很少有一種疾病，可以像課本描述的那樣，從容診斷，精準(zhǔn)治療。大多數(shù)時候，現(xiàn)實給我們的往往是團團迷霧，考驗我們撥云見日的能力。 闌尾炎，在人們的腦海中，是一個小小的疾病，現(xiàn)實中卻時常會讓我們有意外的收獲-----有一種黑貓警長破案后的慨嘆！ 闌尾炎的典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但更多的時候表現(xiàn)的是右下腹痛，臍周疼痛，以及上腹痛等等，病史和體格檢查對于疾病的診斷非常重要，首診醫(yī)生的診斷和治療可能會直接影響患者的治療效果和預(yù)后。、 闌尾炎的鑒別診斷可以涉及呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)以及婦產(chǎn)科等疾病，醫(yī)學(xué)教材以及相關(guān)的專業(yè)書籍有詳盡的論述，本文不再贅述。對于闌尾炎來講，不管是慢性的還是急性的：不同的人群有不同的特點，相同的人群也可以有不同的特點，不同的人群還可以有相同的特點。 從醫(yī)二十余年，對于闌尾炎的認(rèn)識可以從下面幾個親身經(jīng)歷的故事得以深入。1. 1.永遠(yuǎn)都不要輕易的診斷闌尾炎。 急慢性闌尾炎一般根據(jù)病史，體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查均可診斷，但不是所有我們認(rèn)為診斷闌尾炎明確的病人肯定就是闌尾炎。 那是20余年前的一個春天，我值班。一個近四十歲的女病人急診入院。門診的診斷是急性闌尾炎。 根據(jù)病人右下腹痛3天，并呈持續(xù)性加重的病史，右下腹明顯壓痛反跳痛，輕度肌緊張，腰大肌試驗陽性，血象一萬五，子宮附件及雙腎輸尿管彩超無異常，肝膽彩超未見明顯異常等輔助檢查結(jié)果，入院后亦診斷為急性闌尾炎。因出現(xiàn)腹膜炎，所以和患者及家屬交代急診手術(shù)。 各種術(shù)前準(zhǔn)備就緒后，我和我的上級醫(yī)生進手術(shù)室。 在手術(shù)室刷手的空檔，我和上級醫(yī)生商量切口的選擇。 “麥?zhǔn)峡诳梢?。”他說。 “可以探查口嗎？”那個時候年輕，思想業(yè)務(wù)都求上進，“我還沒有用過探查口做闌尾手術(shù)......” “也可以啊?！? 得到上級醫(yī)師的允許，我按探查口消毒鋪單-------所有的心思是，用一個較小的探查口，完成一個急性闌尾炎的手術(shù)。 打開患者的腹部，我們都大吃一驚：首先映入眼簾的不是腸管或者網(wǎng)膜，而是一個遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切口的一個囊壁很厚的囊性包塊，包塊與卵巢相連，蒂部扭轉(zhuǎn)，血運尚好！ 現(xiàn)實推翻了我們術(shù)前所有的診斷！右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)！腫物較大，直徑約15厘米。 延長切口，順利切除。但留給我的思考卻很多：術(shù)前有子宮附件彩超，為什么沒有報出來？術(shù)前我們幾個醫(yī)生都查了體，為什么沒有觸到包塊？每年特殊類型的闌尾炎不少見，我們都十分重視全面的鑒別診斷，為什么還會時有問題出現(xiàn)？如果這個病人采取麥?zhǔn)峡冢g(shù)中我們怎么應(yīng)對和處理？那是二十余年前，如果是現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們?nèi)绾魏图覍偌盎颊呓忉?...... 雖然術(shù)后思考了很久，我們也為自己找出了很多理由，輔助檢查不能代替臨床醫(yī)生的查體，患者局部腹膜炎影響了觸診？也許女性的闌尾炎比男性診斷起來更復(fù)雜？......但沒有一個理由可以經(jīng)得起推敲，事實就是事實，我們往往在最得意的時候就會被現(xiàn)實給予一個最有力的痛擊！ 后來我們有了一個不成文的默契：凡是診斷為闌尾炎的患者，都會向患者家屬交代除了闌尾炎之外可能的疾病和并存的疾?。环彩亲隽烁共坎食跋嚓P(guān)檢查的病人，我們都會盡可能術(shù)前向相關(guān)科室人員核實及確認(rèn)彩超所見和可能存在的其他問題；更重要的是，對于女性診斷為闌尾炎的患者，盡可能考慮周全，切口的選擇一定慎之又慎..... 當(dāng)然，隨著現(xiàn)在腔鏡微創(chuàng)外科的普及，切口的選擇似乎沒有以前那樣重要，但診斷的準(zhǔn)確性仍然是我們必須面對的問題...... 2.闌尾炎的治療并不一定都需要急診手術(shù)。 闌尾炎的臨床表現(xiàn)絕不是特有的！它和很多疾病可以有相同或者相似的表現(xiàn)，所以，即使我們認(rèn)為診斷非常明確的闌尾炎，如果不是必須，也盡可能把與之可能有相同癥狀的疾病通過相對客觀的結(jié)果排除------這既是對患者的負(fù)責(zé)，也是對生命的最起碼尊重。 我做過普通外科醫(yī)生，懂得普通外科醫(yī)生面對突如其來的急癥病人抉擇的矛盾和彷徨；我也做過胸外科醫(yī)生，體會到胸外科醫(yī)生面對術(shù)中出血及淋巴結(jié)清掃的艱難以及術(shù)后心血管意外高發(fā)的風(fēng)險；我現(xiàn)在是腫瘤外科醫(yī)生，更多的時候面對的是如何給患者選擇一個合理的治療方案，最大限度在腫瘤根治的基礎(chǔ)上，做到最大限度的功能保留和延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。 自從碩士畢業(yè)，我就職于現(xiàn)在的三甲醫(yī)院，很多老家的病人不再像以前那樣，只要覺得不舒服，都會直接找我----大多時候，是在當(dāng)?shù)責(zé)o法解決或者解決不甚滿意的時候才會過來。 一個老家的病人，我印象非常清楚：因為診斷為闌尾炎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手術(shù)，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)不僅僅是闌尾炎，還有結(jié)腸占位，沒有辦法，術(shù)中很勉強地實施了右半結(jié)腸切除。術(shù)后恢復(fù)尚可，但術(shù)后一年出現(xiàn)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移伴有不全梗阻。 病人找我就診的時候，梗阻已經(jīng)很重，腹痛腹脹明顯，排氣排便不暢，各種檢查結(jié)果提示腸梗阻，腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移及融合性包塊，電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)差。取得家屬理解及支持，在有力保守治療的同時，經(jīng)比較好的營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)失衡后，積極開腹手術(shù)。術(shù)中見腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，部分轉(zhuǎn)移灶融合并侵及多處小腸成團塊狀，直徑約15厘米，受侵小腸腸腔明顯狹窄，近側(cè)回腸及空腸腸壁水腫，腸管擴張，腹腔滲出明顯。原回結(jié)腸吻合口無明顯異常，遂決定姑息切除造成梗阻的包塊及受侵小腸，小腸端端吻合。 手術(shù)順利，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理提示腹腔轉(zhuǎn)移癌，小腸受侵。遂向患者家屬交代病情，應(yīng)繼續(xù)給予正規(guī)化療。患者回當(dāng)?shù)鼗熂皩ΠY治療，患者第二次術(shù)后一年零一個月后死亡。 這個患者給我的觸動很大，如果第一次手術(shù)給予規(guī)范的手術(shù)治療，也許不會那么快復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。換句話說，如果有機會在術(shù)前更明確的診斷，而不是非常匆忙的草率手術(shù)，經(jīng)過較好的術(shù)前準(zhǔn)備后，可能徹底的根治性切除，可以有較好的治療效果。但是我們能質(zhì)疑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手術(shù)的主觀能動性嗎？如果不急診手術(shù)，誰敢保證患者不會病情惡化，甚至闌尾穿孔，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎及中毒性休克而造成危及患者生命的嚴(yán)重后果呢？確實誰都不敢絕對保證。但是如果當(dāng)時嚴(yán)格保守治療，密切觀察病情，進一步完善檢查，即使在等待檢查過程中出現(xiàn)病情惡化再急診手術(shù)，我想也是來得及的，如果等待過程中無惡化，那么就可以根治性切除，那么患者的預(yù)后可能就是一個截然不同的結(jié)果....... 當(dāng)然，這里面既有技術(shù)層面的問題，也有責(zé)任和擔(dān)當(dāng)?shù)膯栴}，在目前的醫(yī)療環(huán)境...... 病人是我們學(xué)習(xí)最好的老師，從病人身上我們學(xué)到了更多，也會把更多運用到將來的實踐中，這也許就是我們所描述最樸素醫(yī)學(xué)的本身...... 其實，每一個醫(yī)生都會把他的病人放在非常重要的位置，都在追求像神一樣的能力，可是，他們畢竟不是神! 3.闌尾切除術(shù)絕對不是一個簡單手術(shù)。 人們通常認(rèn)為，闌尾炎是小病，而闌尾切除術(shù)也是一個非常小的手術(shù)。長期從事醫(yī)療一線工作的我卻不敢茍同，有時候就是人們認(rèn)為的一個這樣小小的闌尾切除術(shù)，把醫(yī)護和患者弄得焦頭爛額，無可奈何。 闌尾炎的診斷有時候可以有重重迷霧難見真容，闌尾切除術(shù)看似簡單的手術(shù)更是撲朔迷離。簡單的手術(shù)，可能半個小時就能結(jié)束，疑難或者變異闌尾的手術(shù)，可能三五個小時還在中途。術(shù)后切口的感染，闌尾殘株炎，闌尾殘端瘺，腹壁竇道形成等，都是讓人頭疼的問題。-----當(dāng)然，單個個體特殊體質(zhì)本身也是一個不可低估的罪魁禍?zhǔn)住? 二十多年前的一例闌尾切除術(shù)，至今讓我記憶猶新: 患者診斷闌尾炎，癥狀和體征均較為明確，為男性患者，所以排除了婦產(chǎn)科急癥的可能，術(shù)前也排除了泌尿系結(jié)石等其他疾患的可能性。取麥?zhǔn)峡?，進入腹腔后，發(fā)現(xiàn)回盲部局部明顯滲出，略有粘連，細(xì)心分離后卻沒有找到闌尾：回盲部光滑，沒有看到闌尾的任何痕跡！不禁心急如焚，切闌尾卻找不到闌尾，這不是天大的笑話？！經(jīng)過多次試圖努力地尋找，仍然無果...... 無計可施的時候，想到了手觸覺的敏感性......我不禁眼前一亮，自切口進入兩手指入腹，輕輕觸摸回盲部，終于捫及一有盲端的條索狀物，沒有搏動，考慮闌尾！它自回盲部開始沿回腸盲腸交界處向回腸方向潛行，表面被盲腸及回腸的漿膜層緊緊覆蓋，根本看不出它本來的面目！ 沿著闌尾表面，打開漿膜層，分離看到了充血水腫的闌尾，切除后，殘端包埋，縫合回盲部及回腸的漿膜層。 手術(shù)尚順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理支持急性闌尾炎。 這樣的異位闌尾手術(shù)，你能說是一個簡單的小手術(shù)嗎？ 兩個月前，一個朋友介紹的病人找我看?。? 患者因急性闌尾炎于四個月前在本地另外一家三甲醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后七天出院，術(shù)后十天發(fā)現(xiàn)切口感染，于就診醫(yī)院術(shù)口換藥，三個月前術(shù)口基本愈合。 兩個半月前自覺腹壁局部不適，于就診醫(yī)院再次行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)腹壁竇道形成，與腹腔無明顯相通，于是局部切開，置入細(xì)管引流及局部換藥。 患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，換藥半個月后，引流卻不見減少，每日引流量約30毫升左右，做彩超仍然有較大范圍的竇道形成，就診醫(yī)院建議手術(shù)治療?；颊呒覍俨幌Ｍ俅问中g(shù)，于是通過介紹，來我處就診。 來我院時通過體格檢查及彩超檢查，發(fā)現(xiàn)局部仍有明顯竇道，和患者家屬溝通：可以保守治療，但如果仍不見好轉(zhuǎn)，則必須手術(shù)切除。請我院中醫(yī)外科會診，拔除首診醫(yī)院的局部引流管，于中醫(yī)外科門診換藥治療。 換藥半個月后經(jīng)查彩超證實竇道有縮小趨勢，患者感覺良好。換藥一個月后，竇道明顯縮小。近日復(fù)查，局部已經(jīng)愈合，彩超僅僅顯示局部回聲不良，無明顯竇道?；颊呋究祻?fù)。 一個闌尾炎手術(shù)，從最初的手術(shù)治療到竇道形成，到最后的基本痊愈，歷時四個月，你能說闌尾炎的手術(shù)是一個簡單的手術(shù)嗎? 4.疾病的診斷不能絕對的循規(guī)蹈就。 醫(yī)學(xué)不是一門純粹的自然科學(xué)，是人文學(xué)，社會學(xué)以及倫理學(xué)的統(tǒng)一，更在疾病的診斷治療及轉(zhuǎn)歸等方方面面體現(xiàn)了哲學(xué)的內(nèi)涵。 任何事情，沒有做不到，只有想不到。在醫(yī)學(xué)的診療過程中也是一樣。 那是十幾年前，在我晉上主治醫(yī)師以后所遇到的一個讓我驚嘆的病例。 患者女性，十四歲，因右下腹持續(xù)性疼痛2天加重1天就診，查體：右下腹明顯壓痛反跳痛，輕度肌緊張。輔助檢查彩超顯示右下腹?jié)B出性改變。門診就診的時候，患者體溫38.5度，考慮急性闌尾炎，擬積極收入院手術(shù)治療。 在患者家屬去辦住院手續(xù)期間，患者在就診室平臥休息?；颊呤臍q，上學(xué)的年齡，但經(jīng)詢問患者已經(jīng)輟學(xué)，目前在給一個私人企業(yè)打工------患者未成年人，我沒有過多關(guān)注私人企業(yè)招她做工的合法性，只是惋惜她還是一個孩子，卻學(xué)會了現(xiàn)在成熟女性所追求的所謂時尚之美。 正當(dāng)我暗自嘆息的時候，婦產(chǎn)科的一個醫(yī)生帶著熟人來找我看病。我看病同時頗為感慨，她問緣由，我悄悄指著那個小女孩告訴她：小小年紀(jì)，就已經(jīng)放棄求學(xué)而走上社會.....她打量了那個小女孩，然后把我拉到一邊，問我給沒給她驗?zāi)蛉逊?，我說沒有，那么小怎么可能。她勸我最好查一個。 那個時候我的心揪在了一起，心里說不出是什么滋味，在婦產(chǎn)科美女醫(yī)生的建議下，我還是給患者開了個單子，只是告訴她再驗一個尿然后入院。 很快出了結(jié)果，讓我大跌眼鏡：妊反陽性。那一瞬間，說實話，我寧愿自己沒有開那張檢驗申請單，我寧愿相信美女醫(yī)生的猜測是錯誤的！可是事實終究是事實，她的診斷不是闌尾炎，而是異位妊娠！ 經(jīng)過了一場軒然大波，女孩被收到了婦產(chǎn)科進行手術(shù)治療...... 后來的事情交給了法律部門。 這也是深深烙刻在我心底的為數(shù)不多的幾個病例之一，說實話，真的好痛心：病人還是一個孩子，一個未成年人！我們醫(yī)生通常都不會考慮異位妊娠的可能，但是不管你信與不信，不管你敢不敢面對，事實就擺在那里！ 很多時候，醫(yī)生所面對的不僅僅是患者個體，還要面對患者所處的整個社會，還包括不能理解的倫理道德層面的東西。 對疾病的診斷確實不能一味的循規(guī)蹈矩，還要根據(jù)社會生活的改變而用不同的思路面對不同的個體，否則，醫(yī)者可能會犯連他自己都不能原諒的過錯！但有的時候雖然避免了過錯，卻不可避免的要面對人文社會道德及倫理的拷問------依然無法輕松。 以上只是在臨床工作中，在一個闌尾炎診療過程中所經(jīng)歷的冰山一角。闌尾炎的診斷和治療，絕對沒有我們想象的那么簡單。有很多的不確定性，還有很多的不可預(yù)知性。有知識層面的，也有道德文化層面的......盡管我們努力去學(xué)習(xí)理論知識，并盡可能與實踐相結(jié)合，意想不到的各種情況仍有發(fā)生的可能性，所以我們醫(yī)生不僅僅是人類生命健康的守護者，更是人類文明的不可或缺的推動者！ 闌尾炎，是一個多么容易讓我們迷失方向的陷阱！醫(yī)生，就是在不斷的探索中尋找方向的那個艱難的前行著！

甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏等都可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體的其他多個系統(tǒng)，需積極診治。疾病病因 甲狀旁腺最重要的功能是通過增加或減少甲狀旁腺激素的分泌量來維持人體血鈣水平的相對穩(wěn)定。發(fā)生甲狀旁腺功能亢進的原因可分為三種： 1甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，醫(yī)學(xué)上稱之為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進； 2由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需要甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌來提高血鈣水平，因此，可以認(rèn)為是代償性亢進，稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進； 3在長期繼發(fā)性亢進的基礎(chǔ)上甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。還有一種情況，甲狀旁腺本身并無上述病變，但由于身體其他病變器官分泌類似甲狀旁腺激素的物質(zhì)，其表現(xiàn)在很大程度上與甲狀旁腺激素分泌過多相同，醫(yī)學(xué)上稱之為假性甲狀旁腺功能亢進，并不是是真正意義上的甲狀旁腺功能亢進。[1]

淺談外科手術(shù)機器人的研究現(xiàn)狀與進展摘 要：隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代外科進入了微創(chuàng)化時代。但腹腔鏡技術(shù)因其局限性使之不能進行更為復(fù)雜的外科手術(shù)。機器人的出現(xiàn)給我們提供了進入真正微創(chuàng)時代的思路。本文介紹了機器人在外科手術(shù)中的發(fā)展，總結(jié)了現(xiàn)有外科手術(shù)機器人的優(yōu)缺點，以及對外科手術(shù)機器人的展望。關(guān)鍵詞 外科手術(shù)，機器人，輔助裝備Research status and progress of surgicalroboticsYangXin(JitangCollege of Hebei United University，Tangshan，063000)Abstract:With the wide applicationof laparoscopic technique, modern surgery has entered a minimally invasive era.However, it cannot undertake more complex surgeries because of its limitations.The appearance of robots provides us a real way to minimally invasive era. Thispaper introduces the development of robots in surgery, summarizes theadvantages and limitations of traditional surgical robotics and makes prospectsof surgical robots.Keywords: surgical robotics advantages limtations正 文：進入20世紀(jì)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們開始關(guān)注手術(shù)治療本身作為一種創(chuàng)傷對患者的不利影響，并積極探索減少手術(shù)創(chuàng)傷的方法。經(jīng)過多年的臨床實踐人們發(fā)現(xiàn)機械性的腹腔鏡存在感覺能力差、二維圖像距離感缺失、完成精細(xì)分離操作難度大等缺點。這些因素在很大程度上制約了腹腔鏡技術(shù)向更為復(fù)雜的外科手術(shù)的拓展，也成為當(dāng)今腹腔鏡發(fā)展中的“瓶頸”。于是，更穩(wěn)定、更安全、更精確、更規(guī)范的現(xiàn)代外科手術(shù)機器人應(yīng)運而生。外科手術(shù)機器人的發(fā)展歷程1985年，美國加州放射醫(yī)學(xué)中心使用一種能夠自主定位的立體定向裝置（Puma 560）來完成腦組織活檢[1]，由此機器人技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用開始廣泛開展。1989年，英國的皇家學(xué)院機器人技術(shù)中心利用改進的6自由度Puma機器人，開展了前列腺手術(shù)切除術(shù)，使得手術(shù)操作時間大大縮短[2]。隨后，開發(fā)的Caspar機器人系統(tǒng)，采用Stabubli RX90工業(yè)機器人，用于全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的骨骼磨削以及前交叉韌帶重建術(shù)的隧道入點定位，磨削精度達(dá)到了0．10mm[3]。但是，早期的機器人系統(tǒng)完全基于工業(yè)機器人系統(tǒng)，其實用性受到了很大的限制，無法進行更為精細(xì)的操作。鑒于先期機器人的優(yōu)越性，科學(xué)家開始進行專用外科機器人的研究。1991年，ISS推出Robodoc用于進行膝關(guān)節(jié)外科置換術(shù)[4]。它是一種主動式機器人系統(tǒng)，包括一臺用于術(shù)前規(guī)劃的計算機和1臺安裝抓持、切削裝置的5軸機械臂，以及一個機器人操控平臺，通過編程獨立完成操作。Computer motion公司于1994年研發(fā)了內(nèi)鏡光學(xué)定位外科機器人系統(tǒng)“AESOP”[5]。AESOP用來減輕傳統(tǒng)微創(chuàng)外科手術(shù)中持鏡護士的繁重工作，醫(yī)生能夠通過語音控制內(nèi)窺鏡鏡頭的位置。1999年初，由兩家美國公司(Computer Motion和Intuitive Surgical)先后獨立研制的宙斯(Zeus)和達(dá)芬奇(Da Vinci)兩套手術(shù)機器人系統(tǒng)，分別經(jīng)歐洲CE認(rèn)證，次年獲得美國FDA批準(zhǔn)，標(biāo)志著手術(shù)機器人正式在世界范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床[6]。2001年9月7日，法國醫(yī)生Marescaux領(lǐng)導(dǎo)的一個醫(yī)療小組完成了著名的跨大西洋遠(yuǎn)程Zeus機器人膽囊切除術(shù)——“林德伯格手術(shù)”，開創(chuàng)了遠(yuǎn)程手術(shù)的先河[7]。最為引人關(guān)注的是美國Intuitive Surgical公司開發(fā)的Da Vinci系列機器人。Da Vinci機器人集成了圖像導(dǎo)航技術(shù)、機器人定位、遙控操作等多項技術(shù)，這個機器系統(tǒng)還在比利時演示了內(nèi)鏡下的機器人輔助微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)[8]，使人們清醒地認(rèn)識到機器人在微創(chuàng)外科中的巨大潛能。國內(nèi)也加緊了對外科手術(shù)機器人的研究。1997年，北京航空航天大學(xué)和解放軍海軍總醫(yī)院聯(lián)合研制了基于Puma262的腦外科機器人輔助定位系統(tǒng)，并成功開展了臨床應(yīng)用，填補了國內(nèi)醫(yī)用機器人研究的空白[9]。2000年海軍總醫(yī)院研制了計算機輔助立體定位神經(jīng)外科手術(shù)系統(tǒng)[10]，系統(tǒng)首先利用患者腦部的掃描數(shù)據(jù)重構(gòu)并繪制出患者腦部的三維組織結(jié)構(gòu)，為醫(yī)生調(diào)整和確定手術(shù)規(guī)劃提供參照。2010年，由天津大學(xué)、南開大學(xué)和天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院聯(lián)合研制的“妙手Ａ”系統(tǒng)通過了專家鑒定，該系統(tǒng)擁有多項技術(shù)創(chuàng)新和發(fā)明[11]。如首次設(shè)計完成四自由度小型手術(shù)工具，可適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)需求，并可完成復(fù)雜的縫合打結(jié)運動操作；采用三維立體視覺系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的平面成像系統(tǒng)，使手術(shù)視野立體清晰；機器人的操作手臂有了力學(xué)反饋，使醫(yī)生操作有了觸覺，提高了手術(shù)的精確程度。更為值得一提的是該系統(tǒng)完全是由我國自主研發(fā)的。隨著醫(yī)用機器人技術(shù)的不斷發(fā)展，機器人開始向微小化方向發(fā)展。2001年，以色列Mazor公司開發(fā)的脊椎外科機器人Spine Assistant就是典型的例子，其機器人輔助定位系統(tǒng)解決了脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中的高精度定位問題[12]。2004年，日本東京大學(xué)研制了5自由度小型鏈?zhǔn)綑C器人，用于前交叉韌帶重建手術(shù)中的隧道鉆孔[13]。同年，北京航空航天大學(xué)與北京積水潭醫(yī)院聯(lián)合研制了具有6個自由度的小型模塊化機器人系統(tǒng)，該機器人結(jié)構(gòu)緊湊，機器人的運動也不會對患者造成任何傷害．非常適合臨床使用[14]。外科手術(shù)機器人的優(yōu)越性及局限性如今外科手術(shù)機器人已經(jīng)運用到胸心外科[15]、腫瘤外科[16]、普通外科[17]等領(lǐng)域，臨床治療研究所有的腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)代機器人都能夠良好的勝任，在技術(shù)上也體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性，比如系統(tǒng)末端安裝手術(shù)器械的仿真手腕具有多個活動自由度，比人手更加靈活，提高了手術(shù)的精度；高分辨率的三維圖像處理設(shè)備，將手術(shù)野放大了10-20倍，有利于外科醫(yī)生清晰地進行組織定位和操作；在術(shù)中可自動濾除人手的顫動，排除主刀醫(yī)生可能的顫抖對手術(shù)造成的不利影響，提高手術(shù)的操作性、精確性和穩(wěn)定性；配備齊全的手術(shù)器械能在狹小空間準(zhǔn)確完成多種精細(xì)手術(shù)操作[18]；利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行遠(yuǎn)程手術(shù) [19]。在不斷發(fā)展的同時，我們應(yīng)該明確，機器人并不是要代替人類，而是作為輔助工具，就像一把更先進的手術(shù)刀或者止血鉗，能夠更加有效的增強醫(yī)師對手術(shù)的控制力。外科手術(shù)機器人目前還只是未來發(fā)展的方向，在手術(shù)中的應(yīng)用還有很多局限性，如：手術(shù)機器人依然沒有很好地解決利用器械手術(shù)時缺少觸覺反饋的問題，這將影響到手術(shù)操作的精確性、安全性和靈活度，從而大大束縛外科醫(yī)生的能動性[20]；手術(shù)機器人的體積依然偏大，占用了手術(shù)室較大的空間，而其本身的教學(xué)能力有限，不能利于青年醫(yī)師培訓(xùn)；費用昂貴。所以要是想讓機器人成為疑難手術(shù)的必選方法，我們還需要經(jīng)過漫長的發(fā)展期[21]。展望各級衛(wèi)生組織應(yīng)成立相應(yīng)機構(gòu)，加強外科醫(yī)生與電子機械工程師之間的聯(lián)系，使外科技術(shù)與電子機械領(lǐng)域之間能夠更好的結(jié)合，加快外科手術(shù)機器人的研發(fā)進程，從而為人類創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我們可以大膽設(shè)想一下我們未來的手術(shù)室。將來病人放在智能擔(dān)架上送進手術(shù)室準(zhǔn)備，而智能擔(dān)架可以將病人的重要信息記錄，并能對病人實施麻醉，其還能掃描提供病人的影像學(xué)資料[22]。病人隨后被徹底消毒并送進無菌手術(shù)室。在手術(shù)室用一個自動機械傳遞裝置代替機械護士，用自動取出裝置代替巡回護士。外科醫(yī)生可以控制很多機械手，機械可以自由更換手術(shù)需要的紗布、縫合線。因為手術(shù)室常常和中心消毒室建在一起，所以將大大減少人員的使用。病人在進入手術(shù)室完成一系列的術(shù)前準(zhǔn)備后，醫(yī)生利用數(shù)字成像技術(shù)快速建造“動態(tài)克隆人”，所謂“動態(tài)克隆人”就是一個在解剖學(xué)上與患者高度保持一致的虛擬三維克隆人，并且能夠同時做出與病人相同的動作，如臟器位置的變化，呼吸深度的變化等。然后醫(yī)生帶上“魔幻手套”，機器人手在傳承了以往優(yōu)點的基礎(chǔ)上，還可以做與醫(yī)生帶上“魔幻手套”的手一致的活動，同時它還能將臟器感覺很好的傳遞給手套，此時醫(yī)生在克隆人身上手術(shù)就如同在病人身上手術(shù)一樣。以上僅是設(shè)想，不一定會演變成上述樣子，但我們正在朝著這個方向發(fā)展。機器人手術(shù)系統(tǒng)還是有很多可能被發(fā)掘的潛能。目前機器人的系統(tǒng)功能不僅局限于肉眼或毫米水平，已經(jīng)開始進行在細(xì)胞或細(xì)胞內(nèi)的研究。這樣就使得外科手術(shù)向人類機體分子生物學(xué)水平發(fā)展，如果實現(xiàn)那么人類將開始微創(chuàng)手術(shù)新的紀(jì)元。參 考 文 獻(xiàn)1.KwohYS, Hou J, Jonckheere EA, et al. A Robot With Imprpved Abolute PositioningAccuracy for CT Guided Stereotactic Brain Surger[J]. IEEE Transactions onBiomedical Engineering, 1988, 35(2):1532.DaviesBL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, et al. A surgeon robot prostateetomy-a laboratoryevaluation [J]. J Med Eng Technol, 1989, l 3(6): 273-2773.SiebortW, Mai s, Kober R, et al. Technique and first clinical results ofrobol-assisted total knee replacement[J]. Knee, 2002, 9(3): 173-1804.TaylorRH, Mittelstadt BD, Paul HA, et al．An image-directedobotic system for preciseorthopaedic surgery [J]. IEEE ransaetions on Robotics and Automation, 1994,10(3): 261-2755.MettlerL, Ibrahim M, JONAT W. One Year of Experience Working with The Aid of A RoboticAssistant(The Voiee-Controled Optic Holder AESOP) in GynaecologicalEndoscopic[J]. Hum Reprod, 1998, 13: 27486.郭躍華, 周漢新. 手術(shù)機器人的發(fā)展與現(xiàn)狀. 中華外科雜志, 2005. 43: 64-657.MarescauxJ, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Burner SE, Smith MK.Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature, 2001, 413: 379-380 . PMID:115748748.張西正, 侍才洪, 李瑞欣, 等. 醫(yī)療機器人的研究與進展[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備, 2009, 6(1): 7-129.《中國組織工程研究與臨床康復(fù)》學(xué)術(shù)部. 讓昨天告訴今天：醫(yī)用機器人研究的學(xué)術(shù)與技術(shù)發(fā)展. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2009(13): 特稿10.王田苗, 劉達(dá), 申皓, 等. 基于虛擬現(xiàn)實的計算機輔助立體定向神經(jīng)外科手術(shù)系統(tǒng). 計算機學(xué)報, 2000(6)11.馮國梧, 宋雪峰. 我自主研制成功首臺微創(chuàng)外科手術(shù)機器人“妙手A”. 科技日報, 2010, 7(4)12.WolfA, Shoham M, Michael. Feasibility study of a mini, bone-attached, roboticsystem for spinal operations: analysis and experiments[J] . Spine，2004,29(2):22013.WangTM, Liu WY, Hu L. Progresses of medical robotics and computer assistedsurgery(MRCAS)[J]. Chin J Biomed Eng, 2008, 27(1): 138-14414.WangTM, Liu WY, Hu L. BPOR: a fluoroscopy-based robot navigating system for distailocking of intramedullary nails [A] // Proceedingsof IEEE/RSJ InternationalConfeltnce on Intelligent Robots and Systems [C]. Sendai: IEEE, 2004, 332I-332615. 高長青, 楊明, 王剛, 等. 全機器人不開胸心臟手術(shù)4例. 中華胸心血管外科雜志, 2007, 23(1): 19-2116. 杜曉輝, 沈笛, 夏紹友, 等. 應(yīng)用達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療低位直腸癌癌. 中華消化外科雜志，2010, 9(2): 116-11817. 周寧新. 機器人微創(chuàng)外科手術(shù)探索與實踐, 人民軍醫(yī)出版社, 201018. 微創(chuàng)外科手術(shù)機器人—da Vinci S手術(shù)系統(tǒng), 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2010, 5(5): 433-43419. 樸明波,付宜利,王樹國. 外科輔助手術(shù)機器人的發(fā)展及關(guān)鍵技術(shù)分析. 機械設(shè)計與制造，2007，7(7): 17420. 張豐,鄭民華. 外科手術(shù)機器人在普通外科的應(yīng)用. 中華微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6): 570-57221. Stava RM，Bowersox JC，Mack M，et a1．Robotic surgery：stateofthe art and future trends．Contemp Surg，2001；57: 489—49922. 胡三元, 張懷強, 王磊主譯. 機器人與遠(yuǎn)程機器人外科精要[M]. 山東科學(xué)出版社, 2006