架治療B型主動脈夾層對腹部分支血管供血的影響.中華放射學(xué)雜志,2005,39;657-660.8. Williams DM. Lee DY,Hamilton BH,et al.The dissected aorta: part Ⅲ. Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise. Radiology,1997,203:37-449. 黃連軍,孫立忠,朱俊明,等.帶膜血管支架置入治療胸主動脈夾層.中華心血管病雜志.2004,32;141-143.10. Dake MD, Kato N,Mitchell RS, et al. endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl ,J Med,1999,340:1546-1552.11. 潘旭東,黃連軍,鄭軍,等.腔內(nèi)修復(fù)治療合并慢性腎功能不全的急性B型主動脈夾層.Chin J Thorac Cardiovasc Surg, June2012,Vol,28,6;328-332.12. Slonim SM, Nyman UR,Semba CP, et al. Aortic dissection: percutaneous management of ischemic complication with endovascular stents and balloon fenestration. J Vasc Surg，1996, 23:241-253.13. Papademetriou, V., et al., Renal nerve ablation for resistant hypertension: how did we get here, present status, and future directions. Circulation, 2014. 129(13): p. 1440-51.14. Yi, K., et al., Contrast-enhanced ultrasound analysis of renal perfusion in normal micropigs. J Vet Sci, 2012. 13(3): p. 311-4.15. Leesar, M.A., et al., Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(25): p. 2363-71.16. McArthur, C. and G.M. Baxter, Current and potential renal applications of contrast-enhanced ultrasound. Clin Radiol, 2012. 67(9): p. 909-22.17. Kadziela, J., et al., Assessment of renal artery stenosis using both resting pressures ratio and fractional flow reserve: relationship to angiography and ultrasonography. Blood Press, 2011. 20(4): p. 211-7.18. Mitchell, J.A., et al., Predicting blood pressure improvement in hypertensive patients after renal artery stent placement: renal fractional flow reserve. Catheter Cardiovasc Interv, 2007. 69(5): p. 685-9.19. Martinelli, O., et al., Stenting Versus Medical Treatment for Renal Atherosclerotic Artery Stenosis. Angiology, 2014.20. Wheatley, K., et al., Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009. 361(20): p. 1953-62.圖1 老年患者，突發(fā)胸痛伴右側(cè)肢體活動不便一月，血壓180/110mmHg，心率80次/分，神經(jīng)反射正常，腎功能輕度下降。術(shù)前CTA示：B型主動脈夾層（B3C）左腎動脈受累。術(shù)中DSA示左腎動脈未見顯影，經(jīng)FFR測量指數(shù)，為0.80（屬于嚴(yán)重缺血狀態(tài)）。圖2 完成主動脈腔內(nèi)成形術(shù)+腋-腋動脈轉(zhuǎn)流術(shù)后造影示：左腎動脈顯影較前略有好轉(zhuǎn)，術(shù)后左腎動脈FFR數(shù)值0.86（仍屬于重度缺血狀態(tài)）。完成腎動脈腔內(nèi)治療術(shù)，重復(fù)FFR測量，數(shù)值回復(fù)為1.00，左腎動脈供血恢復(fù)。圖3 主動脈夾層腎動脈血流受累分型

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair, EVAR)已成為治療腎下型腹主動脈瘤的另一種成功的微創(chuàng)手術(shù)方式而得到臨床的廣泛應(yīng)用及高速發(fā)展[1,2]。然而，由于解剖學(xué)的限制，近端瘤頸錨定區(qū)不足的限制，使得約40%的腎下型腹主動脈瘤患者不適合傳統(tǒng)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[3,4]，此類近端瘤頸不足1.5cm的腹主動脈瘤被歸類為近腎動脈腹主動脈瘤（Juxta-renal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）。針對此類患者，為了達(dá)到良好的隔絕效果，覆膜支架必須放置于腎動脈開口上方，甚至腸系膜上動脈、腹腔干動脈水平。開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為這一難題提供了解決方案，為保證重要分支的血流灌注而在覆膜支架對應(yīng)位置上“開槽”、“開窗”。這一技術(shù)的應(yīng)用使得約80%腎下型腹主動脈瘤可以應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)途經(jīng)來治療[5]。開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在國內(nèi)剛剛起步，至2012年初，成功實施手術(shù)僅8例。加上本院大血管疾病診治研究中心完成的3例，國內(nèi)也僅有11例病例經(jīng)驗。筆者回顧分析本中心自2011年11月至2012年6月間完成的3例開窗技術(shù)治療JRAAA患者臨床資料，手術(shù)經(jīng)過及隨訪的影像資料,分析死亡病例原因，旨在探討開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療JRAAA臨床應(yīng)用價值和實例經(jīng)驗分享。一、資料與方法1．臨床資料：3例患者入院時的資料見表1。全部患者均于術(shù)前行胸、腹主動脈CT血管成像。影像資料交由庫克公司依據(jù)CT重建三維血管圖像的解剖設(shè)計定制開窗及分支支架。CT重建瘤體測量見表2，定制開窗分支支架規(guī)格見表3。表1a：3例患者腹主動脈瘤病史及生化指標(biāo) 項目 病例1 病例2 病例3 性別 男性 男性 男性 年齡/歲 74 77 64 吸煙史/年 40 45 30 高血壓史/年 12 - - 冠心病史/年 - 20 - 糖尿病史/年 - - - 肺部疾患史 支氣管擴(kuò)張 30 COPD 7 - 發(fā)病時間/m 12 6 9 術(shù)前BUN /mg/dl 39 27 11 術(shù)前血肌酐/μmol/L 166 64 67 術(shù)后7d BUN /mg/dl - 59 12 術(shù)后7d 血肌酐/μmol/L* - 31 67 隨診時間/ m 死亡 2 1 注：該患者于術(shù)后出現(xiàn)一過性腎功能損傷，血肌酐183μmol/L，經(jīng)內(nèi)科保守治療恢復(fù)表2a：三例患者腹主動脈瘤CT重建測量結(jié)果 項目 病例1 病例2 病例3 長度 （mm） 瘤頸至右腎動脈開口a1 8 7 8 瘤頸至左腎動脈開口a2 18 17 16 瘤頸至腸系膜上動脈開口 40 36 38 瘤體長度b 125 124 105 遠(yuǎn)端瘤頸至腹主動脈分叉 0 0 0 腹主動脈分叉至右髂內(nèi)動脈 57 54 53 腹主動脈分叉至左髂內(nèi)動脈 47 52 54 內(nèi)徑 （mm） 右腎動脈內(nèi)徑 7 5 6 左腎動脈內(nèi)徑 6 6 7 腎動脈水平腹主動脈內(nèi)徑 23 25 22 近端瘤頸部內(nèi)徑 24 17 23 瘤體內(nèi)徑 70 76 53 遠(yuǎn)端瘤頸部內(nèi)徑 26 28 22 腹主動脈分叉部內(nèi)徑 26 30 22 右髂總動脈內(nèi)徑 25 16 17 左髂總動脈內(nèi)徑 17 21 19 角度 瘤頸扭曲角度（∠α） 140° 160° 160° 瘤頸與瘤體扭曲角度（∠β） 110° 110° 130° 錨定區(qū)鈣化有無 + - - 表3：三例患者腹主動脈瘤定制支架規(guī)格(庫克醫(yī)療) 項目 病例1 病例2 病例3 腸系膜上動脈開窗寬/高（mm） 12 12 12 腸系膜上動脈開口（12點為前表盤） 12:45 12:00 12:15 右腎動脈開窗直徑（mm） 8 6 8 右腎動脈圓心到覆膜邊緣距離（mm） 25 18 16 右腎動脈開口（12點為前表盤） 10:30 9:45 9:15 左腎動脈開窗直徑（mm） 8 6 6 左腎動脈圓心到覆膜邊緣距離（mm） 25 28 25 左腎動脈開口（12點為前表盤） 3:00 3:15 3:15 開窗支架主體直徑（mm） 28 28 28 開窗支架主體長度（mm） 124 124 109 分支支架直徑（mm） 24 24 24 分支支架長度（mm） 171 156 121 2．定制開窗支架：開窗支架是在Cook Zenith支架的基礎(chǔ)上開發(fā)的一種混合型支架。定制的開窗支架主體通常包括三個部分，支架金屬部分為由304不銹鋼絲組成，覆膜為聚酯編織物；近端裸區(qū)有協(xié)助支架錨定的“固定鉤”；覆膜近端邊緣有一個扇形“開槽”，槽口寬10mm，高6-12mm，據(jù)覆膜邊緣規(guī)定距離左右各有一個孔型“開窗”，分為“小開窗”（寬6mm，高6-8mm）和“大開窗”（直徑8-12mm）。根據(jù)提供的CT血管成像三維重建資料分別定制給腸系膜上動脈（開槽）和左、右腎動脈（開窗）；當(dāng)患者存在副腎動脈或腎動脈開口與腸系膜上動脈開口距離較近時，需要選擇“大開窗”。覆膜管形支架區(qū)一般較近端開窗區(qū)直徑略小，跨度常為4cm。整體支架近似一個“漏斗形”（圖1）。支架標(biāo)記為24k黃金標(biāo)記，分別于支架正前方的“√”（支架方向）、三個“I”開槽標(biāo)記和兩側(cè)分別四個“I”開窗標(biāo)記。當(dāng)支架放置正確時，三個“I”開槽標(biāo)記應(yīng)與腸系膜上動脈相吻合，而四個“I”開窗標(biāo)記分別與兩側(cè)腎動脈開口吻合，支架前面垂直標(biāo)記線與后面水平標(biāo)記線相垂直，“√”形標(biāo)記正位表明方向正確。（圖2） 3．開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療近腎動脈性腹主動脈瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥：參考國外文獻(xiàn)及國內(nèi)手術(shù)實例經(jīng)驗，筆者總結(jié)此項技術(shù)的適應(yīng)征包括：①近腎動脈性腹主動脈瘤，瘤頸距最低腎動脈開口小于15mm，大于4mm。②近端瘤頸扭曲角度即正常腹主動脈長軸與瘤頸長軸角度不得小于135°。③瘤頸部錨定區(qū)腹主動脈直徑范圍為19-31mm。④雙側(cè)股動脈（總髂動脈）可通過20F（8mm）輸送器。禁忌癥包括：①近腎動脈性腹主動脈瘤，瘤頸距最低腎動脈開口＜4mm。②近端瘤頸扭曲嚴(yán)重。③近端瘤頸部錨定區(qū)腹主動脈存在附壁血栓或嚴(yán)重鈣化，④雙側(cè)股動脈、總髂動脈嚴(yán)重鈣化、扭曲、狹窄。⑤嚴(yán)重的肝、腎功能損害不能耐受。4①手術(shù)經(jīng)過：全麻下取雙側(cè)腹股溝韌帶下切口入路，暴露雙側(cè)股總動脈并于股總動脈近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)段套帶以備阻斷，穿刺股動脈置入5F動脈鞘，取標(biāo)準(zhǔn)后前位以5F黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管行腹主動脈DSA，確認(rèn)腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈開口位置及明確腹主動脈瘤形態(tài)（圖3）。以常規(guī)方法將定制的腔內(nèi)開窗支架主體送入腹主動脈，依據(jù)腸系膜上動脈預(yù)留扇區(qū)、及雙側(cè)腎動脈開窗標(biāo)記，部分釋放腹主動脈開窗支架，造影確定各窗對位良好。由對側(cè)股動脈將超滑導(dǎo)絲通過定制開窗的窗口送至雙側(cè)腎動脈遠(yuǎn)端分支，全釋部放主體，置換加硬導(dǎo)絲，分別置入兩個8F長鞘至左、右腎動脈，重復(fù)腹主動脈造影，確定腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈血流通暢，完全釋放開窗主體支架。經(jīng)長鞘分別送入側(cè)支覆膜支架至左、右腎動脈并釋放（圖4），主動脈內(nèi)至少保留1cm長度，用較大的球囊擴(kuò)張側(cè)支支架主動脈內(nèi)部分成“喇叭”口狀，開窗支架釋放完成。以傳統(tǒng)腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)方式釋放分支支架及延長支架隔絕腹主動脈瘤，開窗主體支架與分支主體支架重疊不少于3.5cm。重復(fù)腹主動脈造影，確認(rèn)腹主動脈各分支通暢，腹主動脈瘤被隔絕，無內(nèi)漏，雙側(cè)髂動脈血流良好（圖5），撤出推送器，雙側(cè)縫合股動脈，確認(rèn)足背動脈搏動正常，關(guān)閉切口，患者送回ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后隨訪：3例患者中一例圍手術(shù)期死亡，另外兩例分別于術(shù)后七d，一個月復(fù)查胸、腹主動脈CT血管成像及生化實驗室檢查。結(jié) 果1．3例患者中1例圍手術(shù)期死亡，2例手術(shù)成功。分別于出院前（術(shù)后第七天）、術(shù)后一個月復(fù)查胸腹主動脈CT血管成像及實驗室血生化檢查。2．1例死亡病例分析原因，考慮患者高齡、腹主動脈動脈硬化表現(xiàn)較重，且患者腎動脈走形扭曲，側(cè)支支架膨脹不佳導(dǎo)致支架節(jié)點內(nèi)漏（Ⅲ型內(nèi)漏），瘤腔內(nèi)壓力快速增高，瘤體破裂死亡。3．2例成功病例手術(shù)平均時間191min（185～197min），平均使用對比劑量165ml（150～200mL），平均射線劑量為367 mGy.cm，平均失血量不足200mL。ICU監(jiān)護(hù)24h，住院7d。4．手術(shù)成功的2例患者術(shù)后7天BUN、血肌酐分別為21 mg/dL、17 mg/dL和64μmol/L、67μmol/L。1例患者出現(xiàn)一過性腎功能損傷，血肌酐達(dá)183μmol/L，經(jīng)內(nèi)科治療恢復(fù)至正常值以下。5．手術(shù)成功的2例患者復(fù)查CT血管成像，均顯示腹腔分支血管通暢、無內(nèi)漏及支架移位，腹主動脈瘤隔絕確切，下肢血流通暢。（圖6～7）討 論EVAR對患者病變血管及分支的解剖學(xué)形態(tài)有明確的要求，主要限制為缺乏足夠的錨定區(qū)（landing zoon）. 為了防止支架隔絕不完善、避免近端內(nèi)漏、支架移位和瘤體破裂的風(fēng)險，普遍認(rèn)為支架錨定區(qū)距重要分支血管≥1.5cm，有相當(dāng)數(shù)量的胸腹主動脈瘤患者和約40%的腎下型腹主動脈瘤患者不適和應(yīng)用傳統(tǒng)EVAR治療。大多數(shù)近端錨定區(qū)不足的腹主動脈瘤被歸列為近腎動脈的腹主動脈瘤這一分類中，且有很多研究已經(jīng)證實此類患者開放式手術(shù)治療的病死率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)腎下型腹主動脈瘤[6]。因此，尋找一種能夠降低此類疾病治療相關(guān)病死率的微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)治療方法成為目標(biāo)。1996年P(guān)ark等[7]首次應(yīng)用開窗支架治療腎下型腹主動脈瘤獲得成功，為這一難題提供了解決方案，發(fā)展至今國外約有1500例病例報道，使得近80%的腹主動脈瘤患者有望獲益于這一微創(chuàng)手術(shù)治療[8]。國外文獻(xiàn)報道開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中短期隨訪結(jié)果顯示累計死亡率為1.4%（95%的置信區(qū)間為0.4～3.1），死亡原因包括腸系膜動脈缺血和心肌梗死，但無一例出現(xiàn)術(shù)中死亡[9-12]。圍手術(shù)期腎功能損害發(fā)生率約14.9%（95%的置信區(qū)間為11.5-18.7），約1.4% 需持續(xù)透析維持腎功能，在圍手術(shù)期靶血管通暢率可以達(dá)到96.6%（住院期間及術(shù)后30天），有研究報道術(shù)后一年靶血管通暢率達(dá)92%[13-15]。Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏的早期出現(xiàn)代表這手術(shù)的失敗，而術(shù)后即刻造影文獻(xiàn)報道I型和III型內(nèi)漏出現(xiàn)率約為6.9%，可以通過球囊擴(kuò)張、隨訪觀察等方式處理[16、17、18]。關(guān)于開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)存在的可預(yù)見的問題的初步探討:①開窗及分支支架較傳統(tǒng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)時間長，約3～4 h左右，血管腔內(nèi)操作復(fù)雜，對比劑用量、射線輻射均明顯增加，這些因素會影響患者圍手術(shù)期的病死率[19]。因此，熟練的操作流程和充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以大大縮短手術(shù)時間。②開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要多個支架模塊組合，從而增加了支架分離、節(jié)點內(nèi)漏和靶血管閉塞、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險。支架型號的選擇及模塊間重疊的距離是問題關(guān)鍵所在。③任何腔內(nèi)修復(fù)術(shù)都存在著支架移位的可能，開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)也一樣。但很顯然，哪怕是幾個毫米的移位，也會導(dǎo)致開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)丟失靶器官血供。考慮到主動脈內(nèi)縱向血流動力學(xué)對開窗支架主體影響較大，盡管Zenith開窗支架主體近端裸支架區(qū)有“倒鉤”以加強(qiáng)其固定能力，但在圍手術(shù)期“倒鉤”完全嵌入主動脈壁內(nèi)前，尚不能達(dá)到完全固定的效果，此時發(fā)生主體移位，側(cè)支支架所承受的剪切力將明顯增加，可能導(dǎo)致側(cè)支支架斷裂、折曲甚至閉塞而失去靶器官血供[16～17，19]。故而側(cè)支支架選擇也是至關(guān)重要的，此方面的經(jīng)驗不足，還尚待總結(jié)。④術(shù)前及圍手術(shù)期的護(hù)理。同國外報道的相類似，開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)未見術(shù)中死亡病例。腹主動脈瘤患者常合并有多種危險因素，包括高齡、長期吸煙史、冠狀動脈疾患、高脂血癥和慢性阻塞性肺疾患等[20]，術(shù)前應(yīng)對患者主要臟器功能進(jìn)行嚴(yán)格評估，必要時應(yīng)考慮內(nèi)科干預(yù)治療。⑤術(shù)后移植物感染的發(fā)病率很低，文獻(xiàn)報道[21]EVAR移植物感染發(fā)生率在0.43%～1.2%左右，常在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，與術(shù)前菌血癥、術(shù)中污染及術(shù)后感染相關(guān)，病死率高。本中心未有文獻(xiàn)報道。筆者認(rèn)為，術(shù)前嚴(yán)格體檢、術(shù)中嚴(yán)格的器械消毒和無菌操作規(guī)程以及圍手術(shù)期抗生素預(yù)防治療，是可以避免移植物及創(chuàng)口感染發(fā)生的主要措施。本中心3例開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)病例中圍手術(shù)期死亡的1例原因分析，考慮為該病例高齡，腹主動脈動脈硬化程度較重，走形屈曲，錨定區(qū)主動脈壁條件欠佳；左腎動脈開口方向向下且主干段走行扭曲，術(shù)中左腎動脈開窗支架膨脹不佳，支架節(jié)點內(nèi)漏（Ⅲ型內(nèi)漏），經(jīng)球囊擴(kuò)張內(nèi)漏未能消失（圖8～9）；隨診觀察以期滲漏隨壓力的降低逐漸消失，但術(shù)后72h，內(nèi)漏導(dǎo)致瘤腔內(nèi)壓力快速增高而瘤體破裂，最終患者死亡；總結(jié)經(jīng)驗，提示對該技術(shù)的適應(yīng)癥選擇應(yīng)充分考慮患者腹主動脈動脈硬化程度及錨定區(qū)條件，以及雙側(cè)腎動脈開口、走形的變化，密切監(jiān)視患者腹主動脈瘤進(jìn)展，及對內(nèi)臟動脈的影響；其次，對于開窗分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)而言，由于它是多模塊組合，釋放后穩(wěn)定性尤其重要，過多的應(yīng)用球囊擴(kuò)張和貼合的操作，會導(dǎo)致各支架間的結(jié)合喪失自然狀態(tài)而出現(xiàn)節(jié)點內(nèi)漏（Ⅲ型內(nèi)漏）。移植物的移位、變形導(dǎo)致腎動脈支架狹窄甚至閉塞也是患者術(shù)后出現(xiàn)腎臟功能衰竭的一個應(yīng)該考慮的重要原因?？傊?，開窗及分支支架這一戰(zhàn)新的技術(shù)旨在拓展腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)微創(chuàng)腔內(nèi)治療的范圍，使腔內(nèi)修復(fù)近腎動脈和/或內(nèi)臟動脈的腹主動脈瘤獲得更多附加的錨定距離，其技術(shù)上是可行的。國內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗及報道很少，有待同行共同總結(jié)、交流。參考文獻(xiàn)[1] 張征，陳忠，吳章敏，等. 腹主動脈瘤開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的短期隨訪研究.心肺血管病雜志，2012，Vol. 31：658-662.[2] 黃小勇，黃連軍，濮欣，等. 多排螺旋CT血管成像多種重建方法在腹主動脈瘤術(shù)前影像學(xué)評估中的應(yīng)用. 介入放射學(xué)雜志,2011,Vol.20：482-486.[3] 耿麗敏，張京嵐. 50歲以上腹主動脈瘤切除術(shù)后心臟損傷預(yù)測因素分析. 肺血管病雜志, 2012， 31：542-544.[4] Hovsepian DM,Hein AN, Pilgram TK, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in 144patients: correlation of aneurysm size, proximal aortic neck length, and procedure relatedcomplications. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12: 1373- 1382.[5] Carpenter JP, Baum RA, Barker CF ,et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aorticaneurysm repair. J VascSurg, 2001, 34: 1050- 1054.[6] Crawford ES, BeckettWC, Greer MS. et al.Juxtarenal infrarenal abdominal aortic aneurysm. Special diagnostic and therapeuticconsiderations.Ann Surg ,1986,203: 661- 670[7] Park JH, Chung JW,Choo IW, et al. Fenestrated stent-grafts for preserving visceral arterialbranches in the treatment of abdominal aortic aneurysms: preliminary experience.Vasc Interv Radiol. 1996,7: 819-23.[8] O’NeillS, Greenberg RK, Haddad F, et al. A “prospective analysis offenestrated endovascular grafting: intermediateterm outcomes” .Eur JVasc Endovasc Surg, 2006, 32:115- 123.[9] Kristmundsson T, Sonesson B, Malina M, et al. Fenestrated endovascular repair for juxtarenal aortic pathology . J VascSurg, 2009, 49:568- 574.[10] Nordon IM, Hinchliffe RJ, Holt PJ, et al. Modern treatment of juxtarenal abdominal aortic aneurysms with fenestrated endografting and openrepair - a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg,2009, 38:35- 41.[11] Muhs BE, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Mid- term results of endovascular aneurysm repair with branched and fenestrated endografts.J Vasc Surg, 2006, 44:9- 15.[12] SemmensJB, Lawrence- Brown M, Hartley D, et al. Outcomes of fenestrated endograftsin the treatment of abdominal aortic aneurysm in western Australia. J Endovasc Ther,2006, 13: 320- 329.[13] Halak M, Goodman MA, Baker SR. The fate of target visceral vessels afterfenestrated endovascular aortic repair egeneral considerations and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2006, 32:124- 128.[14] Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, et al. Fenestrated endografting for aortic aneurysm repair: a 7- year experience. JEndovasc Ther,2007,14: 609- 618.[15] Bicknell CD, Cheshire NJW, Riga CV, et al. Treatment of complex aneurysm disease with fenestrated and branched stent grafts [J].EurJ Vasc Endovascular Surg, 2009,37: 175- 181.[16] Scurr JRH, Brennan JA, Gilling- Smith GL, et al. Fenestratedendovascular repair for juxtarenal aortic aneurysm.Br J Surg, 2008,95: 326- 332.[17] Zhou S，師天雄，解孝章，等. 腹主動脈瘤支架開窗腔內(nèi)修復(fù)術(shù). 中國血管外科雜志，2010，Vol. 2：258-261.[18] 陽晟，黃方炯，范占明，等. 慢性B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)84例。中華胸心血管外科雜志，2010，Vol. 26（6）：385-388。[19] 禹紀(jì)紅,黃連軍,蔣世良,等。 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高風(fēng)險腹主動脈瘤. 介入放射學(xué)雜志, 2010,19:287-290.[20] LederleFA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Prevalence and associations ofabdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann interv med,1977,126 :441-449.[21] Heyer KS, Modi P, Morasch MD ,et al. Secondary infections of thoracic and abdominal aortic endografts .JVasc Interv Radiol, 2009,20：173-179.

直播時間：2022年05月17日16:59主講人：吳文輝主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科問題及答案：問題：該查的都查了問題：建議去什么科去查？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：我家有個長輩70多了，現(xiàn)在發(fā)熱一個星期沒退燒，低燒，在當(dāng)?shù)貦z查了，沒檢查出來，想問問您有什么建議問題：你好，醫(yī)生視頻解答：點擊這里查看詳情>>>