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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 (1)建議糖尿病前期和T2DM患者根據(jù)心血管疾病危險分層確定LDL?C控制目標值；(2)對于低危患者，LDL?C控制目標為<3.4mmol/L；(3)對于中/高?；颊撸琇DL?C控制目標為<2.6mmol/L；(4)對于極高危患者，LDL?C控制目標為<1.8mmol/L且較治療前降幅>50%；(5)對于超高?；颊?，建議LDL?C盡快降至<1.4mmol/L且較治療前降幅>50%。中國成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防與管理專家共識（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023,06(1):1-19.2023年06月24日406
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 歲到十歲這個年齡段的二性糖尿病患者餐后來血糖控制在多少歲以下，咱們都按年輕人來看哈，因為十歲以上，甚至國際上現(xiàn)在也是六十五一歲才算老年人，對不對？所以我們的目標二六十歲以下，按年輕人的這個標準，盡量的控制在正常，盡量的控制在八左右，因我們正常就是7.8嘛，八左右，嗯，因為指間血本身就會有一定誤差，所以你自己監(jiān)測的話，那就是十以下啊，十以下就可以啊，那么越年輕我們控制的越嚴格啊，因為越年輕你預(yù)期壽命越長，我們希望你將來的生活質(zhì)量越好，對不對，你現(xiàn)在80歲了，和你現(xiàn)在60歲和你現(xiàn)在30歲，那完全不是一個概念，對吧？我們說我們糖尿病的慢性并發(fā)癥跟病程，糖尿病的時間密切相關(guān)，病史時間越長，促并發(fā)癥的幾率越高啊，那也越嚴重，是這樣子好不好？ 嗯，腎代謝不好會影響尿酸嗎？對呀，那我們知道。2023年06月20日76
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 各類糖尿病人的血糖控制標準是多少？醫(yī)學(xué)研究不斷探索發(fā)展，糖尿病人的血糖控制標準也隨之更新，小伙伴們快來看看屬于你的控糖標準吧！不同人群，不一樣的血糖標準?不同人群，不一樣的血糖標準????????????【糖尿病前期患者】糖尿病前期人群理想的血糖控制標準（表1）是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常水平。如無法逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常水平，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進展為糖尿病。表1??糖尿病前期人群的理想血糖控制標準空腹血糖≤6.1mmol/L糖負荷后2小時血糖≤7.8mmol/L自然餐后2小時血糖≤7.8mmol/L【一般1型和2型成年糖尿病患者】結(jié)合《中國2型糖尿病指南（2017）》和《中國1型糖尿病診治指南》對一般成年1型和2糖尿病患者，血糖控制標準建議（表2）如下：表2?1型和2型成年糖尿病患者的血糖控制標準空腹血糖4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10mmol/L糖友除了要關(guān)注血糖外，還要定期檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）,《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》建議HbA1c的控制標準在既往要求要遵循個體化原則的基礎(chǔ)上，將控制目標的影響因素分為不可變和可變等因素。圖1?個體化HbA1c控制目標的主要影響因素【老年2型糖尿病患者】對于老年糖友，更需要全面評估后慎重考慮治療獲益與風(fēng)險的平衡，確定以改善生活質(zhì)量為主的安全治療策略，以確定個體化血糖控制目標。表３為根據(jù)患者健康狀況分層的老年2型糖友的血糖控制標準的治療建議，僅供參考，具體的血糖控制標準，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下制訂。表３不同健康狀況的2型老年糖友血糖控制標準治療建議【1型和2型兒童/青少年糖尿病患者】由于兒童的飲食不規(guī)律，日?；顒幼兓^大，缺乏對低血糖的自知力及應(yīng)對能力，過于追求血糖達標，不僅容易發(fā)生低血糖，還可能因攝入不足影響孩子的生長發(fā)育，頻發(fā)低血糖還會影響日后孩子的智力。因此，糖尿病兒童的血糖控制標準應(yīng)適當放寬。2型糖尿病兒童/青少年：《中國2型糖尿病防治指南（2017）》建議的血糖控制標準（表４）為：表４?2型糖尿病兒童/青少年血糖控制標準空腹血糖＜7.0mmol/L糖化血紅蛋白≤6.5%1型糖尿病兒童/青少年：結(jié)合美國ADA指南和《中國1型糖尿病診治指南》建議的血糖控制目標（表５）：表５?1型糖尿病兒童/青少年血糖控制標準?中國指南或美國指南均建議糖尿病兒童的控糖目標需要個性化，有些孩子可以安全達到6.5%-7%的糖化血紅蛋白，有些孩子則需要放寬至8.0%。ADA2021推薦的糖化血紅蛋白小于7%是大多數(shù)兒童和青少年的標準，家屬可按照患兒能否配合，有無低血糖發(fā)作等可將指標適當上下調(diào)整，設(shè)置更個性化的血糖控制標準?！救焉锲谔悄虿』颊摺繎言械呐栽谌焉?4～28周時，進行75克糖耐量試驗評價糖代謝狀態(tài)時，血糖超過或達到表6中任何一項血糖值的標準時，即診斷為妊娠期糖尿?。ê喎QGDM）。表6妊娠期糖尿病的血糖診斷標準空腹血糖＞5.1?mmol/L服糖1小時后血糖＞10.0?mmol/L服糖2小時后血糖＞8.5?mmol/L孕期血糖控制不佳，對孕婦及胎兒均會造成不良影響，為了降低糖尿病對準媽媽和胎兒及新生兒的不良影響，應(yīng)對孕婦制訂較為嚴格的控糖標準（表７）。表7孕期血糖控制標準空腹血糖＜5.3mmol/L餐后1小時血糖＜7.8mmol/L餐后2小時血糖＜6.7mmol/L溫馨提醒：孕期血糖控制必須避免低血糖。孕期血糖＜4.0mmol/L為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖＜3.0mmol/L必須給予即刻處理。最后，罹患妊娠糖尿病的女性分娩之后，血糖往往會逐漸恢復(fù)正常，但需要產(chǎn)后6～12周做75克糖耐量試驗評估糖代謝狀態(tài)。根據(jù)糖代謝狀態(tài)來制訂血糖控制標準。為了全面評價血糖控制質(zhì)量和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，（2020版）最新指南對糖友也提出了新要求，快來更新我們的知識吧！更新要點???????1.?TIR納入血糖控制目標葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）應(yīng)納入血糖控制目標。ATTD2019專家共識推薦針對不同類別糖尿病患者的TIR\TBR\TAR目標（見下圖）。不同人群的控糖標準應(yīng)高度個體化，同時關(guān)注低血糖以及血糖波動。a.年齡＜25歲，如果糖化血紅蛋白目標在7.5%，則設(shè)定TIR目標預(yù)計為60%。?b.基于孕期的相關(guān)證據(jù)有限，需要更多的研究。c.這部分人群孕期的目標并沒有設(shè)定，因為這方面的證據(jù)非常少，需要更多的研究。包含＞13.9mmol/L的部分包含＜3.0mmol/L的部分2.低血糖分級?I級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。?II級低血糖：血糖＜3.0mmol/L。?III級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。以上內(nèi)容僅供各位糖友參考討論，不作為最終診斷治療建議。2022年11月01日10019
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2022年10月18日90
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陳新娜主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 提到“胰島素抵抗”，多囊卵巢綜合征、肥胖以及患有糖尿病的小伙伴，一定不陌生。因為它的存在，試管嬰兒路上又要多吃一點苦，多遭一點罪。那么，胰島素抵抗到底是什么意思，又該怎么打敗這個大魔王呢？今天咱們就來聊聊這個話題。什么是胰島素抵抗？胰島素是胰腺β細胞分泌的一種激素，它通過與胰島素受體結(jié)合，協(xié)助血液中的葡萄糖進入細胞（降低血糖），產(chǎn)生能量代謝。如果把胰島素比喻成“鑰匙”，那么胰島素受體就是“鎖眼”，葡萄糖通道就是“大門”。正常情況下，這三者相互協(xié)調(diào)，能使血中多余的葡萄糖進入細胞，被細胞充分利用或儲存。具體過程是這樣的：刺激：當我們吃了富含碳水化合物（米面糖等）的食物時，血液中的葡萄糖迅速增加。分泌：胰腺中的β細胞感知到血糖升高后，迅速分泌胰島素（鑰匙），釋放到血液中。吸收：胰島素（鑰匙）與胰島素受體（鎖眼）結(jié)合，打開葡萄糖通道（大門），使葡萄糖進入細胞。降糖：血中多余的葡萄糖進入細胞內(nèi)，供細胞使用或儲存。胰島素抵抗，就是“鎖眼”（胰島素受體）出了問題，胰島素這把鑰匙，打不開足夠多的“大門”（葡萄糖通道），上升的血糖難以下降。胰腺感知到血中的葡萄糖水平居高不下時，會分泌更多的胰島素到一線降糖，這引發(fā)的后果是血液中的胰島素維持在較高水平。胰島素是個讓人又愛又恨的家伙，既降血糖又儲存脂肪，一旦水平過高，就引起了脂肪儲存的增加。而脂肪儲存增加之后，會過多消耗血液中的葡萄糖，形成葡萄糖水平相對較低。這時，高胰島素水平和相對較低的葡萄糖水平，作用于下丘腦攝食中樞，告訴機體需要進食，就會產(chǎn)生饑餓感，而且更傾向于選擇高碳水、高能量的食物，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，加重胰島素抵抗，加重血脂代謝異常、脂肪沉積和腹型肥胖。還會引發(fā)各種令人苦惱的癥狀，比如：疲乏、容易饑餓、減重困難、渴望甜食、飯后疲倦、偏頭痛等。如果你經(jīng)常出現(xiàn)這些癥狀，提示可能存在胰島素抵抗。胰島素抵抗帶來的高胰島素血癥，會增加17,20裂解酶活性，同時也降低性激素結(jié)合蛋白水平，共同引起游離睪酮增加，從而導(dǎo)致或加重多毛癥、月經(jīng)不規(guī)律和多囊卵巢綜合征（PCOS）。胰島素抵抗是吃得多、動得少導(dǎo)致的嗎？傳統(tǒng)觀點認為，胰島素抵抗是攝入過多的能量，以及運動不足引起的。但是，在功能醫(yī)學(xué)思維模式下，傳統(tǒng)觀點忽視了在胰島素抵抗產(chǎn)生過程中，環(huán)境有毒物質(zhì)、環(huán)境污染物、膳食模式、壓力、微生態(tài)失衡和基因易感性，以及表觀遺傳的改變。這些危險因素和潛在病因，可以引起機體脂肪組織炎癥、游離脂肪酸過多、內(nèi)分泌功能紊亂，和線粒體功能障礙等身體失衡，從而引起胰島素抵抗和II型糖尿病。一部分瘦型多囊卵巢綜合征患者，也同時合并胰島素抵抗，原因大多與腸道菌群失調(diào)、壓力及環(huán)境污染物有關(guān)，需要功能醫(yī)學(xué)進行完善的檢測和制定相應(yīng)的干預(yù)方案。其中，改變膳食結(jié)構(gòu)、養(yǎng)成規(guī)律的運動習(xí)慣，及補充功能營養(yǎng)素改善腸道功能和微生態(tài)失衡，具有明顯緩解瘦型多囊胰島素抵抗的效果。如何診斷胰島素抵抗？胰島素抵抗是糖尿病的前期表現(xiàn)，是胰腺β細胞功能尚正常的階段，所以還可以維持血糖的穩(wěn)定。一旦病情加重，出現(xiàn)胰腺β細胞功能異常，血糖升高，就發(fā)展為糖尿病。從下圖就可以看出，胰島素抵抗發(fā)展到糖尿病過程中，血糖與胰島素分泌的關(guān)系。2型糖尿病的自然病程：目前，臨床上還沒有標準的診斷胰島素抵抗的方法及統(tǒng)一的診斷標準，但常用的被大多數(shù)認可的有如下幾種：01HOMA-IR胰島素抵抗指數(shù)這個方法較為常用。HOMA-IR胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖水平（FPG,mmol/L）x空腹胰島素水平（FINS, μU/mL）/22.5。計算HOMA-IR，能夠知道胰腺需要多少胰島素，才能控制血糖水平。如果您的HOMA-IR很高，說明身體需要使用比正常情況更多的胰島素，來保持血糖平衡。數(shù)值越高，您對胰島素的抵抗就越強。通常，HOMA-IR>1時應(yīng)警惕胰島素抵抗的存在。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院林金芳教授團隊的研究認為，多囊卵巢綜合征患者中，HOMA-IR>1.66可以診斷為胰島素抵抗。需要注意的是，當患者出現(xiàn)胰腺β細胞功能受損（已經(jīng)是糖尿病了），HOMA-IR就不能很好地反映胰島素抵抗的情況。HOMA-IR簡便易行，但有些體型較瘦的多囊卵巢患者，雖然空腹胰島素正常，但同樣可能存在胰島素抵抗，這就需要進一步行胰島素釋放試驗了。02胰島素釋放試驗胰島素釋放實驗，需要分別測量早餐空腹，喝糖水后0.5小時，1小時，2小時，3小時的胰島素和血糖值。胰島素高峰，一般出現(xiàn)在喝糖水后半小時或者1小時，當胰島素峰值提前或延后出現(xiàn)時，提示分泌異常。如果空腹胰島素＞15，餐后兩小時胰島素＞30，則提示存在明顯的胰島素抵抗和高胰島素血癥。03糖化血紅蛋白(HbA1c)HbA1c水平反映過去２~３個月內(nèi)血糖控制的狀況，檢測方法簡單易行，不需空腹，僅一次抽血即可完成，也可以作為糖尿病的篩查和監(jiān)測方法。HbA1c <５.５％ 提示糖代謝功能正常；≥５.５％ 提示存在胰島素抵抗；≥６.５％提示糖尿病。04空腹甘油三酯與血糖指數(shù)TyG=Ln[空腹甘油三酯(mg/dL) × 空腹血糖 (mg/dL) / 2]：這是針對中國人群的一個參考標準，男性>8.81，女性> 8.73提示存在胰島素抵抗。05甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇（TG/HDL）甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇(TG/HDL) 的比值，TG/HDL≤３.０提示胰島素敏感。３.０< TG/HDL<８.０提示胰島素抵抗高風(fēng)險，也提示內(nèi)臟脂肪過多。TG/HDL≥８.０提示確診胰島素抵抗?！?— 未完待續(xù) — —2021年01月05日14566
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安祥博主治醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入治療科 能與不能取決于患者的腎功能和年齡?。?！1、二甲雙胍經(jīng)過腎臟排泄 二甲雙胍用于2型糖尿病以減少肝臟產(chǎn)生的葡萄糖，并增加身體對胰島素的反應(yīng)。在急性/慢性腎功能衰竭患者中，二甲雙胍的腎清除率降低，并存在乳酸中毒的相關(guān)風(fēng)險，其死亡率高達50%[1]。一些接受靜脈/動脈注射造影劑的患者可能會出現(xiàn)腎功能惡化（造影劑誘發(fā)的腎病）。2、服用二甲雙胍不是靜脈/動脈注射造影劑的禁忌癥 二甲雙胍單獨使用不是造影劑腎病的危險因素[2]，但必須特別注意服用二甲雙胍并計劃接受造影劑增強檢查（如增強CT、血管造影、靜脈造影）的患者[3]。80歲以上的老年患者需要額外謹慎。3、對于大多數(shù)患者，在接受造影劑檢查前須停用二甲雙胍 對于計劃接受靜脈造影劑增強檢查的患者，何時停止、重新開始二甲雙胍治療存在一些爭議[4]。加拿大放射科醫(yī)師協(xié)會指南規(guī)定[2]，對于服用二甲雙胍的患者，如果腎小球濾過率（eGFR）低于60毫升/分鐘，在接受對比劑檢查前應(yīng)停止服用二甲雙胍。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會提倡對eGFR小于45ml/min的患者，在接受對比劑檢查前48小時停用二甲雙胍[5]。4、對于需要接受少量對比劑檢查的服用二甲雙胍的患者，如果腎功能正常，不需要過度擔(dān)心 如果服用二甲雙胍的腎功能正常的患者接受的造影劑小于100毫升，則可能不需要在注射造影劑后48小時內(nèi)停用二甲雙胍和/或復(fù)查肌酐水平，因為腎功能正常的患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險很低[5]。[1]MisbinRI,GreenL,StadelBV,et al.Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin.N Engl J Med1998;338:265–6.[2]BenkoA,Fraser-HillM,MagnerP,et al.Canadian Association of Radiologists.Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy.Can Assoc Radiol J2007;58:79–87.[3]ThomsenHS,MorcosSK.Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin dependent diabetics after administration of contrast media.Eur Radiol1999;9:738–40.[4]GoergenSK,RumboldG,ComptonG,et al.Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin.Radiology2010;254:261–9.[5]StaculF,van der MolenAJ,ReimerP,et al.Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR).Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines [review].Eur Radiol2011;21:2527–41.2020年01月05日18624
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項守奎主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 世界著名雜志《柳葉刀》曾預(yù)言：“我們可能打贏控制血糖的戰(zhàn)斗，卻可能輸?shù)魧μ悄虿〉膽?zhàn)爭?！边@絕不是危言聳聽。我們先來想一想“戰(zhàn)斗”與“戰(zhàn)爭”的區(qū)別：前者持續(xù)時間短，涉及勝負的因素較少；而后者持續(xù)時間長，涉及勝負的因素較多，需要“持久戰(zhàn)”并且協(xié)調(diào)好諸多因素方能取得勝利。同樣道理：控制血糖相對容易，但是要控制糖尿病，避免或延緩糖尿病并發(fā)癥卻很難，因為導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的因素包括血糖、血壓、血脂、肥胖、不良生活方式等多個方面，因此僅僅控制好血糖并不能完全阻止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，需要綜合控制各項指標，就像下面這個木桶，單單堵住血糖這個漏洞還不夠，要盡可能地把所有的漏洞都堵上，才能不漏水（或少漏水）！2型糖尿病理想的綜合控制目標不是“一刀切”，而是“個體化”，要根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。一、血 糖：1、糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近2-3個月的平均血糖水平，是評價血糖控制的“金標準”。（1）大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者的控制目標：＜7%。（2）一些患者在不出現(xiàn)低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，可以制定更嚴格的HbA1c控制目標：＜6.5%。這些患者包括：糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者。（3）一些患者需要制定相對寬松的HbA1c目標，比如＜8.0%，這些患者包括：有過嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長，盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達到常規(guī)治療目標的患者。（4）對于老年人，醫(yī)生將全面評估糖尿病慢性并發(fā)癥及其他合并的慢性疾病、低血糖風(fēng)險、日?；顒幽芰驼J知能力，HbA1c控制目標可放寬至＜7.5~8.0%。（5）糖尿病女性妊娠前應(yīng)將HbA1c控制正常（＜6.0%）或接近正常（＜6.5%）；妊娠期在不出現(xiàn)低血糖的前提下，最佳控制目標＜6.0%，一般控制目標6.0~6.5%。2、空腹血糖（1）非妊娠成年人控制目標：4.4~7.0mmol/L。（2）老年人控制目標可放寬至7~8mmol/L左右，甚至更高（＜10mmol/L）。（3）妊娠期糖尿病控制目標：＜5.3mmol/L。3、餐后2小時血糖（1）非妊娠成年人控制目標：＜10.0mmol/L。（2）妊娠期糖尿病控制目標：＜6.7mmol/L。二、血 脂包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。在糖尿病患者中，首要目標是降低LDL-C。當TG過高時，比如≥5.7mmol/L，有發(fā)生急性胰腺炎風(fēng)險，首先使用降低TG的藥物。（1）TC<4.5mmol/L。（2）TG<1.7mmol/L。（3）HDL-C：男性>1.0mmol/L；女性>1.3mmol/L。（4）LDL-C：無動脈粥樣硬化性心血管疾病者<2.6mmol/L；合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L。三、血 壓（1）一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應(yīng)＜130/80mmHg。（2）老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過低會對患者產(chǎn)生不利影響，可采取相對寬松的降壓目標值，血壓控制目標可放寬至＜140/90 mmHg。四、體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重(Kg)/身高(m)2，是反映肥胖的指標，控制目標＜24。如果你的BMI超過24，就需要減重啦。糖友們，對照上述目標，打好“組合拳”，堅持“持久戰(zhàn)”，就一定可以打贏糖尿病這場“戰(zhàn)爭”！祝每位糖友健康、幸福！2019年05月19日2564
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