體型消瘦的2型糖尿病友適合選擇哪些降糖藥物？????體型消瘦的2型糖尿病友的降糖藥物如何選擇？瘦子有瘦子的煩惱，甚至瘦子的藥物選擇更難。01、瘦一定比胖更健康嗎？???肥胖的危害得到越來(lái)越多人的認(rèn)識(shí)，人們出于對(duì)“美”、對(duì)“健康”的追求強(qiáng)迫自己越來(lái)越瘦。但物極必反，體型消瘦往往意味著攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，或者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)沒(méi)有被很好地利用。糖友體型只有不胖、不瘦，剛好適中，才是最好的。有研究認(rèn)為，體重過(guò)低與過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，此外，還可損害免疫功能、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、增加骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)、增加肌少癥風(fēng)險(xiǎn)等。02、體重多少叫做瘦？????醫(yī)學(xué)上，以體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為判斷胖瘦的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)體重（千克，kg）÷身高（米，m）的平方，可以得到BMI。根據(jù)我國(guó)體質(zhì)指數(shù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，正常BMI為18.6～23.9kg/m2，如BMI≤18.5則定義體重過(guò)低。比如上文中的王奶奶，她的身高160cm，體重47kg，BMI=47÷1.6÷1.6=18.4kg/m2，屬于體重過(guò)低。????也可通過(guò)理想體重（IBW）來(lái)衡量身體胖瘦程度。IBW可用以下公式粗略計(jì)算：男性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.95，女性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。一般認(rèn)為IBW±10%范圍內(nèi)為正常，低于正常的10%～20%為消瘦，低于正常的20%以上為明顯消瘦。比如上文中的王奶奶，她的身高160cm，IBW=（160-100）×0.9=54kg，實(shí)際體重47kg，低于IBW的13%，屬于消瘦范疇。03、糖友們?yōu)槭裁磿?huì)體型消瘦？?高血糖控制不佳：糖尿病的典型癥狀“三多一少”中的“一少”指的就是體重減輕，即消瘦。因此，如糖尿病患者發(fā)現(xiàn)近期體重明顯減輕，首先需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，排除血糖控制不佳的原因。熱量攝入不足：過(guò)于嚴(yán)格的飲食控制，也會(huì)導(dǎo)致體重下降，并且常常合并低血糖和營(yíng)養(yǎng)不良，這對(duì)身體的損傷絲毫不亞于高血糖。糖友們主食可以適當(dāng)少吃，但不要一點(diǎn)都不吃，并強(qiáng)調(diào)攝入升糖指數(shù)低的碳水化合物；其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和微量元素，也都要適量攝入。中國(guó)2型糖尿病防治指南建議糖尿病患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例為：碳水化合物50~65%、蛋白質(zhì)15%～12%、脂肪20%～30%；不推薦糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低能量(<800千卡/天)的營(yíng)養(yǎng)治療。正在應(yīng)用某些可減輕體重的降糖藥物（詳見(jiàn)2022-02-10科普：體型肥胖的2型糖尿病患者適合選擇哪些藥物）：如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）、GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）。上述不少藥物在心腎保護(hù)上有較好的表現(xiàn)，但對(duì)于基礎(chǔ)體重本身偏輕的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。如上述原因均能排除，建議在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下排除其他可導(dǎo)致體型消瘦的全身性疾病的影響，如消化不良、慢性腹瀉、甲亢、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。04、體型消瘦的糖友們適合選擇哪些降糖藥物？磺脲類????是使用最早、應(yīng)用最廣的口服降糖藥物，通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素以降低血糖，代表藥物有格列齊特緩釋片、格列美脲、格列吡嗪控制片、格列本脲、格列喹酮。增加體重是該藥的缺點(diǎn)之一，但對(duì)于體型消瘦的糖友而言，可反其道而行之，利用其增加體重的特點(diǎn)。需注意的是，使用該類藥物發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，用藥期間需規(guī)律進(jìn)餐。格列奈類????也屬于胰島素促泌劑，代表藥物有瑞格列奈、那格列奈等。相比于磺脲類，該類藥物使用方式更方便靈活，餐時(shí)即服，增加體重、導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也更小。噻唑烷二酮類????胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因，噻唑烷二酮類降糖藥物可有效改善胰島素抵抗。代表性藥物有羅格列酮、吡格列酮。該類藥物也可引起體重增加，且單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。由于該藥可導(dǎo)致水鈉潴留、引起水腫，心功能不全患者應(yīng)慎用或禁用。DPP-4抑制劑????DPP-4抑制劑是二肽基肽酶4抑制劑的簡(jiǎn)稱，通過(guò)抑制DPP-4、升高內(nèi)源性GLP-1水平，進(jìn)而增強(qiáng)胰島素分泌、同時(shí)抑制胰高血糖素分泌，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)。代表性藥物有維格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀。該類藥物對(duì)體重沒(méi)有明顯的影響。由于DPP-4抑制劑通過(guò)葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌，當(dāng)機(jī)體處于低血糖時(shí)不刺激胰島素分泌，因此大大減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。而且該類藥物每日給藥1-2次，用藥方便，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響，整體安全性也較好，是體型消瘦的2型糖尿病患者的選擇之一。胰島素????眾所周知，胰島素是降低血糖的重要激素，但胰島素的作用遠(yuǎn)不止降糖，它是全面促進(jìn)機(jī)體合成代謝的唯一激素，可同時(shí)促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)和脂肪的合成，促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)。因此，體型消瘦的糖友可嘗試應(yīng)用合適劑量的胰島素達(dá)到改善血糖、增加體重的雙重目的。根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短，胰島素有不同制劑類型，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下掌握不同制劑正確的注射時(shí)間、注射方式、注射劑量，以減少低血糖、皮膚脂肪萎縮、皮下硬結(jié)等不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥方案???上面介紹的5類藥物均能有效改善高血糖，且有不同程度改善體型消瘦的作用。但從減少糖尿病并發(fā)癥的角度，GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）是目前“心腎界”的明星藥物，但二者均會(huì)引起體重顯著降低。對(duì)于體型消瘦的糖友而言，既需要維持相對(duì)理想的體重、避免體重進(jìn)一步下降，也需要減少遠(yuǎn)期心臟和腎臟并發(fā)癥，因此可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行不同種類藥物的優(yōu)化組合，以達(dá)到“魚(yú)和熊掌兼得”的結(jié)果。?總之，2型糖尿病患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮體型、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥情況、肝腎功能、藥物費(fèi)用等多因素進(jìn)行藥物選擇，維持體重在理想體重±10%范圍內(nèi)為最佳。不胖、不瘦，剛剛好，這才是糖友們最健康的選擇。

體型肥胖的2型糖尿病友適合選擇哪些降糖藥物？前言????肥胖是2型糖尿病常見(jiàn)的合并問(wèn)題，也是許多糖友的煩惱。胖乎乎的體態(tài)雖然可愛(ài)，卻潛藏著許多健康問(wèn)題。尤其是對(duì)于2型糖尿病的糖友們，肥胖會(huì)使血糖更難控制，減肥也比單純肥胖的人更為困難。????那么，有哪些辦法可以幫助糖友們“甩掉肉肉”，達(dá)到理想體重呢？除了生活方式干預(yù)以外，內(nèi)分泌醫(yī)生還有一個(gè)妙招—選擇減重、降糖雙管齊下的藥物。本期科普就將重點(diǎn)介紹這些藥物的名稱及用藥注意事項(xiàng)，幫助糖友們科學(xué)用藥。???????????????01、“我胖嗎？”???在了解具體用藥方案之前，相信很多糖友心中都有一個(gè)疑問(wèn)—“我胖嗎？”???確實(shí)，有不少糖友認(rèn)為自己“體型勻稱”，卻被醫(yī)生劃入了超重甚至肥胖的范疇。由此可見(jiàn)，我們?nèi)粘Ｋf(shuō)的胖瘦只是一種粗略的直觀印象，因人而異。在醫(yī)學(xué)上，需以體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)計(jì)算體重（公斤，kg）÷身高（米,m）的平方就可以得出BMI（kg/m2），24≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。除此之外，很多糖友BMI雖然不高，肚子上卻藏著許多肉肉，這部分糖友需要測(cè)量腰圍（約在肚臍上方2到3厘米用皮尺水平繞一圈），如果女性腰圍≥85厘米，男性腰圍≥90厘米，也屬于肥胖。????根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，糖友們就可以準(zhǔn)確得知自己是否肥胖了。如果您存在超重或肥胖問(wèn)題，就接著往下看，了解更加適合自己的降糖藥物。02、哪些降糖藥有幫助減輕體重的作用？2.1熟悉的老朋友—二甲雙胍????相信對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病的糖友來(lái)說(shuō)，二甲雙胍就像是“熟悉的老朋友”，從病初就開(kāi)始陪伴自己，始終如一。二甲雙胍之所以受到醫(yī)生青睞，是因?yàn)樗_實(shí)好處多多。在降糖方面，二甲雙胍可以降低糖化血紅蛋白（反映2-3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平）1%-1.5%，屬于效果很強(qiáng)的降糖藥了；在減重方面，平均可使體重減輕1.1公斤。??????但是，俗話說(shuō)：“是藥三分毒”，二甲雙胍也不例外。二甲雙胍最常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng)，一部分糖友服藥后可能會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉。如果程度比較輕，可以嘗試餐后服用二甲雙胍，從小劑量起始，減輕胃腸道反應(yīng)。如果程度較重、難以忍受，糖友們應(yīng)該及時(shí)停用二甲雙胍，在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降糖藥。除此之外，二甲雙胍在腎功能較差的糖友中也不能使用。在做增強(qiáng)CT等需要使用含碘造影劑的檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，暫時(shí)停用二甲雙胍。?????????????????????2.2隨餐吃的降糖藥—α-糖苷酶抑制劑?????提到α-糖苷酶抑制劑，糖友們可能會(huì)一頭霧水，不知此為何物。但說(shuō)起阿卡波糖、伏格列波糖，許多糖友會(huì)馬上想起這些是需要隨餐吃的降糖藥。實(shí)際上，α-糖苷酶抑制劑就是這類降糖藥的統(tǒng)稱，通過(guò)減慢“糖分”在腸道的吸收速度來(lái)降低餐后血糖。這類藥物對(duì)體重影響較小，有時(shí)還可輕度減輕體重，因此也適合肥胖的糖友。α-糖苷酶抑制劑常見(jiàn)的副作用也是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐、排氣增多等，如果服藥后出現(xiàn)上述情況，建議及時(shí)內(nèi)分泌科門(mén)診復(fù)診。2.3顯著減重的藥物—GLP-1受體激動(dòng)劑????我們的身體中有一種由腸道細(xì)胞分泌的叫做GLP-1的物質(zhì)，中文全稱為胰高血糖素樣肽-1。GLP-1作用強(qiáng)大，既可以促進(jìn)自身胰島素的分泌，起到降低血糖的作用，還能通過(guò)多種“手段”減輕體重。具體來(lái)說(shuō)，GLP-1會(huì)“欺騙”大腦，使我們產(chǎn)生飽腹感，從而抑制食欲；同時(shí)還能作用于胃腸道，延緩胃腸道的蠕動(dòng)速度，使食物排出變慢；這些手段最終導(dǎo)致進(jìn)食減少，從而減輕體重。GLP-1受體激動(dòng)劑，顧名思義，就是幫助GLP-1更大地發(fā)揮作用的一類藥物，其中最具代表性的即為利拉魯肽。使用利拉魯肽可使糖化血紅蛋白顯著下降1.1%～1.6%，并降低體重1.0～3.2公斤，還可持久地縮小腰圍。值得注意的是，利拉魯肽不是口服藥物，而需要每天皮下注射使用，很多糖友因此將利拉魯肽誤認(rèn)為是胰島素，這是一個(gè)誤區(qū)。糖友們需要知道，利拉魯肽是一種需要皮下注射給藥的降糖藥物，和胰島素完全不同，不容易發(fā)生低血糖。利拉魯肽的副作用也以輕中度的胃腸道反應(yīng)為主，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)急性胰腺炎等特殊不良反應(yīng)。???在GLP-1受體激動(dòng)劑藥物大家庭中，除了利拉魯肽，還有許多其他成員，如艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽、司美格魯肽等，這些藥物也都有一定的降低血糖及減重效果，但在人體內(nèi)發(fā)揮作用的時(shí)間有所不同。例如，新型的藥物度拉糖肽、司美格魯肽在人體內(nèi)的作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1周左右，因此每周只需要注射一次，更加方便。????除此之外，尚有一類降糖藥物與GLP-1息息相關(guān)，這類藥物被稱作DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制劑。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，DPP-4是GLP-1的“宿敵”，可造成GLP-1在體內(nèi)失活，無(wú)法發(fā)揮作用。DPP-4抑制劑這類藥物可以抑制DPP-4，從而減少GLP-1失活，發(fā)揮降糖作用，常見(jiàn)藥物有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等。DPP-4抑制劑沒(méi)有明顯的減重效果，但也不增加體重，因此也適合一部分肥胖的2型糖尿病糖友。2.4出類拔萃的新藥—SGLT2抑制劑????作為一種新型口服降糖藥，SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2）抑制劑可謂是降糖藥物里的“后起之秀”，具有降低血糖、減輕體重、保護(hù)心臟和腎臟等多種優(yōu)點(diǎn)。這類藥物主要通過(guò)減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，使過(guò)多的葡萄糖從尿中排泄來(lái)發(fā)揮作用，常見(jiàn)藥物包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。SGLT-2抑制劑可使糖化血紅蛋白降低0.5%～1.0%，平均減輕體重1.8公斤。但是，由于大量的葡萄糖從尿中排出，我們的身體會(huì)感知到這一變化，并可能因此變得食欲更加旺盛，這種時(shí)候糖友們更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，否則將無(wú)法達(dá)到理想的降糖及減重效果。除此之外，尿中葡萄糖增多，無(wú)形中為細(xì)菌等病原微生物提供了“良好“的生存環(huán)境，容易造成尿路感染。為了預(yù)防感染，服用SGLT2抑制劑的糖友應(yīng)該適量多飲水、多排尿，保持小便通暢，注意外陰清潔。結(jié)語(yǔ)????以上“入門(mén)級(jí)”的藥物介紹，旨在幫助有肥胖問(wèn)題的2型糖尿病糖友初步了解適合自己的降糖藥物，從而更好地的遵從醫(yī)囑、科學(xué)用藥。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物只是減重手段的一部分，低熱量健康飲食、合理的體力活動(dòng)、良好的生活習(xí)慣同樣非常重要。????糖友們還需要知道，醫(yī)生在選擇降糖藥物時(shí)，除了考慮體重和血糖以外，還有許多其他的復(fù)雜因素需要兼顧，如有的糖友容易出現(xiàn)低血糖，有的糖友心臟或腎臟不好，這些因素都會(huì)影響降糖方案的最終制定。因此，對(duì)于糖友們來(lái)說(shuō)，自己調(diào)整降糖藥絕不可取。最明智的辦法是尋求內(nèi)分泌醫(yī)生的專業(yè)建議，并認(rèn)真遵照醫(yī)囑用藥。???總而言之，通過(guò)均衡飲食、合理運(yùn)動(dòng)、良好生活方式，并在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的降糖藥物，有超重或肥胖問(wèn)題的2型糖尿病糖友都有希望甩掉肉肉，達(dá)到理想體重，從而取得長(zhǎng)期的健康獲益。

近來(lái)《內(nèi)科學(xué)年鑒》發(fā)表了一項(xiàng)研究，比較2型糖尿病患者應(yīng)用SGLT2抑制劑或二甲雙胍作為一線治療的心血管預(yù)后。這是一項(xiàng)隊(duì)列研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)商保和醫(yī)保的數(shù)據(jù)庫(kù)（從2013年4月至2020年3月）。受試者為18歲以上（醫(yī)保為65歲以上）的2型糖尿病患者在上述時(shí)間范圍內(nèi)應(yīng)用SGLT2抑制劑（卡格列凈、恩格列凈或達(dá)格列凈）或二甲雙胍作為一線治療，在進(jìn)入隊(duì)列前沒(méi)有應(yīng)用過(guò)其他降糖藥。一級(jí)終點(diǎn)是心肌梗死入院、缺血性或出血性卒中入院或全因死亡的聯(lián)合終點(diǎn)（MI/卒中/死亡），心衰住院或全因死亡的聯(lián)合終點(diǎn)（HHF/死亡）。安全性終點(diǎn)包括生殖器感染。一線應(yīng)用SGLT2抑制劑8613例與二甲雙胍17226例匹配（1:2），平均隨訪12個(gè)月期間MI/卒中/死亡終點(diǎn)類似，HHF/死亡終點(diǎn)SGLT2抑制劑組低（風(fēng)險(xiǎn)比0.8）。SGLT2抑制劑組HHF風(fēng)險(xiǎn)低（風(fēng)險(xiǎn)比0.78），MI風(fēng)險(xiǎn)從數(shù)值上低，卒中、死亡風(fēng)險(xiǎn)類似。SGLT2抑制劑組生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)高（風(fēng)險(xiǎn)比2.19），其他安全性與二甲雙胍類似。研究的局限性在于并非隨機(jī)化試驗(yàn)。研究結(jié)論：對(duì)于2型糖尿病的一線治療，應(yīng)用SGLT2抑制劑與應(yīng)用二甲雙胍相比，MI/卒中/死亡聯(lián)合終點(diǎn)類似，HHF/死亡聯(lián)合終點(diǎn)及HHF風(fēng)險(xiǎn)低，生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)增加，其他安全性類似。

手術(shù)適合人群1.16-65歲2.糖尿病病史小于15年3.2糖尿病患者，血清中C肽大于正常下線1/24.BMI≥32.5kg/m^2，建議積極手術(shù)；27.5≤BMI＜32.5kg/m^2，推薦手術(shù)；25≤BMI＜27.5kg/m^2，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分或存在合并癥，慎重開(kāi)展手術(shù)。手術(shù)方式現(xiàn)在大多醫(yī)院選擇腹腔鏡下胃袖狀切除，此手術(shù)后每月平均減重10-20斤，每年平均減重100斤，80%糖尿病患者可以逐漸擺脫降糖藥物和注射胰島素，手術(shù)圖如下:術(shù)后美觀度手術(shù)在腹腔鏡微創(chuàng)情況下進(jìn)行，術(shù)后只留下很小疤痕。術(shù)后圖如下！

降糖的“221”方案到底是什么？2022版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療，針對(duì)心血管不同危險(xiǎn)程度的2型糖尿病患者推薦使用【221方案】作為一線治療選擇。【221方案】是指二甲雙胍、SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑三藥聯(lián)合的治療方案，對(duì)于胰島功能尚好、合并超重肥胖和高血壓糖友是最合理的聯(lián)合。這種聯(lián)合治療方案比在以往指南中強(qiáng)調(diào)的更加明確，臨床應(yīng)盡早開(kāi)始組合治療，而不是單靠某一個(gè)藥物來(lái)控制血糖。再配合生活方式干預(yù)，既可以降糖又可以減少低血糖和心血管事件，還有助于減重降壓?！?21方案】是這次指南非常推崇的的一個(gè)聯(lián)合治療方案。在大部分情況下仍選擇二甲雙胍與積極的生化方式干預(yù)作為一線治療。只有ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）、有高危因素、心衰和DKD（糖尿病腎?。┗颊卟攀走x其他藥物。一般而言，對(duì)于糖尿病人，降糖治療的首選一線藥物，醫(yī)生都是使用指南推薦的二甲雙胍。此外，起始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍（除非禁忌或不耐受），以持續(xù)改善血糖和代謝。雖然降糖藥的江湖，江山代有才人出，但始終無(wú)法撼動(dòng)二甲雙胍這個(gè)東方不敗的霸主地位。作為治療2型糖尿病的一線藥物，被幾乎所有的國(guó)內(nèi)外治療指南推薦，是迄今為止，應(yīng)用范圍最廣的降糖藥物。二甲雙胍近些年來(lái)被人越來(lái)越多的發(fā)現(xiàn)，除了降糖以外，還有比如減肥、抗衰老、延長(zhǎng)壽命等出人意料的神奇作用。在一項(xiàng)納入18萬(wàn)人的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用二甲雙胍的2型糖尿病患者平均壽命高于非糖尿病患者。研究人員發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍不僅具有抗癌作用，還有降低心血管疾病的發(fā)病率，堪稱“長(zhǎng)生不老藥"之藥。甚至被一些人被稱為“神藥”，推論二甲雙胍或可讓人的壽命活過(guò)120歲。盡管這些意外的驚喜，還沒(méi)有權(quán)威統(tǒng)一的確定論斷，但由此可見(jiàn)，二甲雙胍在降糖領(lǐng)域的霸主地位。對(duì)于胰島功能良好的肥胖型糖尿病人以后不能只藥物降糖，一定要推薦進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)訓(xùn)練，要讓糖友知道怎樣吃、怎樣動(dòng)，以便于更好的控制體重。肥胖治療強(qiáng)調(diào)至少要減重10%，如果體重100公斤，至少要減去10公斤左右，如果體重更重，可能至少要減重15%，因?yàn)橛醒芯勘砻黧w重減輕15公斤，糖尿病緩解比例可以高達(dá)86%，所以胰島功能好的肥胖糖尿病人要強(qiáng)調(diào)先治胖后降糖。對(duì)BMl小于20的患者治療要有利于提升BMl。

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為持征的代謝性疾病。是由于胰島素分泌（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝素亂可引起多系損害、導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；嚴(yán)重時(shí)引起代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒一型糖尿病出現(xiàn)，高滲高血糖2型糖尿病出現(xiàn)。糖尿病分型:1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿?。☉言星昂笤\斷糖尿病的不算，孕前己患糖尿病的孕婦稱為糖尿病合并妊娠)，其他特殊類型糖尿病。（一)1型糖尿病（T1DM)胰島素依賴型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)教胰島素絕對(duì)缺乏，1.免疫介導(dǎo)性（1A）急性型及緩發(fā)型。2.特發(fā)性（1B)無(wú)自身免疫證據(jù)。（二）2型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足伴胰島素抵抗。三，診斷糖尿病，重要并且唯一的診斷指標(biāo)就是血糖值，對(duì)于糖尿病患者米說(shuō)，血糖值的變化能夠說(shuō)明病情的變化。體檢時(shí)常用的血糖指標(biāo)有空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（黃金診斷標(biāo)準(zhǔn))等等。空腹血糖一般是指在早晨空腹時(shí)血液中葡萄糖的含量，也是目前臨床上診斷2型糖尿病最常用的一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀+隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；②空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/1:空腹血糖的正常范圍是3.9~6.1毫摩爾/升，如果空腹血糖值FPG＞7.0毫摩爾/升，同時(shí)伴有糖尿病癥狀（多飲多尿多食消瘦）或者是餐后2小時(shí)血糖值OGT＞11.1毫摩爾/升，而且是非同日三次檢測(cè)結(jié)果均高于這兩個(gè)數(shù)值，就可以判斷為糖尿病。③0GTT時(shí)，2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1，大部分密尿病人以餐后血糖升高為主。如果僅僅以餐前空腹血糖來(lái)判新是否患有糖尿病，將會(huì)出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)是非常必要的。正常人餐后血糖7.8毫摩爾/升是餐后2小時(shí)血糖正常值的上限?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)：①正常糖耐量：空腹血糖＜6.1mmol/L；口服葡萄糖0.5-1個(gè)小時(shí)達(dá)高峰，峰值＜11.1mmol/L(200mg/L)；2個(gè)小時(shí)時(shí)基本恢復(fù)到正常水平，即＜7.8mmoll，尿糖均為尿精均為陰性。②糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol，峰時(shí)后延，常在1h后出現(xiàn)峰值≥11.1mmo/L:2個(gè)小時(shí)不能恢復(fù)到正常水平，即＞7.8mmol/L，其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判斷指標(biāo)。(3糖耐量受損（IGT)：空腹血糖在6.11-7.0mmol/L，2個(gè)小時(shí)血糖水平在7.8~11.1mmol/L之間。如果空腹檢測(cè)的血糖值是正常的，而餐后2小時(shí)的血糖值在7.8~11.1毫摩爾/升之間，屬于糖耐量低減IGT。這個(gè)時(shí)候如果進(jìn)行調(diào)理是比較容易讓血糖轉(zhuǎn)回到正常范圍之內(nèi)的。糖化血紅蛋白，糖尿病檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其實(shí)糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅白相對(duì)而言比較穩(wěn)定，不受餐前空腹或餐后的影響，能夠很好的反應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間的血糖控制程度，為患者制定合理的治療方案，因此糖化血紅蛋白被譽(yù)為糖尿病檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，小于等于6.5三，1型糖尿病合2型糖尿病的區(qū)別1、1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別1.1、年齡的區(qū)別：1型糖尿病大多數(shù)為40歲以下發(fā)病，20歲以下的青少年及絕大多數(shù)為1型糖尿病.僅極少數(shù)例外：2型油尿病大多數(shù)為40歲以上的中老年人，50歲以上的人患1型糖尿病很少，糖尿病當(dāng)中2型糖尿病多見(jiàn)(80%-90%)?？傊?，年齡越小，越容易是1型糖尿??；年齡越大，感容易是2型糖尿病。1.2、臨床癥狀的區(qū)別；1型糖尿病均有明顯的臨床癥狀如多飲、多尿、多食等，即“三多”而2型糖尿病常無(wú)典型的“三多“癥狀。為數(shù)不少的2型糖尿病人由于臨床癥狀不明顯，常常難以確定何時(shí)起病，有的只是在檢查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于臨床癥狀比較突出，故常能確切地指出自己的起病時(shí)間。1.3、臨床治療的區(qū)別：1型糖尿病只有注射胰島素才可控制高血糖，穩(wěn)定病情，口眼降糖藥一般無(wú)效。2型糖尿病通過(guò)合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委?，使可獲得一定的效果，當(dāng)然口服降糖藥治療失敗，胰島B細(xì)胞功能下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥時(shí)，也是比較突出，故常能確切地指出自己的起病時(shí)間。1.3、臨床治療的區(qū)別：1型糖尿病只有注射胰島素才可控制高血糖，穩(wěn)定病情，口眼降糖藥一般無(wú)效。2型糖尿病通過(guò)合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委?，使可獲得一定的效果，當(dāng)然當(dāng)口服降糖藥治療失敗、胰島B細(xì)胞功能題于衰藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥時(shí)，也是胰島素的適應(yīng)癥。2、1型糖尿病的病因2.1、自身免疫系統(tǒng)缺陷2.2、遺傳因泰2.3病毒感染可能是誘因。1型與2型糖尿病的鑒別1型2型起病年齡及峰值＜30歲，12~14歲＞40歲，起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重體重下降明顯不明顯胰島素缺乏絕對(duì)不足相對(duì)不足“三多一少”癥群典型不典型急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥數(shù)年后發(fā)生可先于糖尿病心血管較少＞70%，主要死因腎病30%~45%，主要死因5%~10%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素受體抗體陰性陽(yáng)性胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴抵抗病毒感染陽(yáng)性柯薩奇病毒陰性磺脲類降糖藥格列類無(wú)效有效酮癥傾向有沒(méi)有高滲高血糖狀態(tài)無(wú)有預(yù)后差良死因腎衰，酮癥酸中毒心腦血管疾病，高滲高血糖糖代謝的分類FBG2hPBG正常血糖（NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1–7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8–11.1糖尿病（DM）≥7.0≧11.11、.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）＋隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天≧11.1中任意時(shí)間的血糖）或2.空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）≧7.0或3、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷≧11.1OGTT、血漿胰島素和C肽測(cè)定OGTT75g無(wú)水葡萄糖溶于250~300m1水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖胰島素空腹5～20mu/L，30~60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5~10倍，3~4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽空腹0.4nmol/L高峰達(dá)基礎(chǔ)的5~6倍I型糖尿病：多在青少年時(shí)期(25歲以下）起病，由于自身胰島細(xì)胞發(fā)生破壞，無(wú)法分泌足夠的胰島素，檢測(cè)血清胰島素水平極低，因此需長(zhǎng)期依賴胰島素生存，否則將發(fā)生酮癥酸中毒甚至昏迷?？谔攸c(diǎn)：A.發(fā)病年齡通常＜30歲B.起病迅速；2型糖尿病口最多見(jiàn)：占糖尿病者中的90%左右口中、老年起?。航鼇?lái)青年人亦開(kāi)始多見(jiàn)口肥胖者多見(jiàn)：常伴血脂紊亂及高血壓口多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)口發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療3）2型糖尿?。篈.飲食調(diào)節(jié)，B.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，C.藥物治療：二常用口服降糖藥的用法1.磺脲類促胰島素分泌劑1）格列美脲（亞莫利)：劑型：1-2毫克/片劑量范圍：1-8mg每天需注意低血糖的發(fā)生。2)格列本脲（優(yōu)降糖)劑量范圍：2.5-15mg/d2.非磺脲類促胰島素分泌劑1）瑞格列奈（諾和龍)劑量范圍：1-16mg/d2)那格列奈劑量范圍：120-360mg/d3.雙胍類藥物1）二甲雙瓜劑量范圍：500-2000mg/d可引起胃腸道反應(yīng)4.a-糖苷酶抑制劑口阿卡波糖（拜糖平)劑量范圍：100-300mg/d可引起腹脹6.DPP-IV抑制劑（沙格列，西格列汀，阿格列）

二甲雙胍具有可靠的短期和長(zhǎng)期降糖療效，單獨(dú)使用有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖，可以使糖化血紅蛋白下降1％~2％，可使中國(guó)新診斷2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白降低1.8％(可能含安慰劑效應(yīng))，且不受體重影響。在相似的基線糖化血紅蛋白條件下，最大有效劑量(2000mg/天)的二甲雙胍的降糖療效顯著強(qiáng)于其他口服降糖藥。二甲雙胍單藥治療療效不佳的患者，聯(lián)合其他口服降糖藥可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善。二甲雙胍聯(lián)合胰島素可以降低血糖、改善血脂，同時(shí)減輕胰島素引起的體重增加，減少胰島素用量。二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用，是目前唯一被糖尿病指南推薦為有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。二甲雙胍的長(zhǎng)期治療與新診斷的2型糖尿病患者及已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降顯著相關(guān)。二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖的發(fā)生率低，胃腸道反應(yīng)多為一過(guò)性。二甲雙胍不導(dǎo)致腎臟損害，長(zhǎng)期使用不增加高乳酸血癥或乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。與其他降糖藥物相比，二甲雙胍具有更好的成本效益比

1.年齡應(yīng)該在18-60歲之間，身體狀況良好，通過(guò)生活方式干預(yù)以及各種藥物治療血糖難以控制的二型糖尿病患者。2.體重指數(shù)大于32.5千克每平方米，通俗一點(diǎn)講，就是肥胖的二型糖尿病患者。3.胰島B細(xì)胞功能良好的二型糖尿病患者。符合以上的適應(yīng)證還要經(jīng)過(guò)?？七M(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估才能進(jìn)行手術(shù)治療。

2021年9月30日，《中國(guó)糖尿病雜志》刊出了中國(guó)第一版《緩解2型糖尿病專家共識(shí)》。這無(wú)疑是非?？上驳氖虑?。一、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病是有可能的。據(jù)說(shuō)，為了措辭嚴(yán)謹(jǐn)和避免爭(zhēng)議，定稿將“逆轉(zhuǎn)”修改為“緩解”。我認(rèn)為，這不是妥協(xié)，因?yàn)槲覀円獙?shí)現(xiàn)的是“逆轉(zhuǎn)并且保持緩解”。2型糖尿病緩解是指在無(wú)降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài)。正常狀態(tài)是指：空腹低于6.1，餐后2小時(shí)低于7.8。上述血糖目標(biāo)是在不吃藥物的情況下實(shí)現(xiàn)。而達(dá)標(biāo)血糖是指：空腹在4.4-7.0之間，非空腹＜10.0mmol/L（2020版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》）。根據(jù)2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的“2型糖尿病緩解的定義和解釋”，患者停用降糖藥物至少3月后，HbA1c<6.5%，可以作為2型糖尿病緩解的標(biāo)準(zhǔn)?！盁o(wú)論是通過(guò)生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平?！蔽覀儾灰煺娴卣J(rèn)為，逆轉(zhuǎn)糖尿病是一勞永逸的事情。實(shí)際上，保持2型糖尿病緩解狀態(tài)需要持續(xù)的干預(yù)措施。二、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病有前提條件首先，以下人群不屬于該共識(shí)討論的對(duì)象：1.?特殊類型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長(zhǎng)激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類型糖尿病2.?自身免疫型糖尿病3.?病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較重、胰島β細(xì)胞功能較差2型糖尿病患者。接著，再來(lái)看看合適的人群：1.不是1型糖尿病。2.病程較短。5年以內(nèi)的2型糖尿病逆轉(zhuǎn)的可能性更高；3.肥胖型的糖尿病。體重指數(shù)≥25kg/m2(或男性腰圍>90cm、女性腰圍>85cm)。4.胰島功能要支持，胰島存在一定的功能?？崭笴肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml時(shí)，表明尚存一定的β細(xì)胞功能，有2型糖尿病緩解的基礎(chǔ)。5.若有心血管疾病、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥，需慎重或調(diào)整方案。三、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的方法1.“強(qiáng)化”生活方式干預(yù)，包括①飲食模式調(diào)整：對(duì)于對(duì)合并肥胖的2型糖尿病患者，可以采用限能量平衡飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等方式。②運(yùn)動(dòng)干預(yù)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的。建議不少于150min/周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2次/周的抗阻運(yùn)動(dòng)。③飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療；2.?減重藥物，如使用奧利司他實(shí)現(xiàn)減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈的作用。3.?非胰島素類降糖藥：對(duì)于HbA1c（糖化血紅蛋白）不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的2型糖尿病患者，短期(8~12周)輔助應(yīng)用可以顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解2型糖尿病。4.?胰島素：對(duì)于HbA1c（糖化血紅蛋白）≥10%，F(xiàn)PG（空腹血糖）≥11.1mmol/L，輔助應(yīng)用短期(2周)早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解2型糖尿病。5.?代謝手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、束胃手術(shù)等），對(duì)于BMI≥32.5kg/m2（嚴(yán)重肥胖）的2型糖尿病患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解2型糖尿病。四、管住嘴，邁開(kāi)腿關(guān)于健康的生活方式、合理的膳食模式一直是熱門(mén)的話題，“管住嘴，邁開(kāi)腿”，道理都懂，執(zhí)行起來(lái)卻并不簡(jiǎn)單。對(duì)緩解糖尿病病情有益的飲食模式，如限能量平衡飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食，通常需要醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師的幫助和監(jiān)督，或者需要深度的自我學(xué)習(xí)。這里僅介紹一些基本的、大體的原則，比如大慶研究提出的“5-000-111法則”：包括每周至少運(yùn)動(dòng)5天，晚餐后不再進(jìn)食，不喝含糖飲料，不吸煙，少飲酒，每天至少減少100g主食和至少食用500g蔬菜（1斤），每周外出聚餐至多一次。又如，間歇性斷食(IntermittentFast)可以采用5：2輕斷食，即一周內(nèi)5天正常飲食，另外2天斷食或只進(jìn)食極低熱量食物（熱量<500Kcal,相當(dāng)于正常熱量的四分之一）；也可以采用16：8間歇性斷食，即一天在8小時(shí)之內(nèi)攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，剩下的16個(gè)小時(shí)則禁止飲食。在正常飲食的階段，要保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量：中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、快走、游泳、騎車、球類等），還可以進(jìn)行一定量的肌肉力量訓(xùn)練，有助于提高基礎(chǔ)代謝率。而在禁食的階段，則保持低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如散步，以保持呼吸均勻、不感到頭暈為度）。作者：吳禹池副主任醫(yī)師