抗病毒治療指征 只要HCV RNA陽(yáng)性，無(wú)論抗-HCV是否陽(yáng)性、是否出現(xiàn)肝功能異常，且沒(méi)有抗病毒治療的禁忌證（如肝功能為child C級(jí)、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的嚴(yán)重軀體疾病、未控制的自身免疫性疾病、對(duì)抗病毒治療藥物過(guò)敏，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平不能耐受抗病毒治療）的患者均應(yīng)接受規(guī)范化的抗病毒治療。

在肝病科門(mén)診，慢性乙型肝炎（CHB）患者是最常見(jiàn)的，尤其是已經(jīng)接受抗病毒治療的患者，對(duì)于這些患者，他們最關(guān)心的往往是抗病毒治療效果，而乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）定量則對(duì)這些問(wèn)題做出了科學(xué)的解釋。在CHB治療過(guò)程中，雖然HBV DNA測(cè)定為監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和評(píng)價(jià)抗病毒藥物的療效等提供了可靠的依據(jù)，然而在接受抗病毒的乙肝患者中，應(yīng)用抗病毒藥物治療一段時(shí)間后，HBV DNA常降低至較低水平，難以檢測(cè)到，因此它作為評(píng)定抗病毒藥物治療效果及指導(dǎo)后期用藥有一定的局限性，此時(shí)HBsAg、HBeAg定量測(cè)定就變得尤為重要。1. HBsAg 是乙肝病毒（HBV）的外膜蛋白，本身不具有傳染性，但在乙肝病毒感染肝細(xì)胞過(guò)程中起重要作用；HBsAg定量和HBV DNA水平有良好的相關(guān)性，定量檢測(cè)血清中HBsAg可反映宿主體內(nèi)HBV DNA水平，對(duì)評(píng)價(jià)抗病毒治療的療效和預(yù)后有重要意義。1）HBsAg下降幅度對(duì)HBeAg（+）CHB 患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換發(fā)生率的影響HBeAg（+）CHB 患者，HBsAg水平可以反映肝內(nèi)HBV cccDNA和肝內(nèi)HBV DNA的水平。HBsAg下降幅度越大，HBeAg 抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換發(fā)生率就越高。治療12、24 周時(shí)HBsAg 未下降的患者，最終大概只有5%出現(xiàn)持久病毒學(xué)應(yīng)答；如果患者在治療12周時(shí)HBsAg>20000 IU/mL，持久病毒學(xué)應(yīng)答發(fā)生率僅為16%；24周時(shí)，HBsAg>20000 IU/mL，持久病毒學(xué)應(yīng)答僅為15%。相反，如果患者在治療12周時(shí)，HBsAg<1500IU/mL，則治療結(jié)束停藥隨訪半年時(shí)，將有57%的患者出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；治療24周時(shí)，具有同樣的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。由此可見(jiàn)12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以有效預(yù)測(cè)治療結(jié)束后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換發(fā)生率。2）HBsAg下降幅度對(duì)5年內(nèi)HBsAg消失發(fā)生率的預(yù)測(cè)意義若將5年HBsAg消失的發(fā)生率作為終點(diǎn)觀察指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，如果12周時(shí)HBsAg下降≥10%，將有23%的患者在5年時(shí)HBsAg消失；如果HBsAg下降＜10%，5年之后HBsAg消失發(fā)生率僅為7%，提示12周時(shí)HBsAg下降幅度可以預(yù)測(cè)抗病毒治療時(shí)HBsAg長(zhǎng)期消失的情況。24周時(shí)同樣也有類(lèi)似的結(jié)果。由此可見(jiàn)HBsAg定量在12周、24周下降的幅度，可以預(yù)測(cè)治療結(jié)束后持久病毒學(xué)應(yīng)答以及長(zhǎng)期HBsAg消失的發(fā)生率。3）HBsAg定量對(duì)停藥時(shí)獲得持久免疫控制狀態(tài)預(yù)測(cè)在實(shí)現(xiàn)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者中，治療結(jié)束時(shí)，HBsAg定量<100IU/ml的患者，治療結(jié)束停藥隨訪半年有92%患者保留HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即持續(xù)應(yīng)答或獲得持久免疫控制狀態(tài)。2. HBeAg是HBV轉(zhuǎn)錄生成的循環(huán)蛋白，HBeAg使得HBV的持續(xù)感染；HBV DNA 滴度降低提示病毒暫時(shí)被抑制，停用抗病毒藥物后往往出現(xiàn)反彈，而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換常提示病毒復(fù)制低或無(wú)復(fù)制、病情由活動(dòng)期趨于靜止、HBeAg 血清轉(zhuǎn)化標(biāo)志著持續(xù)乙肝病毒抑制，因此，血清HBeAg較HBV DNA更能反映穩(wěn)定的治療效果。1）HBeAg下降幅度對(duì)HBeAg（+）CHB 患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換發(fā)生率的預(yù)測(cè)對(duì)于HBeAg（+）CHB 患者，HBeAg 滴度與HBV DNA 正相關(guān)，定量監(jiān)測(cè)基線HBeAg 滴度及其下降速度可穩(wěn)定預(yù)測(cè)抗病毒療效?；€HBeAg定量越低的患者治療結(jié)束時(shí)發(fā)生HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；治療期間HBeAg滴度持續(xù)下降并且治療結(jié)束后24周，HBeAg保持在最低滴度的患者發(fā)生HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換越高；治療24周后，HBeAg定量較高或下降不明顯的患者發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換預(yù)測(cè)值較低。2）HBeAg定量檢測(cè)對(duì)HBeAg（-）CHB 患者不能預(yù)測(cè)抗病毒治療效果HBeAg 陰性CHB患者在HBeAg 血清轉(zhuǎn)換前出現(xiàn)了病毒突變，影響了HBeAg 的合成，但HBV DNA 的復(fù)制并未受到影響。因此，對(duì)于血清HBeAg陰性的CHB患者，要準(zhǔn)確了解CHB患者HBV復(fù)制情況，必須檢測(cè)HBV DNA 滴度，才能正確判斷病情及預(yù)后。綜上所述，HBsAg、HBeAg定量檢測(cè)是兩個(gè)穩(wěn)定、可靠的生物學(xué)標(biāo)志，結(jié)合HBV DNA 定量檢測(cè)能更好地反應(yīng)機(jī)體對(duì)HBV免疫控制的情況，因而更適宜預(yù)測(cè)抗病毒治療的長(zhǎng)期療效觀察，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師針對(duì)不同患者給予個(gè)體化治療方案，提高療效。

所謂“大三陽(yáng)”，即乙肝病毒標(biāo)志物HBsAg 、HBeAg、抗-HBc 同時(shí)陽(yáng)性。它不僅說(shuō)明已感染了乙肝，還反映乙肝病毒處于復(fù)制期，傳染性相對(duì)較大，極易通過(guò)血液、體液接觸等方式傳染給他人。其中，母嬰垂直傳播就是其中主要的傳播方式之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“大三陽(yáng)”患者的新生兒在出生的第一年成為乙肝攜帶者的可能性為90%。另外，妊娠對(duì)“大三陽(yáng)”孕婦自身健康也有一定的危害，計(jì)劃妊娠、采取一定措施控制母嬰傳播是非常重要和必要的。那得了“大三陽(yáng)”還能不能懷孕，應(yīng)該何時(shí)懷孕，怎樣才能生一個(gè)健康的寶寶是廣大患者及其家人最為關(guān)心的問(wèn)題。一、妊娠時(shí)機(jī)的選擇“大三陽(yáng)”患者，當(dāng)HBv-DNA 陽(yáng)性、肝功能異常或肝功能正常但肝臟有病變者，說(shuō)明體內(nèi)乙肝病毒在復(fù)制、病毒在活動(dòng)，此時(shí)懷孕，傳染給嬰兒的幾率極大，尤其妊娠還加重了肝臟負(fù)擔(dān)，使肝功能損害加重，其凝血功能、免疫機(jī)能以及對(duì)醛固酮滅活的能力均下降，使患者在妊娠早期早孕反應(yīng)加重，中、晚期妊高癥發(fā)生率增高，產(chǎn)后出血、切口感染、宮內(nèi)感染、胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)等增多。因此，“大三陽(yáng)”患者應(yīng)先到正規(guī)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診做全面檢查，包括肝功能、HBV-DNA、肝纖維化指標(biāo)、肝膽脾B超等，必要時(shí)做肝組織穿刺活檢（簡(jiǎn)稱(chēng)肝穿），以明確感染者目前有無(wú)肝功能損害、損傷的程度。若存在肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥2倍正常值上限、肝臟炎癥G≥2級(jí)或纖維化S≥2期），應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下采取積極的保肝、抗病毒等治療，使病毒停止復(fù)制，最好在轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”（ HBsAg 、抗-HBe、抗-HBc陽(yáng)性）、HBV-DNA陰性、肝功能正常時(shí)再懷孕。若“大三陽(yáng)”患者無(wú)任何癥狀（包括乏力、食欲下降、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等），客觀檢查也確實(shí)尚未發(fā)現(xiàn)肝功能受損情況，而本人由于各種原因又迫切想要孩子時(shí)，盡管其HBV-DNA陽(yáng)性，也可在一定防護(hù)措施下懷孕。二、妊娠期的防護(hù)1 孕婦應(yīng)解除思想負(fù)擔(dān)。首先應(yīng)把自己當(dāng)成一個(gè)健康的人，照常學(xué)習(xí)、工作，進(jìn)行體力范圍內(nèi)的勞動(dòng)及鍛煉，盡量避免生氣、郁悶、悲傷等不良情緒，不能受涼或過(guò)度勞累。另外，向家人講解乙肝與母嬰的相互影響及利害關(guān)系，取得家人的理解、配合，取消顧慮與自卑心理，以樂(lè)觀、豁達(dá)和積極向上的精神面貌迎接新生命的到來(lái)。2 在飲食方面：應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件，盡可能多的食用高蛋白、高維生素、低脂肪、含適量糖的食物，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜、水果、各種瘦肉、雞蛋、牛奶、魚(yú)蝦等均可。但應(yīng)禁煙酒，少吃辛辣、油炸食品。注意勿服對(duì)肝臟有損傷的藥物，如：紅霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、抗結(jié)核藥、降糖藥等。3 藥物及其他醫(yī)療措施的應(yīng)用：母嬰垂直傳播的途徑主要有三個(gè)：1）產(chǎn)前傳播：也稱(chēng)宮內(nèi)感染，病毒通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒；2）產(chǎn)時(shí)傳播：胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過(guò)程中因子宮收縮使胎盤(pán)絨毛血管破裂，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成感染；3）產(chǎn)后傳播：通過(guò)接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前，HBeAg 陽(yáng)性母親新生兒出生后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及接種乙肝疫苗可成功阻斷 90%以上的 HBV母嬰傳播，但仍有 5%~15%的新生兒阻斷失敗。研究表明，高 HBV 載量（HBVDNA≥106IU/ml）是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素。因此，HBeAg 陽(yáng)性并伴有高 HBV DNA載量者，較易發(fā)生宮內(nèi)感染，也是采用規(guī)范預(yù)防策略失敗的主要原因。這些母親的乙肝母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)>10%。中國(guó) 2012 年在第 22 屆亞太肝病會(huì)議上，頒發(fā)的APASL 慢性乙型肝炎防治指南指出，使用核苷類(lèi)藥物降低孕婦HBV DNA載量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻斷效果。目前，可用于阻斷母嬰傳播的核苷酸類(lèi)似物主要有拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）。推薦方案為：孕28 周開(kāi)始服用，LAM：100 mg/d，LdT：600 mg/d，TDF：300 mg/d。至少服用到產(chǎn)后 4 周，再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)治療，治療期間定期監(jiān)測(cè)孕婦的肝功能、乙肝病毒學(xué)應(yīng)答及藥物的安全性。既往認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮“擠壓”胎盤(pán)，促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播，即不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。為了盡量避免分娩過(guò)程的母嬰傳播，無(wú)論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，均應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過(guò)程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。有證據(jù)表明，在無(wú)免疫預(yù)防時(shí)，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同；即使孕婦HBeAg陽(yáng)性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，所以在正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽(yáng)性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無(wú)需檢測(cè)乳汁中有無(wú)HBV DNA。但母親需做好乳頭護(hù)理，預(yù)防乳腺炎和乳頭皸裂，當(dāng)嬰兒消化道粘膜有破損、炎癥、水腫時(shí)最好暫停哺乳。另外，為了保證“大三陽(yáng)”孕婦妊娠期安全，孕期應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)防各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，如：產(chǎn)時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K1，預(yù)防產(chǎn)后出血；加強(qiáng)切口護(hù)理，應(yīng)用對(duì)肝臟損害少的廣譜抗生素預(yù)防感染。我們相信，在肝病專(zhuān)科及產(chǎn)科醫(yī)師的聯(lián)合指導(dǎo)下，在“大三陽(yáng)”患者的積極配合下，一定能幫助她們像其他健康人一樣，圓了“生一個(gè)健康的寶寶，做一位幸福的母親”的夢(mèng)想