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脈管炎
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公立三甲綜合醫(yī)院
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脈管炎的診療許多人對(duì)脈管炎存在著很大的模糊認(rèn)知，會(huì)把丹毒、靜脈曲張、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓等下肢疾病統(tǒng)統(tǒng)劃歸到脈管炎，因?yàn)楸憩F(xiàn)起來(lái)都是紅腫、疼痛、有感染潰瘍的發(fā)生，實(shí)際上他們屬于不同的疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，脈管炎的全稱叫做“血栓閉塞性脈管炎”，多發(fā)生在20-45歲青壯年吸煙男性（下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生于50歲以上“三高”的人群），最早是由一位奧地利的醫(yī)生buerger發(fā)現(xiàn)并命名。表現(xiàn)病變主要發(fā)生在四肢，下肢更為多見(jiàn)，其實(shí)質(zhì)是中、小型動(dòng)脈的炎癥、血栓繼而血管堵塞，引起缺血癥狀。主要表現(xiàn)是患肢疼痛、肢體末端潰瘍或壞疽，不少患者最終走向截肢。治療戒煙：怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)，這是所有其他治療的基礎(chǔ)。保暖、預(yù)防外傷：肢體保暖，可改善微循環(huán)，減少血管痙攣的發(fā)作?；急静『笥捎谥斯┭?，一旦破損則難以愈合，甚至容易引起潰瘍和壞死。藥物：擴(kuò)血管藥物，如貝前列素鈉、沙格雷酯等。疼痛多采用止疼藥對(duì)癥處理，如曲馬多緩釋片。肢體潰瘍需嚴(yán)格換藥、消毒，避免感染及其擴(kuò)散。手術(shù)：雖然很多醫(yī)生在嘗試，主要的方式包括血管搭橋，血管介入治療，交感神經(jīng)切除等，至少到目前為止，手術(shù)的效果不算很好，病變?cè)缙谑中g(shù)可能有些效果。鍛煉：加強(qiáng)下肢鍛煉可促進(jìn)側(cè)枝血管的形成，進(jìn)而緩解肢體缺血，此法是治療該病的重要利器之一。多數(shù)患者在完全戒煙的基礎(chǔ)上、結(jié)合下肢鍛煉（多走路）、再輔以擴(kuò)血管藥物，最終可以避免截肢。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整章文文醫(yī)生的科普號(hào)
血栓閉塞性脈管炎概述：血栓閉塞性脈管炎又稱Burger病,是由于肢體中、小動(dòng)脈閉塞引起的局部組織缺血而致肢體末端壞死，伴有劇烈疼痛的疾病。本病病因尚未完全清楚，但動(dòng)脈壁器質(zhì)性病變和血管攣縮引起肢體缺血號(hào)發(fā)病的重要因素，可能與長(zhǎng)期吸煙、肢體受寒、受凍、性激素分泌、外傷、血液黏度增高、遺傳及精神因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)：(一)疼痛疾病早期僅在行走時(shí)小腿和足部疼痛、麻木及酸脹感，休息后很快緩解，再行走又出現(xiàn)疼痛而影響行走，即為間歇性跛行?；颊叩淖惚硠?dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，部分患者可伴有血栓性淺靜脈炎。隨病情進(jìn)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間疼痛劇烈，不能入睡，抬高患肢時(shí)疼痛加重，下垂時(shí)疼痛減輕，有時(shí)患者將患肢下垂于床旁，以減輕疼痛。(二)肢體營(yíng)養(yǎng)障礙肢體長(zhǎng)期慢性缺血引起肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，可出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、紫紅，汗毛脫落，肌肉松弛或萎縮，趾甲生長(zhǎng)緩慢，增厚變形等。(三)組織壞死如果病情進(jìn)一步惡化，肢端嚴(yán)重缺血，可發(fā)生潰瘍或壞疽。常從趾末端或趾甲旁開(kāi)始，隨病程進(jìn)展可累及整個(gè)趾。(四)下肢血管多普勒超聲檢查為本病首選檢查，采用雙通道多普勒超聲檢查，可顯示下肢動(dòng)脈的形態(tài)、管徑和流速等。(五)肢體電阻抗圖患肢可出現(xiàn)峰值波幅降低，降支下降速度緩慢。該檢查較間接，準(zhǔn)確性不如血管超聲。(六)溫測(cè)定和熱像圖??患者可有皮溫降低。(七)動(dòng)脈造影??為創(chuàng)傷性檢查，需要插管進(jìn)行造影?？纱_定動(dòng)脈阻塞部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。診斷要點(diǎn)：1.多發(fā)于20~40歲的男性，有吸煙史，多數(shù)有受寒、潮濕史。2.疼痛是最突出的癥狀，初期為行走時(shí)小腿和足部疼痛，有進(jìn)行性間歇性跛行，嚴(yán)重者疼痛劇烈而持續(xù)，夜間尤甚，形成靜息痛。3.慢性缺血性癥狀如麻木、怕冷、蒼白、淤血等。4.Burger試驗(yàn)陽(yáng)性即患者仰臥，患肢抬高45°，持續(xù)3分鐘，患者皮膚出現(xiàn)蒼白或蠟黃，患肢疼痛、麻木感;然后讓患者坐起，患肢下垂于床旁，足部皮膚逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀發(fā)紺，提示下肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙及供血不足。5.足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)常消失或減弱。6.近半數(shù)患者早期出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。7.嚴(yán)重者后期出現(xiàn)肢端壞疽和潰瘍。8.多普勒超聲檢查和血流測(cè)定可顯示病變動(dòng)脈形態(tài)改變、血腔狹窄或閉塞、血流速度異常。9.動(dòng)脈造影檢查可明確肢體動(dòng)脈阻塞及側(cè)支循環(huán)情況。治療方案及原則療方案及原則：指導(dǎo)患者戒煙，保持四肢衛(wèi)生，適當(dāng)保暖，防止受冷、受潮和外傷，并適當(dāng)活動(dòng)肢體，改善血液循環(huán)。(二)藥物治療血管舒緩素10U，每日30~90U;妥拉蘇林(妥拉唑啉)25~50mg，每日4~6次;煙酸50~100mg，每日3次;罌粟堿30~60mg，每日3次;前列腺素動(dòng)脈或靜脈注射;654-2，10mg，加入5%葡萄糖500ml，靜脈點(diǎn)滴，每日1~2次;低分子右旋糖酐500ml，靜脈點(diǎn)滴，每日1次。疼痛劇烈者，需。使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。(三)溶栓治療如有血栓形成者可考慮尿激酶或t-PA溶栓治療。(四)抗生素并發(fā)潰瘍感染者，及時(shí)應(yīng)用抗生素。(五)神經(jīng)阻滯1.局部阻滯如環(huán)跳、肌膜腔內(nèi)、股動(dòng)脈周圍阻滯。2.腰交感神經(jīng)阻滯可選L2、L5、L4、腰交感神經(jīng)節(jié)用乙醇或酚甘油行損性阻滯。效果良好，很少有復(fù)發(fā)的病例。3.脊神經(jīng)阻滯可根據(jù)情況選用患側(cè)的坐骨神經(jīng)阻滯、脛神經(jīng)阻滯等。4.硬脊膜外腔阻滯可在硬膜外間隙置入導(dǎo)管，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵連續(xù)給藥。多用局部麻醉藥如利多卡因、布比卡因等，必要時(shí)可用神經(jīng)破壞藥如乙醇、苯酚甘油溶液等。5.局部處理有干性壞疽時(shí)，應(yīng)保持干燥，避免繼發(fā)感染，出現(xiàn)潰爛時(shí)應(yīng)按時(shí)換藥，或用去腐生新中藥，或有效抗生素濕敷，界限清楚的壞死組織、則應(yīng)將其去除。6.外科手術(shù)在非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)可慎重選用手術(shù)治療，如腰交感神經(jīng)切除、動(dòng)脈內(nèi)膜剝除、截趾或截肢術(shù)。馬曉龍醫(yī)生的科普號(hào)