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疾?。? 胸腔積液
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胸腔積液科普知識 查看全部

反復(fù)胸水難消退？微創(chuàng)手術(shù)帶來新希望！一位老人與頑固胸水的抗?fàn)?6歲的李伯伯從2023年5月開始，他便陷入了一場與頑固胸水的艱苦抗?fàn)?，這段經(jīng)歷如同一場漫長而黑暗的噩夢，讓他的生活布滿陰霾。大量的積液如同沉重的“死水”，無情地壓在他的右側(cè)胸腔，使他的肺部承受著巨大的壓力，連最基本的呼吸都變得異常艱難。為了尋求治愈的希望，李伯伯輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，嘗試了各種治療手段。反復(fù)抽水、頻繁打針、按時吃藥，這些治療方式如同車輪戰(zhàn)一般，輪番上陣。然而，胸水卻如同“打不死的小強(qiáng)”，抽了又漲，漲了再抽，一次又一次地打破他的希望。就這樣，在漫長的一年半時間里，李伯伯不斷地與胸水進(jìn)行著毫無勝算的“拉鋸戰(zhàn)”，身心俱疲。直到2024年年底，李伯伯聽聞中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院胸外科在治療疑難病癥方面有著卓越的醫(yī)術(shù)和豐富的經(jīng)驗，便滿懷希望地來到這里就診。張百華主任團(tuán)隊在詳細(xì)了解李伯伯的病情后，憑借著精湛的醫(yī)術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，為他制定了一套科學(xué)合理的治療方案，并實施了微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。這場持續(xù)了一年半之久的“胸水戰(zhàn)爭”，終于在這一刻畫上了圓滿的句號。胸腔積液：肺部的“隱形枷鎖”我們的胸腔，原本是一個和諧有序的“小世界”，其中存在著一層猶如“潤滑劑”般的液體，它的存在使得肺部在呼吸過程中能夠順暢地運動，就像機(jī)器的零件在潤滑油的作用下靈活運轉(zhuǎn)。然而，當(dāng)疾病悄然來襲，這個原本和諧的“小世界”就會被打破，胸腔可能會變成一個“蓄水池”，這在醫(yī)學(xué)上被稱為胸腔積液。一旦胸腔積液形成，積液壓迫肺部，患者就會出現(xiàn)一系列不適癥狀。呼吸困難是最為明顯的癥狀之一，患者會感覺胸口仿佛壓著一塊大石頭，每一次呼吸都變得異常沉重和艱難；持續(xù)性咳嗽也會隨之而來，這種咳嗽并非普通的咳嗽，它會持續(xù)不斷地困擾著患者，讓患者的生活不得安寧；胸痛也是常見癥狀，尤其是在深呼吸時，疼痛會更加明顯，仿佛有一把尖銳的刀在胸腔內(nèi)刺痛。胸腔積液的常見病因多種多樣，肺炎、結(jié)核感染、腫瘤轉(zhuǎn)移、心臟衰竭或外傷等都可能引發(fā)。而李伯伯的情況則更為特殊，在他的胸水里檢測出了乳糜液，這意味著他患上了一種名為乳糜胸的棘手病癥。乳糜胸：淋巴管“漏水”惹的禍如果將人體比作一座繁華的城市，那么淋巴系統(tǒng)就如同城市中不可或缺的“排污管道”，它承擔(dān)著維持身體內(nèi)部環(huán)境清潔和穩(wěn)定的重要職責(zé)。然而，當(dāng)主排污管（胸導(dǎo)管）出現(xiàn)破損時，一場“災(zāi)難”便悄然降臨。本該被輸送到血液中的乳糜液，就會如同決堤的洪水一般，源源不斷地漏進(jìn)胸腔。乳糜液富含脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，它是身體重要的營養(yǎng)載體，對維持身體的正常運轉(zhuǎn)起著至關(guān)重要的作用。然而，當(dāng)乳糜液持續(xù)流失時，身體就會陷入營養(yǎng)不良的困境，免疫力也會隨之急劇下降。更為棘手的是，積液會反復(fù)出現(xiàn)，傳統(tǒng)的抽水治療僅僅只能暫時緩解癥狀，如同“揚湯止沸”，無法從根本上解決問題。李伯伯進(jìn)行的淋巴造影檢查清晰地證實了這一點：他的右側(cè)胸腔持續(xù)有乳糜液滲漏，這就像是找到了他久治不愈的“罪魁禍?zhǔn)住保矠楹罄m(xù)的治療指明了方向。微創(chuàng)手術(shù)：精準(zhǔn)鎖定“漏水點”面對李伯伯這樣的頑固病例，傳統(tǒng)藥物治療往往顯得力不從心，如同“隔靴搔癢”，無法觸及問題的核心。我院張百華主任團(tuán)隊并沒有因此而退縮，他們憑借著豐富的臨床經(jīng)驗和勇于探索的精神，先期嘗試進(jìn)行“胸導(dǎo)管造影+栓塞”的方法進(jìn)行治療。然而，命運似乎在考驗著這個團(tuán)隊，兩次嘗試均以失敗告終。但團(tuán)隊并沒有放棄，他們經(jīng)過深入的研究和討論，為李伯伯制定了一套“三步走”微創(chuàng)手術(shù)方案：1.胸腔鏡探查：通過在患者胸部開3個直徑僅為5-10mm的小孔，將高清攝像頭精準(zhǔn)地放入胸腔內(nèi)部。在高清放大10倍的視野下，醫(yī)生們?nèi)缤瑐商揭话?，仔?xì)地尋找著病變的蛛絲馬跡，不放過任何一個可能的細(xì)節(jié)。2.結(jié)扎胸導(dǎo)管：一旦找到病變部位，醫(yī)生們就會使用特殊的夾閉裝置，小心翼翼地堵住淋巴液泄漏的源頭。這就像是在城市的排污管道上找到了破損的地方，并及時進(jìn)行了修復(fù)，阻止了乳糜液的進(jìn)一步泄漏。3.胸膜剝脫固定術(shù)：為了徹底解決問題，醫(yī)生們還會將可疑的壁層胸膜切除，并用高滲葡萄糖水促使胸膜粘連。這一步就像是將積液的“生存空間”徹底消滅，讓胸水再也沒有可乘之機(jī)。手術(shù)后的第二天，李伯伯便展現(xiàn)出了驚人的恢復(fù)能力，他就能下床活動了。困擾他一年多的胸悶癥狀也如同被一陣風(fēng)吹散，完全消失不見。胸膜活檢病理檢查的結(jié)果更是給他帶來了好消息，檢查排除了腫瘤風(fēng)險，這讓他心中的一塊大石頭終于落了地，徹底卸下了心理上的沉重負(fù)擔(dān)。術(shù)后三個月復(fù)查，結(jié)果顯示胸腔僅有少量積液，肺部復(fù)張良好。李伯伯終于擺脫了反復(fù)頑固的胸腔積液的困擾，重新找回了生活的陽光和希望。這些情況要考慮手術(shù)！如果出現(xiàn)以下情況，建議盡早咨詢胸外科醫(yī)生：·胸水反復(fù)發(fā)作超過3個月，這表明胸水的問題已經(jīng)較為頑固，可能需要更深入的治療手段。·每日引流量＞500ml（約1瓶礦泉水），大量的胸水引流量意味著病情較為嚴(yán)重，需要及時干預(yù)?！っ鞔_診斷為乳糜胸、血胸、膿胸或惡性胸水，這些特殊類型的胸水需要專業(yè)的治療方案。·胸水壓迫導(dǎo)致呼吸衰竭，這是一種危急情況，需要立即采取措施緩解胸水對肺部的壓迫?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的顯著優(yōu)勢，即使像李伯伯這樣的高齡患者也能安全地接受手術(shù)。數(shù)據(jù)顯示，約90%的乳糜胸患者通過手術(shù)可獲根治，這無疑為眾多患者帶來了治愈的希望。醫(yī)生提醒胸腔積液并非是一種獨立的疾病，它更像是身體發(fā)出的“求救信號”，警示著我們身體內(nèi)部可能存在著嚴(yán)重的問題。特別是中老年患者，如果胸水反復(fù)出現(xiàn)，務(wù)必進(jìn)行全面的檢查，排查腫瘤、結(jié)核等隱匿病因。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)為無數(shù)頑固性胸水患者打開了重生之門。記住，及時就診是抓住最佳治療時機(jī)的關(guān)鍵，只有這樣，才能讓我們在與疾病的斗爭中占據(jù)主動，重新?lián)肀Ы】档纳睢?/a>
“解鎖胸水之謎：12項常規(guī)生化指標(biāo)精準(zhǔn)判斷胸水來源指南“一、胸水常規(guī)生化指標(biāo)概述?胸水常規(guī)生化指標(biāo)是判斷胸水性質(zhì)、來源的重要依據(jù)。常見的胸水常規(guī)生化指標(biāo)包括比重、李凡他試驗、細(xì)胞計數(shù)、糖、氯化物、腺苷脫氫酶、乳酸脫氫酶、蛋白等。1.?比重：胸水的比重是判斷胸水性質(zhì)的重要指標(biāo)之一。滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。例如，胸腹水常規(guī)檢查中，漏出液性質(zhì)透明澄澈不凝固，呈淡黃色，比重＜1.016～1.018；滲出液混濁，比重＞1.018。若呈草黃色或深黃色可能為結(jié)核性胸腔積液；若有惡臭味可能為厭氧菌感染；若呈巧克力色可能為阿米巴肝膿腫破潰入胸腔。在腹水常規(guī)檢查中，漏出液比重＜1.016～1.018，可能為肝硬化等所致；滲出液比重＞1.018，可能為腹膜炎等所致。2.?李凡他試驗：李凡他試驗，也就是粘蛋白定性試驗。漏出液蛋白試驗是陰性，滲出液為陽性。該試驗對于判斷胸水是漏出液還是滲出液具有重要意義。3.?細(xì)胞計數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)比較高，高于200個以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。通過細(xì)胞計數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)，為進(jìn)一步分析胸水來源提供線索。4.?糖：糖類指標(biāo)在胸水中也有重要意義。漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，若滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，因此滲出液血糖會低于正常值。5.?氯化物：氯化物指標(biāo)有助于鑒別滲出液和漏出液。具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合分析。6.?腺苷脫氫酶：主要用于檢查結(jié)核。如果該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。7.?乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義。可以幫助判斷胸水的性質(zhì)和來源。8.?蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個重要依據(jù)。綜上所述，這些胸水常規(guī)生化指標(biāo)在判斷胸水來源、性質(zhì)等方面具有重要作用，醫(yī)生可以通過綜合分析這些指標(biāo)，為患者的診斷和治療提供有力依據(jù)。二、各指標(biāo)的具體解讀1.比重：滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。這一指標(biāo)對于判斷胸水的性質(zhì)具有重要意義。一般來說，漏出液外觀呈淡黃色透明液體，比重為1.008-1.015；滲出液的外觀呈草黃色透明漿液，比重常在1.018-1.020左右。例如在胸腹水常規(guī)檢查中，可根據(jù)比重的不同來初步判斷胸水的性質(zhì)。若胸水比重＜1.016～1.018，性質(zhì)透明澄澈不凝固，呈淡黃色，很可能是漏出液，常見于肝硬化等所致；若比重＞1.018，可能為滲出液，比如腹膜炎等所致。2.李凡他試驗：李凡他試驗即粘蛋白定性試驗。漏出液蛋白試驗是陰性，滲出液為陽性。該試驗?zāi)軌蛴行^(qū)分積液為滲出液還是漏出液。陽性表示積液為滲出液，通常是由炎癥引起的，可能是感染性或非感染性因素所致，有時也可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)；陰性則表示積液為漏出液，通常表示是非炎癥性的，可能是由于血漿膠體滲透壓降低、血管內(nèi)壓力增高、淋巴管阻塞等原因引起。李凡他試驗對于理解積液的形成機(jī)制和病因有重要的意義，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3.細(xì)胞計數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)比較高，高于200個以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。通過細(xì)胞計數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)。漏出液光學(xué)顯微鏡檢查細(xì)胞成分極少，可見少量間皮細(xì)胞，單核組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；滲出液中可見一定量的紅、白細(xì)胞，紅細(xì)胞見于腫瘤性病變或炎癥，也可見于循環(huán)障礙性胸腔積液。在化膿性胸膜炎時，可見多量的中性粒細(xì)胞及變性壞死的中性粒細(xì)胞，稱為膿細(xì)胞；在結(jié)核性胸膜炎或腫瘤病變時，白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主；在非感染性胸膜炎時，可見到少量嗜酸性粒細(xì)胞。4.糖類：漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，若滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，因此滲出液血糖會低于正常值。糖類指標(biāo)在胸水中有助于鑒別滲出液和漏出液。例如，結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。5.腺苷脫氫酶：該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶是T淋巴細(xì)胞的一種重要的酶，與細(xì)胞的免疫活性有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，所以腺苷脫氨酶在胸腔積液中的含量比惡性的胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。若胸水中的腺苷脫氨酶與血清中的腺苷脫氨酶比值大于1，首先要考慮到結(jié)核的可能。6.乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義，可用于判斷滲出液。反映胸膜的炎癥程度，一般來說，＞200IU/L、比值＞0.6提示為滲出液。7.蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個重要依據(jù)。漏出液蛋白定量低于25克/L，滲出液蛋白定量高于25克/L。滲出液的蛋白成分類似血漿，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏試驗(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白為主，胸水/血清＜0.5。三、胸水常規(guī)生化指標(biāo)的臨床意義1.判斷胸水性質(zhì)：胸水常規(guī)生化指標(biāo)在判斷胸水性質(zhì)方面起著至關(guān)重要的作用。通過對各指標(biāo)的分析，可以初步判斷胸腹水是漏出液、滲出液還是惡性胸腹水等。比重：如前文所述，滲出液比重常規(guī)在1.020以上，漏出液指標(biāo)則低于1.020。根據(jù)這一指標(biāo)，結(jié)合胸水的外觀等特征，可以初步判斷胸水的性質(zhì)。例如，比重較低且外觀透明澄澈不凝固、呈淡黃色的，很可能是漏出液；而比重較高、外觀混濁或呈特定顏色的，可能是滲出液。不同性質(zhì)的胸水往往意味著不同的病因，為進(jìn)一步的診斷提供線索。李凡他試驗：該試驗陽性表示積液為滲出液，通常由炎癥引起，可能是感染性或非感染性因素所致，也可能是惡性腫瘤的表現(xiàn)；陰性則表示積液為漏出液，通常是非炎癥性的。通過這一試驗，可以有效地區(qū)分積液的性質(zhì)，為病因的查找提供方向。細(xì)胞計數(shù)：滲出液細(xì)胞數(shù)較高，高于200個以上；漏出液細(xì)胞數(shù)低。細(xì)胞計數(shù)可以初步判斷胸水的性質(zhì)，不同類型的細(xì)胞在滲出液和漏出液中的分布也有所不同。例如，在化膿性胸膜炎時，可見多量的中性粒細(xì)胞及變性壞死的中性粒細(xì)胞；在結(jié)核性胸膜炎或腫瘤病變時，白細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞為主；在非感染性胸膜炎時，可見到少量嗜酸性粒細(xì)胞。這些細(xì)胞類型的分布有助于判斷胸水的病因。糖類：漏出液的血糖與正常人體血糖一樣，滲出液由于細(xì)菌繁殖需消耗葡萄糖，血糖會低于正常值。糖類指標(biāo)在胸水中有助于鑒別滲出液和漏出液。例如，結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。腺苷脫氫酶：該指標(biāo)大于45U/L，提示合并結(jié)核性胸膜炎。腺苷脫氨酶是T淋巴細(xì)胞的一種重要酶，與細(xì)胞的免疫活性有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，所以腺苷脫氨酶在胸腔積液中的含量比惡性胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。若胸水中的腺苷脫氨酶與血清中的腺苷脫氨酶比值大于1，首先要考慮到結(jié)核的可能。乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶大于200U/L具有臨床意義，可用于判斷滲出液。反映胸膜的炎癥程度，一般來說，＞200IU/L、比值＞0.6提示為滲出液。蛋白：滲出液的蛋白含量較高；漏出液的蛋白含量較低。蛋白量的多少可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個重要依據(jù)。漏出液蛋白定量低于25克/L，滲出液蛋白定量高于25克/L。滲出液的蛋白成分類似血漿，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏試驗(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白為主，胸水/血清＜0.5。綜合以上指標(biāo)，可以較為準(zhǔn)確地判斷胸水的性質(zhì)，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。2.反映病情變化：胸水常規(guī)生化指標(biāo)的變化可以反映治療效果和病情的變化。例如，惡性胸腹水患者經(jīng)過有效的化療后，葡萄糖水平可能會升高。這是因為化療抑制了腫瘤細(xì)胞的生長和代謝，減少了細(xì)菌對葡萄糖的消耗。此外，隨著病情的好轉(zhuǎn)，滲出液中的細(xì)胞計數(shù)可能會減少，蛋白含量可能會降低，乳酸脫氫酶等酶的活性也可能會下降。相反，如果病情惡化，這些指標(biāo)可能會朝著相反的方向變化。因此，定期監(jiān)測胸水常規(guī)生化指標(biāo)，可以及時了解病情的變化，調(diào)整治療方案。3.提示病變情況：胸腹水中的酶水平可以反映胸腹膜的病變情況。如乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等酶的升高，可能提示胸腹膜的炎癥或惡性病變。乳酸脫氫酶在判斷胸水性質(zhì)和反映胸膜炎癥程度方面具有重要作用。當(dāng)乳酸脫氫酶大于200U/L時，提示可能為滲出液，且反映了胸膜的炎癥程度。如果乳酸脫氫酶持續(xù)升高，可能意味著炎癥加重或出現(xiàn)了惡性病變。堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的升高也可能提示胸腹膜的病變。例如，在某些肝膽疾病中，這兩種酶可能會升高，并通過血液循環(huán)進(jìn)入胸腹水中。此外，惡性腫瘤細(xì)胞也可能分泌這些酶，導(dǎo)致胸腹水中的酶水平升高?？傊?，胸水常規(guī)生化指標(biāo)不僅可以幫助判斷胸水的性質(zhì)，還可以反映病情變化和提示病變情況。醫(yī)生可以通過綜合分析這些指標(biāo)，為患者的診斷和治療提供有力依據(jù)。四、如何通過胸水常規(guī)生化指標(biāo)判斷胸水來源1.綜合分析各指標(biāo)：胸水常規(guī)生化指標(biāo)眾多，不能單靠一個指標(biāo)來判斷胸水來源，而要多方面綜合分析。比如，比重、李凡他試驗、細(xì)胞計數(shù)、糖、氯化物、腺苷脫氫酶、乳酸脫氫酶、蛋白等指標(biāo)各有其特點和意義，但單獨一個指標(biāo)往往不能準(zhǔn)確確定胸水的來源。比重可以初步區(qū)分漏出液和滲出液，但不能確定具體病因；李凡他試驗陽性提示滲出液，但無法明確是何種疾病導(dǎo)致；細(xì)胞計數(shù)能判斷胸水的性質(zhì)，但不同疾病引起的細(xì)胞類型分布有所不同，需要結(jié)合其他指標(biāo)分析；糖類指標(biāo)有助于鑒別滲出液和漏出液，但也不能單獨作為判斷依據(jù)；腺苷脫氫酶對結(jié)核性胸膜炎有提示作用，但不是絕對標(biāo)準(zhǔn)；乳酸脫氫酶可以反映胸膜炎癥程度和判斷滲出液，但也需要綜合考慮其他因素；蛋白含量同樣可以作為判斷胸水性質(zhì)的一個依據(jù)，但也不能單獨確定胸水來源。只有綜合考慮這些指標(biāo)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等信息，才能更準(zhǔn)確地判斷胸水的來源。2.舉例說明判斷方法：例如，一位患者出現(xiàn)胸腔積液，胸水常規(guī)生化檢查結(jié)果如下：比重為1.025，李凡他試驗陽性，細(xì)胞計數(shù)為800個/μL，糖含量低于正常，腺苷脫氫酶為50U/L，乳酸脫氫酶為300U/L，蛋白含量較高。首先，比重高于1.020，李凡他試驗陽性，細(xì)胞計數(shù)高于200個/μL，乳酸脫氫酶大于200U/L，蛋白含量高，這些指標(biāo)提示可能為滲出液。接著，腺苷脫氫酶為50U/L，高于45U/L，提示可能合并結(jié)核性胸膜炎。但不能僅憑這一個指標(biāo)就確診，還需要結(jié)合患者的其他癥狀和檢查結(jié)果。如果患者有低熱、盜汗、乏力等癥狀，胸部X線或CT檢查顯示肺部有結(jié)核病灶，結(jié)合胸水常規(guī)生化指標(biāo)，就可以高度懷疑結(jié)核性胸膜炎。再比如，另一位患者胸水檢查結(jié)果為比重1.018，李凡他試驗陰性，細(xì)胞計數(shù)為100個/μL，糖含量正常，腺苷脫氫酶正常，乳酸脫氫酶為150U/L，蛋白含量較低。根據(jù)這些指標(biāo)，比重接近1.018，李凡他試驗陰性，細(xì)胞計數(shù)低，乳酸脫氫酶小于200U/L，蛋白含量低，提示可能為漏出液。如果患者有心臟病史，出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫等癥狀，就可能是心功能不全導(dǎo)致的漏出性胸腔積液。通過這些具體病例可以看出，要利用胸水常規(guī)生化指標(biāo)判斷胸水來源，需要綜合分析各個指標(biāo)，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等信息，才能做出準(zhǔn)確的判斷。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jmF-JxHBPrUykyyRmS65fA