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韓瓔主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、AD癡呆診斷一）滿足癡呆（神經(jīng)認(rèn)知障礙）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]1、一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知域（復(fù)合性注意、執(zhí)行能力、學(xué)習(xí)與記憶、語言、感知覺和社會(huì)認(rèn)知）與個(gè)人以往相比明顯減退2、影響日常生活獨(dú)立性（如工具性生活能力：付賬）3、排除譫妄期，認(rèn)知損害發(fā)生不是在譫妄期4、上述損害不能用其他精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）二）臨床表現(xiàn)：晚發(fā)型好發(fā)于80-90歲，早發(fā)型好發(fā)于50-60歲，隱匿起病，漸進(jìn)發(fā)展，無長時(shí)間平臺(tái)期，一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損，典型表現(xiàn)為遺忘，主要為情景記憶障礙，非典型表現(xiàn)包括雙側(cè)頂葉變異型，為視空間能力顯著受損伴有Gerstman綜合征、肢體失用/忽視；少詞變異型 AD中的少詞型原發(fā)進(jìn)行性失語，為進(jìn)行性單個(gè)詞語提取和句子重復(fù)障礙，而語義、語法、語言能力正常；額葉變異型AD以行為變異型額顳葉癡呆的表現(xiàn)為特征，包括進(jìn)行性淡漠、脫抑制、刻板行為、執(zhí)行功能減退；唐氏綜合征變異型 AD多伴早期行為改變、執(zhí)行功能障礙?？砂橛芯裥袨榘Y狀，早期常表現(xiàn)為淡漠和抑郁，晚期多為易怒、易激惹、好斗、精神恍惚等表現(xiàn)，疾病末期可出現(xiàn)步態(tài)異常，吞咽困難，失禁、肌陣攣和癲癇。[1,2-6]三）神經(jīng)心理學(xué)量表：1、認(rèn)知功能評(píng)估：簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination, MMSE）[7]：≤17分（文盲），≤20分（1-6年），≤24分（﹥6年）[8] 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MOCA)[7]：3分（文盲），19分（小學(xué)畢業(yè)）或24分（初中畢業(yè)及以上）及以下[9]臨床癡呆評(píng)定量表（clinical dementia rating scales, CDR）：無癡呆（0），可疑癡呆（0.5），輕度癡呆（1.0），中度癡呆（2.0），重度癡呆（3.0）[10]Mattis癡呆評(píng)定量表 (Mattis Dementia Rating Scale, Mattis DRS)、7 min認(rèn)知檢測量表、Addenbrooke’s認(rèn)知檢查(Addenbrooke's Cognitive Examination, ACE)、畫鐘試驗(yàn)（Clock drawing）、TheConsortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease neuropsychologicalbattery（CERAD）、5詞測試（5 words test）[7]2、情景記憶[5-7]：邏輯記憶、Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、California詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、自由和線索選擇性回憶測試、分類線索回憶3、語言[1,7]：波士頓命名測驗(yàn)、詞語流暢性測驗(yàn)4、視空間及執(zhí)行功能[7]：Benton視覺保留測試（BentonVisual Retention Test, BVRT）、語言流暢測試（Verbal fluency tests）、威斯康辛卡片分類測試（Wisconsin Card Sorting test, WCST）、線索標(biāo)記測試（Trail Making Test, TMT）、Stroop測試（Stroop test）5、精神行為癥狀：神經(jīng)精神癥狀問卷(neuropsychiatric inventory, NPI)、漢密爾頓抑郁量表、老年抑郁量表6、日常生活能力：日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)四）生物標(biāo)記物[3-6]：1、結(jié)構(gòu)磁共振：主要表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（包括海馬、內(nèi)嗅皮層、杏仁核等），尤其是海馬萎縮[11,12] 2、FDG-PET：局部腦區(qū)低代謝：顳頂皮層，以記憶受損為主要表現(xiàn)的AD患者通常表現(xiàn)為顳頂聯(lián)合區(qū)、楔前葉、扣帶回后部低代謝，而以局灶性功能受損為表現(xiàn)的AD患者（語言、視空間等）表現(xiàn)為相應(yīng)新皮層的低代謝[13,14] 3、PIB-PET：陽性，滯留增加[15]4、腦脊液：Aβ1-42下降，Aβ1-42/Aβ1-40下降，t-tau升高，p-tau升高，[16]，2014版診斷指南提出單一的Aβ1-42不能單獨(dú)作為診斷標(biāo)記物，需結(jié)合t-tau或p-tau。其中p-tau181是鑒別AD癡呆和非AD癡呆的最佳指標(biāo)[17]。目前診斷閾值尚未統(tǒng)一。5、基因：家族性遺傳基因：PSEN1、PSEN2、APP[18]，可據(jù)此診斷很可能AD[1]，早發(fā)型AD；散發(fā)型基因：ApoE4，僅為危險(xiǎn)因素，不能單獨(dú)作為診斷標(biāo)記物[19]2014版診斷標(biāo)準(zhǔn)將生物標(biāo)記物分為診斷標(biāo)記物和進(jìn)展標(biāo)記物，其中FDG-PET和結(jié)構(gòu)磁共振為進(jìn)展標(biāo)記物，可以用來預(yù)測MCI向AD的轉(zhuǎn)化。目前臨床診斷以臨床表現(xiàn)及神經(jīng)心理學(xué)量表檢查為主五）排除標(biāo)準(zhǔn)：病史：急性起病，早期出現(xiàn)以下癥狀：步態(tài)異常、癲癇、重度行為改變；臨床特點(diǎn)：局灶神經(jīng)癥狀、早期出現(xiàn)椎體外系表現(xiàn)，早期出現(xiàn)幻覺，認(rèn)知水平波動(dòng)其他情況導(dǎo)致的記憶及相關(guān)癥狀：非AD癡呆，重度抑郁、腦血管疾病、中毒、炎癥、代謝障礙、內(nèi)側(cè)顳葉MRI FLAIR或T2信號(hào)與傳染或血管損害一致六）危險(xiǎn)因素：頭顱外傷，年齡，性別（女），易感基因，唐氏綜合癥患者，多種血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、肥胖、糖尿病），腦血管病，高半胱氨酸血癥，低教育，缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式及不良的飲食習(xí)慣，易感性格，接觸有毒物質(zhì)[1,20] 二、AD癡呆前期輕度認(rèn)知障礙診斷一）臨床表現(xiàn)：患者、知情者或臨床醫(yī)生可感知的認(rèn)知變化，單域或多域認(rèn)知功能減退，如記憶、執(zhí)行功能、注意、語言、視空間，其中情境記憶障礙損傷尤其是延遲回憶缺陷更常見于源于AD的MCI，有記憶減退的客觀檢查證據(jù)(記憶下降程度低于年齡和文化相匹配的對(duì)照1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)，進(jìn)行性加重，日常生活能力保留，未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,6,21,22] 。二）神經(jīng)心理學(xué)量表：總體認(rèn)知評(píng)估、日常生活能力、精神行為癥狀同AD癡呆針對(duì)延遲回憶量表（2011版診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦量表）：自由和暗示選擇性提醒測試（thefree and cued selective reminding test, FCSRT）、Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（The rey auditory verbal learning test, RAVLT）、California詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（Californiaverbal learning test, CVLT）其他情景記憶測試量表（2011版診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦量表）：韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗(yàn)（Logical memory of the wechsler memory scalerevised）、韋氏記憶量表視覺再生測驗(yàn)（Visual Reproduction subtests of theWechsler Memory Scale）、視覺延遲匹配其他認(rèn)知領(lǐng)域（2011版診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦量表）連線測驗(yàn)（the Trail Making Test）：執(zhí)行功能；波士頓命名測驗(yàn)（the Boston Naming Test）：語言；語義流暢性分類測驗(yàn)（letter and category fluency）：語言；圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、Rey-Osterreith復(fù)雜圖形)：視空間；數(shù)字廣度記憶（digit span forward）：注意三）生物標(biāo)記物[3,4,6,21]：結(jié)構(gòu)磁共振：內(nèi)側(cè)顳葉萎縮伴隨海馬體積縮小是預(yù)測MCI向AD轉(zhuǎn)化的較好指標(biāo)[23]，海馬萎縮的速率是區(qū)分MCI和NC的最佳標(biāo)志[24]，研究發(fā)現(xiàn)在海馬萎縮基礎(chǔ)上加入皮層變薄模式（左側(cè)楔前葉，左側(cè)顳上溝和右側(cè)海馬旁回前部），可以提高預(yù)測MCI向AD轉(zhuǎn)化的準(zhǔn)確率[25]，sMRI結(jié)合多元模式識(shí)別等數(shù)據(jù)分析證實(shí)對(duì)MCI診斷有效[26]。FDG-PET：顳頂區(qū)低代謝率[27] PIB-PET：陽性，滯留增加[28]腦脊液：Aβ1-42：下降結(jié)合T-tau/P-tau：上升[16]基因：家族型基因PSEN1，PSEN2，APP；散發(fā)型基因：ApoE 4排除標(biāo)準(zhǔn)：與癡呆期排除標(biāo)準(zhǔn)類似，需排除血管性疾病、外傷、藥物等其他原因引起的認(rèn)知下降，需排除已達(dá)到癡呆人群三、AD臨床前期Jack等提出的生物標(biāo)記物動(dòng)態(tài)模型將AD臨床前期分為三個(gè)階段[29] ：無癥狀腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積：僅能檢測到腦脊液Aβ下降及amyloid-PET顯示Aβ沉積。淀粉樣蛋白沉積+突觸損傷和/或神經(jīng)退行性變：除階段1中的變化外，腦脊液t-tau和p-tau上升，F(xiàn)DG-PET在后扣帶回、楔前葉、顳頂區(qū)等腦區(qū)表現(xiàn)為低代謝率，出現(xiàn)皮層變薄和腦區(qū)灰質(zhì)體積減少（外側(cè)和內(nèi)側(cè)頂葉、后扣帶回、外側(cè)顳葉）及海馬萎縮[30] 。淀粉樣蛋白+神經(jīng)退行性變+輕微認(rèn)知下降除上述生物標(biāo)記物一個(gè)或多個(gè)陽性外，出現(xiàn)輕微的認(rèn)知下降，即主觀認(rèn)知下降，主要表現(xiàn)為自我感覺與以往認(rèn)知水平相比有所下降，與急性事件無關(guān)，無海馬型以往綜合征及非典型AD的臨床表現(xiàn)，MCI相關(guān)量表檢查正常，排除MCI、AD癡呆前期及AD，排除其他精神或神經(jīng)源性疾病，內(nèi)科疾病、藥物治療和藥物濫用引起的主觀認(rèn)知下降[6,31,32]?；颍杭易逍突騊SEN1，PSEN2，APP及其他如唐氏綜合癥21三體，根據(jù)2014版診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷癥狀前期AD（presymptomatic AD）；散發(fā)型基因ApoE 4未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的生物標(biāo)記物，其診斷效率尚待進(jìn)一步確定，這些因子單獨(dú)都不足以診斷AD，需互相組合，但組合方式仍在研究中。炎癥相關(guān)因子：AD患者在臨床前期在腦內(nèi)即發(fā)生炎癥反應(yīng)，其腦內(nèi)和外周血中可發(fā)現(xiàn)由神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞而引起的多種細(xì)胞因子改變[33]。腫瘤壞死因子：TNF-α在AD患者中外周血含量上升[34,35]，腦脊液中TNF-α明顯上升的患者更傾向于發(fā)展為AD[36]。2、轉(zhuǎn)化因子：TGF-β是一種抗炎細(xì)胞因子，該因子的下降預(yù)示MCI更易發(fā)展為AD[36]；3、白介素：IL-10：有研究發(fā)現(xiàn)AD和NC之間外周血IL-10含量存在差異[37,38]，但有研究發(fā)現(xiàn)NC與AD差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]；IL-6：有研究認(rèn)為IL-6是AD危險(xiǎn)因素[38]，但也有研究發(fā)現(xiàn)其在NC和AD之間沒有差異[37]。4、趨化因子如CCL5，CCL7，CCL15，CCL18，CXCL8[39,40]。5、生長因子如血小板源性生長因子（PDGF）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、表皮生長因子（EGF）、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白2（Insulin-like growth factor binding protein 2, IGFBP-2）、IGFBP-6[39,40]6、補(bǔ)體因子H（complement factor H, CFH）：研究在AD和MCI中發(fā)生改變，但其在外周血中含量與AD呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)尚未得到統(tǒng)一結(jié)論[34,41]。7、人類軟骨糖蛋白-39（YKL-40）：AD患者腦脊液中上升[42]，與Aβ42結(jié)合作為預(yù)測AD發(fā)展的生物標(biāo)記物[43]。二、AD病理相關(guān)如：DYRK1A (dual specificitytyrosine-phosphorylation-regulated kinase 1A)：AD患者中含量較低[44]。血漿類Aβ多肽APP669-711：其與血漿 Aβ1-42 比值的升高，鑒別pib+和pib-人群時(shí)，敏感性0.925,特異性0.955[45]。外周血Aβ40、Aβ42及Aβ40/Aβ42可否作為生物標(biāo)記物仍存在爭議，其研究結(jié)果存在較大變異性[30]血小板APP：已知Aβ來源于APP，而血小板是人體APP的第二大來源，也是最主要的外周來源，因此血小板APP可成為十分有潛力的生物標(biāo)記物[46]。三、脂類組學(xué)：研究發(fā)現(xiàn)一些脂類對(duì)AD和aMCI的診斷也有一定幫助，如磷脂改變提示細(xì)胞膜完整性的破壞可能對(duì)臨床前期AD檢測敏感[47]，鏈甾醇下降[48]、神經(jīng)鞘磷脂（尤其是長鏈脂肪酸）在AD患者中下降，神經(jīng)酰胺在AD患者中含量上升[49]、異前列腺素改變，有氧化應(yīng)激發(fā)生[50]。四、基因組學(xué)1、散發(fā)型AD相關(guān)基因：BIN1,CLU, CR1, PICALM, ABCA7, MS4A6A,EPHA1, CD33, CD2AP, PLD3[51-60]。中國漢族人群中 TREM2基因的變異可能增加AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[61]，這些基因只能作為一種危險(xiǎn)因素，對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)測沒有決定性作用。2、miRNA：許多與APP相關(guān)的基因，均受miRNA影響，目前在AD患者局部腦區(qū)[62]、腦脊液(miRNA-9, miRNA-125b, miRNA-146a, miRNA-155等)[63]、外周血(miRNA128[64]、miRNA-125b[65]、miRNA-34a 和181b[66] 、 miRNA-342-3p[67]）均發(fā)現(xiàn)有miRNA改變四、影像生物標(biāo)記物功能磁共振：多用于AD早期診斷研究，主要表現(xiàn)為DMN區(qū)域功能連接及活性下降，AD臨床前期和AD癡呆前期可同時(shí)伴有其他腦區(qū)活動(dòng)的增強(qiáng)，作為代償[68,69]。彌散張量成像：徑向擴(kuò)散系數(shù)、平均彌散率和各向異性發(fā)生改變，顳葉、頂葉，額葉和胼胝體白質(zhì)的破壞已證實(shí)有助于早期診斷aMCI，而在臨床前期僅有徑向擴(kuò)散系數(shù)、平均彌散率的廣泛改變，受累范圍較小，主要在后扣帶回和內(nèi)側(cè)顳葉[70-72]。五、其他叢生蛋白：在AD動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)有所上升[73]，但在 presymptomaticAD期亦未發(fā)現(xiàn)變化[74]；腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子：變化存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)血清含量增高，有研究發(fā)現(xiàn)血清含量降低[35, 75]；類視錐蛋白：腦脊液中含量上升，預(yù)測NC和MCI認(rèn)知的下降[76,77]；可溶性內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（ Soluble endothelial protein C receptor,sEPCR）：具有促凝血和促炎作用，在AD患者中顯著增加[78]；血管緊張素：外周血含量增加[79]；NT-proBNP ：AD和MCI患者中均明顯增加[80]。本文系韓瓔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月31日
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周炯主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 老年性癡呆的發(fā)病率在中國的大于65歲的老人中約為4.8%，但事實(shí)上主動(dòng)就診的老年性癡呆病人不足5%，有大量的早期老年性癡呆患者在家里未被發(fā)現(xiàn)，而到出現(xiàn)很多異常的行為，如晚上吵鬧，打人罵人，猜疑和妄想出現(xiàn)，干擾到子女和家人的正常生活時(shí)，往往已經(jīng)是中晚期了。治療已經(jīng)太遲了。目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)上市多種對(duì)老年性癡呆有效的藥物。藥物治療的最好階段是病程的早期，所以早診斷，早治療，是非常重要的。我的一個(gè)門診病人，在疾病的早期就開始正規(guī)的治療，如今5年過去了，患者仍舊基本保持原來的生活自理能力，沒有出現(xiàn)異常的行為，仍舊擁有很好的晚年生活。這就是早發(fā)現(xiàn)、早治療的好處。這樣的例子很多。 所以，為了幫助大家更早期地發(fā)現(xiàn)老人的記憶問題，特推薦以下這個(gè)表格，可以用這個(gè)表格來大致判斷一下，我們周圍的老人是否有了記憶方面的問題。癡呆初期征兆觀察列表（OLD）Observation List for early signs of Dementia①總是忘記日期記憶障礙，健忘②經(jīng)常忘記短時(shí)間內(nèi)的事③不能重復(fù)最近聽到的事或信息（例如最近的檢查結(jié)果等）④無意識(shí)的經(jīng)常重復(fù)說過的話談話中詞語和內(nèi)容的重復(fù)⑤總是在談話中重復(fù)講述同一件事⑥經(jīng)常想不起來特定的詞語及語句談話的組織能力與邏輯理解力下降⑦說話很快就沒有了中心（例如話題經(jīng)常轉(zhuǎn)換）⑧從回答可以得知并未理解問題⑨對(duì)話內(nèi)容變得難以理解⑩沒有時(shí)間觀念定向力障礙、編造故事、依賴等制造借口（被指出回答有錯(cuò)誤時(shí)試圖虛構(gòu)）存在依賴家人的現(xiàn)象（向本人提問后，轉(zhuǎn)向家人求助等）以上一個(gè)提示列表，提示家屬和醫(yī)師對(duì)有征兆的患者進(jìn)行篩查，對(duì)符合的數(shù)目沒有規(guī)定，如果出現(xiàn)以上問題，要引起重視早就診。再推薦以下九個(gè)注意點(diǎn)，來源于日本老年人醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)2012年發(fā)表的“癡呆診療的實(shí)踐”；觀察老人是否存在類似變化；這些變化，最易被誤認(rèn)是正常年齡增長導(dǎo)致的遺忘，性格改變等；但這些變化通常提示老年性癡呆的可能。1 重復(fù)同樣的話，問同樣的問題2 想不起物品的名字3 忘記東西放在哪兒的現(xiàn)象越來越多4 以前感興趣的事情現(xiàn)在不感興趣了5 以前每天習(xí)慣做的事情現(xiàn)在不做了6 變得懶散7 對(duì)時(shí)間地點(diǎn)感覺不確定8 會(huì)說錢包被偷了9 容易因?yàn)楹苄〉氖虑槎l(fā)怒如果您家里的老人出現(xiàn)這些問題，請盡早來就診！2012年07月10日14955
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何育生主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 由于人口老年化、社會(huì)生活方式發(fā)生改變以及腦血管疾病發(fā)生率增加等因素，導(dǎo)致“老年性癡呆”的發(fā)生率明顯增加。流行病學(xué)資料顯示：在國外：65歲以上老人的癡呆患病率為2.2％～8.4％，60～90歲的老人中，患病率隨年齡的增長呈指數(shù)增加，即每隔5.1歲增加1倍。國內(nèi)：55歲及以上者癡呆患病率為2.9％，65歲及以上者癡呆患病率為5.22％，80歲以上老人中，約40%以上有不同程度癡呆。 您或許抱怨過自己或家中老人經(jīng)常出現(xiàn)記憶力減退或丟三落四這種情況，您也許會(huì)納悶這種情況究竟是單純性老年記憶力減退（健忘）還是老年性癡呆？ 首先，我們必須了解什么是癡呆？這點(diǎn)很重要。所謂癡呆是指后天（非天生的）獲得性、持續(xù)性、多種認(rèn)知功能缺陷。具備記憶力、語言、視空間功能、認(rèn)知和精神領(lǐng)域等方面的障礙。而老年性癡呆（Senile Dementia）是指在老年期（≥65歲）由于各種病因所致的以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。 癡呆的主要臨床表現(xiàn)包括如下幾個(gè)方面：記憶障礙、行為改變、視空間技能障礙、判斷力減退和注意力分散、書寫困難、失用和失認(rèn)、計(jì)算障礙、語言障礙、精神障礙和人格改變、運(yùn)動(dòng)障礙。其中近事記憶障礙是必須具備的，同時(shí)伴隨至少2-3個(gè)其他領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙。 癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、存在多種認(rèn)知功能障礙：記憶力障礙（主要是情節(jié)記憶）是癡呆的核心癥狀。>2-3個(gè)其他領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙。2、認(rèn)知缺陷的嚴(yán)重程度：明顯影響到日常生活、職業(yè)功能和社會(huì)活動(dòng)。這是區(qū)別健忘或輕度認(rèn)知功能損害的重要依據(jù)。3、認(rèn)知功能障礙呈進(jìn)行性或階梯式加重，病程>6月。4、無意識(shí)障礙。5、認(rèn)知功能障礙不限于譫妄期。若與譫妄并存，在譫妄癥狀消失后認(rèn)知缺陷仍持續(xù)存在。 當(dāng)您或家人出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院相關(guān)科室（神經(jīng)科、精神科）就診。讓專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查及相關(guān)量表（如MMSE、MoCA、BBS、WAIS-RC、HIS、CDR等）檢查，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查如頭顱CT或MRI，血液生化學(xué)檢查等，以便查出癡呆的可能原因。2010年09月15日4248
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閔寶權(quán)副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 A老年癡呆表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)防（科普手冊）閔寶權(quán)老年癡呆知多少：在60歲以上的老年人中，癡呆約占5%。中國目前老年癡呆的人數(shù)約800-1000萬。我國人口數(shù)量增加，趨于老齡化。二十一世紀(jì)中國的老年癡呆人數(shù)更為龐大。老年癡呆的定義：老年人后天獲得的持續(xù)時(shí)間較長的智能損害，表現(xiàn)為記憶﹑計(jì)算﹑思維﹑語言﹑定向力和情感障礙以及人格的改變，并出現(xiàn)社會(huì)活動(dòng)能力的減退。老年癡呆的表現(xiàn)：◎記憶減退：忘記熟人的名字、剛做的事情不能回憶起來、不知將物品剛放置何處了忘記自己的生日﹑結(jié)婚日期、◎計(jì)算力減退：剛購物時(shí)算帳困難、管理家庭財(cái)務(wù)的能力下降◎定向力差外出后找不到回家的路，不知現(xiàn)在的時(shí)間◎語言退化言語減少﹑刻板﹑言語單調(diào)﹑重復(fù)◎思維遲緩﹑貧乏興趣的范圍越來越窄，反應(yīng)遲鈍，主動(dòng)性下降，不主動(dòng)與人交往◎情感和性格改變易發(fā)脾氣﹑固執(zhí)﹑小氣﹑多疑，動(dòng)作幼稚，不知羞恥，情緒低落，消極悲觀◎生活自理能力下降老年癡呆的分類和常見病因：◎原發(fā)性變性癡呆：阿爾茨海默氏病、巴金森氏病、皮克氏病、亨廷頓舞蹈病、多系統(tǒng)變性◎血管性癡呆：多發(fā)梗塞、單個(gè)大梗塞或某些關(guān)鍵部位的小梗塞、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、顱內(nèi)出血◎其他原因的癡呆：頭顱外傷、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)感染、營養(yǎng)缺乏、代謝和內(nèi)分泌疾病，酒精中毒、煤氣中毒老年癡呆的診斷◎確定癡呆是否成立：根據(jù)病史，查體和系統(tǒng)的神經(jīng)心理檢查◎確定癡呆的類型及其病因：輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室系列﹑CT﹑MRI或PET老年癡呆的治療◎去除原發(fā)病因：恢復(fù)大腦供血；去除顱內(nèi)占位病變；糾正維生素缺乏；排除體內(nèi)有毒物質(zhì)◎綜合治療：中西藥：促智藥﹑神經(jīng)營養(yǎng)藥和擴(kuò)血管藥◎高壓氧療、腦功能康復(fù)訓(xùn)練、按摩癡呆老人的護(hù)理◎不要持回避﹑忌諱態(tài)度，及早到醫(yī)院就診◎悉心觀察老人的言行舉止和心理，防止?jié)撛诘奈ｋU(xiǎn)性行為◎保持同老人的語言和親情交流，減少老人的孤獨(dú)﹑寂寞和無助感?！?yàn)槔先藙?chuàng)造一個(gè)舒適的生活起居環(huán)境，建立合理的生活常規(guī)。◎不讓老人接觸火柴﹑煙﹑刀子等，衣服口袋中放入安全卡，防止意外走失。◎鼓勵(lì)做簡單家務(wù)勞動(dòng)，訓(xùn)練基本生活技能。◎鼓勵(lì)鍛煉：散步﹑游戲﹑保健操◎定期到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理咨詢老年癡呆的預(yù)防◎勤動(dòng)腦筋，富于聯(lián)想，看書學(xué)習(xí)，下棋繪畫?！蚍e極參加社會(huì)活動(dòng)，保持一定的人際交往?！蛐膽B(tài)平常，樂觀開朗，繁瑣之事，不要計(jì)較?！蛞?guī)律生活，經(jīng)常鍛煉?！蛑匾暊I養(yǎng)，均衡膳食，谷物豆類蔬菜，魚類瘦肉水果?！蚍罃z食鋁，控制肥胖，標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）＝身高（厘米）－105?！蚪蔁煩p酒擯棄不良嗜好，娛樂活動(dòng)均適度，避免過度疲勞?！蚍乐垢哐獕汉吞悄虿。瑴p少鹽糖攝入量?！蚍乐鼓X外傷及煤氣中毒。◎定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)早期治療。B老年癡呆發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)和治療原則【病因和發(fā)病機(jī)制】癡呆是指后天持續(xù)較長時(shí)間的智能損害，表現(xiàn)為記憶﹑計(jì)算﹑思維﹑語言﹑定向力、情感障礙和人格的改變以及社會(huì)活動(dòng)和生活自理能力的減退。65歲以上老年人的癡呆稱為老年期癡呆（也稱老年癡呆）。約60％的老年期癡呆由于大腦神經(jīng)元退行性病變所致，如阿爾茨海默氏病（AD）、路易體癡呆（LBD）和額顳葉癡呆（FTD）等，有30％是血管性癡呆（VAD），其它為混合性的癡呆（MD）或其它原因所致。其中最常見的是AD，隱匿起病，智能障礙漸進(jìn)加重。主要病理特征為神經(jīng)細(xì)胞間大量的老年斑（SP）和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）。淀粉樣蛋白前體（APP）、早老素-1（PS1）、早老素-2（PS2）和載脂蛋白E（ApoE）等多種基因的突變或多態(tài)性與AD有關(guān)?！驹\斷要點(diǎn)】1．癡呆具有以下精神活動(dòng)中至少三項(xiàng)受損：語言、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷等），且患者的社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)工作能力明顯減退。2．患者的意識(shí)是清楚的。3．患者的病前智能應(yīng)是正常的。4．認(rèn)知障礙是全面的。單一的認(rèn)知功能損害，如失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不能診斷為癡呆?！局委熢瓌t】老年期癡呆的治療可概括為病因治療和對(duì)癥治療。前者是針對(duì)原發(fā)致病原因而言，比如對(duì)硬膜下血腫、腦血管病、慢性酒精中毒、煤氣中毒和甲狀腺功能低下等造成的繼發(fā)性癡呆的治療。對(duì)癥治療則是針對(duì)癡呆的臨床癥狀而言，如用膽堿酯酶抑制劑改善認(rèn)知功能，針對(duì)精神行為癥狀如失眠、躁動(dòng)、幻覺、妄想和情緒低落等的對(duì)癥治療。其它治療包括改善腦供血、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物、功能康復(fù)訓(xùn)練等?！咀⒁馐马?xiàng)】1．治療的目的要明晰：針對(duì)繼發(fā)性癡呆的原發(fā)性病因的治療，越早越好，目的是將原發(fā)病因盡早盡可能去除，將腦功能的損害盡可能降到最小。退行性病變所致的癡呆，如AD或BLD，幾乎不存在治愈的可能，治療的目的是延緩智能的衰退，減輕精神行為癥狀。2．個(gè)體化：不同患者的狀譜（尤其是精神行為癥狀）不一樣，藥物的選擇也不一樣。即使同一病人，隨病程進(jìn)展，癥狀會(huì)發(fā)生變化，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整藥物種類和劑量。3．安全性：患者多為60歲以上的老人，在使用膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑和神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)從小劑量開始使用，再逐漸滴定至常規(guī)治療劑量。在使用神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑時(shí)，當(dāng)焦慮、失眠、躁動(dòng)、幻覺和妄想等精神行為癥狀趨于穩(wěn)定后以后，視情況可將神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑減量或試停藥。4.給予家屬指導(dǎo)：可將述要點(diǎn)向家屬做必要的解釋，給予家庭用藥必要的指導(dǎo)，以增加用藥的依從性、合理性和靈活性。C老年癡呆的治療進(jìn)展綜述前言阿爾茨海默氏病是一種以記憶力減退為主要表現(xiàn)伴有其他認(rèn)知功能損害的獲得性智能減退。1907年由阿爾茨海默首先描述。其病理學(xué)變化主要表現(xiàn)為老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)的形成。由于其病因及發(fā)病機(jī)制不清，目前尚缺乏肯定有效的治療手段。70年代，研究主要集中在乙酰膽堿與阿爾茨海默氏病的關(guān)系；80年代，主要是研究膽堿酯酶抑制劑對(duì)阿爾茨海默氏病的影響；90年代，研究不僅有乙酰膽堿受體激動(dòng)劑，還包括了雌激素、消炎鎮(zhèn)痛藥、影響自由基代謝的藥物及抑制淀粉樣蛋白沉積的藥物。有的研究結(jié)果僅限于動(dòng)物試驗(yàn)；有的藥物雖然臨床試驗(yàn)有效，但半衰期短，不良反應(yīng)明顯，不宜臨床應(yīng)用；有的缺乏大樣本的多中心的臨床試驗(yàn)，結(jié)論不肯定。故目前阿爾茨海默氏病的臨床治療仍然是一個(gè)待攻破的世界性難題。目前對(duì)于阿爾茨海默氏病的藥物治療，主要包括下列幾類（暫僅列出主要藥名）：1．改善膽堿能神經(jīng)傳遞理論基礎(chǔ)：基于阿爾茨海默氏病的膽鹼能缺乏學(xué)說。近30年的研究表明：阿爾茨海默氏病膽堿能神經(jīng)元的進(jìn)行性退變是記憶力減退、定向力喪失、行為和個(gè)性改變的原因。這種膽堿能理論已由組織學(xué)研究證實(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表示抗膽堿藥物能導(dǎo)致學(xué)習(xí)和行為能力下降。因此，很多治療措施在于增加乙酰膽鹼的濃度，如：乙酰膽鹼前體、膽鹼酯酶抑制劑、乙酰膽鹼受體激動(dòng)劑、乙酰膽鹼釋放調(diào)節(jié)劑等。用于替代性藥物進(jìn)行試驗(yàn)性治療的尚有：膽堿、卵磷脂、檳他克林（9－氨基四羥丫啶，Tacrine)是第一個(gè)獲美國FDA核準(zhǔn)治療阿爾茨海默氏病的藥物，是一種口服可逆性膽堿酯酶抑制劑，可以通過延緩膽堿能神經(jīng)元分泌的乙酰膽堿的降解而提高腦皮質(zhì)內(nèi)乙酰膽堿的水平。臨床試驗(yàn)表明對(duì)于輕中度的阿爾茨海默氏病大劑量時(shí)可以明顯改善認(rèn)知能力。他克林最常見的副作用是肝功能異常及消化道癥狀。DONAPEZIL是第一個(gè)獲準(zhǔn)在英國使用的藥物，在美國繼他克林之后已獲FDA批準(zhǔn)。E2020、石杉?jí)A甲、美曲膦脂、等正在進(jìn)行深入的臨床試驗(yàn)。其他還有正庚斯的明、苯羥基丙氨酸、SYNAPTON等。2．促代謝藥物這一類藥物能夠促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，增強(qiáng)神經(jīng)元代謝，提高注意力、學(xué)習(xí)能力及記憶力，而不是作用于某一個(gè)特定的神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)。吡拉西坦(腦復(fù)康）是這類藥中研究最多的藥物。70年代所做的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，此藥對(duì)于學(xué)習(xí)和記憶功能有積極作用，使用PET掃描也證實(shí)使用此藥時(shí)葡萄糖代謝有改善。同類產(chǎn)品還有奧拉西坦、奈非西坦、阿尼西坦、及普拉西坦。3．激素類近年來，研究較多的是雌激素。研究發(fā)現(xiàn)，使用雌激素的婦女的阿爾茨海默氏病的發(fā)病率明顯低于未使用雌激素的婦女的發(fā)病率，使用雌激素的老年婦女患阿爾茨海默氏病的危險(xiǎn)性明顯低于那些沒有服用過雌激素的婦女，因而采用雌激素替代治療來延緩和預(yù)防老年女性的阿爾茨海默氏病是很有希望的4．消炎鎮(zhèn)痛藥物國外的研究結(jié)果表明使用抗炎藥物與阿爾茨海默氏病的發(fā)病之間有明顯的負(fù)相關(guān)；流行病學(xué)的研究提示經(jīng)常服用阿斯匹林或消炎鎮(zhèn)痛藥物的老人患阿爾茨海默氏病和認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性明顯降低，這使消炎鎮(zhèn)痛藥物在臨床上的使用成為可能。5．影響自由基代謝的藥物維生素E和丙炔苯丙胺均為抗氧化劑，具有自由基代謝的神經(jīng)保護(hù)作用。美國國立衛(wèi)生研究院對(duì)病人應(yīng)用丙炔苯丙胺的一篇報(bào)告，表明對(duì)阿爾茨海默氏病有陽性效果。在與他克林的聯(lián)合應(yīng)用研究中，顯示他克林的療效在加入丙炔苯丙胺以后增強(qiáng)。其它的自由基清除劑還有：去鐵敏、退黑素、艾地苯醌,甲磺酸替拉扎特等。6．阻止淀粉樣蛋白合成和沉積的藥物β－淀粉樣蛋白(Aβ)是一個(gè)由40～43個(gè)氨基酸組成的多肽,Aβ由其前體蛋白（APP），一種廣泛存在于各種組織的膜糖蛋白裂解而成。Aβ主要有兩種存在狀態(tài)，其可溶性的成分存在于各種體液（包括腦脊液）中，在腦組織中其不可溶的成分沉積在神經(jīng)細(xì)胞外，是形成淀粉樣斑塊的主要組分。在阿爾茨海默氏病病人的腦組織中，有大量的淀粉樣蛋白沉積，對(duì)細(xì)胞膜、突觸及軸索產(chǎn)生損害作用，在阿爾茨海默氏病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。因此，阻止淀粉樣蛋白的合成和沉積的藥物在阿爾茨海默氏病的治療中是很有潛力的，如維生素E。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明維生素E可以改善Alzheimer病模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶，其作用機(jī)制可能是通過抑制和清除海馬結(jié)構(gòu)CA1區(qū)β-淀粉樣蛋白的沉積來實(shí)現(xiàn)的，作用效果隨治療時(shí)間的延長而更加明顯。合成肽鏈Aβ，尤其是含40個(gè)氨基酸的Aβ1－40，在體外培養(yǎng)時(shí)可形成β褶疊結(jié)構(gòu)，進(jìn)而沉淀形成Aβ纖維絲。促使Aβ聚集沉淀的因素可能有自由基增加，PH值下降，鋁、鋅濃度增加等。Soto等設(shè)計(jì)一個(gè)含11個(gè)氨基酸的抗β褶疊肽鏈（anti-β-sheetpeptide,iAβ11）,能與Aβ高親和性地結(jié)合，降低Aβ的疏水性。體外培養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)iAβ11能有效阻止Aβ形成β褶疊，因此能明顯抑制淀粉樣蛋白的沉積。其他能阻止Aβ沉積的物質(zhì)包括剛果紅、煙堿、6－烷基－甲基溴化哌啶、氨苯乙酸汞、integrin和transthyretin。上述物質(zhì)阻止Aβ沉積尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但這些基礎(chǔ)性研究已成為藥物開發(fā)的目標(biāo)。7．鈣離子拮抗劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明鈣離子拮抗劑維拉帕咪可以改善阿爾茨海默氏病模型動(dòng)物的行為障礙。有不少研究報(bào)道鈣離子拮抗劑還可以改善學(xué)習(xí)和記憶功能，延緩認(rèn)知功能的下降過程。常用的鈣離子拮抗劑有尼莫地平，氟桂嗪等。8．NMDA受體拮抗劑易倍申是一種具有中度親和性、非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑。該藥自2002年上市以來,先后被美國、歐洲及亞洲的60多個(gè)國家批準(zhǔn)用于治療中、重度老年癡呆。易倍申主要通過拮抗谷氨酸興奮性病理毒性以顯著改善AD患者的總體病情、日常行為能力、認(rèn)知和行為癥狀;對(duì)中、重度AD患者有確切的療效;長期治療不良反應(yīng)少,耐受性和安全性好,藥物間相互作用少;可顯著改善患者和照料者的生活質(zhì)量。9.其它還有一些藥物通過改善腦的血液循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)細(xì)胞代謝。這些藥物包括血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿，苯丙酚胺；α受體阻滯劑如氫化麥角堿；激肽類如血管舒緩素等。附錄：宣武醫(yī)院老年記憶障礙和老年癡呆診治中心的組成宣武醫(yī)院創(chuàng)建于1958年，是一所承擔(dān)醫(yī)療﹑教學(xué)﹑科研和預(yù)防任務(wù)的北京市屬大型綜合醫(yī)院，是首都醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，為三級(jí)甲等醫(yī)院。于1985年組建了北京老年病醫(yī)療研究中心，1996年組建了北京腦老化研究實(shí)驗(yàn)室。為發(fā)揮我院老年病臨床和科研工作的多學(xué)科整體優(yōu)勢，深化對(duì)老年癡呆的研究工作，我院于1998年初成立了老年記憶障礙診治中心。宣武醫(yī)院老年記憶障礙診治中心設(shè)有老年記憶障礙?？崎T診，后改為記憶心理?？崎T診。與老年記憶障礙診治中心相關(guān)的科室有：神經(jīng)內(nèi)科﹑神經(jīng)放射科﹑神經(jīng)病理科﹑神經(jīng)心理科﹑神經(jīng)電生理室﹑流行病學(xué)研究室﹑神經(jīng)康復(fù)室﹑神經(jīng)耳科﹑神經(jīng)生化實(shí)驗(yàn)室﹑分子生物學(xué)研究室和藥理研究室。神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)知障礙?？崎T診：每周一至周五，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京老年病醫(yī)療研究中心老年記憶障礙診治中心近年閔寶權(quán)大夫應(yīng)邀在電視上做的關(guān)于老年癡呆的專題采訪(可在百度上直接搜看):別把健忘不當(dāng)回事身邊BTV20110921缺失的記憶健康北京BTV20120828被刪除的記憶平安365CCTV20130503閔大夫自2016年后不再出記憶障礙的?？崎T診，轉(zhuǎn)而出周四下午的心身疾病?？崎T診。主要精力轉(zhuǎn)向心身疾病、抑郁焦慮、青少年心理問題、厭學(xué)等。D老年期癡呆的診斷和鑒別診斷主要內(nèi)容：一、輕度AD與良性健忘鑒別二、AD與血管性癡呆鑒別三、AD與抑郁癥性假性癡呆的鑒別四、AD伴BPSD（精神行為癥狀）與老年期精神分裂癥的鑒別一、輕度AD與良性健忘鑒別隨著生活質(zhì)量的提高，很多老人逐漸重視記憶障礙和癡呆，為此產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)及早鑒別良性健忘和早期AD，解除老人的思想負(fù)擔(dān)。輕度AD良性健忘記憶障礙嚴(yán)重，提示沒有幫助事后很可能再想起來，提示有幫助動(dòng)性代償能否再回憶出來無不能采取主動(dòng)性代償或彌補(bǔ)措施能對(duì)生活的影響記憶障礙對(duì)生活有肯定的影響生活活動(dòng)規(guī)律有變化，懶動(dòng)少言一般不影響生活生活活動(dòng)規(guī)律無明顯變化記憶檢查記憶檢查較正常人或較以往明顯減退記憶檢查常正常其他認(rèn)知功能有其他認(rèn)知功能障礙，如定向力、視空間功能等其他認(rèn)知功能正常日常能力較以往減退可正常獨(dú)立的生活情感性格可明顯變化無明顯變化進(jìn)展情況數(shù)年內(nèi)持續(xù)進(jìn)展常保持穩(wěn)定二、AD與血管性癡呆鑒別血管性癡呆血管性癡呆是老年期癡呆的第二位主要原因，僅次于AD，臨床常需要鑒別二者。二者雖然有很多不同之處（表2-5），但有時(shí)二者并存，為鑒別診斷帶來困難。AD血管性癡呆血管危險(xiǎn)因素病史可有，但較血管性癡呆少常有認(rèn)知障礙隱襲起病急性或突然起病高血壓皮層下小動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger?。┢鸩t隱襲持續(xù)緩慢進(jìn)展，若出現(xiàn)突發(fā)加重，常提示腦缺血或梗塞可能處于平臺(tái)期或波動(dòng)性惡化早期記憶障礙突出，中晚期全面衰退斑片狀損害體征早期無，晚期有步態(tài)、張力的異常早期既有局灶體征腦卒中史常無有，可多次影像檢查腦萎縮為主，可伴有輕度的白質(zhì)病變或少量腔隙性梗塞灶卒中病灶（關(guān)鍵部位的、或大面積、或多發(fā)的）Hachinski缺血評(píng)分≤4分≥7分三、AD與抑郁癥性假性癡呆的鑒別一部分阿爾茨海默氏病（AD）病人可能伴有抑郁癥狀：心境低落、淡漠、寡言少語、全身乏力懶動(dòng)、失眠和煩躁等。也有部分老年抑郁患者由于精神動(dòng)力減退表現(xiàn)為記憶力下降、思維遲緩和生活能力下降，有時(shí)被誤診為AD。二者的癥狀確實(shí)有部分重疊，實(shí)際臨床工作中，需進(jìn)行鑒別，診對(duì)性的進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。雖說早中期AD也可以伴有抑郁癥狀，但核心是智能的全面下降，即使把抑郁癥狀控制好了，但記憶力、計(jì)算力和邏輯思維能力依然是低下的。抑郁癥性假性癡呆若服用抗抑郁藥物，3-6個(gè)月后，隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)，頭腦的反應(yīng)能力也明顯提高，記憶力和思維能力多數(shù)能恢復(fù)到先前的水平。早期AD的頭顱核磁往往顯示海馬和顳葉萎縮，而抑郁癥性假性癡呆則無腦萎縮。具體鑒別點(diǎn)見下表：AD抑郁癥性假性癡呆情緒誘因少常有起病情況隱襲較快進(jìn)展情況緩慢較快認(rèn)知檢查盡力去做不努力完成回答錯(cuò)誤?；卮稹安恢馈保绻e(cuò)誤，常接近正確答案短期內(nèi)認(rèn)知測驗(yàn)變化不大短期內(nèi)認(rèn)知測驗(yàn)結(jié)果波動(dòng)大情緒表現(xiàn)情緒波動(dòng)大，可合并明顯抑郁情緒持續(xù)性低落情緒體驗(yàn)較少痛苦體現(xiàn)常表現(xiàn)非常痛苦表情淡漠、正?；蛐揽斓n愁失語可存在不存在，但可有緘默軀體癥狀少常有CT/MRI腦萎縮明顯無萎縮抗抑郁藥物療效無效或部分有效伴隨抑郁癥狀的改善，認(rèn)知恢復(fù)效果明顯四、AD伴BPSD（精神行為癥狀）與老年期精神分裂癥的鑒別AD與精神分裂癥鑒別AD病情中晚期常出現(xiàn)精神行為癥狀，而精神分裂癥也可以出現(xiàn)陰性癥狀，主動(dòng)性下降，智能減退，應(yīng)注意鑒別。AD伴BPSD老年期精神分裂癥誘發(fā)因素?zé)o部分有精神刺激事件首發(fā)癥狀認(rèn)知減退為首發(fā)癥狀精神病樣癥狀為首發(fā)和主要癥狀起病情況起病緩慢起病較快或慢病前人格大多正?？赡苡姓系K認(rèn)知檢查智能明顯減退早期智能大多正?；蚪咏?，后期可減退幻覺妄想波動(dòng)大，部分與認(rèn)知障礙相關(guān)，如被盜妄想較系統(tǒng)和穩(wěn)定CT/MRI腦萎縮明顯無萎縮，有則較輕抗精神病藥用量較小用量較大E老年癡呆的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施發(fā)表者：閔寶權(quán)6326人已讀編輯這篇文章人腦年輕時(shí)約有150億個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，70歲以后減少20％～45％，腦重量減少6.6％～11％，腦血流減少17％。這一般可解釋為什么大多數(shù)老年人自覺自己的記性不如年輕時(shí)強(qiáng)，這是一種發(fā)生在老年人身上的自然生理現(xiàn)象，即所謂的老年記憶衰退。另一方面，正常老年人的理解能力、分析和歸納能力以及推理和判斷能力并無明顯下降，相反，由于經(jīng)驗(yàn)的積累，有的還可能比年輕時(shí)強(qiáng)，這在那些眼界開闊，常學(xué)不掇，勤用腦子的老人中尤為明顯。但隨著年齡的增長，表現(xiàn)為智能全面衰退的老年期癡呆的發(fā)病率確呈上升之勢，這是為什么呢？人的腦組織重量占身體重量的1/50左右，但其血流量卻占心輸出量的近1/5，每100克腦組織每分鐘的血流量為50-60毫升，相對(duì)來說，明顯高于人體其它組織的血流量。大腦無葡萄糖和氧的儲(chǔ)備，腦的能量代謝幾乎全部靠血液供給，因此，腦組織對(duì)缺血和缺氧十分敏感。另外，許多有害物質(zhì)如酒精、氨、肌酐和重金屬等的蓄積和某些物質(zhì)如維生素B1、B12、葉酸和煙酸等的缺乏均可對(duì)腦組織造成損害。由于普遍存在的腦動(dòng)脈硬化，老年人的腦血流量已呈下降趨勢，神經(jīng)細(xì)胞亦不斷減少，大腦抵抗各種有害因素的能力亦隨之降低，加上隨著年齡的增長，老年人遭受各種有害因素的機(jī)會(huì)增多，故癡呆的發(fā)病率隨年齡的增長而增加。老年期癡呆的危險(xiǎn)因素有很多，有的直接對(duì)大腦造成損害，比如頭顱外傷、鋁中毒；有的間接對(duì)大腦造成損害，比如高血壓并不直接損害大腦，但它可誘發(fā)和加重腦動(dòng)脈粥樣硬化，增加腦血管病和血管性癡呆的發(fā)病率，高血壓性心臟病時(shí)心臟泵血機(jī)能下降會(huì)造成大腦供血不足；有的兼而有之，比如吸煙、飲酒可直接損害大腦，同時(shí)可誘發(fā)動(dòng)脈硬化，發(fā)生心腦血管疾病如冠心病、腦卒中，故可誘發(fā)血管性癡呆。在老年期癡呆中，阿爾茨海默氏?。ˋD）和血管性癡呆（VaD）占絕大多數(shù)。阿爾茨海默氏病起病隱襲，緩慢發(fā)展，早期主要表現(xiàn)為記憶力和計(jì)算力減退，爾后逐漸出現(xiàn)思維遲緩、反應(yīng)遲鈍、時(shí)間和空間定向力下降，主動(dòng)性下降、固執(zhí)和多疑等。早期一般不出現(xiàn)四肢活動(dòng)障礙，生活尚能自理，頭顱CT和核磁成像（MRI）顯示大腦較為廣泛的萎縮。阿爾茨海默氏病屬于大腦的一種退行性病變，60歲以上的老人約有5％患此病?？赡艽蠹易⒁獾接械睦先嘶畹?0歲時(shí)，頭腦仍然比較清楚，而有的未到70歲，卻已出現(xiàn)明顯的癡呆癥狀，即使在兄弟姐妹之間也存在這樣的差別。目前，醫(yī)學(xué)尚不能完全解釋為什么有的人患老年性癡呆，而其他人則能幸免。有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)與老年性癡呆有關(guān)的危險(xiǎn)因素有以下幾種：①增齡；②陽性家族史(若直系親屬有AD的，其子女換癡呆的危險(xiǎn)性可能增加1-2倍左右)；③病毒感染；④過多使用鋁制品；⑤文盲和低教育、低經(jīng)濟(jì)水平；⑥心情低落、情緒抑郁；⑦喪偶且不再婚、離群獨(dú)居、不參加社交活動(dòng)；⑧缺乏體育及腦力鍛煉；⑨頭顱外傷；⑩絕經(jīng)和雌激素缺乏。血管性癡呆大多伴隨腦卒中的發(fā)生而出現(xiàn)，可輕可重，常伴有肢體活動(dòng)障礙，頭顱CT和MRI顯示大腦有程度不等的缺血灶或出血灶，通過相應(yīng)的治療，伴隨肢體活動(dòng)障礙的恢復(fù)，智能障礙亦可能部分或基本恢復(fù)。與血管性癡呆有關(guān)的危險(xiǎn)因素有以下幾種：①增齡；②腦動(dòng)脈粥樣硬化；③食鹽過多、高血壓??；④低血壓、貧血；⑤高脂血癥；⑥糖尿??；⑦冠心病、風(fēng)濕性心臟病、房顫；⑧長期吸煙、飲酒；⑨過食肥甘、肥胖；等等就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平來說，人類仍未找到治療各種老年期癡呆（特別是阿爾茨海默氏?。┑牧疾?。在實(shí)際臨床工作中，我們采取個(gè)體施治、綜合治療的原則，并輔以針灸、按摩、腦功能康復(fù)訓(xùn)練等措施，部分病人的智能恢復(fù)較好，多數(shù)欠理想。因此，對(duì)于老年期癡呆，我們認(rèn)為應(yīng)予積極預(yù)防，防勝于治。一方面，盡可能減少能誘發(fā)各種老年癡呆的諸多因素，另一方面對(duì)外界事物保持一定的興趣，常用腦子，進(jìn)行適度的身體鍛煉。歸納起來，我們提出如下建議供中老年朋友參考：①勤動(dòng)腦筋，富于聯(lián)想，下棋繪畫，經(jīng)常學(xué)習(xí)；②積極參加社會(huì)活動(dòng)，保持一定的人際交往；③心態(tài)平常，樂觀開朗，繁瑣之事，不要計(jì)較；④規(guī)律生活，經(jīng)常鍛煉；⑤重視營養(yǎng)，均衡膳食，食物以谷物豆類為主，同時(shí)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白如魚類、瘦肉，多食蔬菜水果；⑥忌煙、少飲酒，娛樂活動(dòng)均適度，避免過度疲勞；⑦減少鹽、糖攝入量，如有高血壓、糖尿病，應(yīng)規(guī)律用藥以便使之得到有效控制；⑧防止跌倒引起腦外傷，冬天室內(nèi)生爐取暖，尤其注意防止煤氣中毒。注：經(jīng)常有較年輕的家屬提出這樣的疑問，我家里有人已經(jīng)得了老年癡呆，那我們?nèi)绾晤A(yù)防呢？我經(jīng)常這樣講有的危險(xiǎn)因素比如年齡增加和遺傳因素（很難準(zhǔn)確評(píng)估的）是無法預(yù)防和阻止的，應(yīng)順其自然。打個(gè)比方，若上述因素注定我65歲或明天要腦萎縮--患上AD，我今天該干什么仍干什么，仍然能保存平和心態(tài)的。明天老天爺要讓我得什么病遭什么難，我不知道，也不去關(guān)心。我個(gè)人認(rèn)為干預(yù)的不妨是：盡量避免腦外傷、各種中毒、腦缺氧等，盡量避免引起血管性癡呆有關(guān)的危險(xiǎn)因素（見上面）。有一個(gè)48歲的男子既抽煙，又喝大酒，給我講他每天跑步，鍛煉身體，我說干嗎那么辛苦，他說誰不想長壽，又不得老年癡呆？我說您既抽煙又喝大酒，那又為啥？他想一想后說是多年習(xí)慣，想改恐怕不行，我說那您就繼續(xù)吧，讓腦血管加速老化，讓癡呆早日降臨，他有說，我可不愿意??！“男人不抽煙，枉自活人間。既要抽煙喝酒圖享受，又要延年益壽不癡呆，真難??！”我不禁感慨萬千！F老年癡呆合理藥物示例匯總發(fā)表者：閔寶權(quán)17087人已讀編輯這篇文章內(nèi)容包含：第一節(jié)合理處方A5-1輕度認(rèn)知功能障礙第二節(jié)：老年癡呆非合理藥物示例匯總第一節(jié)合理處方A5-1輕度認(rèn)知功能障礙A5-1輕度認(rèn)知功能障礙的用藥示例A5-2輕度阿爾茨海默氏病的用藥示例A5-3中度阿爾茨海默氏病的用藥示例A5-4阿爾茨海默氏病伴精神行為癥狀的用藥示例A5-5額顳葉癡呆伴輕度腦白質(zhì)變性的用藥示例A5-6混合性癡呆的用藥示例A5-7阿爾茨海默氏病伴抑郁癥的用藥示例A5-8路易體癡呆伴輕度焦慮癥的用藥示例20130502常用藥物的服法補(bǔ)充：（實(shí)際具體用藥務(wù)必征求面診大夫的意見）：A膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊或卡巴拉汀一般服法：先是服半粒，4-6天后改為1粒。最大劑量可以酌情加至2粒/日。BNMDA受體抑制劑：美金剛先是服半粒，4-6天后改為1粒。最大劑量可以酌情加至2粒/日。即可單獨(dú)用A或B，也可二者合用，尤其是對(duì)中重度的癡呆病人而言。A5-1輕度認(rèn)知功能障礙的用藥示例索引詞：輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）、茴拉西坦、尼麥角林。病史摘要：女性，60歲，主述：自覺記憶減退一年余，有時(shí)忘記剛說過的話和做的事情，學(xué)習(xí)能力有所下降，遠(yuǎn)期記憶良好，社會(huì)交往和生活基本正常。無高血壓、糖尿病和心臟病，否認(rèn)腦外傷史，無長期應(yīng)用藥物史，無煙酒嗜好。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。臨床記憶力（MQ）76（22分)。頭顱MRI：雙側(cè)海馬輕度萎縮。診斷：輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）處方:1、茴拉西坦0.1g×30用法：口服，每次0.2g，每天3次2、尼麥角林30mg×10用法：口服，每次30mg，每天1次分析與結(jié)果：老年女性，主訴記憶力減退，學(xué)習(xí)能力下降一年余，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性定位體征，神經(jīng)心理測試及認(rèn)知功能下降定量評(píng)估表明記憶力下降，認(rèn)知損害不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并排除外內(nèi)科疾病，藥物、酒精等原因造成的認(rèn)知能力下降。根據(jù)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）。茴拉西坦為腦功能改善藥，主要成分是阿尼西坦，通過血腦屏障選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。能對(duì)抗缺氧、外傷、老化等原因引起的記憶減退。常用劑量為0.2g，每天3次。對(duì)高齡者（大于75歲），其生理機(jī)能降低，使用劑量可減少，比如0.1g，每天3次。不良反應(yīng)較少，常見的有口干、厭食和便秘等，偶見有全身皮疹，罕見的有頭昏、興奮、躁動(dòng)和嗜睡等。肝腎功能不良者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮增高，故肝腎功能障礙者禁用或慎用。尼麥角林為麥角堿衍生物，有α腎上腺受體阻滯作用和血管擴(kuò)張作用，加強(qiáng)腦細(xì)胞能量的新陳代謝，增加氧合葡萄糖的利用，促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)換而加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)，加強(qiáng)腦部蛋白質(zhì)合成，改善腦功能，用于血管性和代謝性腦功能下降，記憶力衰退?？诜猁溄橇?0mg，每天1次。不良反應(yīng)較少，通常與血管擴(kuò)張有關(guān)，可有輕微的胃部不適，面部潮紅，睡眠障礙。個(gè)別的患者可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的血壓下降，一般不需治療，平臥休息幾分鐘即可。已經(jīng)有位置性血壓下降的患者，應(yīng)避免用血管擴(kuò)張藥。該患者連續(xù)用藥后，記憶力下降有所控制，趨于穩(wěn)定。A5-2輕度阿爾茨海默氏病索引詞：阿爾茨海默氏病、石杉?jí)A甲、單硝酸異山梨酯。病史摘要：女性，66歲，主述：記憶減退2年余，言語減少，交往減少，生活基本能自理，但做家務(wù)能力有所下降。無其他主述。高血壓病史10年，冠心病史5年。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、顳葉輕度萎縮，MMSE17(和腸梗阻等癥狀的患者不宜使用。石杉?jí)A甲副反應(yīng)的出現(xiàn)率，除惡心外均較新斯的明為低，且均可自行消失。嚴(yán)重者可用阿托品對(duì)抗。該患者同時(shí)給予茴拉西坦和尼麥角林促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)代謝和改善循環(huán)，改善腦功能。單酸異山梨酯可促使血管平滑肌松馳而起血管擴(kuò)張，它最主要的作用是使靜脈擴(kuò)張以減少靜脈內(nèi)血液回流，從而減少心臟的負(fù)荷量，單硝酸異山梨酯亦使全身動(dòng)脈及主冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。同時(shí)攝入降壓藥、β阻斷劑、其它血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)抑制劑、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥或酒精可加強(qiáng)本藥的降血壓作用。該患者同時(shí)使用單酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、氨氯地平為鈣通道阻滯劑擴(kuò)張周圍血管導(dǎo)致下降，尼麥角林為麥角堿衍生物，有α腎上腺受體阻滯作用和血管擴(kuò)張作用，三者合用可能存在協(xié)調(diào)左右，故應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督測血壓。若患者的血壓低于110/70mmHg,可撤掉尼麥角林。A5-3中度阿爾茨海默氏病索引詞：中度阿爾茨海默氏病、多奈哌齊、羅拉。病史摘要：男性，70，主述：記憶減退反應(yīng)遲鈍3年，伴性格改變、生活自理能力下降和社會(huì)交往能力喪失1年余。小氣易怒，不愛說話和外出，傍晚常出現(xiàn)錯(cuò)覺，稱女兒為媽媽，兒子為哥哥或弟弟，夜間入睡難，有時(shí)無緣故起床下地走動(dòng)。無心臟病和糖尿病史，血壓偶爾升高，未用降壓藥。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、額顳葉萎縮，輕度白質(zhì)變性。TCD:腦動(dòng)脈硬化性改變。MMSE13(或阻塞性肺部疾以及癲癇患者有影響，應(yīng)慎用?；颊哂忻黠@睡眠障礙，入睡困難和易醒，間斷給予羅拉臨睡前服用1次服用。羅拉為苯二氮卓類藥，其作用與地西泮相似，但抗焦慮作用較地西泮強(qiáng)，誘導(dǎo)入睡作用明顯，與其它藥物配伍治療癡呆患者的睡眠障礙，精神行為癥狀安全、有效。該患者同時(shí)給予茴拉西坦和尼麥角林促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)代謝和改善循環(huán)，改善腦功能。A5-4阿爾茨海默氏病伴精神行為癥狀索引詞：中度阿爾茨海默氏病、伴精神行為癥狀、利培酮。病史摘要：男性，75歲，主述：智能減退5，性格行為異常2年余。忘記自己剛將某件物品放在何處，懷疑被別人拿走；懷疑別人說他的壞話；把家里許多東西藏起來，稱有人要盜竊；夜間出現(xiàn)錯(cuò)覺，稱女兒為妹妹，夜間入睡難，在房間內(nèi)坐立不安，徘徊，有時(shí)叫喊。無高血壓、糖尿病和心臟病。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、額頂葉中度萎縮。TCD:腦動(dòng)脈硬化性改變。MMSE14(抑郁、舍曲林。病史摘要：男性，62，干部，退休。主述：記憶減退3年伴心情低落、心煩失眠2年余，自覺理解力不如前，能力下降了，自己沒用了。無高血壓、糖尿病和心臟病。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱CT：雙側(cè)海馬、額顳葉輕度萎縮。MMSE17(24項(xiàng)）21。診斷：輕度阿爾茨海默氏病伴抑郁癥處方：1、舍曲林50mg×14用法：口服，每次50mg，每天1次（兩周后增至每次100mg每天1次）2、石杉?jí)A甲50ug×20用法：口服，每次100ug，每天2次3、茴拉西坦0.1g×30用法：口服，每次0.2g，每天3次4、尼麥角林30mg×10用法：口服，每次30mg，每天1次5、羅拉0.5mg×20用法：口服，臨睡前服用1次，每次1片。分析與結(jié)果：老年男性，隱匿起病，記憶力減退，心煩，心情低落，MMSE20分，HAMD21分。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理測試及認(rèn)知功能定量評(píng)估為輕度癡呆和抑郁癥?？沙鈨?nèi)科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)外傷、感染、腦血管病和酗酒造成的癡呆。定性診斷為輕度阿爾茨海默氏?。ˋD）伴抑郁癥。舍曲林為一種新型抗抑郁藥，在體外是神經(jīng)元強(qiáng)效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，能導(dǎo)致體內(nèi)5-羥色胺效應(yīng)的增強(qiáng)，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。舍曲林不增強(qiáng)兒茶酚胺活性，對(duì)膽堿能受體、5-羥色胺受體、多巴胺能受體、腎上腺素能受體、組織胺受體、GABA或苯二氮卓受體均無親和性。口服：開始每日50mg，每天1次，與食物同服。數(shù)周后增至每日100～200mg。常用劑量為每日50～100mg，最大劑量為每日150～200mg（此量不得連續(xù)應(yīng)用超8周以上）。需長期應(yīng)用者，需用最低有效量。副作用少，偶見惡心、嘔吐、口干、射精困難、消化不良。有癲癇病史者慎用舍曲林。給予石杉?jí)A甲增強(qiáng)膽堿活性，改善記憶障礙，給予茴拉西坦促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)代謝和改善循環(huán)，改善腦功能，兼顧Alzheimer病的治療?；颊叽嬖谀X動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，故同時(shí)給予尼麥角林?jǐn)U張血管，加強(qiáng)腦細(xì)胞能量代謝。通過上述治療，患者的心情低落、心煩失眠等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但記憶減退僅部分好轉(zhuǎn)。2月后基本停用羅拉，8個(gè)月后停用舍曲林，測MMSE18(哮喘、腸梗阻患者不宜用。該患者有心動(dòng)過緩的病史，為慎重起見，所有膽堿酯酶抑制劑包括石杉?jí)A甲、多奈派齊（安理申）和卡巴拉汀（艾斯能）均不宜使用，可使用NMDA5-受體拮抗劑美金剛，其治療中重度阿爾茨海默氏病效果較好，且無抗膽堿能不良反應(yīng)。建議：停用石杉?jí)A甲，換用美金剛5mg，每天2次。B5-3阿爾茨海默氏病伴癲癇索引詞：阿爾茨海默氏病、癲癇、多奈哌齊、茴拉西坦。病史摘要：男性，71歲，主述：記憶減退2年余，寡言少語，愛好減少，獨(dú)自生活，自理能力無明顯下降，但對(duì)外界的反應(yīng)能力下降，曾出門走丟過2次，子女上門時(shí)顯示高興表情，但常表示不愿給子女添負(fù)擔(dān)，睡眠質(zhì)量下降。無高血壓、糖尿病和心臟病。有腦外傷后癲癇病史20余年，近5年一直服用卡馬西平0.1g，每天3次，偶有單純部分性發(fā)作（1－2次/年）。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、額顳葉輕度萎縮，少量腔隙性腦梗死。TCD:腦動(dòng)脈硬化性改變。MMSE18(2010年03月26日12530
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