子宮的解剖 子宮可分為宮體和宮頸，兩者組織結(jié)構(gòu)不同。 （1）宮體：由漿膜層，肌層與子宮內(nèi)膜層構(gòu)成。 1）漿膜層：為覆蓋宮體的盆腔腹膜，與肌層緊連不能分離。在子宮峽部處，兩者結(jié)合較松弛，腹部向前反折覆蓋膀胱子宮陷凹。反折處膜稱膀胱子宮返折腹膜。在子宮后面，宮體漿膜層向下延伸，覆蓋宮頸后方及陰道后穹隆再折向直腸，形成直腸子宮陷凹（亦稱道格拉斯陷凹）。 2）肌層：由大量平滑肌組織、少量彈力纖維與膠原纖維組成，非孕時厚約0.8CM。子宮體肌層可分3層：①外層：肌纖維縱行排列，較薄，是子宮收縮的起始點；②中層：占肌層大部分，呈交叉排列，在血管周圍形成“8”形圍繞血管；③內(nèi)層：肌纖維環(huán)行排列，其痙攣性收縮可導(dǎo)致子宮收縮環(huán)形成。宮體肌層內(nèi)有血管穿行，肌纖維收縮可壓迫血管，能有效地制止血管出血。 3）子宮內(nèi)膜層：子宮內(nèi)膜與肌層直接相貼，其間沒有內(nèi)膜下層組織。內(nèi)膜可分3層；致密層，海綿層及基底層。致密層與海綿層對性激素敏感，在卵巢激素影響下發(fā)生周期性變化，又稱功能層?；讓泳o貼肌層，對卵巢激素不敏感，無周期性變化。 4）子宮動脈：在子宮縱斷面宮頸內(nèi)口外側(cè)彩超顯示子宮動脈獲取多普勒血流波型。子宮動脈的分支經(jīng)外膜穿入子宮肌層，在中間層內(nèi)形成弓形動脈。從弓形動脈發(fā)出許多放射狀分支，垂直穿入內(nèi)膜，在內(nèi)膜與肌層交界處，每條小動脈發(fā)出一小而直的分支稱基底動脈，分布于內(nèi)膜基底層，它不受性激素的影響。小動脈主干從內(nèi)膜基底層一直延伸至功能層淺部，呈螺旋狀走行，稱螺旋動脈。螺旋動脈在內(nèi)膜淺部形成毛細血管網(wǎng)，毛細血管匯入小靜脈，穿越肌層，匯合成子宮靜脈。螺旋動脈對卵巢激素的作用很敏感 （2）宮頸：宮頸上端與子宮峽部相連，因解剖上狹窄，又稱解剖學(xué)內(nèi)口。在其稍下方處，宮腔內(nèi)膜開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。宮頸腔呈梭形，稱子宮頸管未生育女性宮頸管長2.5~3cm。宮頸管內(nèi)的粘膜呈縱行皺壁。頸管下端為宮頸外口，未產(chǎn)婦的宮頸外口呈圓形；已產(chǎn)婦因分娩影響，宮頸外口可見大小不等的橫裂，分為前唇及后唇。宮頸下端伸入陰道內(nèi)的部分稱宮頸陰道部，陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。 宮頸主要由結(jié)締資質(zhì)構(gòu)成，含少量彈力纖維及平滑肌。宮頸管粘膜為單層柱狀上皮，粘膜層腺體可分泌堿性粘液，形成宮頸管內(nèi)粘液栓，堵于宮頸外口。宮頸粘膜受卵巢激素影響發(fā)生周期性變化。宮頸陰道部被覆復(fù)層鱗狀上皮。宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是宮頸癌的好發(fā)部分。 1、正常子宮內(nèi)膜解剖——子宮內(nèi)膜位于子宮腔與子宮肌層之間，無內(nèi)膜下層組織。子宮內(nèi)膜分為3層：致密層、海綿層和基底層。內(nèi)膜表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱為功能層，受卵巢性激素影響，發(fā)生周期變化而脫落?；讓訛榭拷訉m肌層的1/3內(nèi)膜，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。 2、子宮內(nèi)膜組織學(xué)變化——子宮內(nèi)膜功能層由基底層再生而來，受卵巢性激素影響出現(xiàn)周期性變化，若未受孕功能層則壞死脫落，形成月經(jīng)。正常一個月經(jīng)周期以28天為例，其組織形態(tài)的周期性變化分為三期： ① 增殖期：月經(jīng)周期第5~14日，相當于卵泡發(fā)育成熟階段。在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞呈增殖狀態(tài)。增殖期又分早（月經(jīng)周期第5~7日）、中（月經(jīng)周期第8~10日）、晚（月經(jīng)周期第11~14日）3期。 早期---月經(jīng)周期第5-7d；中期---月經(jīng)周期第8-10d；晚期---月經(jīng)周期第11-14d。 早期，宮內(nèi)膜呈一薄回聲線，厚約4-6mm。中期，子宮內(nèi)膜逐漸顯示三條強回聲線，其間低回聲區(qū)為兩層功能內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度約8-10mm。晚期，三線二區(qū)更加清晰可見，內(nèi)膜厚度加寬，約9-10mm。 ② 分泌期：月經(jīng)周期第15~28日，相當于黃體期。雌激素的存在使內(nèi)膜繼續(xù)增厚，在孕激素的作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，血管迅速增加，更加彎曲，間質(zhì)疏松水腫。此時內(nèi)膜厚且松軟，含豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于受精卵著床。分泌期也分為3期，即早（月經(jīng)周期第15~19日）、中（月經(jīng)周期第20~23日）、晚（月經(jīng)周期第24~28日）. 早期---月經(jīng)周期第15-19d；中期---月經(jīng)周期第20-23d；晚期---月經(jīng)周期第24-28d。 早期，由于內(nèi)膜回聲增強，使三線模糊，但仍可區(qū)分，宮腔中線回聲仍清晰；中期，三線消失，內(nèi)膜回聲明顯增強，呈均勻一致強回聲；晚期，子宮內(nèi)膜呈強回聲。 ③ 月經(jīng)期：月經(jīng)周期第1~4日。子宮內(nèi)膜功能層從基底層崩解脫落，這是孕酮和雌激素撤退的最后結(jié)果。月經(jīng)來潮前24小時，子宮肌層收縮引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少，組織變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜底部血腫形成，促使組織壞死剝脫。變性壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形成月經(jīng)血。 3、子宮內(nèi)膜厚度：月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的變更 （距宮底2cm處，測定宮腔前后壁內(nèi)膜與子宮肌層交界處強回聲間的距離即子宮內(nèi)膜厚度＜13mm）。 4、子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)的標準：（子宮內(nèi)膜的回聲） A型：呈三線型，外層和中央為強回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)； B型：為均一的中等強度回聲，宮腔強回聲中線斷續(xù)不清；(中等強度回聲) C型：為均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲。(均質(zhì)強回聲) 月經(jīng)期：單線征——功能層脫落，基底層靠在一起； 增殖期：三線征——功能生長形成三線； 分泌期：強回聲——功能層內(nèi)螺旋A廣泛開放。 5、子宮內(nèi)膜厚度與結(jié)構(gòu)對妊娠的影響 子宮內(nèi)膜生長環(huán)境合適與否是胚胎著床成敗的要害。超聲對子宮內(nèi)膜能進行過細和持續(xù)的觀察，子宮內(nèi)膜異?？蓪?dǎo)致不孕發(fā)生，子宮內(nèi)膜的厚度及內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與妊娠率密切相干,輸卵管梗阻的中醫(yī)治療。有學(xué)者通過B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，排卵時子宮內(nèi)膜厚度＞6mm。子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)為三線征至多層子宮內(nèi)膜型，胚胎植入勝利率大。而子宮內(nèi)膜厚度小于6mm或大于14mm，內(nèi)膜呈高回聲型，胚胎植入失敗的猜測率為100%。卵巢基質(zhì)血流：由于優(yōu)勢側(cè)卵巢基質(zhì)血流顯示率高，所以我們只對優(yōu)勢側(cè)卵巢基質(zhì)血流進行了分析。卵巢基質(zhì)血流波型是在遠離于卵巢表面或卵泡壁，卵巢基質(zhì)內(nèi)任意小血管上獲取。育齡婦女子宮內(nèi)膜受卵巢激素調(diào)節(jié)，功能層發(fā)生周期性增生、分泌、脫落，同時子宮內(nèi)膜血管亦發(fā)生增生、彎曲、斷裂和修復(fù)。子宮動脈血流可有效地反映子宮內(nèi)膜的血供情況和血管的活動狀態(tài)。在生理條件下，子宮內(nèi)膜的血管活動呈周期性改變，子宮血流則表現(xiàn)為舒張末血流逐漸升高，于黃體中期達高峰，而阻力指數(shù)明顯下降[2,3]。卵巢內(nèi)血流也呈周期變化。卵巢動脈血管阻力在黃體中期達到最低點。血管形成對維持月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的增生和修復(fù)、妊娠期胚泡植入以及胎盤形成提供了必要的血管豐富的內(nèi)膜環(huán)境。有人認為黃體中期子宮動脈RI>3是胚胎植入失敗的預(yù)測指標，子宮動脈RI、PI值持續(xù)增高，血管阻力高，組織血液灌注減少，子宮內(nèi)膜的血供不良，影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，從而使孕卵不能著床或著床后穩(wěn)定性差，構(gòu)成不孕的發(fā)病基礎(chǔ)。血管的生成受到多種因素影響，血管內(nèi)皮生長因子能促進血管內(nèi)皮有絲分裂并誘導(dǎo)血管壁通透性增高，在卵巢和血清內(nèi)呈周期性變化，參與子宮內(nèi)膜周期性血管形成。本研究結(jié)果顯示圍排卵期子宮動脈及卵巢基質(zhì)血流峰值流速在a、c組間存在明顯差異，前者高于后者(p<0.05)，提示不同超聲形態(tài)子宮內(nèi)膜中的血管活動不同；卵泡期a型內(nèi)膜的血管活性強于c型。meduri等[4]研究發(fā)現(xiàn)，增殖期子宮內(nèi)膜表達vegf主要定位于腺上皮細胞和功能層的基質(zhì)周圍，以及毛細血管的內(nèi)皮細胞。vegf與其受體結(jié)合可直接調(diào)節(jié)血管生成，且e2和lh促進vegf表達。雌激素提高子宮內(nèi)膜vegf的含量，并與增殖晚期新的血管形成和血管通透性增加有關(guān)[5]。在研究中發(fā)現(xiàn)卵泡早期、圍排卵期及黃體中期平均血清vegf濃度a組最高，其次b組，c組最低，雖無顯著性差異。但研究還發(fā)現(xiàn)卵泡期c組的血清e2和lh水平明顯低于a組[6]，故可推測c型子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細胞vegf的表達水平下降。此外，卵泡期e2也可促進血管內(nèi)皮細胞表達flk 1，進一步表明c型內(nèi)膜中血管內(nèi)皮細胞flk 1的儲備下降，vegf促內(nèi)膜血管生成作用的能力減弱，內(nèi)膜血供減少，表現(xiàn)為子宮動脈psv下降。另外，pepper等[7]認為e2也可促進成纖維細胞生長因子表達，以誘導(dǎo)血管生成，并依賴于er q水平。因此，我們推測c型內(nèi)膜中依賴于e2調(diào)節(jié)作用的血管生成滯后。圍排卵期3組間子宮動脈psv的關(guān)系進一步支持此推論。所以，我們認為子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)強回聲可能與卵泡期子宮動脈血流速度減低，內(nèi)膜血管生成滯后有關(guān)。女性不孕的原因1、卵泡生長紊亂 40%2、機械因素 輸卵管粘連、內(nèi)膜異位30-50%3、宮頸因素 5-10%4、不明原因 5-10%卵泡的生長發(fā)育：卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦－垂體－卵巢軸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的復(fù)雜影響。一般情況下，精子的壽命為2--3天，而排卵后卵子的壽命較短，15小時即會逐漸衰老；因此，排卵前兩天至排卵后10小時是受孕的關(guān)鍵時間。當卵泡直徑＞10mm時，稱優(yōu)勢卵泡； 卵泡直徑達＞18mm時，稱成熟卵泡。正常成熟的優(yōu)勢卵泡的聲像圖①卵泡最大直徑達20mm，優(yōu)勢卵泡最大直徑范圍為17～24mm，體積2.5～8.5m13。徑小于17mm者為非成熟卵泡。②卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰，或可見內(nèi)壁卵丘所形成的一金字塔形的高回聲，多在排卵前24～30小時易于顯示。亦可見優(yōu)勢卵泡周圍有一低回聲暈(多由排卵前卵泡膜組織水腫所致)。③卵泡位置移向卵巢表面，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋，并向外突出。卵泡監(jiān)測的適應(yīng)證①由于內(nèi)分泌因素引起的不孕癥，需要了解卵泡發(fā)育者，包括自然月經(jīng)周期和藥物誘發(fā)排卵周期。②功能性子宮出血通過觀察自然狀態(tài)和藥物治療后的卵泡生長發(fā)育情況，判斷臨床治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。③習(xí)慣性流產(chǎn)了解卵泡生長發(fā)育及黃體形成情況，對判斷流產(chǎn)的原因有一定的幫助。卵泡監(jiān)測的時間(1)月經(jīng)規(guī)則：不管月經(jīng)周期長短，只要月經(jīng)定期來潮，兩次月經(jīng)周期差不超過 7d， 排卵日一般是月經(jīng)前14d左右。正常月經(jīng)女性，黃體功能維持 14d左右后黃體萎縮，功能減退，月經(jīng)來潮；所以黃體期固定，而卵泡期可以長短不均。監(jiān)測時間：應(yīng)該在排卵日前3～5d左右。(2)月經(jīng)不規(guī)則： 卵泡監(jiān)測應(yīng)該從月經(jīng)第 3d開始，間斷或持續(xù)長程監(jiān)測，因為卵泡期與月經(jīng)期不能確定，此時應(yīng)該延長監(jiān)測時間。卵泡的聲像表現(xiàn)為圓形或橢圓形無回聲區(qū)，位于卵巢皮質(zhì)內(nèi)，邊界清晰，囊壁菲薄，內(nèi)壁光滑。在月經(jīng)的早期，卵巢皮質(zhì)內(nèi)可見多個直徑3～5mm的小卵泡，隨著月經(jīng)周期的推移，卵泡逐漸增大，形成優(yōu)勢卵泡，而其它小卵泡逐漸萎縮。主導(dǎo)卵泡成熟，逐漸突出于卵巢表面。對卵泡的觀察除注意其形態(tài)、數(shù)目、回聲外，測量卵泡的大小對了解其生長發(fā)育狀態(tài)、藥物治療效果以及判斷卵泡成熟是十分重要的。卵泡的測量一般顯示卵泡的最大切面后測量卵泡的長徑和橫徑，可簡單取其平均值作為卵泡大小的評價標準。也可采用兩個最大的垂直切面測量最大的三條徑線并計算其平均值作為卵泡大小的評價標準。卵泡的生長自然周期中優(yōu)勢卵泡的生長速度大約為(1～2)mm/d，近排卵前的卵泡最大生長速度可達(2～3)mm／d，卵泡直徑達18～28mm時成為成熟卵泡成熟卵泡的特點①卵泡最大直徑超過20mm，排卵前正常卵泡最大直徑范圍為17～24mm。②卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰。③卵泡位置移向卵巢表面，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋，并向外突出。如果在測卵泡的時候出現(xiàn)卵丘,即意味著即將排卵（卵丘的出現(xiàn)率 卵泡內(nèi)一側(cè)內(nèi)壁上可見細小高回聲點，即為卵丘）。排卵的判斷1、血體形成卵泡破裂后迅速縮小，約在1～45min內(nèi)由優(yōu)勢卵泡消失即原來無回聲區(qū)的優(yōu)勢卵泡突然消失或變小。優(yōu)勢卵泡超聲圖2、于血液的充盈可重新形成囊性血體結(jié)構(gòu)，其大約持續(xù)72h，隨著顆粒細胞或卵泡膜細胞的長成而形成黃體。血體內(nèi)一般為不凝血液，少數(shù)可以是血塊。因此，超聲表現(xiàn)為卵巢皮質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)變?yōu)檫吔绮磺濉⑿螒B(tài)不規(guī)則、內(nèi)壁較卵泡壁稍厚的混合性回聲區(qū)。3、由于卵泡液的流出，可出現(xiàn)子宮直腸陷凹積液。子宮內(nèi)膜呈分泌期高回聲。血體周圍血管擴張、阻力降低排卵征象（1）卵泡壁下出現(xiàn)極低回聲暈——在卵泡壁的內(nèi)側(cè)液中出現(xiàn)極低回聲暈環(huán)，使卵泡壁邊界欠清晰。（2）卵泡的張力——卵泡壁上出現(xiàn)皺褶，形態(tài)不規(guī)則。（3）卵泡膜細胞層的水腫——可造成卵泡周圍的回聲降低。①卵泡消失或縮小，可同時伴有內(nèi)壁塌陷征象。②在縮小的卵泡腔內(nèi)有細弱的光點回聲，繼之原腔穴增大，有較多的強回聲，提示有早期黃體形成。③陶氏腔內(nèi)有少量液性無回聲區(qū)，此種情況約占50%以上，此征象可能是卵泡破裂后卵泡液的積儲，亦可能是腹膜對排卵的反應(yīng)。但僅以此不能作為有排卵的依據(jù)。排卵的間接征象：1、優(yōu)勢卵泡消失。2、血體形成。3、卵泡液流出——盆腔積液。正常周期卵泡發(fā)育的超聲觀察超聲顯像時，卵泡為邊界清晰的圓形無回聲區(qū)，從周期的第5～6天卵泡直徑約為5～7mm，第10天時卵泡直徑可達10mm，超聲已能清晰顯示。正常周期中卵泡發(fā)育的速度比較恒定，約1～3mm/d，最快可達4mm/d，愈臨近排卵期，增長愈快，排卵前5小時可增長7mm。卵泡生長有三種類型①迅速增長型，一日間卵泡直徑可增長一倍。②排卵前2～3天，每日增長2～3mm。③排卵前數(shù)小時內(nèi)可增長6～7mmc。一般來說，卵泡增長速度比卵泡絕對值的大小在預(yù)測排卵中更為重要。卵泡增長速度的異?？捎绊懧炎淤|(zhì)量而發(fā)生流產(chǎn)，如卵泡期短的婦女其卵泡增長速度加快，或卵泡期雖正常，但卵泡增長速度不規(guī)則等均提示卵子質(zhì)量不佳。大卵泡超聲圖陰道超聲檢測卵泡病例排卵障礙標準： 一、無排卵周期 ⑴無卵泡發(fā)育。⑵一或數(shù)個卵泡發(fā)育，但直徑＜14vmm即消失。超聲表現(xiàn)為無卵泡生長，或可見一個或數(shù)個卵泡發(fā)育，但直徑<14mm即停止生長或消失。二、小卵泡排卵周期 卵泡直徑＞14mm，＜18mm。小卵泡發(fā)育的病因目前尚不明確，有學(xué)者推測與黃體早熟有關(guān)。在連續(xù)超聲監(jiān)測中，卵泡測值及日平均增長速度均明顯小于正常周期，卵泡張力不大，內(nèi)壁模糊，生長緩慢，發(fā)育到一定程度即停止生長，排卵前卵泡是大徑線常>14mm，<18mm。大卵泡排卵周期>30mm。其機制尚需進一步研究。有作者報道卵泡直徑>30mm沒有妊娠者。 三、黃體化未破卵泡綜合癥（LUFS） 1、卵泡體積不變，囊壁薄，逐漸增厚，2-4天后出現(xiàn)大量點狀回聲后逐漸消失。 2、卵泡體積不變，內(nèi)部回聲逐漸增加，2-4天后卵泡內(nèi)充滿大量低高回聲后，并逐漸消失。 3 卵泡體積迅速增大，2-4天后，穩(wěn)定在30-50mm或更大，并持續(xù)周期未或下周期初或更長。 出現(xiàn)上述超聲表現(xiàn)之一可診斷為LUF周期，若同一病人連續(xù)3個周期以上或反復(fù)出現(xiàn)LUF周期，可診斷為LUFS。 黃體化卵泡不破裂（luf）luf是指卵子未從卵泡中排出而分泌已達到黃體水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能與內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、精神因素造成高泌乳素血癥有關(guān)，促排卵治療患者出現(xiàn)luf現(xiàn)象，有作者認為是由于服用克羅米酚后血清中fsh不適當增加，引起相對應(yīng)的黃體組織結(jié)構(gòu)異常所致。 超聲表現(xiàn)：①在預(yù)測排卵日卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內(nèi)部回聲逐漸增多，2-4天后卵泡內(nèi)充滿大量光點并逐漸消失；②卵泡體積迅速增大至30-50mm或更大，可持續(xù)存在至周期末或下周期初甚至更長時間。所不同的是在誘導(dǎo)排卵中的luf現(xiàn)象雖然存在，但其它卵泡仍可排卵發(fā)生。 卵巢過度刺激綜合征（ohss）ohss是誘發(fā)排卵治療中最嚴重的并發(fā)癥。尤其是多囊卵巢綜合征患者應(yīng)用hmg+hcg治療的病人更容易發(fā)生。其機制至今未完全闡明。過度刺激的卵泡內(nèi)雌激素含量極高，但只有在注射hcg后黃體形成才會發(fā)生此并發(fā)癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)及卵巢大小分為輕、中、重三度，其超聲表現(xiàn)如下： 輕度：卵巢直徑在60mm以下，雙側(cè)卵巢可呈小網(wǎng)眼狀，但張力不大，盆、腹腔內(nèi)可見少量暗區(qū)，為少量腹水?；颊邿o明顯不適。 中度：卵巢直徑在60mm以上或達100mm，盆、腹腔內(nèi)見游離暗區(qū)，子宮可飄浮于暗區(qū)中，患者腹部稍隆起，有腹脹不適，但能平臥。 重度：卵巢可極度增大，腹部可捫及，有發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)的危險。腹腔內(nèi)見大量腹水或同時伴有胸水?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、不能平臥、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等。 孕激素與不孕癥 孕激素：尿黃體生成素(LH)；血清卵泡刺激素(FSH)；雌二醇(E2)；孕酮(P)；催乳素(PRL)；睪酮(T) 尿LH陽性日和排卵后第6～7天測定子宮動脈和卵巢基質(zhì)血流收縮期峰值流速(PSV)、舒張末血流速度(EDV)和阻力指數(shù)(RI)。 并于尿LH陽性日，確定子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)類型，測定子宮內(nèi)膜厚度，優(yōu)勢側(cè)卵巢大小，主導(dǎo)卵泡大小，卵泡生長速度以及圍排卵期持續(xù)時間。 卵泡生長速度：(排卵前卵泡大?。_始監(jiān)測時卵泡大小/兩者間隔時間)。圍排卵期持續(xù)時間：(LH陽性日與優(yōu)勢卵泡消失日的間隔時間)。 超聲檢測排卵，也絕非盡善盡美，因為超聲波只能從形態(tài)上提供對卵泡的數(shù)目、大小和外形輪廓、以及生長發(fā)育增長速度的觀察，并不能完全反映卵泡的內(nèi)分泌功能狀態(tài)。假若可以結(jié)合血清雌二醇測定，進行綜合分析，則幫助甚大。因為，血清雌二醇的水平是和卵泡直徑之間呈正相關(guān)關(guān)系的。 所以，超聲測定卵泡直徑，不僅可以反映出卵泡生長發(fā)育情況，還能為卵巢功能研究提供有效手段。因而，超聲監(jiān)測最好還是應(yīng)該與其他監(jiān)測方法結(jié)合綜合分析判斷，以便診斷準確無誤。

我國是宮頸癌重災(zāi)區(qū)，每年新增浸潤癌患者約13萬，占全世界總病例的四分之一。近年來，隨著宮頸細胞學(xué)篩查及人類乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）高危型檢測的普及和社會認知度提高，使得許多潛在的宮頸癌患者在癌前病變或鏡下早浸的階段就被發(fā)現(xiàn)并得到治療。由于這些患者往往年輕有生育要求，宮頸錐切這一古老術(shù)式又得到了新的廣泛重視及應(yīng)用。一、CKC和LEEP的歷史 宮頸錐切是采用手術(shù)刀錐形切除部分宮頸組織，傳統(tǒng)術(shù)式為冷刀錐切（coldknifeconization，CKC），其用于診斷及治療宮頸病變已有上百年歷史。CKC缺點是術(shù)中、術(shù)后易出血，并發(fā)癥較多，因此，不斷有臨床醫(yī)生嘗試改良或替代該術(shù)式。在陰道鏡普及后，不少人嘗試陰道鏡下多點活檢替代大部分CKC，60年代冷凍、激光等物理治療的開展，更導(dǎo)致CKC手術(shù)量下降。在其后的實踐中，不時有浸潤癌漏診的報道。Benedet等[1]發(fā)現(xiàn)在陰道鏡醫(yī)師認為滿意的檢查中，15.9%的微浸潤癌和10.4%的Ib期宮頸癌被漏診。Wun等[2]在248例行子宮切除的患者中，發(fā)現(xiàn)11例(4.4%) 的宮頸癌在錐切時被漏診。人們越來越多地意識到錐切的不可替代性。 1981年Cartier采用金屬環(huán)通以高頻電流錐形切除宮頸組織，即子宮頸電圈環(huán)切術(shù)（LoopElectrosurgical Excision Procedure，LEEP），1989年P(guān)rendiville等對其進行改進，采用大型電環(huán)切除宮頸的移行帶（LargeLoop Excision of Transformation, LLETZ）。由于LEEP操作簡便且并發(fā)癥少，近20年來在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，替代了大部分CKC成為治療CIN并診斷宮頸癌的重要術(shù)式。 既往由于CKC切除組織較多，且并發(fā)癥多，臨床上僅用于CIN的治療及宮頸癌的診斷。LEEP的簡單易行導(dǎo)致錐切的指征放寬，甚至有濫用于在一些宮頸良性病變，我國缺乏對于宮頸錐切的相應(yīng)診療規(guī)范，因此，嚴格掌握錐切的適應(yīng)癥及診治方法對于婦產(chǎn)科醫(yī)生來說尤為重要。二、宮頸癌前病變的概念 錐切的主要目的是治療宮頸癌前病變并診斷早期宮頸癌，因此，明確癌前病變概念非常重要。宮頸癌前病變的概念源于1967年Richart提出的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelial neoplasia, CIN）及其分級，在明確HPV在宮頸癌的發(fā)生上起著重要作用后，人們發(fā)現(xiàn)僅CIN II級、III級和宮頸浸潤癌與高危型HPV有關(guān)，而不經(jīng)治療的CIN中，I 級病變僅1%進展為浸潤癌； II級和III級病變進展為浸潤癌分別達5%和超過12%[3]，因此，目前通常認為宮頸癌前病變僅包括CIN II級和CIN III級。 2014年WHO對女性生殖系統(tǒng)分類中，推薦采用鱗狀上皮內(nèi)病變（squamousintraepithelial lesion，SIL）來命名，并且將其分為兩級：即低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（High gradesuamous intraepithelial lesion ,HSIL）[4]。在病理醫(yī)師的倡導(dǎo)下，將CIN II級和III級與TBS細胞學(xué)報告中的HG SIL相一致，但細胞學(xué)診斷的HG SIL不能替代陰道鏡活檢及錐切組織學(xué)檢查作為宮頸癌前病變的診斷依據(jù)。三、錐切的手術(shù)指征 文獻報導(dǎo)錐切對CIN的治愈率達87~98%，此外，錐切也是診斷早期宮頸癌分期的重要手段。基于宮頸癌篩查的三步曲：宮頸細胞學(xué)篩查陰道鏡下多點活檢錐形活檢，錐切是防護宮頸癌的最后一道防線，因此，其指征是建立在陰道鏡活檢病理的基礎(chǔ)上，包括：①陰道鏡明確診斷的CINII級、III級病變，并要求保留子宮的患者；②不滿意的陰道鏡檢查，指移行帶不能完全暴露，多見于年齡較大患者；③病變位于頸管內(nèi)，陰道鏡難以明確診斷；④TCT結(jié)果與陰道鏡下活檢病理不符，如多次HG SIL，而陰道鏡活檢未予支持；⑤宮頸管診刮陽性，提示病變可能位于頸管內(nèi)；⑥陰道鏡病理可疑浸潤癌，為明確病變深度及廣度；⑦病理提示微灶浸潤癌（Ia1期宮頸癌）或?qū)m頸原位腺癌，需要保留生育功能的患者。 對于錐切的禁忌癥存有爭議，有觀點認為為避免錐切術(shù)后炎癥水腫對再次根治性手術(shù)造成困難應(yīng)避免對高度可疑浸潤癌患者實行錐切，但多數(shù)醫(yī)師認為可疑浸潤癌貿(mào)然行子宮全切術(shù)可能導(dǎo)致手術(shù)范圍不當，錐切作為明確病變范圍則是必須的。實際上，由于陰道操作，嚴重的陰道狹窄及宮頸萎縮，尤其未經(jīng)陰道試產(chǎn)或生產(chǎn)的絕經(jīng)后患者，錐切難以進行，成為事實上的禁忌癥，這時，在可疑浸潤癌情況下，認真細致的影像學(xué)評估則成為避免手術(shù)范圍不當?shù)奈ㄒ贿x擇。四、CKC CKC的手術(shù)步驟包括：1.行宮頸管診刮術(shù)（EndocervicalCurettage，ECC）；2.Lugol氏液碘染宮頸以確定碘不染色區(qū)；3.于碘不著色區(qū)外7.5px處行錐形切除宮頸組織，深度應(yīng)超過鱗柱交界；4.病理標本行12點切片檢查。手術(shù)中避免用電灼破壞切除標本的邊緣組織，以免影響病理判斷。有些醫(yī)師為防止術(shù)中出血，采取錐切前在宮頸3、9點用粗絲線縫扎子宮動脈下行支預(yù)防出血。術(shù)后多采用碘仿紗布壓迫止血，或荷包縫合止血。 陰道鏡檢查時未接受ECC的患者，如能充分暴露宮頸病變，ECC不作為CKC的必須步驟，如鱗柱交界位于頸管內(nèi)，應(yīng)常規(guī)行ECC。 盡管適應(yīng)癥明確，療效肯定，錐切的缺點也非常突出，出血、感染及宮頸硬化、宮頸機能不全、早產(chǎn)等并發(fā)癥在文獻中均有報道[5]，年輕的患者因子宮血運較好，并發(fā)癥發(fā)生率更高。而在臨床應(yīng)用中，錐切用于宮頸浸潤癌的病理診斷往往在術(shù)后幾天才回報，而此時手術(shù)導(dǎo)致的周圍組織炎癥和水腫為進一步的根治性手術(shù)增加了一定的難度。此外，錐切術(shù)后存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，由于高危型HPV的感染，錐切治療的CIN患者術(shù)后再發(fā)生浸潤癌的可能是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故應(yīng)對錐切治療后的CIN患者進行長達10年的隨訪。盡管能夠保留生育功能，錐切對于以后的妊娠也有許多影響，錐切后的婦女的自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒發(fā)生率均顯著升高。五、LEEP LEEP是采用高頻電刀進行的錐形活檢。用不同規(guī)格及形狀的電切環(huán)，可切除不同大小的組織，達到根治CIN的目的。對比CKC，LEEP優(yōu)點突出，操作簡便，不需麻醉，手術(shù)能在門診進行，因邊切邊止血，出血少，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，其造成的盆腔組織炎癥及水腫也很輕，為日后再次根治性手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。此外，LEEP最大的優(yōu)點是盡量保留宮頸間質(zhì)，可有效減少宮頸機能不全。研究發(fā)現(xiàn)，LEEP患者術(shù)后妊娠的早產(chǎn)、低體重出生兒、剖宮產(chǎn)分娩等各項指標均優(yōu)于CKC患者。許多報道顯示LEEP不會導(dǎo)致繼發(fā)性不孕及不良妊娠結(jié)局[6]。 同為錐切技術(shù)，LEEP對CIN的治愈率達81%~98%之間，與CKC相似?；谏鲜鰞?yōu)點，LEEP無疑成為治療宮頸癌前病變最佳選擇。但由于LEEP切除深度的限制，對于病變廣泛的CIN III級并不能完全除外浸潤癌的患者，以及不能充分暴露移行帶的患者，其能否替代CKC則有待商榷。原因包括了兩方面：1、對病理的影響；2、切除深度的限制。 盡管LEEP的高頻電能可迅速固化組織，仍有不少病理醫(yī)師認為熱及電能在一定程度上破壞了標本的邊緣組織，為判定邊緣是否切凈增加了難度，尤其高度可疑浸潤癌的標本，對病理診斷及切緣判定的精確度要求更高，因此，許多臨床工作者不主張用LEEP代替CKC。同樣，LEEP切除深度的限制，也不適用不能充分暴露移行帶或病變位于頸管內(nèi)的患者。 文獻報道大約60%的CIN I級病變會退化，僅1%進展為浸潤癌，國外許多地方對于CIN I級患者并不積極治療。在我國，許多地區(qū)患者難以做到嚴密復(fù)查，往往對CINI級患者采用物理治療。LEEP問世后，許多地方將CIN I級納入了LEEP治療范圍。如何掌握可參考2006年Bethesda發(fā)布的CIN治療共識，由于CIN I級的退化絕大多數(shù)出現(xiàn)在2年以內(nèi)，因此CIN I級的診斷性錐切的指征是：①持續(xù)2年的CIN I級，滿意的陰道鏡檢查，可采用物理治療或診斷性錐切治療；②持續(xù)2年的CIN I級，不滿意的陰道鏡檢查，應(yīng)行錐切治療而不能物理治療；③CINI級如在重復(fù)的TCT復(fù)查中提示HG SIL或AGCNOS應(yīng)行錐切治療。六、錐切后的隨訪 錐切術(shù)后存在病變殘存及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，一般認為術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘存，3個月后則為復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)錐切標本邊緣多有CIN，復(fù)發(fā)率達20~29%。如發(fā)現(xiàn)邊緣未凈是選擇保守觀察還是進一步處理應(yīng)慎重考慮是否存在高危因素，包括：①殘存病變的級別：邊緣殘存高級病變，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤癌。Ayhan等[6]對56例邊緣未凈的LEEP術(shù)后患者再次行LEEP術(shù)，發(fā)現(xiàn)6例（10.7%）為IA1微浸潤癌。對于邊緣殘存低級病變（CIN I級）文獻報道其治愈率及復(fù)發(fā)率并未顯著性差異，因此主張可保守觀察。②HPV檢測：如陰性，則可保守觀察；如為陽性，則疾病殘存，存在高度病變的可能性大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險高，主張積極處理。③腫瘤范圍及生長方式：研究發(fā)現(xiàn)ECC陽性，腫瘤球形根系樣生長伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于邊緣未切凈并有上述高危因素的患者治療方法可行再次錐切或全子宮切除術(shù)。 此外，錐切患者術(shù)后仍屬于HPV的感染及宮頸癌高危人群，文獻報導(dǎo)CIN患者治療后有40~90/100,000婦女發(fā)生浸潤癌，是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故主張對于錐切治療后的CIN患者應(yīng)進行長達10年的隨訪，2年以內(nèi)隨訪間隔3~6個月不等，2年后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括宮頸涂片、陰道鏡檢查、內(nèi)膜活檢等。七、IA1期宮頸癌的錐切治療 高分化的FIGO分期Ia1期宮頸癌如不伴隨淋巴血管浸潤（lymphovascularspace invasion，LVSI）其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率幾乎為零，因此，NCCN指南中指出無LVSI的Ia1期有生育要求的宮頸癌患者可采用錐切治療，如切緣陰性可隨訪觀察。值得強調(diào)的是，腫瘤病理類型包括鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌，應(yīng)除外小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。國內(nèi)外文獻報道宮頸錐切術(shù)用于治療Ia1期宮頸癌的遠期復(fù)發(fā)率為0.35%~10.3%。八、其他早期宮頸癌的錐切治療 由于近年來宮頸癌的年輕化，早期宮頸癌保留生育功能的治療成為婦科腫瘤醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。近年來有報道[8]指出，在早期宮頸癌患者中，診斷性錐切術(shù)后大約有65%的患者病灶已完全去除，而且當腫瘤病灶≤2 cm、浸潤深度≤1 cm、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的情況下，宮旁浸潤的發(fā)生率僅為0.6%，因此，一些醫(yī)生主張對一些低?；颊呷纾耗[瘤病灶<50px，細胞分化較好且不存在lvsi的患者行非廣泛宮頸切除術(shù)，即手術(shù)先進行盆腔淋巴結(jié)（或前哨淋巴結(jié)）切除術(shù)，如未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，然后行大錐切或單純的宮頸切除術(shù)。雖然報道不多，初步資料顯示其治療效果堪比宮頸廣泛切除術(shù)。rob等[9]于2007年最初提出此種術(shù)式，對ia1ib1期（病灶<50px）患者進行腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，確保無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后10例患者行大錐切（ia1期伴lvsi及ia2期）及24例患者行單純宮頸切除術(shù)（ib1期），經(jīng)過平均47個月隨訪，僅1例復(fù)發(fā)，17例妊娠，11例分娩。對于此術(shù)式國內(nèi)外臨床工作者均有探索，總體來看此術(shù)式可行性、妊娠率均較高，但因病例數(shù)均少，安全性方面尚無明確證據(jù)，前瞻性及大宗研究值得期待。< p=""> 總之，錐切目前仍是不可替代的CIN的主要治療手段以及重要的宮頸癌的診斷方法，盡管LEEP突出的優(yōu)點使其應(yīng)用廣泛，但仍未能完全替代傳統(tǒng)的CKC術(shù)式。嚴格把握指征，正確實施錐切是宮頸癌防治的重要措施。

子宮肌瘤常見手術(shù)指征