玻璃體切除玻璃體手術(shù)是20世紀(jì)70年代初發(fā)展起來的高水準(zhǔn)現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，它的出現(xiàn)被認(rèn)為是眼科治療史的一大革命，打破很多以前不能治療的手術(shù)禁區(qū)，給無數(shù)眼疾患者帶去了光明。在發(fā)達國家的眼科治療中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，成為第二位主要的眼科手術(shù)。那么做完玻璃體手術(shù)之后要注意哪些事項呢？ 術(shù)后處理 （1）注入硅油或C3F8的患者需俯臥位，觀察眼壓變化，眼壓升高必須對癥治療；注入硅油的患者俯臥位3個月左右，必要時延長，根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整每天俯臥位時間長短，但嚴(yán)格俯臥位一般無需3月，一般為3周到4周左右，之后每日俯臥位6-8小時，剩余時間左右交替?zhèn)扰P。 （2）術(shù)后用藥 常規(guī)抗生素激素非甾體眼藥水點眼，一般術(shù)后應(yīng)用一月左右，根據(jù)眼部炎癥情況調(diào)整眼水?？诜I養(yǎng)神經(jīng)促進恢復(fù)用藥一般需用一月左右，注意積極治療原發(fā)病，注意控制血壓血糖！ （3）術(shù)后視力 術(shù)后視力恢復(fù)主要取決于黃斑視神經(jīng)功能有無受損。術(shù)后早期會因為填充氣體或者硅油導(dǎo)致視力暫時性較差，注意心態(tài)不要急躁，待氣體吸收或查矯正視力一般會有提高 術(shù)后護理 1 加強生活護理，玻璃體切割手術(shù)時間長，術(shù)后返回病房后，應(yīng)加強生活護理，加強巡視，避免患者離床時碰撞術(shù)眼。術(shù)后取坐位的患者應(yīng)注意保暖，同時調(diào)節(jié)室內(nèi)光線強度，避免噪音。為患者創(chuàng)造一個良好舒適安靜的環(huán)境。 2 飲食術(shù)后應(yīng)進清淡易消化的半流食或普食，少食奶制品，防止腹脹。最重要是保持大便通暢。 3 玻切注硅油術(shù)因硅油不具有長效氣體的膨脹性而且相對可靠長久，只需嚴(yán)格保持俯臥3周到一月左右。定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)硅油乳化要及時就醫(yī)。 4 玻切注氣術(shù)氟環(huán)丁烷氣體注入眼內(nèi)后72h體積膨脹最大眼壓升高通常發(fā)生在注氣后12—96h通常7d內(nèi)恢復(fù)正常水平。也可有一過性眼壓增高，如出現(xiàn)頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、角膜水腫等眼壓增高癥狀及時給予20%甘露醇快速靜滴，也可遵醫(yī)囑給予其他降眼壓處置，對年老，體弱患者要嚴(yán)密觀察生命體征變化，以防發(fā)生意外。 4.術(shù)后體位　如果玻璃體腔內(nèi)填充氣體或硅油，術(shù)后要求患者俯臥位，使氣泡和硅油頂壓視網(wǎng)膜及裂孔復(fù)位。俯臥位時胸腹部置軟墊，額部和下頜部墊軟枕，不能壓迫術(shù)眼。有時取坐位或側(cè)臥位，坐位時雙前臂和額部放在軟枕上，因術(shù)后強迫體位時間較長可囑患者適當(dāng)變換姿勢，坐臥交替，并向其強調(diào)俯臥位的重要性。長久俯臥位壓迫眼眶影響局部血液循環(huán)加重眼部疼痛，可采用熱毛巾輕敷面部，促進血液循環(huán)，減輕腫脹。也可以使用那種視優(yōu)眼托枕，針對玻切手術(shù)后患者設(shè)計的，有助于恢復(fù)。 6　心理護理　許多玻璃體切割術(shù)的患者思想負(fù)擔(dān)很重，擔(dān)心預(yù)后，故在術(shù)前做好患者的心理護理是保證手術(shù)順利進行的一個重要環(huán)節(jié)。首選要建立良好的護患關(guān)系，根據(jù)患者的心理變化，有目的地同患者進行交談，認(rèn)真介紹相關(guān)疾病知識，使患者對自己的病情有全面的了解；其次要掌握患者的心理特點，給予說服解釋，想方設(shè)法解除患者的緊張、恐懼。 7　預(yù)防感染　及時遵醫(yī)囑給予全身使用抗生素，觀察術(shù)眼敷料有無滲血、滲液，術(shù)眼分泌物的多少及性質(zhì)，遵醫(yī)囑按時點眼液、換藥，做到嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。 8　出院指導(dǎo)　對患者進行健康教育，囑其多休息，避免劇烈活動，半年內(nèi)不得從事重體力活動。并囑患者1周后門診復(fù)查，3個月內(nèi)每月復(fù)查一次，以后遵醫(yī)囑復(fù)診。 家庭護理或出院后問題 1、玻璃體術(shù)后一天內(nèi)應(yīng)避免駕駛、飲酒、抽煙等問題。 2、玻璃體術(shù)后一周內(nèi)，應(yīng)不可以游泳和進入污染較為嚴(yán)重或粉塵較多的場所。 3、術(shù)后1~2內(nèi)眼睛可能有不適感，眼紅、腫痛、流淚等狀況，此種狀況是正常的無需擔(dān)心，若出現(xiàn)劇烈的眼痛、眼睛腫脹不斷加重、體溫上升超過38°以上應(yīng)及時到醫(yī)院進行就診。 4、手術(shù)3天后，您可以進行一些適度的活動，但須避免提重物。2周后方可慢跑。 5、手術(shù)后10天內(nèi)，您應(yīng)用紗布包眼或戴護目鏡。玻璃體手術(shù)之后應(yīng)避免撞擊和刺激您的眼睛。 6、玻璃體手術(shù)后在洗澡和清潔方面可以如常洗澡、沖涼或洗頭，之后輕輕地擦干眼部皮膚。每天早晨用溫?zé)岬拿磔p輕地清洗您的眼瞼和睫毛，輕輕擦干眼部皮膚 7、飲食方面，無特殊禁忌，但是眼科醫(yī)生建議少吃或不吃辛辣食物、煙酒不沾。 8、若您有其他玻璃體術(shù)后不適癥狀，眼科中心醫(yī)生建議您及時到相關(guān)眼科醫(yī)院進行就診。

玻璃體腔注藥治療眼底病近來比較風(fēng)靡，也確實有一定療效，改變了我們一些傳統(tǒng)的治療思路。最近不斷有患者提問，關(guān)于玻璃體腔注射藥物的相關(guān)情況，我集中了一下，回答如下：1、玻璃體腔注藥（眼內(nèi)注藥）治療哪些疾?。? 答：目前用于玻璃體腔注射的藥物的主要機理是：在老年黃斑變性等一些列的黃斑疾病，由于各種原因?qū)е铝搜蹆?nèi)新生血管的生長（脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜），而新生血管很脆，很容易出血、滲漏，水腫，最終導(dǎo)致瘢痕形成，造成失明?？剐律苌伤幬锞褪且柚剐律苌L、減少滲出、減輕水腫，從而穩(wěn)定或提高視力。目前抗血管生成藥物應(yīng)用范圍很廣： 1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障術(shù)后或葡萄膜炎后等各種疾病引起的黃斑水腫；) 2）各種原因?qū)е碌拿}絡(luò)膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）； 3）視網(wǎng)膜新生血管（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coats'病、脈絡(luò)膜骨瘤、 脈絡(luò)膜血管瘤等引起的視網(wǎng)膜新生血管形成或微血管病變）； 4）視網(wǎng)膜靜脈阻塞； 5）新生血管性青光眼等疾病。2、所用藥物有哪些？ 答：目前主要是雷珠單抗（Lucentis），已經(jīng)在中國上市。 Lucentis已經(jīng)2006年就已經(jīng)在美國上市，當(dāng)年被評為美國的十大衛(wèi)生新聞。 它是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）片段抗體，可以抑制多個VEGF亞型，很多臨床試驗證明其在治療老年黃斑變性的治療效果十分令人振奮。目前已經(jīng)獲得國家批準(zhǔn)，在中國上市使用。 上面這個表顯示，總體來說，打針后視力可以提高，但這是一個平均數(shù)，具體到個人，其實也有不提高，甚至視力下降的。要根據(jù)病情，如果已經(jīng)萎縮或瘢痕化了，效果就不好的。 雷珠單抗，目前的適應(yīng)癥還是老年黃斑變性，近期還要進行有關(guān)治療糖尿病黃斑水腫、病理性近視、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病治療的臨床試驗。 因此，目前用于治療這些疾病原則上市超出說明書用的范圍的，但這些適應(yīng)癥在國外已經(jīng)批準(zhǔn)（中國做事總是要慢幾步），大量的臨床應(yīng)用證明其療效很好了，而且沒有其他方法有如此好的效果，患者朋友在用這個藥時要理解這一點，如果不能理解，要向醫(yī)生提出來！ 由于黃斑變性也好，糖尿病黃斑水腫也好，或靜脈阻塞也好，是慢性疾病，目前的治療不能根治，抗VEGF藥物治療，總體來說是控制疾病的發(fā)展，需要多次治療，國外推薦每月注射1次，一年12次左右，國內(nèi)我們實際臨床中，一般先打3次，以后根據(jù)需要決定是否需要再打針，這一點一定要清楚，抗VEGF藥物治療決不是“一針靈”。 阿瓦斯丁是美國FDA批準(zhǔn)用于治療直腸腫瘤等惡性腫瘤的，但由于阿瓦斯丁是血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的全長抗體，它治療腫瘤的機理是“餓死”腫瘤，讓供應(yīng)腫瘤的血管萎縮，腫瘤沒有了血供，就可能萎縮。由于它的成份與Lucentis相似，所以就有人把它用來治療黃斑變性等眼內(nèi)新生血管疾患，取得了比較好的效果。它的最大的好處是價格上便宜很多，但是，由于該藥沒有眼內(nèi)注射的適應(yīng)癥，因此，大醫(yī)院，管理嚴(yán)格的醫(yī)院一般都不允許使用來治療眼疾。 曲安奈德是一種激素，其可以輔助治療眼內(nèi)新生血管，減輕黃斑水腫，但副作用是白內(nèi)障和激素性青光眼，尤其青光眼發(fā)生率可能在20%以上，有時要手術(shù)才能控制眼壓。3.眼內(nèi)注射有哪些副作用和并發(fā)癥？ 答：目前來說，眼內(nèi)新生血管類疾患確實沒有特別好的治療辦法，以上所說的抗血管生成藥物是目前最好的治療方法之一（另外就是光動力療法）。但任何治療都有其局限性。 眼內(nèi)注射最大的風(fēng)險就是與注射相關(guān)的并發(fā)癥，如：眼內(nèi)感染、出血、視網(wǎng)膜脫離。另外，也有人報告有視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等并發(fā)癥。 其中最值得重視的并發(fā)癥是眼內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，后果不堪設(shè)想，有可能失明。國外報告發(fā)生感染的發(fā)生率大概0.1%左右。藥物本身的副作用并不大。一般不建議孕婦注射抗血管生成藥物。 4.注藥前的準(zhǔn)備及如何注射？ 答：首先要讓醫(yī)生確定需要才能進行治療，其次，要弄清楚注射的是什么藥物？ 要了解抗新生血管藥物目前在中國沒有醫(yī)保，所以費用不能報銷。要了解注射的風(fēng)險，了解無論是黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞均不可能一次治療成功，需多次注射。術(shù)前要簽署手術(shù)同意書，方可進行注射。有任何疑問，不要急著盲目注射，弄清楚后再進行治療不遲。 擬注射的前3天要滴用抗生素眼藥水，如果不能提前3天滴用眼藥水，就要密集點眼藥水，比如5分鐘1次，只有這樣才能注射。 注射當(dāng)天最好有人陪同，一般不建議雙眼同時注射。 手術(shù)當(dāng)天，辦理好登記、繳費和簽字以后，進入手術(shù)室。在手術(shù)室內(nèi)，先眼部消毒，點表面麻醉藥，在距角膜緣3.5mm處將藥物注入眼內(nèi)。5. 術(shù)后注意事項？ 答：手術(shù)當(dāng)天晚上可以打開紗布，睡覺前點3-4次抗生素眼藥水，當(dāng)晚不要洗臉。從術(shù)后第一天開始，至少連續(xù)3天點眼藥水，每天至少4次。 一般情況術(shù)后第二天就可以恢復(fù)正常的生活或工作。但如有明顯的眼痛、視物明顯模糊、眼紅充血等情況，應(yīng)立即跟醫(yī)生聯(lián)系，或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，主要了解有無感染的發(fā)生，決不能耽誤?。?！6.一般需要注射幾次？ 答：沒有固定次數(shù)。 一般“中滲”的治療次數(shù)會少一些，但一般也得2-3次。黃斑變性、靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫，一般需要多次治療，有的患者只想注射一次，這是沒有多大用處的。 國外是每月一次，最多已經(jīng)注射了90多次。我們這里也有注射20多次的，主要是根據(jù)眼底、OCT及眼底造影情況而定。注射次數(shù)越多，風(fēng)險就越大，這是這種治療的弊病。目前有研究緩釋裝置的，但遠(yuǎn)沒有到臨床使用。7.眼內(nèi)注射抗血管生成藥物與光動力療法（PDT）的關(guān)系？ 答：光動力療法在國內(nèi)已經(jīng)使用7-8了，我們協(xié)和醫(yī)院是最早開展治療的單位之一，有豐富的治療經(jīng)驗。 PDT在3年前是眼內(nèi)新生血管唯一的治療方法，確實有效，可以使新生血管封閉（詳細(xì)見另文），穩(wěn)定視力。另外一個最大的好處是基本沒有副作用和并發(fā)癥，缺點是比較貴，做一次17000元左右。 眼內(nèi)注射最大的好處是便宜不少，療效很不錯，但風(fēng)險要大得多，最怕的就是感染，好在發(fā)生率不是很高。目前我們推崇“聯(lián)合療法”，就是PDT聯(lián)合眼內(nèi)注藥治療眼內(nèi)新生血管疾?。ㄌ貏e是息肉狀脈絡(luò)膜血管病變），目的是取得更好的療效的同時，減少PDT或眼內(nèi)注射的次數(shù)，減少費用，減輕家庭多次往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，最主要是減少副作用和眼內(nèi)注射的風(fēng)險。 聯(lián)合療法一般是做一次PDT，在PDT之前或之后的3天內(nèi)，進行1次眼內(nèi)藥物注射，4-6周后來復(fù)查，根據(jù)需要酌情進行1-5次以上的玻璃體腔注藥。8.術(shù)后情況 1）術(shù)后立即眼前絮狀漂浮物：可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動，不要緊張； 2）術(shù)后回家照鏡子一看，眼睛出血很多，甚至發(fā)紫：這可能是注射時碰到小血管出血，這個并不可怕，一般10天左右吸收。 3）手術(shù)當(dāng)天回去眼睛很痛，眼球不能動，眼淚很多，異物感：可能是消毒液的作用，如果確實疼痛不能忍受，則需來醫(yī)院看看；如還可以忍受，一般次日就能緩解。9.我已經(jīng)打過幾針，甚至還聯(lián)合了光動力療法，怎么視力還是沒有恢復(fù)正常，還有變形和發(fā)暗或顏色不正？ 答：黃斑是我們?nèi)搜垡曈X最重要的部分，司我們的中心視力、色覺、形覺，因此一旦黃斑得了病，影響視功能就很嚴(yán)重。 有時因為時間太長，神經(jīng)組織已經(jīng)有不可逆的損害，或病變雖然好了，也不出血和水腫了，也就是我們醫(yī)學(xué)上的痊愈了，但留下瘢痕正好在黃斑中央，這樣視力肯定不會象沒有得過病似的那么好，可能還會有視物變形等，這是就是黃斑疾患的一個弊病。而且，大部分黃斑病變的病因尚未明了，目前的治療也還是治標(biāo)，所以還有復(fù)發(fā)的可能。 因此，希望患友們不能太理想化，每個人的病情都不一樣，目前的科學(xué)還達不到能讓大家都十分滿意的程度，病情能不急劇惡化，或者還有一定的改善，就應(yīng)該高興了，生活中要保持樂觀向上的心態(tài)。10.青年性黃斑變性（Stargardt?。⒁暰W(wǎng)膜色素變性能不能用抗血管生成藥物治療？ 答：不能，除非有新生血管生長。這兩種疾病有賴于今后基因治療，或干細(xì)胞治療，目前沒有特效方法。11.干性黃斑變性的治療？ 答：沒有特效治療方法。 建議：多吃蔬菜水果，戒煙，保持合適體重，控制好血壓、血脂；出門太陽大戴墨鏡；補充葉黃素類藥物，但這是保健藥品，藥店有售，需長期服用。12.其他提醒注意的問題： 1）象老年黃斑變性等一些眼底疾患的病因依然不清楚，有的雖然清楚，比如高度近視黃斑變性，但沒有辦法消除。 目前的治療辦法基本上是治表，無法從病根上進行對因治療，因此，治療一次，往往不能解決問題，因為病根還在，所以需要多次治療，也就不足為怪了，但總比沒有治療辦法強。 另外，療效跟病變的程度有關(guān)系，如果病變時間太長，所造成的視網(wǎng)膜的損傷太大，或者已經(jīng)瘢痕化，或者黃斑發(fā)生了萎縮性改變，則療效尤其是視力恢復(fù)就比較困難。有一些號稱能根治黃斑變性的醫(yī)院或藥物，我個人覺得均不可信。2）網(wǎng)上有很多關(guān)于黃斑變性疾病治療方法，如光動力療法、Lucentis和Avastin（阿瓦斯?。┑慕榻B，大家可以在去醫(yī)院之前先看看，做一點功課，這樣就不會太盲目。

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經(jīng)疾病。以往按受累部位分為4型：球后視神經(jīng)炎——僅累及視神經(jīng)眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段，視乳頭正常；視乳頭炎——累及視乳頭，伴視乳頭水腫；視神經(jīng)周圍炎——主要累及視神經(jīng)鞘；視神經(jīng)網(wǎng)膜炎——同時累及視乳頭及其周圍視網(wǎng)膜。目前國際上較為通用的分型方法是根據(jù)病因分型。我國視神經(jīng)炎的診斷和治療比較混亂，亟需規(guī)范化診斷和治療。本共識參照目前國內(nèi)外有關(guān)視神經(jīng)炎的循證證據(jù)，推薦對ON以病因分型為基礎(chǔ)進行臨床診斷，進而選擇相應(yīng)的針對性治療措施。1. 視神經(jīng)炎的病因分型特發(fā)性視神經(jīng)炎：特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON），亦稱經(jīng)典多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related opticneuritis，MS-ON）；視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica related optic neuritis， NMO-ON）；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相關(guān)性視神經(jīng)炎。感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎。自身免疫性視神經(jīng)病。其他無法歸類的視神經(jīng)炎。2. 臨床表現(xiàn)2.1 特發(fā)性視神經(jīng)炎IDON：是歐美研究報道中最常見的視神經(jīng)炎類型，20-50歲多見，男女患病比例約為1：3。多急性或亞急性起病，病前可有各種前驅(qū)因素。其典型表現(xiàn)為單眼視力下降，視力損害程度不一；視功能損害相對較輕的患者可以色覺障礙及對比敏感度降低為主要表現(xiàn)。部分患者有眼痛或眼球轉(zhuǎn)痛。視野損害類型多樣，表現(xiàn)為各種形式的神經(jīng)纖維束型視野缺損。VEP檢查表現(xiàn)為潛伏期延長和（或）波幅降低。單側(cè)或兩次以上發(fā)作后雙側(cè)病變程度不對稱的視神經(jīng)炎患者可見相對性傳入性瞳孔功能障礙（relative afferent papillarydefect，RAPD）。約1/3的患者有程度輕重不等的視乳頭水腫，其余2/3的患者為球后視神經(jīng)炎。IDON有白愈性，歐美研究報道80%-90%的患者視力恢復(fù)至0.5以上。1/3甚至半數(shù)以上的IDON患者會進一步進展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS，特別是伴腦白質(zhì)脫髓鞘病灶的IDON患者轉(zhuǎn)化為MS的幾率更可高達70%以上。故IDON又稱為MS-ON。國內(nèi)目前暫缺乏大樣本的系統(tǒng)資料，小樣本研究提示盡管部分ON患者視功能恢復(fù)較好，但多數(shù)與其他亞洲國家報道相似，以視功能損害重且恢復(fù)差的ON多見，MS相關(guān)的IDON相對少見。NMO-ON：視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種不同于MS的主要選擇性累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。經(jīng)典的NMO又稱為Devic病，近十年來由于視神經(jīng)脊髓炎抗體（NMO-IgG）（之后的研究發(fā)現(xiàn)該抗體為水通道蛋白4抗體，AQP4-Ab）的發(fā)現(xiàn)，隨之提出了復(fù)發(fā)性NMO的概念。NMO以及NMO相關(guān)視神經(jīng)炎（NMO-ON）在亞洲國家比歐美更高發(fā)。NMO-ON與IDON的臨床特點有所不同。經(jīng)典NMO相關(guān)的視神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為雙眼同時或相繼（雙眼相隔數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)?。┏霈F(xiàn)迅速而嚴(yán)重的視力下降，眼痛相對少見；部分患者出現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張及視乳頭周圍滲出；視功能恢復(fù)較差，多數(shù)患者會遺留雙眼或至少一只眼的嚴(yán)重視力障礙（最終視力低于0.1）。復(fù)發(fā)性NMO相關(guān)的視神經(jīng)炎多為單眼發(fā)病，易復(fù)發(fā)，視功能損害重且恢復(fù)差。NMO的急性脊髓損害可于視力下降之前、之后甚至同時發(fā)生，二者可間隔數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，表現(xiàn)為截癱、感覺及括約肌功能障礙，重者可致呼吸肌麻痹。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的視神經(jīng)炎：其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的視神經(jīng)炎國內(nèi)外研究報道較少。急性播散性腦脊髓炎最多見于兒童接種疫苗后1-3個月內(nèi)，脫髓鞘病灶可累及視神經(jīng)而發(fā)生視神經(jīng)炎。這種視神經(jīng)炎通常雙眼同時發(fā)生，伴有較明顯的視乳頭水腫，視功能損害程度不一，但在糖皮質(zhì)激素治療后視功能恢復(fù)較好。同心圓硬化和Scherderman病相關(guān)的視神經(jīng)炎罕見報道。2.2 感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎與視神經(jīng)炎相關(guān)的病原體種類繁多，包括細(xì)菌感染，如梅毒、結(jié)核、萊姆病、貓抓病、布魯桿菌病等，以及各種病毒，如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒1型、水痘帶狀皰疹病毒等。局部感染如眼內(nèi)、眶內(nèi)、鼻竇、乳突、口腔和顱內(nèi)感染等，以及全身性感染均可能成為視神經(jīng)炎的病因。病原體可以通過直接蔓延、血行播散等途徑直接侵犯視神經(jīng)（感染性視神經(jīng)炎，如梅毒視神經(jīng)炎、結(jié)核感染性視神經(jīng)炎），也可通過觸發(fā)免疫機制導(dǎo)致視神經(jīng)炎癥（感染相關(guān)性視神經(jīng)炎）。值得注意的是各種病原體感染尤其是病毒感染可以作為特發(fā)性視神經(jīng)炎的誘發(fā)因素，因此感染相關(guān)性視神經(jīng)炎在概念和分類上與IDON有重疊之處，有待今后大規(guī)模病例研究以進一步明確。感染性或感染相關(guān)性視神經(jīng)炎可單眼或雙眼急性、亞急性起病。臨床可表現(xiàn)為視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎或者視神經(jīng)周圍炎。因病原體及感染程度不同，預(yù)后差異較大。部分感染性視神經(jīng)炎有白愈性（如視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)周圍炎），或者病情不嚴(yán)重時能早期診斷并給予針對性抗生素治療，視功能恢復(fù)較好；部分病例（如梅毒螺旋體或結(jié)核桿菌感染性視神經(jīng)炎）或重癥感染，如治療不及時，則恢復(fù)不佳。感染相關(guān)性視神經(jīng)炎多數(shù)視力恢復(fù)程度較好。2.3 自身免疫性視神經(jīng)病可以是系統(tǒng)性自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞病、結(jié)節(jié)病等）的一部分，也可作為系統(tǒng)性自身免疫病的首發(fā)表現(xiàn)。多見于青中年女性，單眼或雙眼均可累及。與IDON相比，視力損害程度多較嚴(yán)重，且恢復(fù)較差；多數(shù)有視乳頭水腫，部分伴有少量小片狀盤周出血；可合并多個系統(tǒng)和器官損害以及自身免疫抗體陽性；易復(fù)發(fā)，部分患者有糖皮質(zhì)激素依賴現(xiàn)象。3. 診斷及鑒別診斷ON及各病因類型診斷標(biāo)準(zhǔn)：各型視神經(jīng)炎主要根據(jù)典型的發(fā)病年齡、方式、癥狀體征、病程演變等進行臨床診斷，臨床表現(xiàn)不典型者則酌情結(jié)合輔助檢查排除其他可能的疾病后進行診斷。符合如下簡化條件者可考慮相應(yīng)診斷，建議在實際臨床工作中仔細(xì)進行鑒別診斷（表1）。鑒別診斷：需要與視神經(jīng)炎進行鑒別的其他類型的視神經(jīng)疾病包括：非動脈炎性缺血性視神經(jīng)病、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病等。掌握各種不同類型的視神經(jīng)病變臨床特點，詳盡的病史采集以及正確選擇相應(yīng)的輔助檢查對于鑒別診斷非常重要。視交叉及視中樞病變主要表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或不同類型的同向偏盲，一般不容易與視神經(jīng)炎混淆，但是在少數(shù)情況下也可能誤診。其他眼科疾?。ㄇ獠徽喙庋?，視網(wǎng)膜病變，眼眶炎癥等），甚至癔病或詐病性盲（非器質(zhì)性視力下降）也需要嚴(yán)格結(jié)合病史、體征并正確選用輔助檢查才可能進行較為準(zhǔn)確的鑒別診斷。視神經(jīng)炎診斷和分型流程：見圖1。4. 治療主張對視神經(jīng)炎采用針對病因的治療，最大程度挽救視功能同時，防止或減輕、延緩進一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。應(yīng)首先明確視神經(jīng)炎診斷，隨之盡可能明確病變的性質(zhì)和原因，從而選擇相應(yīng)針對性治療。特別需要注意的是，因視功能障礙可能僅為潛在全身性疾病的癥狀之一，故如發(fā)現(xiàn)可能相關(guān)病癥，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、耳鼻喉科等相關(guān)專科進行全身系統(tǒng)性治療。4.1 糖皮質(zhì)激素是非感染性視神經(jīng)炎急性期治療的首選用藥。目前國內(nèi)常用制劑有潑尼松、甲基強的松龍、地塞米松、氫化可的松等。常用用法包括靜脈滴注和（或）口服，不推薦球后或球周注射糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用時注意藥物副作用。表1 不同類型視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病類型診斷標(biāo)準(zhǔn)ON1. 急性視力下降，伴或不伴眼痛及視乳頭水腫2. 視神經(jīng)損害相關(guān)性視野異常3. 存在相對性傳入性瞳孔功能障礙、VEP異常2項中至少1項4. 除外其他視神經(jīng)疾病：如缺血性、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒件及營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病等5. 除外視交叉及交叉后的視路和視中樞病變6. 除外其他眼科疾?。喝缪矍肮?jié)病變、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、屈光不正、青光眼等7. 除外非器質(zhì)性視力下降IDON（MS-OW）1. 符合上述0N診斷條件，并具備MS-ON的臨床特點2. 除外感染性視神經(jīng)炎或自身免疫性視神經(jīng)病3. 可作為MS[18]的首發(fā)表現(xiàn)，或在MS病程中發(fā)生的ONNMO-ON1. 符合上述ON診斷條件，并具備WMO-0N的臨床特點2. 除外感染性視神經(jīng)炎或自身免疫性視神經(jīng)病3. 可作為NMO[8]的首發(fā)表現(xiàn)，或在NM0病程中發(fā)生的ON感染性視神經(jīng)炎1. 符合上述0N診斷條件2. 具有明確的感染性疾病的臨床及實驗室（血清和/或腦脊液）證據(jù)：如梅毒、結(jié)核、萊姆病、HIV等自身免疫性視神經(jīng)病1. 符合上述0N診斷條件2. 已合并系統(tǒng)性自身免疫性疾病，或至少一項自身免疫性抗體陽性3. 排除感染性視神經(jīng)炎注：0N示視神經(jīng)炎；NM0示視神經(jīng)脊髓炎；IDON示特發(fā)件脫髓鞘性視神經(jīng)炎；MS-ON示多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎；NMO-ON示視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎IDON：盡管部分IDON患者可有自愈性，但糖皮質(zhì)激素治療可以加快視功能恢復(fù)，并降低復(fù)發(fā)率[1，20-22]。推薦用法：甲基強的松龍靜脈滴注1 g/d×3 d，然后口服潑尼松每日1 mg/kg體重共11 d，減量為20 mg×1 d、10 mg×2 d后停用。國外研究提示單純口服中小劑量糖皮質(zhì)激素者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，故不推薦對IDON患者進行單純口服中小劑量糖皮質(zhì)激素治療。NMO-ON：目前國內(nèi)外尚缺乏大樣本的臨床試驗為NMO-ON的治療提供證據(jù)級別較高的依據(jù)。我們結(jié)合國內(nèi)患者的臨床特點，參考?xì)W洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會、中國視神經(jīng)脊髓炎診斷治療指南以及國外關(guān)于NMO治療的權(quán)威性述評，建議采用以下治療方案：首選甲基強的松龍靜脈點滴治療，甲強龍靜點1g/d×3 d，然后口服潑尼松每日1 mg/kg體重，并逐漸減量，口服序貫治療應(yīng)維持不少于4-6個月。如視功能損害嚴(yán)重且合并AQP4陽性，或者反復(fù)發(fā)作、呈現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴現(xiàn)象，可予甲強龍靜點1 g/d×3-5 d，其后酌情將劑量階梯依次減半，每個劑量2-3 d，至120 mg以下，改為口服潑尼松片每日1 mg/kg體重，并逐漸緩慢減量，維持總療程不少于6-12個月。自身免疫性視神經(jīng)?。涸擃愋鸵暽窠?jīng)炎由于診斷和分類尚存在爭議，也缺乏治療研究的證據(jù)。鑒于系統(tǒng)性白身免疫病與NMO常常伴發(fā)，二者間存在某些共同的免疫病理生理機制，建議參照NMO-ON方案。部分自身免疫性視神經(jīng)病患者有糖皮質(zhì)激素依賴性，口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)酌情較長期維持，可考慮小劑量維持1-2年以上。圖1. 視神經(jīng)炎診斷和分型流程圖4.2免疫抑制劑主要用于降低視神經(jīng)炎患者的復(fù)發(fā)率，以及通過防止或降低脊髓和腦損害發(fā)生，降低從視神經(jīng)炎發(fā)展為MS或NMO的幾率。適用于：NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)病患者的恢復(fù)期及慢性期治療。因藥物起效較慢（不同藥物起效時間不同，多為2-3個月開始起效），建議與口服糖皮質(zhì)激素有2-3個月疊加期。但副作用較大，町有肝腎功能損傷、骨髓抑制、重癥感染、生育致畸等。常用藥包括：硫唑嘌呤，環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，麥考酚酸酯，利妥昔單抗等。尚無統(tǒng)一用法，推薦綜合患者病情、耐受情況、經(jīng)濟條件等選擇用藥及用量。其中，AQP4抗體陽性或復(fù)發(fā)性NMO-ON可考慮首先選擇硫唑嘌呤（口服25 mg/次，2次/d；可耐受者逐漸加量至50 mg/次，2次/d。如復(fù)發(fā)頻繁，或已合并脊髓等其他部位受累，可換用環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物；但應(yīng)特別注意硫唑嘌呤的嚴(yán)重骨髓抑制以及肝腎功能損害的副作用，常規(guī)并及時檢查血常規(guī)以及肝腎功能等，發(fā)現(xiàn)副作用及時停用并酌情考慮更換其他免疫抑制劑；已合并系統(tǒng)性自身免疫病的自身免疫性視神經(jīng)病患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫科予以?？泼庖咧委煛?.3多發(fā)性硬化疾病修正藥物（disease modifying agents， DMA）DMA主要用于治療多發(fā)性硬化。國外研究[28-32]已初步證實DMA有助于降低IDON向MS的轉(zhuǎn)化風(fēng)險，故近些年來開始將DMA用于IDON患者。推薦適應(yīng)證：顱腦MRI中可見脫髓鞘病灶的典型IDON患者。常用藥物包括：β-干擾素，醋酸格拉默，米托蒽醌、那他珠單抗等也有研究應(yīng)用報告。4.4其他治療血漿置換：可用于重癥視神經(jīng)炎且恢復(fù)不佳患者的急性期，包括NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)病[33-35]，特別是AQP4抗體陽性者或者頻繁復(fù)發(fā)者。參考用法：血漿置換量按40 ml/kg體重，按病情輕重，每周置換2-4次，連用1-2周。免疫球蛋白：可考慮作為IDON或者NMO-ON患者急性期的治療選擇之一[10，35]。但目前仍缺乏足夠證據(jù)支持其確切療效。參考用法：每日0.2-0.4 g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)3-5 d?？股兀簩γ鞔_病原體的感染性視神經(jīng)炎應(yīng)盡早給予正規(guī)、足療程、足量抗生素治療。梅毒性視神經(jīng)炎應(yīng)參照神經(jīng)梅毒治療方案予驅(qū)梅治療（包括青霉素靜點以及長效青霉素肌注）；結(jié)核性視神經(jīng)炎應(yīng)予規(guī)范抗癆治療（包括異煙肼、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等聯(lián)合治療）；萊姆病應(yīng)予長療程頭孢曲松治療；真菌性鼻竇炎所致視神經(jīng)炎應(yīng)在適當(dāng)外科干預(yù)基礎(chǔ)上予足量抗真菌治療等。中醫(yī)中藥：在以上免疫治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥治療，對于降低視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)、減少激素治療副作用、促進視功能恢復(fù)有幫助。營養(yǎng)神經(jīng)藥物：如B族維生素（甲鈷胺）、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等，對視神經(jīng)炎治療有一定輔助作用。