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劉曄副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 中國近三十年經(jīng)濟發(fā)展得特別迅速，老齡化也特別快，一個大家庭里有幾個80多歲的老人比比皆是，90幾歲甚至100多歲的壽星也不罕見。雖說子孝壽星多是好事，但是隨之而來的問題也不少，老年人的癡呆風(fēng)險就是很大的麻煩。癡呆是一種尚無法攻克的神經(jīng)精神科疾病，會損害患者的獨立性和社會融合能力，并且影響家庭和諧。目前雖有一些治療能改善癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)之，最現(xiàn)實的做法是與之和平共處。癡呆患者行為古怪的元兇是BPSD癡呆患者給家人和自身帶來最大麻煩的癥狀是精神行為障礙（BPSD）。BPSD使得患者的人格和行為發(fā)生改變，會損害人際關(guān)系和家庭關(guān)系。有些癡呆患者變得特別淡漠，事事不關(guān)心，家里人生病了或者特別親近的人結(jié)婚生子也沒什么反應(yīng)；有的癡呆患者變得特別固執(zhí)，充滿攻擊性，甚至有污言穢語；有的患者變的充滿妄想，老是覺得有人偷自己東西或者配偶不忠，甚至和鄰居發(fā)生嚴重的沖突；有的患者變得行為脫抑制，不修邊幅甚至隨地大小便；有的患者出現(xiàn)迷亂行為，到處亂逛。BPSD讓照料者承擔(dān)了非常大的精神壓力，往往會引起照料者的抑郁，也會造成癡呆患者本人的疾病預(yù)后不良。BPSD出現(xiàn)的基礎(chǔ)是癡呆患者的理解和表達能力明顯下降，他不能理解周圍發(fā)生的事情，也不能找到引起自己不適的原因，更不能適應(yīng)環(huán)境的變化，無理由的情緒支配著自己，環(huán)境的變化可以誘發(fā)出強烈的情緒反應(yīng)或者完全沒有反應(yīng)。同時，癡呆患者的表達能力的下降，往往用發(fā)脾氣表示他對某一個因素不滿，但他又往往無法具體指出是環(huán)境中哪一個因素引起他的不適，這一點和兒童的哭鬧很像。比如，當癡呆患者換了一個新環(huán)境，或者一個新陪護者的時候 ，他會變得特別煩躁不安，對環(huán)境和陪護者表現(xiàn)出極大的排斥，甚至出現(xiàn)攻擊性，但是他并不會明確表達他對陪護者或者環(huán)境有什么不滿，以及為什么不滿，更談不上去分析這種不滿是不是合理了。除了心理上的不安，癡呆患者因為身體上的不適而誘發(fā)BPSD的概率非常高。比如疼痛特別容易引起癡呆甚至輕度認知功能下降的患者的妄想與幻覺，表現(xiàn)出咒罵、刻板動作等反常行為。一些容易忽略的疾病也容易引起B(yǎng)PSD，比如肺炎、尿路感染、便秘非常容易引起癡呆患者淡漠、譫妄或者幻覺。所以老年人突然出現(xiàn)嗜睡、頭暈、精神萎靡、思路混亂、前言不搭后語，除了要當心腦卒中、腦炎等腦部疾病外，肺炎、腸炎、尿路感染、疼痛等外周疾病也是要及時排查的。減少癡呆患者BPSD的主要方法照料模式應(yīng)該以患者為中心：患者的人格應(yīng)該完全被尊重，意愿應(yīng)該大部被滿足，意見應(yīng)該部分被采納，錯誤應(yīng)該永遠不被指責(zé)。癡呆患者的記憶很糟，但是情緒反應(yīng)可以比正常人還強烈，指出他的行為錯誤所在并不能預(yù)防下次同樣錯誤的發(fā)生，但是指責(zé)所造成的愧疚和憤怒等情感反應(yīng)可能會陪伴患者一整天，所以對于癡呆者，指責(zé)不是良藥，謬贊不是毒酒，當然大多數(shù)情況下應(yīng)該對患者做得好的那一部分進行及時的夸獎以樹立患者的信心。陪護人員需要和患者建立穩(wěn)定的信任關(guān)系，癡呆患者的照料著最好是親屬，如果是雇傭人員最好不要頻繁更換，更換以后會引起患者的不安不適。照料的技巧：滿足癡呆患者的心理需求：給患者提供機會讓他體驗?zāi)軌蜃晕艺瓶氐母杏X。在日常生活中讓患者能夠作出簡單的選擇，比如對于食物和衣服。如果患者可以用語言交流，通過傾聽他們所用的詞匯，確定哪種感覺主宰了患者的知覺(視覺，聽覺，運動覺還是味覺)。用他敏感的物品或詞匯引起他的興趣與注意。如果患者有一個能夠堅持下去的愛好，比如畫畫、書法、打毛衣等，對于減少BPSD的發(fā)作有很大的幫助。環(huán)境支持：讓患者減少無助感。理想的癡呆患者的生活環(huán)境是人員不要太多；物資充足；清晰標示能夠找到浴室；浴室要舒適；廁所和廚房也要舒適和安全；能夠安全行走的小徑以及花園；有提示作用的背景墻或者照片墻。環(huán)境應(yīng)該簡潔、明亮、溫馨。解除BPSD的誘因：疼痛，便秘，尿路感染，肺炎，環(huán)境問題等都會誘發(fā)BPSD。癡呆患者可能不會表達自己的疼痛，使得其疼痛不會被及時徹底地治療，需要陪護者多加注意。如何發(fā)現(xiàn)癡呆患者的疼痛：面部表情：悲傷,驚恐,鬼臉,皺眉,雙眼緊閉,表情扭曲,快速地眨眼。詞匯表達或者聲音：嘆息，呻吟，發(fā)聲，咕嘟聲，詠唱，大叫，嘈雜的呼吸,求救。身體的活動：僵硬，體位緊張，保護性動作,坐立不安,心率增快,身體來回地搖動,活動受限,步態(tài)或者運動能力改變。與癡呆患者交流的正確方式：使用平和、鎮(zhèn)定與確定的聲音，癡呆患者對語音語調(diào)的理解要超過對語言內(nèi)容的理解，請不要使用生硬快速的語言和患者交流。盡量使用肯定句，避免使用否定句，患者的邏輯處理能力往往受損，不能理解復(fù)雜句型。適當?shù)厥褂蒙眢w接觸。不要從身后毫無預(yù)警地接近患者。使用非威脅性的姿勢，讓自己和患者能夠保持視覺接觸。藥物影響：會造成患者和照料者受傷的嚴重精神行為異常可以使用抗精神病藥物加以壓制，但是由于其副作用有時是非常嚴重的，所以抗精神病藥物的使用必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。安眠藥、抗生素和某些心臟病藥物等會誘發(fā)BPSD，如果患者BPSD突然加重，照料者需要將正在服用的藥物給專科醫(yī)生進行咨詢和取舍。癡呆患者的精神行為異常（BPSD）貫穿整個疾病過程，隨著癡呆的加重而加重。BPSD是波動的，可以突然出現(xiàn)，也可以突然緩解。BPSD對癡呆患者的生存時間與質(zhì)量有明顯的影響，對陪護者的壓力有非常大的影響。掌握正確處理BPSD的方法非常重要。有癡呆患者的家庭應(yīng)該經(jīng)常和神經(jīng)精神專科相關(guān)亞?？频尼t(yī)生交流，以及時發(fā)現(xiàn)異常，排除危險因素，積極干預(yù)，以提高患者和陪護者的生活質(zhì)量。2020年03月27日
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 老年癡呆即我們通常所指的阿爾茨海默病，帕金森病和阿爾茨海默病同屬神經(jīng)變性疾病，但是兩種疾病具有明顯的差別：1、發(fā)病機制不同，帕金森病是腦內(nèi)的多巴胺神經(jīng)元缺失，導(dǎo)致腦內(nèi)的多巴胺減少，從而引起帕金森病的癥狀，而阿爾茨海默病是以顳葉內(nèi)側(cè)海馬為主的全腦神經(jīng)元缺失而導(dǎo)致的疾病，影像學(xué)檢查帕金森病患者頭顱MRI上一般沒有明顯異常改變，而阿爾茨海默病在頭顱MRI上可見以顳葉、海馬為主的腦萎縮。2、臨床表現(xiàn)不同，帕金森病患者主要以運動癥狀為主，表現(xiàn)為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常等，在中晚期的帕金森病患者可出現(xiàn)記憶力下降、癡呆、幻覺等非運動癥狀，但仍以運動癥狀為主；阿爾茨海默病患者早期會出現(xiàn)認知功能的障礙、記憶力衰退、語言障礙等，晚期則出現(xiàn)精神行為的障礙，大小便失禁，行動不便，而沒有帕金森病那樣的運動癥狀。2020年03月11日1126
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 帕金森病和阿爾茨海默病同屬神經(jīng)變性疾病，但是兩種疾病具有明顯的差別：1、發(fā)病機制不同，帕金森病是腦內(nèi)的多巴胺神經(jīng)元缺失，導(dǎo)致腦內(nèi)的多巴胺減少，從而引起帕金森病的癥狀，而阿爾茨海默病是以顳葉內(nèi)側(cè)海馬為主的全腦神經(jīng)元缺失而導(dǎo)致的疾病，影像學(xué)檢查帕金森病患者頭顱MRI上一般沒有明顯異常改變，而阿爾茨海默病在頭顱MRI上可見以顳葉、海馬為主的腦萎縮。2、臨床表現(xiàn)不同，帕金森病患者主要以運動癥狀為主，表現(xiàn)為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常等，在中晚期的帕金森病患者可出現(xiàn)記憶力下降、癡呆、幻覺等非運動癥狀，但仍以運動癥狀為主；阿爾茨海默病患者早期會出現(xiàn)認知功能的障礙、記憶力衰退、語言障礙等，晚期則出現(xiàn)精神行為的障礙，大小便失禁，行動不便，而沒有帕金森病那樣的運動癥狀。2020年03月11日2256
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楊保平醫(yī)師 新余市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.記憶力明顯減退：記憶力下降為老年癡呆的主要表現(xiàn)之一。在癡呆早期，即可有明顯的記憶力減退，且以近記憶力下降為主，表現(xiàn)為逆行性遺忘。如做好的飯菜會忘了端上餐桌;甚至早上說的話到晚上就忘得一干二凈;有時連自己家的電話號碼也記不住;外出時常會遺失自己的東西。 2.對時間、地點、人物的判斷常出現(xiàn)錯誤：常常不知道當時是什么時間，忘記自己住在什么地方，不能尋找或辨認自己的家。把自己當成別人，認錯朋友，或表現(xiàn)自來熟，有時甚至連自己的名字都不認得，并認錯自己家屬。 3.多疑多慮：老年癡呆病人會有性格上不合理的變化，如易害怕或疑神疑鬼，猜忌別人，懷疑自己的愛人不忠，別人想謀害自己，或懷疑自己得了什么病。 4.性格改變：老年癡呆病人的情感常出現(xiàn)劇烈的、不合理的變化，如以前性格開朗的表現(xiàn)出情感淡漠，對家里的事情漠不關(guān)心、性情孤僻、沉默寡言;對日常生活缺乏興趣、社交活動減少，情感反應(yīng)減弱。 5.生活自理能力下降 反應(yīng)遲鈍，說話重復(fù)，理解及表達能力下降等。 針對老年癡呆，我們一定不能盲目，忽視。2020年02月28日1539
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朱樂超主管護師 淄博市精神衛(wèi)生中心 精神科 阿爾茨海默病（Alzheimer's disease,AD）是一種病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆。臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，腦室擴大，神經(jīng)元大量減少并可見老年斑神經(jīng)元纖維纏結(jié)等病變。起病在65歲以前舊稱老年前期癡呆或早老性癡呆都有同病家族史病情發(fā)展較快顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用。 阿爾茨海默病的發(fā)病危險因素包括：年老、女性、癡呆家族史、21-3體綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等。 阿爾茨海默癥(AD）通常起病隱匿，進行性加重，無緩解，發(fā)病至死亡，平均病程8~10年，但也有些患者病程可持續(xù)15年或以上。臨床癥狀分為兩方面，認知功能減退癥狀及伴隨的社會功能減退和非認知性精神癥狀。常伴有高級皮損功能受損如失語，失認，或失用和非認知性精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展和認知功能缺損的嚴重程度可分為輕度，中度和重度。 1.輕度 近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀。如經(jīng)常遺忘或失落物品忘記重要的約會及已經(jīng)許諾的事。記不住新來同事的姓名，學(xué)習(xí)新事物困難看書看報后不能回憶其中的內(nèi)容。常常有時間定向障礙，如記不清具體的年月日，計算能力減退，很難完成簡單的計算，思維遲緩思考問題困難，特別是對新事物的出現(xiàn)，表現(xiàn)茫然難解。早期患者對自己記憶力問題有一定的自制力，并力求彌補和掩飾例如經(jīng)常做記錄避免因記憶缺陷對工作和生活帶來的不良影響可伴有輕度的焦慮和抑郁。人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期，患者變得缺乏主動性，活動減少，孤獨，自私，對周圍環(huán)境興趣減少，對周圍人較冷淡，甚至對親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)，易激惹，對新的環(huán)境難以適應(yīng)。 2.中度 到此階段，患者不能獨自生活。表現(xiàn)為日益嚴重的記憶障礙。用過的物品隨手即忘，用品丟三落四甚至遺失貴重物品。剛發(fā)生的事情也遺忘，忘記自己的家庭住址及親友的姓名。但尚能記住自己的名字。有時因記憶減退而出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)。遠距離也受損不能回憶，自己的工作經(jīng)歷也不知道自己的出生年月。除有時間定向障礙外，地點定向也出現(xiàn)障礙容易迷路走失甚至不能分辨地點，如學(xué)校或醫(yī)院言語功能障礙明顯講話無趣內(nèi)容空洞。失認以面容認識不能最常見，不認識自己的親人和朋友甚至不認識鏡子中自己的影像。失用主要表現(xiàn)為難以完成有目的的復(fù)雜活動，如刷牙、穿衣等?；颊咭巡荒芄ぷ麟y以完成家務(wù)勞動，基本的生活料理需要家人督促或幫助。 患者的精神和行為障礙也比較突出，情緒波動不穩(wěn)。在醫(yī)院接受治療的AD患者中10%~50%可出現(xiàn)妄想，10%~25%可伴有幻覺。最常見的妄想是被竊妄想，其次是嫉妒妄想。如找不到自己放置的物品而懷疑他人偷竊，會因強烈的嫉妒心理而懷疑配偶不貞?；糜X中以幻視較為多見，睡眠障礙，部分患者白天嗜睡，夜間不寧，行為紊亂，常撿拾破爛，亂拿他人之物，亦可表現(xiàn)為本能活動亢進，當眾裸體，有時出現(xiàn)攻擊行為。 3.重度 記憶力思考及其它認知功能皆嚴重受損。忘記自己的姓名和年齡，不認識親人。語言表達能力進一步退化?；颊咧挥凶园l(fā)言語，內(nèi)容單調(diào)或反復(fù)發(fā)出不可理解的聲音，最終喪失語言功能?；颊呋顒又饾u減少，逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，最終只能終日臥床，大、小便失禁。晚期患者可出現(xiàn)原始反射如強握、吸吮反射等。最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肢體屈曲。 病程呈進行性，一般經(jīng)歷8~10年左右，罕見自發(fā)緩解或治愈。最后發(fā)展為嚴重癡呆，常因壓瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等激發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。2020年02月21日1571
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劉佳副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 1、多疑多慮早期老年癡呆病人會有性格上不合理的變化，如易害怕或疑神疑鬼，猜忌別人或懷疑自己得了什么病。2、人格和行為異常性格改變表現(xiàn)為變得自私、狹隘、對人冷酷無情;情感淡漠、行為退縮、興趣缺乏、意志衰退，無主動性和進取性，注意力渙散或變得急躁、多疑、頑固、易怒和沖動。3、思維和判斷困難思維貧乏，缺乏創(chuàng)造性，綜合分析能力減退，分不清主次，甚至不能理解基本常識。老年癡呆癥的癥狀日常生活能力減退，不能勝任原來熟悉的工作，這也是老年癡呆癥前兆。4、情緒不穩(wěn)定早期老年癡呆病人常有感情脆弱的表現(xiàn)。他們忽而淚流滿面，痛哭流涕，忽而情不自禁，嬉笑激動;忽而拍案而起，怒發(fā)沖冠，使人摸不著頭腦。5、顧前忘后生活中常出現(xiàn)丟三落四、記憶力不好是早期老年癡呆的表現(xiàn)。如做好的飯菜會忘了端上餐桌;甚至早上說的話到晚上就忘得一干二凈;有時連自己家的電話號碼也記不住;外出時常會遺失自己的東西。老年癡呆性健忘不同于正常的生理性記憶力減退。它的特點是病情進展的速度非?？臁?、情感孤僻早期老年癡呆病人的情感常出現(xiàn)劇烈的、不合理的變化，如對家里的事情常常漠不關(guān)心、情感淡漠、性情孤僻、沉默寡言;對日常生活缺乏興趣、社交活動減少，情感反應(yīng)減弱。 7、呆滯抑郁有些早期老年癡呆病人，常常精神抑郁、表情呆滯、睡眠規(guī)律紊亂，自我貶低，并有自殺念頭。8、對時間、地點、人物的判斷常常出現(xiàn)錯誤常常不知道當時是什么時間，忘記自己住在什么地方，不能記住或辨認自己的家。把自己當成別人，認錯朋友，有時甚至連自己的名字都不認得，并認錯自己的兒女。9、行為異常這種老年癡呆癥的癥狀為整天呆坐，變得不修邊幅，生活懶散或無目的外出，流落街頭，夜間無故吵鬧而影響家人休息。老年癡呆吃什么好1、花生花生有很強的抗老化功能。常食花生可增強老年人的記憶力、延緩其腦功能的衰竭。2、鱷梨鱷梨富含維生素E，它被確認能降低老年癡呆癥的發(fā)病風(fēng)險。鱷梨還富含不飽和脂肪酸，對血管很有好處。3、姜黃富含姜黃素，具有強大的抗氧化作用。印度人據(jù)稱老年癡呆癥的發(fā)病率只有歐美人的1/4，可能就與印度人常吃富含姜黃成分的咖喱有關(guān)。4、大豆人們把大豆稱為中國的牛奶。大豆中富含油脂、磷脂及二十多種維生素和微量元素。特別是大豆中所含的卵磷脂進入人的大腦后能釋放乙酰膽堿。而乙酰膽堿能促進神經(jīng)細胞間的信息傳遞，從而能改善老年癡呆病人的癥狀。2020年01月28日2799
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 阿爾茨海默病“阿爾茨海默病”是一種“神經(jīng)退行性疾病”，是“癡呆癥”的最常見病因。隨著年齡的增長，“阿爾茨海默病”會越來越常見，世界范圍內(nèi)的“阿爾茨海默病”的負擔(dān)將明顯變大。在地球上的大多數(shù)地區(qū)，癡呆癥的“年齡標準化患病率”在5%～7%。預(yù)計到2050年，全球癡呆癥的總?cè)藬?shù)將超過1億。臨床表現(xiàn)●“阿爾茨海默病”通常是一個老年疾病。超過65歲之后，隨著年齡的增長，發(fā)病率呈指數(shù)增長。早發(fā)（65歲以下出現(xiàn)癥狀）“阿爾茨海默病”是不尋常的，在一些病例中，但并非所有病例，都是家族性的。“家族性早發(fā)性阿爾茨海默病”少于1%（全世界有幾百個家族），通常遵循常染色體顯性遺傳模式?！裾J知缺陷在“阿爾茨海默病”中的出現(xiàn)和發(fā)展是隱秘進行的。記憶障礙，特別是最近事件的記憶喪失，是“阿爾茨海默病”最常見的特征，通常是它的第一個表現(xiàn)。其他認知領(lǐng)域的缺陷可能在記憶障礙的發(fā)展過程中或之后出現(xiàn)?！皥?zhí)行功能障礙”和“視覺空間技能受損”傾向于在較早期即受到影響，而“語言功能”和“行為癥狀的缺陷”往往在疾病的后期才表現(xiàn)出來?！瘛吧窠?jīng)精神學(xué)”和“行為癥狀”在“阿爾茨海默病”的中晚期是常見的，但在某些患者的病程早期可能就會出現(xiàn)?！穹钦J知性神經(jīng)功能缺損（錐體和錐體外系運動征、肌陣攣和癲癇）可在“阿爾茨海默病”晚期出現(xiàn)，但在“阿爾茨海默病”的早期和中期并不常見。●“阿爾茨海默病”也有非典型表現(xiàn)，包括“視覺變異”（后部皮質(zhì)萎縮）、“進行性失語癥變異”和“以進行性執(zhí)行功能障礙為主要癥狀的變異”?！鞍柎暮Ｄ 钡姆堑湫捅憩F(xiàn)在年輕人中更常見?！瘛鞍柎暮Ｄ 钡倪M展是無情的，但速度多樣。據(jù)報道，確診后的平均預(yù)期壽命在8～10年之間，但波動范圍可能在3～20年之間。發(fā)病機制●盡管“阿爾茨海默病”的發(fā)病機制尚不清楚，但所有形式的“阿爾茨海默病”似乎都有一個稱為“淀粉樣β肽”的“蛋白質(zhì)家族”的“過度生產(chǎn)和/或清除過少”?！鞍柎暮Ｄ 钡陌l(fā)病機制還涉及“tau蛋白”，這是一種有助于微管組裝的“微管相關(guān)蛋白”。●“阿爾茨海默病”的確診需要組織病理學(xué)檢查。診斷“阿爾茨海默病”的臨床標準隨著時間的推移而不斷發(fā)展，并且隨著體內(nèi)“神經(jīng)病理學(xué)測量技術(shù)”的發(fā)展，準確診斷“阿爾茨海默病”的能力也得到了提高?！鞍柎暮Ｄ 钡脑\斷需要：認知能力的下降（特別是記憶力）、功能的下降、以及“特定的神經(jīng)病理”。●從“腦內(nèi)生化改變”開始到出現(xiàn)“阿爾茨海默病”，臨床癥狀的發(fā)展有一個很長的“癥狀前期時間”。這表明，需要從早期即開始進行長期的流行病學(xué)研究，以正確探究“淀粉樣血管病”和“神經(jīng)變性”的“基因-生活方式”的環(huán)境決定因素。危險因素●除年齡外，已經(jīng)明確的最明顯的“阿爾茨海默病”危險因素是“癡呆家族史”、罕見的影響“腦內(nèi)淀粉樣蛋白基因”的顯性遺傳突變，以及出現(xiàn)了“載脂蛋白E￡4的等位基因”?！裱懿〉奈ｋU因素，包括“高血壓、肥胖癥和糖尿病”，可能都會增加患“阿爾茨海默病”的風(fēng)險，尤其是那些在中年即開始罹患這些疾病的時候。各種“心臟代謝因子”與“阿爾茨海默病”的發(fā)病機制尚不清楚，可能同時涉及血管和非血管機制?！衲X內(nèi)的膽固醇代謝可能是“阿爾茨海默病”的重要決定因素；飲食、遺傳、血脂水平與“阿爾茨海默病”的關(guān)系是復(fù)雜的且不一致的?！瘛澳X血管病”與“阿爾茨海默病”通常共存。“高血壓”是“腦血管病”的主要危險因素?！澳X血管病”與“阿爾茨海默病”患者的認知功能惡化有關(guān)。臨床病理研究也表明，“腦血管病”的存在降低了神經(jīng)病理學(xué)診斷為“阿爾茨海默病”患者的“臨床癡呆的閾值”?！窭鄯e的數(shù)據(jù)表明，社交、心理和體育活動與“阿爾茨海默病”的風(fēng)險和其他形式癡呆的風(fēng)險呈現(xiàn)相關(guān)的聯(lián)系，研究者對這些活動作為“預(yù)防癡呆策略”的潛力，萌生了相當?shù)呐d趣。確立診斷●任何具有隱匿起病的、進行性記憶力衰退的、至少“另一個認知領(lǐng)域出現(xiàn)功能受損”的老年人都應(yīng)懷疑“阿爾茨海默病”?！鞍柎暮Ｄ 钡脑\斷在很大程度上是通過這種臨床評估來完成的。在治療方面，神經(jīng)心理測試能提供確鑿的信息和幫助。對每一個懷疑患有“阿爾茨海默病”的病人都應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查。在選定的病例中（例如，那些發(fā)病年齡較小的或表現(xiàn)不典型的患者），實施其他影像學(xué)或生物標記物檢查可能會有幫助，這些檢查包括：18-F氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）、“腦脊液檢查”或“淀粉樣蛋白PET”，盡管獲得和支付這些測試可能會帶來挑戰(zhàn)?！瘛鞍柎暮Ｄ 钡牟±砩磉^程早在臨床癥狀出現(xiàn)之前就開始了，如果能確定疾病的治療方法，這個時期可能是最佳的干預(yù)時間?！鞍柎暮Ｄ 钡膶嶒炇液统上裆飿擞浳镌絹碓蕉嗟赜糜谘芯?，以期更好地定義“阿爾茨海默病”的前驅(qū)和臨床前表現(xiàn)，從而確定早期干預(yù)臨床試驗的候選者?！澳憠A酯酶抑制劑”瞄準的是癡呆患者“Meynert核的基底及其投射”的神經(jīng)元丟失引起的“乙酰膽堿缺乏”。這被認為是癥狀療法，不被認為是“神經(jīng)保護”或能改變潛在的疾病軌跡?！鞍柎暮Ｄ 钡母旧窠?jīng)病理學(xué)改變包括：“神經(jīng)炎斑塊”、“β淀粉樣蛋白的胞外沉積”和“神經(jīng)纖維變性”。治療●對于新近診斷為“阿爾茨海默病癡呆”的患者，我們建議進行一項“膽堿酯酶抑制劑的試驗”(Grade 2A)。輕度～中度癡呆患者（例如，小型精神狀態(tài)檢查得分10～26）最有可能獲得臨床益處，這種益處通常是適度的，必須與不良反應(yīng)的風(fēng)險相平衡。在診斷時，對非常晚期的癡呆患者（如MMSE<5）應(yīng)進行個體化的治療決策?！瘛澳憠A酯酶抑制劑”可增強“迷走神經(jīng)張力”，禁用于那些“基礎(chǔ)心動過緩”或已知有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。ㄈ绮B(tài)竇房結(jié)綜合征、不完全性心臟傳導(dǎo)阻滯）的患者中，因為可能會發(fā)生“暈厥、跌倒和骨折”的危險。在與引起“心動過緩或改變結(jié)傳導(dǎo)”的藥物結(jié)合使用時，也應(yīng)謹慎?！穸嗄芜啐R、加蘭他敏和利伐他明的選擇可以基于易用性、患者的耐受性、成本、臨床醫(yī)生和患者的偏好，因為它們的療效是相似的。①“多奈哌齊”可作為每日一次的片劑和每日一次的舌下崩解片。起始劑量為每天5毫克。有腎或肝損害的患者不需要劑量調(diào)整。②“加蘭他敏”是一種每日一次的緩釋膠囊和每日兩次的片劑或溶液。緩釋膠囊的起始劑量為8mg，每日一次（4mg，每日兩次，即釋放型），隨餐服用。腎或肝損害需要調(diào)整劑量。③“利伐他明”有“口服膠囊或溶液”（起始劑量為1.5毫克，每日兩次）以及“每日的經(jīng)皮貼劑”（起始劑量為4.6毫克/24小時）。由于更好的藥物動力學(xué)和耐受性，該貼劑是首選；它需要根據(jù)有無肝損傷和低體重進行劑量調(diào)整?！瘛澳憠A酯酶抑制劑”最常見的副作用在胃腸道（主要是腹瀉、惡心和嘔吐）。毒性是劑量相關(guān)的，并且常常隨著時間或劑量的減少而消退。其他的副作用包括“厭食和體重減輕”、心動過緩和低血壓、暈厥和睡眠障礙?！衲切┠褪苄粤己玫幕颊撸踔潦情_始時有反應(yīng)但最終會進展的患者，究竟需要持續(xù)使用“膽堿酯酶抑制劑”多長時間，目前還沒有共識。一些臨床醫(yī)生、患者和家屬在堅持6個月的試驗治療后，如果未出現(xiàn)主觀或客觀的改善，都會選擇停止治療。其他人則認為，不能根據(jù)最初的反應(yīng)來確定究竟哪些患者才是反應(yīng)者，因此建議只要患者同意并耐受，就應(yīng)繼續(xù)用藥。●停藥的其他原因包括：盡管減少了劑量或更換了藥物，但耐受性依然較差，有共患病或“存在差的依從性”使得繼續(xù)使用具有不可接受的風(fēng)險，或干脆無效，以及疾病已經(jīng)進展到“癡呆的晚期”，在這一時刻，“繼續(xù)治療”幾乎沒有希望“獲得有意義的益處”?！駵p藥需要逐漸進行！除非藥物已經(jīng)達到了最低劑量，否則在停藥前的每2～3周應(yīng)該減少原劑量的50%，以減少“惡化的風(fēng)險”。如果停藥后不久即出現(xiàn)臨床癥狀下降，我們通常會重新開始治療。中英對照阿爾茨海默病Alzheimer disease神經(jīng)炎斑塊neuritic plaquesβ淀粉樣蛋白amyloid beta神經(jīng)纖維變性neurofibrillary degeneration淀粉樣β肽amyloid beta peptides微管相關(guān)蛋白microtubule-associated protein基因-生活方式-環(huán)境的決定因素gene-lifestyle environmental determinants多奈哌齊、加蘭他敏和利伐他明donepezil,galantamine, andrivastigmine2020年01月01日1420
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徐鵬飛主治醫(yī)師 蒲江縣人民醫(yī)院 精神科 一、疾病篇阿爾茨海默病，也常被稱為老年癡呆，被稱為比“死別”還殘忍的“生離”式疾病。這種疾病就像橡皮一樣慢慢擦去記憶，讓他們忘了愛的人，忘記回家的路。一旦走失，他們精神上孤立無助，身體上饑餓寒冷，甚至?xí)驗椴徽J識路、不記得交通規(guī)則，而對生命造成威脅。阿爾茨海默病是最常見的癡呆原因，也是老年人最常見的致死原因。全球65歲以上老年人群中老年癡呆患病率為4％-7％，隨年齡而增長，平均每增加6.1歲，其患病率增加1倍?，F(xiàn)有藥物只能延緩老年癡呆疾病的發(fā)展，不能夠治愈。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是老年癡呆防治的重要策略。 阿爾茨海默病約占所有癡呆類型的60%，為方便起見，以下將阿爾茨海默病簡稱AD。AD是一種以認知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。 對于AD病人，日常功能受損的表現(xiàn)有哪些呢？最初病人可能表現(xiàn)為不能獨立理財、購物、出行等；逐漸地，可能無法完成既往熟悉的活動，如洗碗、做飯、倒垃圾、服藥、書寫等；嚴重者個人生活不能自理，如吃飯、穿衣、洗澡、梳洗、步行、上廁所。 對于AD病人， 精神行為異常的表現(xiàn)有哪些呢？出現(xiàn)幻覺，老是覺得有人在和自己說話。經(jīng)常懷疑有人要偷自己的東西，或想要害自己。不認識家人，以為他們是騙子冒名頂替的。興趣減少，對人冷淡，漠不關(guān)心。性格改變，易因小事而暴怒，訓(xùn)斥或罵人、打人，甚至有破壞行為。夜間不睡，到處亂走，白天則精神萎靡。不講衛(wèi)生，隨地大小便。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕度的精神行為癥狀，也會增加輕度認知障礙向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。 AD按癥狀的嚴重程度分為輕度、中度和重度。輕度：具體表現(xiàn)為記憶力越來越差，日常表現(xiàn)為“丟三落四”、“說完就忘”，對十幾年甚至幾十年前的事都記得清清楚楚；忘記日常生活用品的名稱，知道這個東西是什么，但就是找不出合適的詞來表達，不太容易理解數(shù)字的意義，對平常喜愛的活動喪失興趣等。 中度：具體表現(xiàn)為認不出親近的朋友和家人；判斷力降低，四處游走，易迷路，不能回家；越來越糊涂和焦慮；人格發(fā)生改變，開朗的可變得抑郁或自私、暴躁；忘記怎樣穿衣服、刷牙等日常活動；產(chǎn)生錯覺、失眠等。 重度：具體表現(xiàn)為記不得任何事情或新信息，不認得家人；喪失使用詞語和理解詞語的能力，但是對音樂、接觸和眼神交流仍有反應(yīng)；吃飯和吞咽困難；生活不能自理，大小便失禁，臥床不起。 AD通常在老年階段開始發(fā)病，起病隱匿，早期不易被察覺，最常見的早期表現(xiàn)是近期記憶力減退，并呈進行性加重的趨勢。AD診斷后的平均預(yù)期生存時間是3-10年，這主要與起病的年齡有關(guān)。對于60歲至70歲的患者，預(yù)期生存時間平均為7-10年，對于90歲的患者預(yù)期生存時間少于3年。最新的研究認為，AD發(fā)病前已經(jīng)存在較長期的腦異常變化。 對于我們普通百姓，容易存在誤區(qū)，認為年紀大了，記憶力下降是正?，F(xiàn)象。我來講個案例，小王的母親今年72歲，高級知識分子，退休前是北京某知名大學(xué)的教授。近來總出現(xiàn)健忘。剛放好的東西就想不起來放哪了；做菜時已放過鹽，過一會兒就忘又放一次；反復(fù)囑咐的事情，忘得一干二凈。近幾日又出現(xiàn)了迷路的情況。小王要帶她去某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科看記憶門診，她卻不以為然，認為自己是年紀大了，是“ 老糊涂”，屬于正常的生命現(xiàn)象，不是病。那小王的母親到底是健忘還是得了AD？ 其實健忘和AD有本質(zhì)的區(qū)別。健忘是正常老化；而AD是腦病理性的改變引發(fā)了器質(zhì)性的智能衰退。健忘老人對做過事情的遺忘總是部分性的，而AD的遺忘則是進行性惡化的，記不起發(fā)生過的事情，似乎此事從未發(fā)生過，經(jīng)過提醒也不能回憶。健忘老人雖然記憶力下降，但對時間、地點、人物關(guān)系和周圍環(huán)境的認知能力絲毫未減；而AD老人卻喪失了識別周圍環(huán)境的認知能力，分不清上下午，不知季節(jié)變化，不知身在何處，有時甚至找不到回家的路。健忘老人雖會記錯日期，有時講前忘后，但他們?nèi)阅芰侠碜约旱纳?，甚至能照顧家人；而AD老人隨著病情加重，會逐漸喪失生活自理能力。健忘老人有七情六欲，與以往一樣沒有變化；而AD老人的情感是麻木不仁的，往往表現(xiàn)為淡漠。 如果您家中也有老人出現(xiàn)明顯的記憶力下降，若拿不準到底是健忘還是得了AD，應(yīng)該怎么辦？建議：家中有60歲及60歲以上的老年人一旦出現(xiàn)健忘，及早去醫(yī)院記憶門診就醫(yī)。 二、藥物片當前的治療老年癡呆的藥，以改善認知功能為主。在這里明確一點，AD是不能治愈的。 患者問，父親吃多奈哌齊近3年了，感覺沒什么效果，認知功能還再逐漸下降，需要繼續(xù)吃還是換美金剛？我的回復(fù)是，多奈哌齊是治療輕中度老年性癡呆的藥物，若沒有效果，可以換用另一種膽堿酯酶抑制劑——卡巴拉汀，也許有改善。臨床研究證明，同類藥換用也是有效果的。如果是中到重度的癡呆，可以考慮換用美金剛，或者多奈哌齊與美金剛聯(lián)合治療。 第一類藥物膽堿酯酶抑制劑讓我們來了解一下AD的藥物，第一類藥物是膽堿酯酶抑制劑，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。膽堿酯酶抑制劑，可以增加突觸間隙乙酰膽堿含量，是現(xiàn)今治療輕中度AD的一線藥物。多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏可以改善認知功能、總體印象和日常生活能力。 膽堿酯酶抑制劑的治療特點是，膽堿酯酶抑制劑除可改善AD患者認知功能、整體功能和日常功能外，對精神癥狀也有改善作用。大多數(shù)患者對膽堿酯酶抑制劑具有較好耐受性，部分可出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降和眩暈等不良反應(yīng)。多奈哌齊的不良反應(yīng)以腹瀉最常見。卡巴拉汀最常見不良反應(yīng)為嘔吐，最少見不良反應(yīng)為眩暈。加蘭他敏最常見不良反應(yīng)為食欲下降，最少見不良反應(yīng)為眩暈。卡巴拉汀透皮貼劑和多奈哌齊口崩片改變了給藥途徑，增加了AD患者服藥依從性，在不同程度上降低藥物不良反應(yīng)。 應(yīng)用某一膽堿酯酶抑制劑治療無效或因不良反應(yīng)不能耐受時，可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)不良反應(yīng)程度，調(diào)換其他膽堿酯酶抑制劑或換作貼劑進行治療，治療過程中嚴密觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。膽堿酯酶抑制劑存在劑量效應(yīng)關(guān)系，中重度AD患者可選用高劑量的膽堿酯酶抑制劑作為治療藥物，但應(yīng)遵循低劑量開始逐漸加量的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 首先了解一下多奈哌齊，多奈哌齊主要用于輕度或中度AD癥狀。初始治療用量一日一次，一次5mg，應(yīng)于晚上睡前口服。一日5mg的劑量應(yīng)至少維持一個月，以評價早期的臨床反應(yīng)。一日5mg治療一個月，并做出臨床評估后，可以將劑量增加到一日一次，一次10mg。它最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠、心動過緩。多奈哌齊含有乳糖。對半乳糖不耐癥、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕見遺傳問題的患者是禁用的。 再了解一下卡巴拉汀，主要用于治療輕、中度AD的癥狀。早晚進餐時與食物同服。起始劑量3mg/日(1.5mg每日兩次)，根據(jù)個體差異，至少每隔2周增加劑量，以達到最大可耐受劑量，但每日不應(yīng)超過12mg。每日服用本品≥6mg臨床療效更佳，所以大多數(shù)患者的目標劑量值應(yīng)該定在每日6-12mg范圍內(nèi)。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹痛或食欲減退)或體重下降，少服用一劑或多劑藥物可能會改善。如果這些癥狀持續(xù)存在，應(yīng)該將日劑量降回到以前耐受良好的劑量水平。如果治療中斷超過3天，應(yīng)該以最低日劑量重新開始，然后按照如上所述進行劑量遞增。最常被報道的藥物不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，包括惡心和嘔吐，特別是在劑量遞增期。女性患者更易于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和體重下降。也可能出現(xiàn)心動過緩。 第二類藥物是興奮性氨基酸受體拮抗劑—美金剛。美金剛是美國FDA批準的第一個用于中重度AD治療的藥物。美金剛(20 mg/日)治療中、重度AD可改善認知功能、日常生活能力、全面能力及精神行為癥狀。美金剛可控制AD患者激越、妄想等精神行為癥狀。研究提示在治療中重度AD時，美金剛能選擇性改善一些關(guān)鍵認知域障礙如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力。 美金剛，主要用于治療中重度至重度AD。每日服用一次，應(yīng)在每日相同的時間服用，可空腹服用，也可隨食物同服。每日最大劑量20mg。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療的前3周應(yīng)按每周遞增5mg劑量的方法逐漸達到維持劑量，即治療第一周的劑量為每日5mg，第二周每日10mg，第三周每日15mg，第四周開始以后每天服用20mg(每次兩片，每日一次)。常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、便秘、嗜睡和高血壓。美金剛與金剛烷胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上都是興奮性氨基酸受體拮抗劑，因此應(yīng)避免合用，以免發(fā)生藥物中毒性精神病。美金剛含有乳糖，有罕見的遺傳乳糖不耐受，Lapp乳糖分解酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者不應(yīng)使用美金剛。 美金剛與膽堿酯酶抑制劑作用機制不同，兩者在治療中可聯(lián)合應(yīng)用。研究證實美金剛與膽堿酯酶抑制劑合用治療中重度AD，能有效改善患者認知功能及日常生活能力，且與單獨使用膽堿酯酶抑制劑相比，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。明確診斷的中重度AD患者可以選用美金剛，或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦膽堿酯酶抑制劑與美金剛聯(lián)合使用。 最近剛剛上市的新藥GV-971，給期待已久的許多AD患者及家屬帶來了希望，就好像一根救命稻草?；颊邌?，能說說剛批準的那個新藥GV-971的作用機理嗎？從目前對阿爾茨海默癥的研究來看，該病的發(fā)病機制并沒有被完全揭示清楚，因此，在CFDA審批 “有條件上市”的 “GV-971（甘露特鈉）” 通告中，我們看到要求申請人上市后繼續(xù)進行藥理機制方面的研究和長期安全性有效性研究，提交有關(guān)試驗數(shù)據(jù)。由此可見，該藥物的藥理機制目前也仍然沒有完全解釋清楚的狀態(tài)，還需要更多的研究來證實。 患者問，外婆有AD，有時候還打人，特別是陌生人，這個嚴重嗎？我的回復(fù)是，打人這個情況，提示患者可能已出現(xiàn)精神癥狀，AD患者病情進展到一定程度，會出現(xiàn)精神癥狀，建議到記憶門診就醫(yī)。對于AD合并精神癥狀的患者，醫(yī)生可能會使用如奧氮平或喹硫平等藥物以改善精神癥狀。 對于AD患者，常常也伴隨著精神行為癥狀，這讓家屬也十分痛苦。對于AD精神行為癥狀，首先要尋找病因，進行認知障礙的治療，必要時給以非典型抗精神病藥物進行對癥治療。非典型抗精神病藥，目前常用的有利培酮、奧氮平、喹硫平等。非典型抗精神病藥對患者憤怒、攻擊行為、妄想和幻覺有效，錐體外系不良反應(yīng)小，療效肯定，而被廣泛用于精神行為癥狀治療。但其易導(dǎo)致體重增加。 AD患者還可能會出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀，歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟指南提出，對AD患者有抑郁、焦慮表現(xiàn)時，建議應(yīng)用抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物治療，這類藥物會補充AD病理所致5-羥色胺降低，改善抑郁相關(guān)神經(jīng)精神癥狀，如攻擊、焦慮、情感淡漠和精神病癥。5-羥色胺再攝取抑制劑包括帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭。這類藥物最常見的不良反應(yīng)包括消化道癥狀（如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等）、失眠、激越、靜坐不能等。傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林，丙咪嗪）因為副作用較為明顯，應(yīng)該避免使用。 三、照顧篇此篇獻給老年癡呆患者的家屬或照顧者！ 照料服藥作為AD患者的家屬或照護者，在照料老人服藥時需要注意幾點。 第一，患者常忘記吃藥或吃錯藥，家屬要及時提醒，要按時按量發(fā)給他，并看著患者服下。 第二，當患者拒絕服藥時要分析原因，對癥處理。有時因幻覺及多疑心理，認為家人給的是毒藥，害怕被害而拒絕服藥，有的因服藥后有或多或少的不良反應(yīng)，感到難受而拒絕服藥。以上情況，采用耐心說服的辦法，大部分患者都能接受，也可將藥研碎拌在飯中吃下。 第三，有的癡呆患者自己不能具體說出哪里不適，因此服藥后家屬要細心觀察患者有何不適反應(yīng)或副作用，以便及時調(diào)整治療方案。 第四，對于有自殺企圖的患者，一定要把藥品管理好，防止患者大量服藥自殺。認真觀察患者每次給的藥是否服了，防止患者藏藥后一次服用自殺。 第五，應(yīng)定期和醫(yī)生溝通，為醫(yī)生正確判斷病情提供依據(jù)。用藥過程中，患者家屬就有關(guān)用藥方面的困惑也可向藥師咨詢。 照料生活當您的家庭成員被診斷為阿爾茨海默病后，您需要為其制定以下方面的計劃。 第一，居住狀況，如果患者單獨居住，您需要確保他/她是安全的；如果患者無法單獨居住，您需要制定相關(guān)計劃。您可讓患者居住在可以得到幫助的家庭中，或者讓其搬到敬老院。 第二，決策制定–患者應(yīng)在早期選擇一位“代理人”，即在患者喪失決策能力時可替他/她做決策的人。 第三，財產(chǎn)–隨著疾病加重，患者將難以管理其財產(chǎn)。如果患者是自行管理其財產(chǎn)，您需要判斷他/她的管理行為是否恰當。 第四，駕駛–如果患者仍在駕駛，您應(yīng)詢問醫(yī)生他/她應(yīng)何時停止駕駛。停止駕駛的恰當時間因人而異。 如何讓家里安全避免AD患者受傷？不在走道上堆放雜物，去掉或釘住松動的地毯。在浴缸或淋浴間安裝扶手和放置防滑墊。給放置危險物品(如火柴或藥物)的柜子裝兒童安全鎖。您還可給火爐安裝兒童安全罩。 如何防止AD患者走失？鎖上外門，如果患者能夠打開那道門，您可在門上另外安裝一把他/她無法觸及的鎖。讓患者隨時佩戴或攜帶身份證明。在家里安裝一個可告知您有人進出的攝像設(shè)備。 如何改善AD患者的夜間睡眠？不讓患者在白天小睡，確?；颊甙滋?但不是在臨睡時)運動和日曬充足，早晨拉開窗簾或百葉窗，讓光線投進屋內(nèi)，保持患者每天在同一時間起床和就寢，保持臥室在夜間安靜、涼爽和黑暗，詢問醫(yī)生或護士患者所服用的藥物中是否有可干擾睡眠的。 如何方便AD患者日?；顒樱繉⒓s會、就診和活動安排在患者一天中狀態(tài)最佳的時候，進行患者喜歡或仍可給予幫助的活動。為活動或行程預(yù)留額外時間，堅持日常習(xí)慣，避免去陌生或擁擠的地方。與患者交流時，采用簡單的詞匯、短句和平靜的聲音(但不要使用“兒語”)，當您指示患者時，應(yīng)一次只給出1個指示。不要給患者過多的選擇項。例如，選擇午餐時只提供2個選擇項。為患者購買容易穿脫的衣服和鞋子。記住，與患者爭論無濟于事，請嘗試轉(zhuǎn)移注意力。 如果AD患者進食不足怎么辦？將一日3大餐改為一日多次小餐，給患者飲用高蛋白或高熱量飲料，如奶昔。把食物放在碗里或切碎以方便進食，通過加入調(diào)料、甜味和酸味劑或醬油讓食物更加美味。 （本文轉(zhuǎn)載至神經(jīng)精神界）2019年12月27日6424
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王偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 記憶差是癡呆的早期核心癥狀 記憶是信息在腦內(nèi)儲存和提取的過程，一般分為瞬時記憶、短時記憶和長時記憶三類。瞬時記憶和短時記憶中的信息經(jīng)過反復(fù)的學(xué)習(xí)、系統(tǒng)化，在腦內(nèi)儲存進入長時記憶，可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天，甚至終生。記憶代表著一個人對過去活動、感受、經(jīng)驗的印象累積。記憶差常常表現(xiàn)為遺忘和記憶減退。遺忘是對識記過的材料不能再認與回憶，或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶。記憶減退指識記、保持、再認和回憶普遍減退。早期往往是回憶減弱，特別是對日期、年代、專有名詞、術(shù)語概念等的回憶發(fā)生困難，以后表現(xiàn)為近期和遠期記憶均減退。嚴重的記憶下降可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認知功能障礙，日常生活、社會交往和工作能力明顯減退，也就是醫(yī)學(xué)所說的“癡呆”。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國目前老年人群中（≥65歲）約有1000萬名癡呆患者。癡呆癥繼心血管病、腦血管病和癌癥之后，已經(jīng)成了老人健康的“第四大殺手”。 癡呆病人從輕度記憶與認知障礙到最后的植物狀態(tài)，要經(jīng)歷幾年甚至幾十年，隨著癡呆進展，晚期喪失獨立生活能力，完全需要他人照料，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。 記憶門診是癡呆篩查和診治的主要醫(yī)療模式 我國自20世紀90年代在部分三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開設(shè)記憶門診。記憶門診是一種新型化、專病化的醫(yī)療模式，是以患者為中心，整合臨床、神經(jīng)、心理、影像學(xué)和分子生物學(xué)診斷技術(shù)、藥物和非藥物治療等醫(yī)療資源，規(guī)范認知障礙診療流程，提高認知障礙疾病的診斷和治療水平，對于癡呆的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和早期預(yù)防有重要的意義。記憶門診以患者為中心，是維護大腦健康、推遲阿爾茨海默?。ㄒ卜Q老年癡呆癥）發(fā)病、延緩疾病發(fā)展的重要窗口。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院賈建平教授團隊2016年對我國綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診癡呆診療狀況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診癡呆的診斷和治療情況并不明確，隨后通過一項癡呆促進項目對神經(jīng)內(nèi)科綜合門診進行記憶?？频呐嘤?xùn)，重新調(diào)研后發(fā)現(xiàn)綜合門診癡呆的診斷的準確率大大提高，由干預(yù)前的0.1%提高到0.4%，由此表明記憶門診較普通綜合門診在癡呆的篩查和診治方面更具有優(yōu)勢。 哪些人群應(yīng)該去看記憶門診？ 首先，懷疑自己記憶力下降或者被家屬或密切接觸者發(fā)現(xiàn)記憶明顯衰退的人群。記憶力減退是很多種癡呆類型早期的核心癥狀。起初患者往往表現(xiàn)為做事情丟三落四，剛做的事情隨即遺忘，但是這種早期的輕度遺忘往往被認為是衰老所致而不能引起重視。實際上記憶力減退與癡呆是有區(qū)別的。隨年齡增長而引起的老年健忘和記憶力減退可通過他人的提醒回憶起來，或通過情景再現(xiàn)或再見到這樣?xùn)|西回憶起來，而癡呆的遺忘不具備這個特點，往往呈持續(xù)性加重的狀態(tài)，不僅會出現(xiàn)近記憶力下降，嚴重者遠記憶力同樣會減退，當老人近記憶力減退達到一定程度時，比如經(jīng)常丟三落四、出門忘帶鑰匙、反復(fù)詢問家人同一個問題、記不起自己吃過什么，家人或照護者就應(yīng)引起高度重視了，需要及時去記憶門診就診。 其次，出現(xiàn)其他認知功能下降的人，比如語言能力、定向能力、計算能力、思考判斷能力大不如前。有些類型的癡呆早期記憶力下降并不突出，往往會以語言障礙或者執(zhí)行功能下降為首發(fā)表現(xiàn)，因此并非只有忘事才是癡呆，任何一個認知功能的下降都應(yīng)引起家人和患者本人的重視。 再次，近期出現(xiàn)性格改變、情緒、心理或睡眠問題的人。額顳葉癡呆往往早期會出現(xiàn)明顯的性格改變及行為異常，例如脾氣變得暴躁或內(nèi)向，喜歡往家里撿拾垃圾等等。而且很多癡呆類型會出現(xiàn)睡眠障礙，可表現(xiàn)為入睡困難、晨間早醒、睡眠維持能力明顯下降、睡眠中頻繁出現(xiàn)覺醒、睡眠呈片段性。由于夜間睡眠的破壞，導(dǎo)致日間瞌睡或過度睡眠?；颊咚呶蓙y的特征性表現(xiàn)為日落綜合征(或稱為日落行為)，即多于傍晚或深夜出現(xiàn)的神志恍惚或意識模糊、漫游、焦急、不安、激惹與好斗，嚴重者出現(xiàn)譫妄或攻擊行為。出現(xiàn)以上問題的中老年人都屬于記憶門診的診療范圍。 記憶門診的診治流程 記憶專科的醫(yī)生在接診到主訴認知障礙的病人后，對就診病人的病史進行詳細的采集，包括詢問病史及常規(guī)的體格檢查。隨后對就診的病人進行神經(jīng)心理測試，這些測試通常由不同功能的測試量表組成，一般采取問答的形式。通過這些測試對就診病人是否存在客觀的認知功能障礙及其嚴重程度有所判斷。在判定存在認知功能障礙后，尋找病因是診療過程中的一項重要內(nèi)容。除了通過常規(guī)的采集病史，很多輔助檢查對于判斷病因具有非常重要的臨床意義。通常要進行血液化驗除外一些系統(tǒng)性疾病引起的認知功能下降。頭顱的影像學(xué)檢查可以明確顱腦有無病變以及病變的程度，對于癡呆病因的診斷及鑒別診斷具有非常重要的意義。 有條件的醫(yī)院可以進一步開展腦脊液、正電子發(fā)射計算機斷層顯影（PET）和基因檢測等檢查，對于明確癡呆患者的診斷和病因具有指導(dǎo)性意義。診斷為認知障礙的病人要進行定期的隨訪和復(fù)診，以明確疾病進展情況 并及時予以治療方案的調(diào)整。2019年12月13日13032
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杜捷夫主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 老年醫(yī)學(xué)科 今天的文章有點長，但我希望你能耐心的看完。我所念人，隔在遠鄉(xiāng)2018年6月18日注定是個難忘的日子，我勤勞儉樸的老母親離開了這個世界。于我們來說是悲傷難過與不舍，但對她來講也許是一種解脫。老母親一生經(jīng)歷了5次腦梗死，最終罹患了阿爾茨海默癥，思維、語言功能受損，不能辨認事物，無法自己進食，被病魔擊倒，臥床不起大半年，只能靠我們家人想盡一切辦法喂食營養(yǎng)，雖然我們家人盡其所能進行治療，但她仍在最后的3個月出現(xiàn)了便失禁、營養(yǎng)不良、肺部感染、深靜脈血栓、多器官功能衰竭等多種并發(fā)癥。在生命的最后2周里，雖然她已經(jīng)意識不清不能表達，我想她一定知道所有親人都在陪伴著她，最終她安詳?shù)仉x開了。沒有誰能永遠的陪在你身邊，給你永遠的依賴。生命，這回事作為醫(yī)生的我，最終也會落入一種無奈的境地，醫(yī)學(xué)只是對疾病進行治療并幫助機體恢復(fù)有效功能，醫(yī)學(xué)再怎么發(fā)憤圖強，目前依然有一些疾病例如老年性癡呆（阿爾茨海默病）至今沒有有效的方法治愈，我們也無法擺脫一個事實，就是我們無法戰(zhàn)勝死神，生命的最后一課必定是衰老與死亡。隨著人口老齡化的加劇，阿爾茨海默癥已成為越來越嚴重的社會問題。據(jù)統(tǒng)計，在全球罹患癡呆的患者中約50%癡呆類型為阿爾茨海默癥，阿爾茨海默癥在全球范圍內(nèi)影響人口近5000萬，到2050年甚至將會影響超過1.3億人，而65歲以上老年人中，阿爾茨海默癥的年發(fā)病率約為1%，隨著年齡的增加患病率不斷增高，年齡每增加5歲，阿爾茨海默癥的患病率約增加1倍。阿爾茲海默癥阿爾茨海默癥是國際上通用的疾病名稱，民間常用的說法多稱“老年性癡呆”，雖然名稱難聽，卻很形象。它是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，起病隱匿，表現(xiàn)為近事遺忘，后逐漸出現(xiàn)計算能力、定向能力、邏輯思維、語言功能的受損，直至慢慢不認識一起共同生活的親人，不能照顧自己，最終死于營養(yǎng)不良、肺部感染、深靜脈血栓、多器官功能衰竭等多種并發(fā)癥?；颊咄ǔР∩嫫跒?～10年甚至更長，其生存質(zhì)量明顯下降，在疾病的后期，完全需要他人照顧，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。自欺欺人，掩耳盜鈴，但是該來的終究會來，沒有任何例外和奇跡。關(guān)心的細節(jié)目前我國阿爾茨海默癥早期診斷率仍很低，很多家屬都是在老人迷路了、出現(xiàn)幻覺了等情況時才帶老人就診，此時可能已經(jīng)是比較晚期的阿爾茨海默癥了。因此，觀察家中老人有無以下“四不”癥狀，當老人出現(xiàn)上述異常，常提示為早期阿爾茨海默癥，應(yīng)及時到綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科做詳細的?？茩z查，以便及早確診，盡早治療。如已發(fā)展到了中重度，將會增加治療難度。①“記不住近期的事”：對最近一兩天內(nèi)發(fā)生的事記不住，但幾十年前的事卻記得清楚；②“算不清數(shù)”：如，買菜時算錯錢；③“出門找不到回家的路”；④“說不清話”：剛開始是說話漏字，后來可能發(fā)展為邏輯不清、自言自語等。由于阿爾茨海默癥無法根治，所以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)顯得尤為重要。本病常散發(fā)，女性多于男性，女性患者的病程常較男性患者長。隨著人口的老齡化，阿爾茨海默癥的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害老年人的身心健康和生活質(zhì)量，在給病人造成深重痛苦的同時，也給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，已成為嚴重的社會問題。生命本來就是悲傷而嚴肅的。我們來到這個美好的世界里，彼此相逢，彼此問候，并結(jié)伴同游一段短暫的時間。然后我們就失去了對方，并且莫名其妙就消失了，就像我們突然莫名其妙地來到世上一般。能握住的只有現(xiàn)在阿爾茨海默癥的病因和發(fā)病機制復(fù)雜，目前并不十分清楚。通常認為與基因突變、β-淀粉樣蛋白（Aβ）的沉積、膽堿能缺陷、過度磷酸化的Tau蛋白、線粒體缺陷、神經(jīng)細胞凋亡、氧化應(yīng)激、自由基損傷及感染、中毒、腦外傷和低血糖等有關(guān)。阿爾茨海默癥的危險因素還包括年齡、性別（女性高于男性）、受教育程度、遺傳、甲狀腺功能減退、接觸重金屬、有毒化學(xué)物質(zhì)和有機溶劑等有關(guān)，其他如腦血管病，糖尿病以及老年期首發(fā)的抑郁癥也是阿爾茨海默癥的危險因素。阿爾茨海默病雖然發(fā)病假說眾多，批準上市的藥物卻十分稀少，在200多項臨床研究中，成功上市的AD藥物僅有1個，藥品研發(fā)失敗率高達99.6%，目前用于治療阿爾茨海默癥的藥物都是延緩疾病進展和改善癥狀，并沒有能夠治愈疾病的藥物。沒有人生活在過去，也沒有人生活在未來，現(xiàn)在是生命確實占有的唯一形態(tài)。然而，隨著對阿爾茨海默癥研究不斷深入，已發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默癥的病理改變“居然”都可見于“正?！崩夏耆耍皇遣∽兊某潭群头秶煌?。主要表現(xiàn)為：①大腦皮質(zhì)、海馬、杏仁核和丘腦中大量的老年斑；②大腦皮質(zhì)和海馬存在大量的神經(jīng)纖維纏結(jié)（NTF），存在NTF的神經(jīng)元多呈退行性變化；③阿爾茨海默癥患者存在腦膜和皮質(zhì)小血管淀粉樣斑塊沉積，沉積嚴重可以影響血供；④在海馬部位常可見顆粒樣空泡變性及大量的平野（Hirano)體，伴隨上述病理變化導(dǎo)致了大量神經(jīng)細胞脫失；⑤阿爾茨海默癥患者神經(jīng)元的退行性變和脫失使大腦重量減輕和體積縮小，額葉、頂葉和顳葉皮質(zhì)萎縮，杏仁核、海馬和海馬旁回受累可能更加明顯，白質(zhì)和深部灰質(zhì)的體積縮小。上述這些出現(xiàn)的病理表現(xiàn)都為探索對阿爾茨海默癥患者治療提供了線索。故而目前研究者發(fā)現(xiàn)，以前用于治療其他疾病的藥物如甲基藍、色甘酸鈉、布洛芬和左乙拉西坦等都對阿爾茨海默癥患者治療有一定能夠療效。隨著人腦科學(xué)和人工智能的發(fā)展，阿爾茨海默癥患者看到了治療上的一線曙光，2017年11月，比爾·蓋茨以個人名義宣布注資5000萬美元，與風(fēng)投基金Dementia Discovery Fund（癡呆癥發(fā)現(xiàn)基金）一起尋求腦萎縮疾病的治療方法，未來或可在阿爾茨海默癥患者大腦植入電極幫助患者提高記憶力，實現(xiàn)“腦機接口”?！皩τ诨疾〉睦先耍H人的理解、關(guān)心和陪伴是最重要的?！迸c罹患阿爾茨海默癥的老人說話時要耐心，盡量多抽時間陪伴老人，調(diào)節(jié)老人的不良情緒，預(yù)防抑郁癥；對于晚期、重癥阿爾茨海默癥患者，最關(guān)鍵的在于預(yù)防感染，對于長期臥床不起的患者，要為其勤擦拭身體、翻身拍背，減少褥瘡的發(fā)生；對于進食困難的患者，應(yīng)小心謹慎喂食，盡可能避免因嗆咳、誤吸等導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。老吾老，以及人之老。雖然目前對于阿爾茨海默癥無法治愈，但做好對他們的關(guān)懷照顧這是我們所有人應(yīng)該想到做到的。2019年12月04日3209
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