聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、AFP、CA199與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床意義劉鴻章 ——保定市第三醫(yī)院腹外科 河北保定 071000 [摘要] 目的：探討血清CEA、AFP、CA199的檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌（CRC）患者肝轉(zhuǎn)移診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧我院近10年間共60例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前最近一次檢測(cè)血清CEA、AFP、CA199結(jié)果。通過肝臟B超或CT檢查了解患者肝臟有無轉(zhuǎn)移癌。結(jié)果：60例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者檢測(cè)血清CEA、AFP、CA199，血清CEA升高39例，血清AFP升高7例，血清CA199升高18例，結(jié)果表明血清CEA、AFP、CA199水平與CRC肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CRC肝轉(zhuǎn)移診斷率明顯高。結(jié)論：血清CEA、AFP、CA199水平升高比臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)早，聯(lián)合檢測(cè)CRC病人血清CEA、AFP、CA199水平可以早期發(fā)現(xiàn)CRC肝轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)/或再次手術(shù)治療提高了治愈率。[關(guān)鍵詞] 癌胚抗原；甲胎蛋白；糖類抗原19-9；結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移癌結(jié)直腸癌(colorectal carcinoma，CRC)是常見的消化道惡性腫瘤之一，在全世界范圍居第4位[1]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，與其他發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的腫瘤不同，CRC肝轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病的早期且可能僅局限于肝臟。20%-35%的病人肝臟為唯一轉(zhuǎn)移部位[1]。術(shù)后20%-25%的病人發(fā)生異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移[2-3]，這是影響其預(yù)后的重要因素。結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移早期鮮有臨床表現(xiàn)，但目前尚缺乏對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的早期尤其是術(shù)前的預(yù)測(cè)及評(píng)估指標(biāo)。我們回顧60例結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前最近一次檢測(cè)的血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、低聚糖腫瘤相關(guān)糖類抗原（CA199）水平，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、AFP、CA199水平對(duì)早期診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移和提高結(jié)直腸癌治愈率的臨床價(jià)值。1 資料與方法1．1 一般資料回顧1998年6月-2008年12月在我院診治的CRC肝轉(zhuǎn)移60例，其中男性43例，女性17例，平均年齡59.0歲(33-78歲,59.0±10.30)；結(jié)腸癌32例，直腸癌28例；根據(jù)1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM臨床分期見表1。選擇同期CRC未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移60例作為比較組，其中男性40例，女性20例，平均年齡60.5歲(30-80歲,60.5±12.25)；結(jié)腸癌34例，直腸癌26例；根據(jù)1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM臨床分期見下表(表1-2)。表1：60例CRC肝轉(zhuǎn)移患者Dukes分期(n)頻數(shù)表疾?、衿冖蚱冖笃冖羝诮Y(jié)腸癌101660直腸癌91450表2：60例CRC無肝轉(zhuǎn)移患者Dukes分期(n)頻數(shù)表疾病 Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期結(jié)腸癌111580直腸癌1011501.2 檢測(cè)方法 1.2.1 血清CEA檢測(cè)方法采用美國(guó)Syntron公司的IRMA試劑盒，按該公司的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。血清CEA＞5ng/mL為陽性。按術(shù)前1次、術(shù)后第1年每月1次、術(shù)后第2年每2個(gè)月1次、術(shù)后第3年每3個(gè)月1次進(jìn)行檢測(cè)。1.2.2 血清AFP檢測(cè)方法采用中國(guó)Blocell Biotechnology公司的ELISA試劑盒，按該公司的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。血清AFP＞20μg /L為陽性。按術(shù)前1次、術(shù)后第1年每月1次、術(shù)后第2年每2個(gè)月1次、術(shù)后第3年每3個(gè)月1次進(jìn)行檢測(cè)。1.2.3 血清CA199檢測(cè)方法采用中美合資杭州埃夫朗公司的試劑，按該公司的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。血清CA199＞35 U/mL為陽性。按術(shù)前1次、術(shù)后第1年每月1次、術(shù)后第2年每2個(gè)月1次、術(shù)后第3年每3個(gè)月1次進(jìn)行檢測(cè)。所有病人就診時(shí)均行血清CEA、AFP、CA199檢測(cè)，并連續(xù)、完整記錄。血清CEA、AFP、CA199水平檢測(cè)異?；颊哌M(jìn)一步行肝臟B超、CT，確診存在肝轉(zhuǎn)移后及時(shí)制定治療方案。1.3 CRC肝轉(zhuǎn)移的診斷方法(1) 主要根據(jù)B超檢查，必要時(shí)結(jié)合CT常規(guī)+增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描來診斷肝轉(zhuǎn)移癌；(2) 部分同期肝轉(zhuǎn)移病人術(shù)前無影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)術(shù)中探查或術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌存在；(3) CRC病人定期進(jìn)行復(fù)查：CEA監(jiān)測(cè)，尤其CRC實(shí)施手術(shù)病人術(shù)后血清CEA值的異常升高或動(dòng)態(tài)值的迅速升高，即使無影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，也引起高度重視，每3-4周復(fù)查一次肝臟彩超或CT，爭(zhēng)取做到盡早發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移癌；(4) 12例CRC肝轉(zhuǎn)移瘤適合切除者行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)以( 土s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果CRC肝轉(zhuǎn)移患者檢測(cè)與同期未肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA、AFP、CA199檢測(cè)值比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）(見表3)。60例CRC肝轉(zhuǎn)移患者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前，檢測(cè)血清CEA升高39例，AFP升高17例，CA199升高18例；血清CEA、AFP、CA199單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)陽性率的比較見下表（表4）。表3:CRC肝轉(zhuǎn)移與無肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA、AFP、CA199檢測(cè)值比較分組n土s CEAAFPCA199CRC肝轉(zhuǎn)移組60317.79±48.67#58.29±9.62*382.86±52.64△CRC未肝轉(zhuǎn)移組601.158±4.028.15±4.5314.34±7.32注：# ＜0.01 * P＜0.01 △ P＜0.01表4：60例CRC肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA、AFP、CA199單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)陽性率的比較項(xiàng)目病人數(shù)陽性數(shù)陽性率（%）CEA603965.0AFP601728.3CA199601830.0CEA+AFP605083.3CEA+CA199605185.0AFP+CA199603558.3CEA+AFP+CA199605896.73 討論結(jié)直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率逐年上升。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移早期缺乏明顯臨床癥狀，少數(shù)結(jié)直腸癌病人首先發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移的早期診斷和治療是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵，因此結(jié)直腸癌病人定期進(jìn)行嚴(yán)密隨訪至關(guān)重要。原來認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移是癌腫晚期血運(yùn)播散的結(jié)果，因此一旦出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，不論是同時(shí)性或異時(shí)性，都意味著已無法醫(yī)治，失去治療機(jī)會(huì)。目前這種治療上的認(rèn)識(shí)現(xiàn)在已被許多隨機(jī)臨床測(cè)試（RCT）研究結(jié)果所否定[4]。CRC肝轉(zhuǎn)移與其他腫瘤的肝轉(zhuǎn)移不同，肝臟常是其唯一轉(zhuǎn)移的臟器，30%-60%病人的肝轉(zhuǎn)移灶往往是孤立性的，無肝轉(zhuǎn)移的肝外轉(zhuǎn)移則少見。手術(shù)切除是CRC肝轉(zhuǎn)移根治性治療的首選療法。如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是提高結(jié)直腸癌療效的重要環(huán)節(jié)。我們對(duì)60例CRC肝轉(zhuǎn)移及60例CRC無肝轉(zhuǎn)移患者的血清CEA、AFP、CA199水平進(jìn)行回顧分析研究，發(fā)現(xiàn)CRC肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA、AFP、CA199檢測(cè)結(jié)果均明顯高于CRC無肝轉(zhuǎn)移者，以及CRC肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA、AFP、CA199單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)陽性率的比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于CRC肝轉(zhuǎn)移的早期診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。CEA是一種腫瘤細(xì)胞的粘附分子，做血清CEA動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)消化道惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)有重要的意義。CEA監(jiān)測(cè)是簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)方法,結(jié)直腸癌病人術(shù)后血清CEA值的異常升高或動(dòng)態(tài)值的迅速升高,往往可視為有肝轉(zhuǎn)移的可能,有報(bào)道認(rèn)為血清CEA值升高比臨床病變的發(fā)現(xiàn)早3-9個(gè)月,一旦發(fā)現(xiàn)血清CEA值異常升高,即使無影像學(xué)發(fā)現(xiàn),也應(yīng)引起高度重視,以免延誤診斷。對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，血清CEA下降，血清CEA如果術(shù)后下降到正常，而在隨訪中不斷升高則表明有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。CRC肝轉(zhuǎn)移組病例患者血清CEA與無肝轉(zhuǎn)移者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。因此，結(jié)直腸癌患者一旦出現(xiàn)血清CEA增高，應(yīng)進(jìn)一步行肝臟B超、CT檢查以明確有無肝轉(zhuǎn)移。AFP一般認(rèn)為是檢測(cè)原發(fā)性肝癌特異的指標(biāo)，有利于發(fā)現(xiàn)亞臨床期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，具有能反映病情和療效的重要特點(diǎn)[5]。在我國(guó)肝癌患者僅有60~70%AFP高于正常（＞20μg/L），其余30~40%中約10%為假陰性[6]。因此僅以AFP作為肝癌的腫瘤標(biāo)志物易造成誤診或漏診。近年來隨著PCR技術(shù)的成熟與完善，可以通過對(duì)外周血液中AFP mRNA的檢測(cè)來證實(shí)其中有無肝癌細(xì)胞[7]。本組患者血清 AFP水平升高者17例，其敏感性雖然不如CEA，但是它特異性高，一旦結(jié)果陽性具有重要臨床價(jià)值，與血清CEA的高敏感性起到互補(bǔ)作用。CA199是一種低聚糖腫瘤相關(guān)糖類抗原，在消化道惡性腫瘤中特異性高。本組患者血清CA199水平升高者18例，其敏感性雖然不如CEA，但特異性高，一旦結(jié)果陽性具有重要臨床價(jià)值[8]，與血清CEA的高敏感性起到互補(bǔ)作用。本研究中CRC肝轉(zhuǎn)移與無肝轉(zhuǎn)移病例血清CA199水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O．01)。與血清CEA、AFP聯(lián)合檢測(cè)可以提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早期診斷率。本組血清CEA、AFP、CA199檢測(cè)異常的患者均無黃疸，腹痛、腹脹，大便異常，體格檢查未發(fā)現(xiàn)腹部包塊，我們對(duì)其進(jìn)一步行肝臟B超、CT檢查，部分未發(fā)現(xiàn)異常者在密切隨訪下才逐漸發(fā)現(xiàn)直徑約1 cm 的占位，經(jīng)CT增強(qiáng)才提示為肝轉(zhuǎn)移癌，其中12例手術(shù)證實(shí)為肝轉(zhuǎn)移病灶。表明血清CEA、AFP、CA199水平升高比臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)早。在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移者中，血清CEA敏感性好，是最有價(jià)值的隨訪指標(biāo)，但是特異性不是很高，容易造成誤診；血清AFP、CA199特異性強(qiáng)，敏感性不如血清CEA，容易造成漏診。本臨床研究表明，聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、AFP、CA199水平，既提高了敏感性，又保證了特異性，防止漏診和誤診，提高了結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的早期診斷率，優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)。聯(lián)合檢測(cè)血清CEA、AFP、CA199水平能早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，通過及時(shí)手術(shù)治療，從而提高了結(jié)直腸癌的治愈率。參考文獻(xiàn)[1] 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胰腺炎常見病因就是膽石癥，常見誘因是暴飲暴食、大量飲酒、高脂肪飲食；治療上以抑制胰腺分泌為主要措施，早期應(yīng)控制飲食，之后可逐漸恢復(fù)清淡飲食。如果反復(fù)發(fā)作，可致慢性胰腺炎，慢性胰腺炎時(shí)可見胰管擴(kuò)張、胰管節(jié)段性狹窄、胰管內(nèi)結(jié)石等影像學(xué)特征。胰腺炎不是胰腺癌的常見原因，反過來反復(fù)發(fā)作的胰腺炎不能作為胰腺腫瘤的判斷因素，胰腺腫瘤可通過影像+生化檢查（CA199）來臨床判斷。胰腺炎應(yīng)正規(guī)治療約2周時(shí)間。

腹主動(dòng)脈瘤分型腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動(dòng)脈粥樣硬化所致。 Siegfried根據(jù)AAA與腎動(dòng)脈的關(guān)系分為三型： 腎上型：AAA波及腎動(dòng)脈開口或以上者； 腎型：AAA位于腎動(dòng)脈以下15mm以內(nèi)者； 腎下型：AAA位于腎動(dòng)脈下方15mm以上者。 Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型： A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長(zhǎng)度均≥10mm，直徑≥25mm。 B型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度≥10mm，直徑≥25mm，動(dòng)脈瘤未入主動(dòng)脈分叉。 C型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度≥10mm，直徑≥25mm，動(dòng)脈瘤累及髂總動(dòng)脈及分支，其直徑≥12mm。 D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。 E型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度≥10mm，直徑≥25mm，或腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞。Schumacher分型 Ⅰ型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cm ⅡA型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及主動(dòng)脈分叉 ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂總動(dòng)脈 ⅡC型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂動(dòng)脈分叉 Ⅲ:近端瘤頸﹤1.5cmAhn分型 Ⅰ型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cm ⅡA型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹤25pxAAA累及主動(dòng)脈分叉 ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂總動(dòng)脈 Ⅲ型:近端瘤頸﹤1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cm Ⅳ型:近端瘤頸﹤1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹤1.0cm AAA累及主動(dòng)脈分叉腹主動(dòng)脈瘤分級(jí) 根據(jù)AAA瘤頸的扭曲程度分級(jí) 無扭曲180° Ⅰ級(jí):AAA近端瘤頸成角150°~180° Ⅱ級(jí):AAA近端瘤頸成角120°~150° Ⅲ級(jí):AAA近端瘤頸成角﹤120