[摘要]子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見的一種良性疾病，由于現(xiàn)在輔助檢查技術(shù)的提高，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，往往影響月經(jīng)周期和妊娠。劉瑞芬教授根據(jù)30多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出對子宮內(nèi)膜息肉較為完整有效的治療方案，任善用中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜息肉，根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。同時運(yùn)用分期治療，在月經(jīng)不同時期采用不同的治則，療效顯著。本文對劉瑞芬教授對于子宮內(nèi)膜息肉的中醫(yī)認(rèn)識和治療進(jìn)行了總結(jié)。[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜息肉；中醫(yī)治療；劉瑞芬教授；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一、概述子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial Polyps,EP）是婦科常見的一種良性疾病，臨床表現(xiàn)以異常陰道流血為主。從育齡期到絕經(jīng)后女性，均為該病的高發(fā)人群。雖然子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見，但最新研究顯示隨著年齡的增長，其惡變幾率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢。無論古代還是近現(xiàn)代，子宮內(nèi)膜息肉在祖國醫(yī)學(xué)中并無確切的相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥候和體征的特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者將其歸屬于月經(jīng)過多、崩漏、經(jīng)期延長、癥瘕等疾病范疇，并在相關(guān)文獻(xiàn)中能找到對其的記載。 子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在原發(fā)不孕女性中 EP的檢出率達(dá)50% 以上。有研究[1]顯示，35 歲以下女性發(fā)病率約為3%，35 歲后上升至23%，絕經(jīng)后發(fā)病率高達(dá) 31%，70 歲后少見。二、臨床表現(xiàn)臨床上多為子宮異常出血（月經(jīng)過多，經(jīng)期延長、崩漏）、不孕等，部分患者常常無明顯癥狀，而在體檢或不孕檢査中偶然發(fā)現(xiàn)。該病可發(fā)生于青春期以后的任何年齡，常見于歲以上婦女，隨年齡增長，發(fā)病率逐漸升高。三、西醫(yī)學(xué)病因1、雌/孕激素受體（ER/PR）分布不均衡 子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜的局部病變，是激素依賴性疾病，目前關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉的研究多圍繞子宮內(nèi)膜局部 ER和PR 含量。Peng [3]等研究指出，子宮內(nèi)膜息肉中 ER 的量高于息肉旁組織，而 PR的量卻低于正常內(nèi)膜。由于體內(nèi)激素通過其靶組織內(nèi)受體起作用，局部受體含量高，使這部分子宮內(nèi)膜在較低激素水平影響下即發(fā)生明顯變化，局部增生明顯，導(dǎo)致息肉形成。雌激素作用增強(qiáng)而孕激素作用減弱或缺乏在子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用。2、藥物影響 米非司酮：米非司酮能通過與 PR 結(jié)合拮抗孕激素，通過非競爭性抗雌激素作用，抑制下丘腦-垂體-性腺軸，拮抗雌激素對子宮內(nèi)膜促增生效應(yīng)，長期服用米非司酮可致子宮內(nèi)膜異常增生。他莫昔芬（TAM）：TAM是絕經(jīng)后乳腺癌患者常用的 ER拮抗劑，除具有抗雌激素作用外，還有弱雌激素樣作用，可使子宮內(nèi)膜增生，服藥者子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率是不服藥者的 2-3倍，因此長期服用TAM 可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生。有學(xué)者研究還與炎癥刺激、細(xì)胞因子表達(dá)異常、遺傳因素、蛋白表達(dá)異常有關(guān)。四、中醫(yī)病因病機(jī)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉病因以血瘀為主，正氣不足或外邪內(nèi)侵，或七情、房事、飲食所傷，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯，從而形成瘀血、痰飲、濕濁，積聚于小腹，日積月累而形成。研究[2]發(fā)現(xiàn)血瘀為主要致病因素，其次是痰濕、氣滯、氣虛、濕熱；病機(jī)涉及瘀、虛、郁等，與脾肝腎三臟關(guān)系密切。劉瑞芬教授認(rèn)為正氣不足，或經(jīng)產(chǎn)所傷，或七情內(nèi)傷，情志不暢，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致血瘀，“血不利則為水”，在加上正氣不足，氣化失職，導(dǎo)致水液輸布異常，形成痰濕，痰瘀互結(jié)，阻滯胞宮胞脈，沖任損傷，導(dǎo)致三種結(jié)局，一是導(dǎo)致沖任不固，導(dǎo)致血證，如月經(jīng)過多、經(jīng)期延長；二是導(dǎo)致沖任失調(diào)，如月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂；三是導(dǎo)致沖任阻滯，致痛證，如小腹疼痛、痛經(jīng)。本病初期多是實(shí)證，病程遷延日久，本病治療不當(dāng)，日久正氣必耗，邪盛正衰，成虛實(shí)夾雜之證。虛實(shí)夾雜為本病遷延不愈的必然結(jié)局。濕困傷脾，熱久傷陰，故濕熱久蘊(yùn)，致氣血不足；瘀血阻于脈中，影響新血生成和血液運(yùn)行；“五臟之傷，窮必及腎”，“久病及腎”；精血同源，血液停滯形成瘀血,無正常血液的滋潤濡養(yǎng)作用,化精乏源,久則腎虛。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，在中醫(yī)證型中，痰瘀互阻型31.96% ；氣滯血瘀型占28.87%；氣虛血瘀型占23.71%；濕熱血瘀型占 15.47% 。在中醫(yī)體質(zhì)方面，子宮內(nèi)膜息肉患者以痰濕質(zhì)為多，占 20.62% ，其次為氣郁質(zhì)占16.49% ；平和質(zhì)占 15.47% 。五、診斷1.超聲檢查超聲檢查包括腹部超聲及陰道超聲，利用超聲可見到宮腔內(nèi)的實(shí)質(zhì)占位，特別是陰道超聲。多數(shù)學(xué)者[4]用臨床試驗(yàn)證明，超聲學(xué)對于的檢出方便、快捷、無創(chuàng)，是臨床上首選的初步診斷方法。大多數(shù)在超聲下呈舌形或橢圓形，表現(xiàn)為以髙回聲為主的光團(tuán)，內(nèi)部可見較小的無回聲，表面無被膜被覆，蒂部與相鄰子宮內(nèi)膜連續(xù)，界限欠清晰；另一種表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度正?；蛟龊瘢瑑?nèi)部回聲不均勻，局部區(qū)域回聲增強(qiáng)。2.診斷性刮宮針對子宮不規(guī)則出血、子宮內(nèi)膜活檢、流產(chǎn)后持續(xù)性子宮出血等常常釆此種方法獲得宮腔內(nèi)容物進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以明確病因，操作簡便，有肯定的診斷價值。有文獻(xiàn)稱[5]，此種方法可能將約的宮腔面積遺漏，因此對于較小的宮腔內(nèi)病變漏診率較高，達(dá)17%-38%。3.宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查能能直接地觀察宮腔內(nèi)病變，初步了解病灶情況并直接獲取病變組織，以明確宮腔內(nèi)的病變?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡檢查為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。有國外研究指出宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確率82.1%，敏感率為92.59%，特異性為78.98%，陽性預(yù)測值為46.29%，陰性預(yù)測值為98.19%，假陽性為17.57%，假陰性為1.21%。六、治療治療宗旨：摘除息肉，消除癥狀，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。對于子宮內(nèi)膜息肉的治療，西醫(yī)上美國婦科腔鏡學(xué)會（AAGL）在2015年更新了對于子宮內(nèi)膜息肉的診治指南，治療主要包括保守治療、藥物治療以及手術(shù)治療。 1.西醫(yī)治療1.1保守治療：由于大多數(shù)息肉是不會發(fā)生惡變的，一種常用的治療方法就是不加干預(yù)的期待療法。研究顯示約25%息肉可自發(fā)消退，并且與長度大于 10 毫米息肉相比，較小的息肉更容易消退。絕經(jīng)后無癥狀息肉是不太可能惡變的，與患者討論并告知后，可以選擇觀察保守治療。 1.2藥物治療：藥物治療對子宮內(nèi)膜息肉的作用有限。雖然促性腺激素釋放激素類似物可作為宮腔鏡切除術(shù)前輔助治療，但這必須考慮藥物成本、其副作用及單獨(dú)切除手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。在這種情況下沒有數(shù)據(jù)支持使用促性腺激素釋放激素類似物治療。使用某些類型的激素治療可能對息肉形成起到預(yù)防作用。1.3保守手術(shù)治療 ：研究證明，刮宮的子宮息肉去除率僅為8%，而通過息肉鉗的去除率可以提高到45%。通過盲刮去除子宮內(nèi)膜疾病的成功率少于 50％，并且在許多情況下去除是不完全的。當(dāng)宮腔鏡治療可行時，盲目刮宮不應(yīng)該作為診斷或治療性干預(yù)措施。1.4宮腔鏡電切術(shù)：宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預(yù)是有效和安全的。據(jù)報(bào)道稱，與息肉鉗利用視覺清除息肉相比，其可視化和直接清除是有效的并且降低了復(fù)發(fā)率。由于宮腔鏡電切術(shù)不累及子宮肌層，因此發(fā)生宮腔粘連的風(fēng)險很低。1.5根治性手術(shù)治療： 子宮切除術(shù)后無息肉復(fù)發(fā)及惡變可能性，但它是一個成本較高，有著某種潛在發(fā)病可能性的重要外科手術(shù)。需要與病人討論該手術(shù)意義并且明確風(fēng)險后，才可以恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用該項(xiàng)手術(shù)。2.中醫(yī)治療《素問·至真要大論》記載:“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，初步形成活血化瘀治法，成為后世“活血化瘀”治法的基礎(chǔ)。“活血化瘀”為治療本病的關(guān)鍵。2.1中醫(yī)辨證分型2.1.1氣滯血瘀型主癥：月經(jīng)正?；蚪?jīng)量量多，有血塊，或行經(jīng)時間延長，或淋漓不止；經(jīng)色紅或暗紅；或婚久不孕；次癥：情緒抑郁；經(jīng)前乳房脹痛；胃脘脹滿或胸脅脹痛；心煩易怒；口干口苦但不欲飲；舌脈：舌質(zhì)紅，或暗紅，或邊有瘀斑瘀點(diǎn)；苔黃，或白，或厚膩；脈濡細(xì)、沉弦或細(xì)澀。治則治法：活血化瘀代表方藥：桂枝茯苓丸方加減2.1.2氣虛血瘀型主癥：月經(jīng)正?；蚪?jīng)量量多，或行經(jīng)時問延長，或淋漓不止；經(jīng)色淡紅；質(zhì)稀無血塊；或婚久不孕；次癥：面色無華；倦怠乏力；氣短懶言；易汗出；或畏寒怕冷；腰背酸痛發(fā)涼；大便溏泄或五更泄，尿頻，夜尿多；舌脈：舌質(zhì)淡胖，或邊有齒痕、或間有瘀斑瘀點(diǎn)；苔薄白或少苔；脈沉細(xì)。治則治法：益氣固沖，止血調(diào)經(jīng)代表方藥：安沖湯加減2.1.3虛熱型主癥：月經(jīng)正?；蚪?jīng)量量多，或行經(jīng)時間延長，或淋漓不止；經(jīng)色鮮紅；質(zhì)黏稠，有血塊；或婚久不孕；次癥：下腹有灼熱感；帶下量多，色黃，質(zhì)粘稠；心煩易怒；渴不多飲；大便不暢或干；小便量少色黃；舌脈：舌質(zhì)絳紅；苔薄黃或黃膩；脈滑數(shù)或弦數(shù)。治則治法：清熱涼血，固沖止血代表方藥：兩地湯加減2.2個人治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)劉瑞芬教授認(rèn)為由于本病初起是以實(shí)證為主，治則以活血化瘀為主。病程遷延日久，本病治療不當(dāng)，日久正氣必耗，邪盛正衰，成虛實(shí)夾雜之證。血瘀為本，腎虛是疾病發(fā)展的必然結(jié)局。治則需扶正以祛邪，在活血化瘀的同時，注意扶正，或補(bǔ)氣，或養(yǎng)血。劉瑞芬教授善用中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜息肉，根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。同時運(yùn)用分期治療，在月經(jīng)不同時期采用不同的治則，療效顯著。月經(jīng)間期采用化痰除濕，活血消癥之法。配合西藥達(dá)芙通轉(zhuǎn)化內(nèi)膜、撤退性出血。多用制鱉甲、生牡蠣、浙貝母、雞內(nèi)金等藥物。代表方---止痛調(diào)血方。方中制鱉甲、生牡蠣、赤芍活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；薏苡仁、茯苓、車前草、冬瓜仁健脾利濕；川楝子疏肝清熱；皂刺清熱利濕排膿；杜仲、川斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，以治其本虛；白芍、甘草緩急止痛。諸藥同用，共奏化痰除濕，活血消癥，兼以補(bǔ)腎之效。月經(jīng)期采用活血化瘀，行氣消癥之法。多用桃仁，丹皮，茯苓，川牛膝，當(dāng)歸等藥物。代表方---新桂枝茯苓丸加味方、宮清方。其中月經(jīng)量少者可用新桂枝茯苓丸加減方；月經(jīng)過多者用宮清方。宮清方中益母草活血祛瘀，調(diào)經(jīng)；蒲黃，馬齒莧，仙鶴草活血祛瘀，清熱止血；川牛膝，川芎行氣活血，引淤血下行以排出；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛；黨參健脾益氣，以補(bǔ)氣生血。諸藥合用，使瘀血得化，邪熱得清，血能歸經(jīng)，共奏活血祛瘀，益氣清熱之功。新桂枝茯苓丸方加味方中肉桂溫通經(jīng)脈，以行瘀滯；桃仁、赤芍活血化瘀；川牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)益肝腎；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；王不留理氣化滯；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥同用，共奏活血化瘀，行氣消癥之效。七、驗(yàn)案二則驗(yàn)案一：初診時間：2013年12月28姓名：曹XX年齡：35性別：女2013年底體檢發(fā)現(xiàn)“宮腔內(nèi)占位半月余?！庇诒贝蟮谝会t(yī)院行宮腔鏡檢查+分段診刮術(shù)+子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)。出院診斷為子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉。2015.3.24山大齊魯醫(yī)院B超示：子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲（1.8×1.3cm）。診斷為子宮內(nèi)膜息肉。LMP：3.14（周期27天）4天凈，現(xiàn)MC：11天。既往月經(jīng)5~7/27天，量中，色紅，經(jīng)行腰酸，無腹痛。G2P1L1A1（工具避孕）。納眠可，二便調(diào) 。中醫(yī)診斷：癥瘕西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉診療方案：①月經(jīng)第16天，達(dá)芙通 10mg bid po 連服9天；②非經(jīng)期：中藥止痛調(diào)血方加減，14付水煎服，日1劑。③經(jīng)期：益母草軟膠囊4粒， tid， po 。二診（2015-4-15 ）LMP：4.8（周期27天），量偏少，色紅，經(jīng)行無不適，3天凈?，F(xiàn)MC：8天。納眠可，二便調(diào)。2015.4.15 省中醫(yī)B超示：子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲（0.49×0.43cm） 盆腔積液；宮頸囊腫；子宮內(nèi)膜：1.08cm。處方：①月經(jīng)第16天，達(dá)芙通 10mg bid po 連服9天；②非經(jīng)期：中藥止痛調(diào)血方加減，15付水煎服，日1劑。③經(jīng)期：中藥新桂枝茯苓方加減，3付水煎服，日1劑。三診（2015.5.23）LMP：5.4（周期26天），量偏多，色紅，經(jīng)行無不適 5天凈。現(xiàn)MC：19天。納眠可，二便調(diào)。2015年5月13北京大學(xué)第一醫(yī)院B超示：子宮及附件未見異常，Em ： 1.1 cm。2015年.5月15 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院B超示：內(nèi)膜回聲不均，Em ：1.1cm。處方：①非經(jīng)期：中藥止痛調(diào)血方加減，14付水煎服，日1劑。②定期復(fù)查。驗(yàn)案二：初診時間：2017年6月27姓名：張XX年齡：50歲性別：女主訴：左側(cè)附件區(qū)囊性回聲3月余3月前查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)囊性回聲，大小約29x49x54mm，囊腫不排除，曾口服金雞膠囊，效果不明顯遂診。既往月經(jīng)5-6/25-28，量色可，有塊，伴小腹不適。LMP：06月14日（周期26天），6天凈，量色質(zhì)同前。帶下量中，色黃。G4P2L2A2。納差，眠可。二便調(diào)。今日山東省中醫(yī)院婦科彩超示：子宮內(nèi)膜1.66cm，回聲欠均質(zhì)，內(nèi)探及多個增強(qiáng)回聲，大者1.0x0.8cm，右側(cè)附件區(qū)囊腫（1.8X1.5cm）。中醫(yī)診斷：癥瘕西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜增強(qiáng)光團(tuán)；右側(cè)卵巢囊腫診療方案：①月經(jīng)第18天，達(dá)芙通 10mg bid po 連服10天；②非經(jīng)期：中藥止痛調(diào)血方加減，14付水煎服，日1劑。③經(jīng)期：中藥宮清方加減，7劑水煎服，日一劑。二診（2017-08-25）：病史同前。LMP：8月14日（周期36天），4日凈，量稍多，色黯紅，有塊，經(jīng)凈后腹痛。 納一般，眠可。小便可，大便1-2日一行。今山東省中醫(yī)院彩超:內(nèi)膜 厚0.81cm，回聲欠均。做附件區(qū)囊腫（5.1x3.8x2.6cm）子宮肌瘤（2.0x1.9cm）。處方:①中藥止痛調(diào)血方14劑水煎服，日一劑。②康婦消炎栓，每日一個，外用。③平時口服散結(jié)鎮(zhèn)痛 3粒，tid，po；紅金消結(jié)膠囊 3粒，tid，po。按：患者初診時，B超均提示子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲。劉瑞芬教授用自擬止痛血方化痰除濕，活血消癥結(jié)合地屈孕酮的轉(zhuǎn)化內(nèi)膜、撤退性出血的作用使宮腔內(nèi)瘀血痰濕徹底排出，二診示子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲明顯減小，患者述此周期月經(jīng)量偏少，故治療方案中經(jīng)期服用新桂枝茯苓丸方加減或?qū)m清方，加強(qiáng)活血化瘀消癥的作用?；颊呓?jīng)過治療，往往3診時，子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲已消失，可見中西醫(yī)結(jié)合對子宮內(nèi)膜息肉有顯著的治療作用。參考文獻(xiàn)1]錢沁佳 . 宮腔鏡和 B 超對 EPs 的診斷價值研究 〔J〕． 中國婦幼保健，2013，28 ( 10) 1661－1662.[2]劉寶琴，程慕溪.子宮內(nèi)膜息肉中醫(yī)證候及其與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性研究.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（5）489：491[3] Peng X，liT，Xia E，et al. 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[摘要]多囊卵巢綜合征屬于西醫(yī)學(xué)范疇，是由內(nèi)分泌失調(diào)而引起的一組癥候群，所致的不孕癥多由于排卵功能障礙，無正常卵子與精子相結(jié)合，常伴有卵巢多囊樣改變，以及多毛、痤瘡等雄激素增高的表現(xiàn)，并一半以上的患者伴有肥胖。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)主要責(zé)之腎虛，與“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的功能失調(diào)密不可分。多囊卵巢綜合征不孕癥越來越成為影響現(xiàn)代女性生活質(zhì)量的疾病之一，劉教授根據(jù)30多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出對PCOS所致的不孕癥臨床上常見腎虛血瘀型，并提出了較為完整有效的治療方案，治以補(bǔ)腎活血為主，輔以健脾祛濕，疏肝理氣，以“補(bǔ)、調(diào)、溫、通”立法分期治療，中西合參縮短病程，并注重情志調(diào)節(jié)和孕后保胎，臨床應(yīng)用極大提高了該類患者的受孕幾率，效果顯著。[關(guān)鍵詞]多囊卵巢綜合征；不孕癥；劉瑞芬教授；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)劉瑞芬教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，學(xué)術(shù)帶頭人，曾任山東省中醫(yī)院婦科主任，山東中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室主任，現(xiàn)為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，并設(shè)有劉瑞芬全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。劉教授從醫(yī)30余載，對于多囊卵巢綜合征不孕癥的診治具有獨(dú)特的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。1 病因病機(jī)古代醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征病名，其所致不孕癥可散見于古代醫(yī)籍，不孕癥始見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴吩疲耗I氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子,又云“督脈者……此生病……其女子不孕”。《圣濟(jì)總錄》述，婦人無子，是沖任不足，腎氣虛寒之故?！杜平?jīng)綸》中提出：婦人不孕有風(fēng)寒襲于子宮，脂膜閉塞子宮，瘀血積于子宮之屬。《付青主女科》中“婦人有懷抱素惡，不能生子者，……誰知是肝氣郁結(jié)乎”，闡述“嫉妒不孕”的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS不孕癥主要是由于卵泡不能發(fā)育成熟以及卵泡壁過度增生不能破裂，致卵泡閉鎖，無成熟卵泡排出而不孕。劉教授認(rèn)為，本病病機(jī)以腎虛血瘀為本，氣滯痰濕為標(biāo)，涉及臟腑有脾肝腎。腎藏精，主生殖，卵泡由腎中陰精所化生，賴腎陽鼓動而排出，腎陰虧虛，卵泡無以生，若腎陽不足，則排卵無力。素體先天不足，房勞傷腎，或后天不足，水谷不化，腎精不得資助等，皆可損傷腎元以致不孕。腎氣虛，無力運(yùn)血，血行不暢可致血瘀，瘀血阻滯胞絡(luò)，引起排卵不暢，加之腎氣虛，排卵力遜，無陰卵受納陽精，始胚不成；腎陽不足，無以溫煦脾土，或飲食不當(dāng)，脾失健運(yùn)，脾虛不能運(yùn)化水飲，積而成濕，聚則為痰，日久必浸潤胞宮，陽精雖可入宮，遇汪洋之水亦隨水而化，不能成妊；痰濕日久可阻滯氣機(jī)，進(jìn)而加重血瘀。工作、生活以及久而未孕所帶來的巨大壓力，該病患者常見有情緒急躁或心情抑郁等肝郁表現(xiàn)，肝郁則氣機(jī)不暢，沖任澀滯不通?！澳I-天癸-沖任-胞宮”生殖軸任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題皆可致不孕。2 以補(bǔ)腎活血為治療PCOS不孕癥基本方法劉教授認(rèn)為，腎虛血瘀是發(fā)病之本，痰濕、氣滯為本病之標(biāo)，治療需補(bǔ)腎活血為主，輔以健脾祛濕、疏肝理氣之法，將補(bǔ)腎活血法作為治療PCOS不孕癥的基本方法。女子不孕定是腎元虧虛，辯證用藥當(dāng)選補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，陰陽雙補(bǔ)之品，以固其本,如紫石英、熟地、續(xù)斷、淫羊藿、枸杞子、菟絲子等。其中劉教授于整個周期應(yīng)用紫石英，并在經(jīng)間期及經(jīng)前期用量加至60g，重用紫石英是劉教授治療本病的一大特色。調(diào)查研究證明[1-5]，整個周期應(yīng)用紫石英，可明顯促進(jìn)卵泡發(fā)育，應(yīng)用于排卵障礙型不孕患者，可使基礎(chǔ)體溫由單相型向雙向型轉(zhuǎn)變，助孕效果顯著。劉教授在促進(jìn)卵泡發(fā)育的同時，輔以活血祛瘀、疏通沖任經(jīng)絡(luò)之路路通、皂角刺、牛膝、丹參等，以促成熟卵泡排出。瘀血不去，新血不生，病情日久出現(xiàn)血虛，劉教授酌情加用血肉有情之品，如阿膠、鹿角膠[6-7]、胎盤粉等，竣補(bǔ)其虛，以資腎精。水積為飲，飲聚為痰，如兼見人體肥胖臃腫，面部痤瘡等癥，可加半夏、茯苓、蒼術(shù)、馬鞭草等健脾祛濕，控制體重。生活、工作的巨大壓力以及患者久而未孕，求子心切等因素，常出現(xiàn)情緒急躁或心情壓抑，劉教授常佐以柴胡、生麥芽、香附、木香、白芍等疏肝氣、養(yǎng)肝陰，并可疏通沖任經(jīng)絡(luò)以助孕。3 以“補(bǔ)、調(diào)、溫、通”之法，分期治療劉教授秉承傅青主“種子必先調(diào)經(jīng)”的思想，于本病的治療非常注重調(diào)經(jīng)，并根據(jù)月經(jīng)周期不同時期的陰陽轉(zhuǎn)化和消長的規(guī)律，以“補(bǔ)、調(diào)、溫、通”立法，形成了獨(dú)特的中藥人工周期治療模式。經(jīng)后期精耗血傷，血海空虛，腎精是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，此期為促進(jìn)陰血恢復(fù)和滋長的重要時期，法重在“補(bǔ)”，治以補(bǔ)腎養(yǎng)血益精，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的恢復(fù)和卵泡的發(fā)育，可少佐溫陽藥，以陽中求陰。經(jīng)前一期的滋補(bǔ)，至經(jīng)間期陰精充盛，重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳之氣生，此期重在“調(diào)”，治宜理氣活血化瘀，疏通沖任經(jīng)絡(luò)，使氣血調(diào)和，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化和卵泡的排出。經(jīng)前期，陰充陽長，腎陽之氣漸旺，此期宜“溫”，補(bǔ)腎溫陽以暖宮待孕，可稍加活血藥，改善內(nèi)膜血液循環(huán)，為孕卵提供良好的著床環(huán)境。行經(jīng)期血海滿盈，重陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)血在腎陽鼓動作用下溢出胞宮，月經(jīng)來潮，而經(jīng)血能否按時下，關(guān)鍵在“通”，因此治療以活血通經(jīng)為主。月經(jīng)的正常是女子受孕的基礎(chǔ)，經(jīng)事調(diào)，孕育水到渠成。4 不別門戶，中西合參，縮短病程鑒于中藥治療效果較慢，劉教授中西合參，縮短病程，以滿足患者急切孕育要求。如月經(jīng)長時間未潮，內(nèi)膜厚度達(dá)20px即可給予黃體酮催經(jīng)，根據(jù)激素測定水平，結(jié)合激素用藥調(diào)節(jié)，如睪酮水平高者，可中藥調(diào)理的同時予以達(dá)英-35，降低雄激素水平，其抗雄激素療效已得到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可。雌孕激素水平低者，可結(jié)合芬嗎通，促使患者建立規(guī)律的人工周期。運(yùn)用影像學(xué)檢查、基礎(chǔ)體溫測定等方法，明確“的候”時間，指導(dǎo)患者把握準(zhǔn)確時機(jī)，提高受孕率。若B超檢查無優(yōu)勢卵泡，下周期可給予克羅米芬刺激卵泡生長發(fā)育，如見優(yōu)勢卵泡（>18mm）,可立即給予HCG促排。該種促排卵藥物可有效降低患者黃體生成素（LH)水平以及雄激素的合成[8]。吳蘭芝等[9]研究報(bào)道，中藥聯(lián)合克羅米芬可提高妊娠率。達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬，也可提高患者受孕幾率[10]。若黃體功能不好，排卵期之后，達(dá)芙通以口服和陰道給藥的方式，維持黃體功能。劉教授衷中參西，縮短病程的同時，也無不體現(xiàn)劉教授周期治療的思想。懷孕后繼用中藥聯(lián)合黃體酮類藥物保胎。5 結(jié)合情志調(diào)節(jié)，注重孕后保胎 在辯證施治過程中，劉教授非常注重與患者溝通，跟患者講解疾病的診治過程，治療的預(yù)期效果，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；及時疏導(dǎo)患者不良情緒，對其進(jìn)行心理暗示和引導(dǎo)，培養(yǎng)患者的依從性。鼓勵其多與家人溝通，通過積極參加集體活動，外出散步，練習(xí)瑜伽，聽舒緩的音樂等動靜結(jié)合的方式，調(diào)整心態(tài)，放松心情。李廣文、邱燕芳等研究表明[11-12]，情志因素不僅直接影響卵巢排卵功能，并改變陰道PH值，使精子存活率下降，而通過心理治療可以疏泄肝氣，化解瘀血，增加患者受孕率。待患者懷孕后，劉教授施以自擬補(bǔ)腎安胎方加減，助患者保胎。其補(bǔ)腎安胎方是張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中壽胎丸的基礎(chǔ)上化裁而來，宋代陳自明《婦人大全良方》中載“母之腎臟系于胎，是母之真氣，子之所賴也”。女子有妊，必賴腎氣以固，陰血滋養(yǎng)。壽胎丸四味藥中，菟絲子入腎經(jīng)，陰陽雙補(bǔ)，桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，川續(xù)斷善補(bǔ)腎陽，且三者皆有安胎之功，阿膠滋陰養(yǎng)血。劉教授在此基礎(chǔ)上自擬補(bǔ)腎安胎方對于PCOS不孕癥患者孕后保胎療效滿意，并有多數(shù)患者反映，經(jīng)劉教授保胎后的嬰幼兒天資聰穎。以壽胎丸為基礎(chǔ)方的各個衍化方，在臨床上保胎效果確切[13-15]。 6 驗(yàn)案舉隅 （略） [參考文獻(xiàn)] （略） 山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生韓美霞整理

[摘要] 劉瑞芬教授1積數(shù)十年理論研究及臨床實(shí)踐，緊扣崩漏“虛、瘀、熱”且相互夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，依“虛者補(bǔ)之，留者攻之，熱者清之”原則，以祛瘀清熱、益氣養(yǎng)陰之法立通用止血方。方從法出，法隨證立，遣藥組方中莫不彰顯劉老的思路：以通達(dá)塞，通其本澀其標(biāo)；攻中寓補(bǔ)，虛實(shí)兼顧；未病先防，已病防變；妙用熟地黃；辨證施治，衷中參西；整體觀念，注重心理調(diào)攝。[關(guān)鍵詞] 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；崩漏 ；劉瑞芬； 出血期 劉瑞芬教授，女，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師， 國家名老中醫(yī)藥專家，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局“劉瑞芬全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)指導(dǎo)老師。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其遣藥組方特色淺述如下。崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。【1】崩漏是婦科臨床常見病、多發(fā)病、疑難急重病征之一。山東中醫(yī)藥大學(xué)劉瑞芬教授從事婦科教學(xué)及臨床工作近40年,創(chuàng)通用止血方用于崩漏出血期，收到滿意的臨床療效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?！秲?nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論》曰：“陰虛陽搏謂之崩”，首提“崩”之名?！奥┫隆?首見于漢代《金匱要略·婦人病脈證并治》 “婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者”?！?】１ 病因病機(jī)《婦科玉尺》對本病作了全面概括：“究其源則有六端，一由火熱、二由虛寒、三由勞傷、四由氣陷、五由血瘀、六由虛弱”?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病病因多端,病機(jī)亦錯綜復(fù)雜,非一臟一腑,常互為因果,氣血同病,多臟受累?！?】劉老認(rèn)為“沖任損傷,不能制約經(jīng)血”是其核心病機(jī)。致沖任損傷的原因,雖有虛、實(shí)、寒、熱之不同,但“瘀、熱、虛”相互交錯、互患為病者,每多有之。1.1“瘀”阻沖任,血不歸經(jīng)素性抑郁，肝郁氣滯,氣滯血瘀,瘀血阻滯或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡之際，感受外邪或交合陰陽等，致瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏。如《諸病源候論》所言：“內(nèi)有瘀血,故時崩時止,淋漓不斷”。1.2“熱”擾沖任,迫血妄行素體陽盛，或過食辛辣助陽之品，火熱內(nèi)盛等，熱擾沖任，迫血妄行，遂致崩漏。如《傅青主女科》所言:“沖脈太熱而血即沸。血崩之為病,正沖脈之太熱也。【4】1.3“虛”致沖任不固,血失統(tǒng)攝劉老認(rèn)為崩漏 “以脾虛、腎虛、脾腎兩虛證居多”?！?】 中醫(yī)素有“脾主統(tǒng)血”之說，素體脾虛，飲食失節(jié)，或勞倦過度，損傷脾氣，中氣下陷，致沖任不固，血失統(tǒng)攝，遂成崩漏。如《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》所言：“更有憂思傷脾，脾虛不能攝血者；有中氣下陷不能固血者；”。先天腎氣不足，少女腎氣稚弱，圍絕經(jīng)期腎氣漸衰；或早婚多產(chǎn)，房事不節(jié)等，損傷腎氣，均可致腎封藏失職，沖任不固，不能制約經(jīng)血，遂成崩漏。2 遣藥組方解析劉老積數(shù)十年理論研究及臨床實(shí)踐，緊扣崩漏“虛、瘀、熱”且相互夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，依“虛者補(bǔ)之，留者攻之，熱者清之”原則，以祛瘀清熱、益氣養(yǎng)陰之法立通用止血方。其主要藥物組成：益母草、仙鶴草、黨參、熟地黃、生蒲黃等。方從法出，法隨證立，遣藥組方中莫不彰顯劉老的思路與治法，現(xiàn)淺述如下：2.1 以通達(dá)塞，通其本澀其標(biāo)。中醫(yī)界素有“見血休治血，祛瘀當(dāng)為先”的說法，劉老亦認(rèn)同“凡血證,總以祛瘀為要”的觀點(diǎn)，活血祛瘀是關(guān)鍵,但亦應(yīng)遵循辨證論治的原則,有瘀當(dāng)祛瘀,無瘀者不可妄用?！?】故通用止血方中以益母草為君藥。益母草,味辛苦,性微寒,善入心、肝血分,有活血調(diào)經(jīng),祛瘀生新之效?！侗静菥V目》言其可“活血,破血”，治“崩中漏下”。 生蒲黃善活血消瘀,涼血止血?！侗静菡x》曰其“能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯”。三七粉入肝經(jīng)血分，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)?！侗静菪戮帯焚澠錇椤爸寡袼幰病?。二味助益母草祛瘀生新，治其本，以“通”奏“塞流”之效。仙鶴草收斂止血，《百草鏡》載其治“血崩”。烏賊骨乃血肉有情之品,有斂新血而破瘀血之功。《藥性論》載其“止婦人血崩”。二藥相配，既收斂止血治其表，又助君藥止血，加強(qiáng)塞流之功。如李時珍言：“用酸澀藥，以斂其耗散”。了了五味藥，以通達(dá)塞，標(biāo)本兼顧，力達(dá)祛瘀生新，止血不留瘀之效！2.2 攻中寓補(bǔ)，虛實(shí)兼顧。劉老認(rèn)為非單純的“虛、瘀、熱”致病，常相互錯雜，互為因果，虛實(shí)夾雜。單純祛瘀，易耗傷氣血；純補(bǔ)虛，則有“閉門留寇”之弊。故遣藥組方要辯證之，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。方中佐以黨參、黃芪補(bǔ)氣之品。黨參既能補(bǔ)脾肺之氣，又可補(bǔ)血生津。《本草正義》贊其：“健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)”。黃芪具補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣）下陷”。在活血祛瘀之時，伍補(bǔ)氣、升陽之味，一方面：氣為血之帥，氣足則推血有力，血可活，脾氣盛則統(tǒng)攝有權(quán)，血可止。正如《張氏醫(yī)通》所言:“氣與血兩相維附,氣不得血,則耗而無統(tǒng);血不得氣,則凝而不流”；另一方面可使有形之血生于無形之氣，化血有源。如《傅青主女科》云：“若不急補(bǔ)其氣以生血，而先補(bǔ)其血而遺氣，則有形之血恐不能遂生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也?！?.3未病先防，已病防變。劉老認(rèn)為瘀血阻滯日久易生熱化火，火熱之邪又易煎熬陰血成瘀。茜草既能活血行氣，又能涼血止血?！侗静菡x》載“茜草性寒,所主多血熱失血之癥”。馬齒莧清熱涼血?！侗静菥V目》謂其：“散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋”。在祛瘀藥中佐以馬齒莧、茜草等清熱涼血之品，一方面祛瘀與清熱并用,祛瘀可正本清源,祛除己瘀之血;清熱可祛除成瘀之因,又可“未病先防”；【7】另一方面遵“熱者清之”之法，抑其沸騰之勢,熱清則血海寧靜，沖任得固血不妄溢。正如《濟(jì)陰綱目》言:“止?jié)?須寓清涼,又須破瘀解結(jié)”。2.4 妙用熟地黃。劉老認(rèn)為血屬陰，津血同源，失血亦耗傷陰液，正如《血證論》所言：“血屬陰，血虛即水虛”。諸多血證中，劉老善用熟地黃。其妙用有五：1、熟地黃味甘，為養(yǎng)血補(bǔ)虛之要藥。正如《本草正義》所言：“諸經(jīng)之陰血虛者,非熟地不可?！?、熟地善補(bǔ)腎陰，使經(jīng)水化生有源，《醫(yī)學(xué)啟源》載其“補(bǔ)腎水真陰不足”；3、久崩、久漏，耗氣傷血，虛熱內(nèi)生，如《傅青主女科》所言：“人莫不謂火盛動血也，然此火非實(shí)火，乃虛火耳”。熟地大補(bǔ)陰血，取“壯水之主以制陽光”之義；4、遵《傅青主女科》止崩之法“止崩之藥，不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”?！?】5、助君藥活血化瘀，《珍珠囊》謂其：“通血脈”。2.5 辨證施治，衷中參西。劉老在通用止血方的基礎(chǔ)上，辯證加減，衷中參西，標(biāo)本兼顧，縮短療程。遇血紅蛋白低，氣血虛甚者常加人參大補(bǔ)元?dú)猓挥鰺嵯竺黠@者，加女貞子、墨旱蓮等滋陰之品；子宮內(nèi)膜偏厚者，側(cè)重于活血祛瘀，使瘀血去，新血生；子宮內(nèi)膜較薄者，側(cè)重于收斂止血，補(bǔ)腎養(yǎng)血，使血止，氣血生。若遇崩漏急性出血期，量大勢急，遵“急則治其標(biāo)”，可采用中藥聯(lián)合性激素方案避免診刮術(shù)等，減少患者痛苦。2.6 整體觀念，注重心理調(diào)攝。女子以肝為先天，心情不暢，肝氣不舒，易致氣機(jī)逆亂，疏泄太過，或肝郁化火，迫血妄行，亦致崩漏。如《傅青主女科》所言：“蓋肝之性急，氣結(jié)則氣急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也?！?】”隨著社會發(fā)展、生活節(jié)奏加快，工作壓力加大，增加了這種情志致病的發(fā)生。劉老很注重對本病的心理疏導(dǎo)，使肝氣舒，氣機(jī)暢，血?dú)w藏于肝，沖任得固。劉瑞芬等人發(fā)現(xiàn)在心理因素未排除之前,單靠藥物治療效果不好。通過長期的摸索,發(fā)現(xiàn)心理治療即說理、暗示等,加上適當(dāng)?shù)乃幬铩⑨樉牡戎委?療效顯著?！?0】劉老亦重視愈后的整體調(diào)理，建議患者合理膳食；養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣；常與家人、朋友溝通，保持心情舒暢；勞逸結(jié)合，適度鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。參考文獻(xiàn)：（略）典型病例：（略） 2013級碩士研究生史慶之整理