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2023年08月20日
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湯精華主治醫(yī)師 宜都市婦幼保健院 兒科 頻頻清嗓子，很多家長一般認為是“咳嗽”或“壞習慣”，重視程度不夠，往往會延誤治療。 清嗓與咳嗽一樣，都是呼吸系統(tǒng)的一種保護性反射活動，其目的是試圖清除咽喉部感覺到的分泌物或緩解局部的不適感。清嗓常伴有咽部的其他一些癥狀，如慢性的咽喉痛、咽部燒灼感、異物感、咽部過多的黏液感(喉中痰鳴音)，及聲音的改變，如聲音嘶啞，嚴重者可有呼吸困難。 清嗓和咳嗽都是呼吸系統(tǒng)的常見癥狀，但清嗓通常并不引起人們的重視。一項關于112名慢性咳嗽患者的調(diào)查顯示：73名(63%)患者伴有清嗓癥狀。而另一項關于60例以頻頻清嗓為主訴的兒童病因分析顯示：上氣道咳嗽綜合征，UACS占(26.7%)；口腔部慢性炎癥占(41.7%)；咽喉部良性腫瘤或囊腫(8.3%)；胃食管反流(10.0%)；其他（0.1%）。 由于引起“清嗓子”疾病很多，需要專業(yè)醫(yī)師進行鑒別。盡管清嗓不是嚴重的癥狀，但因病因復雜，診斷困難，涉及耳鼻喉、呼吸及消化多個學科，頻繁清嗓、咳嗽令患兒和家長焦慮、不斷求醫(yī)。而在兒科門診會經(jīng)常遇到，常見原因： 1.慢性咽炎，慢性咽炎是比較常見的原因，除清嗓外，可伴有咽部各種不適感，如微痛、微癢、干燥感、灼熱感、煙熏感、異物感、痰粘著感或梗阻感等，時輕時重。常作“吭、喀”聲，需將分泌物排出，重者可發(fā)生刺激性咳嗽，或咳出少許黏液，容易惡心作嘔；常因受涼、感冒、疲勞、多言等原因致癥狀加重，咽后壁慢性充血，呈暗紅色，毛細血管擴張，淋巴濾泡增生，有時在濾泡上可見小白點。咽后壁常附著黏(膿)性分泌物。 2.鼻后滴漏綜合征，是由上呼吸道結構中的鼻、鼻竇、腺樣體、扁桃體等部位的疾病引發(fā)的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。常以清嗓子樣咳嗽為主要表現(xiàn)，伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時明顯，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、有咽后壁黏液附著感。 3.咽喉反流，胃酸可以刺激遠端食管引起迷走神經(jīng)反射使支氣管收縮，使患兒反復清嗓、咳嗽使咽喉部黏膜損傷，咽喉反流還可能通過影響兒童喉軟骨發(fā)育，誘發(fā)中耳炎、皇炎而導致上氣道咳嗽綜合征加重兒童慢性咳嗽。兒童咽喉反流的臨床表現(xiàn)輕重不一，與年齡密切相關，無特異性。學齡期患兒及青春期患兒咽喉反流主要表現(xiàn)類似成年患者，包括慢性咳嗽、清嗓、聲音嘶啞、咽異感癥、哮喘、反復上呼吸道感染等。臨床上遇到疑似病例，可行24h食管pH監(jiān)測或24h咽喉pH監(jiān)測。 4.支氣管哮喘，兒童哮喘伴有過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎時除有咳嗽、喘息癥狀外可伴有清嗓癥狀。值得注意的是有文獻報道，清嗓可能作為唯一的癥狀預示兒童咳嗽可能存在哮喘的可能。吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的主要手段，但發(fā)現(xiàn)部分患者吸入糖皮質(zhì)激素后可出現(xiàn)咽喉部癥狀，最常見的是聲音嘶啞，其次就是清嗓。 5.發(fā)聲性抽動癥，發(fā)聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。到兒科呼吸科就診的患兒多表現(xiàn)為頻頻清嗓、干咳、吭聲、咕聲、嗤鼻聲，此外還伴有眨眼、點頭、咧嘴、聳肩等癥狀，上述癥狀在情緒緊張時加劇，精神集中時減少，多種多樣的心理社會應激因素可觸發(fā)或加劇此癥狀。這些應激因素包括：學?？謶职Y，對成績的認知性壓力，以及身體上遭受虐待。 6.心理因素，心因性清嗓學齡期及青春期兒童多見，日間明顯，頻頻清嗓或伴有咳嗽，表現(xiàn)夸張，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽，此癥狀在情緒緊張時加劇，精神集中時減少，睡眠時消失，常伴有焦慮癥狀。兒童心理因素所致清嗓咳嗽必須在排除其他器質(zhì)性疾病如多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后清嗓咳嗽得到改善才能診斷。 以上科普文章供大家參考學習，下一期科普將重點聊聊“發(fā)聲性抽動癥”的綜合治療，再次感謝大家的關注！2021年09月29日2976
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 UACS的曾用名是鼻后滴流綜合征（ PNDS），又稱鼻后滴漏綜合征，是指鼻腔、鼻竇、鼻咽部疾病狀態(tài)下（各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腺體肥大、慢性扁桃體炎等）分泌物經(jīng)后鼻孔，倒流入鼻咽部、咽喉部甚至進入氣道刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 上氣道咳嗽綜合征表現(xiàn) 1．咳嗽：為長期反復的慢性干咳或者咳少量白痰，咽部異物黏著感，經(jīng)常需要清喉、清咽樣咳嗽。 2．慢性鼻炎-鼻竇炎癥狀：表現(xiàn)為鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀。 3．咽部癥狀：咽癢、咽部不適、異物或燒灼感等。有時患者會訴說聲音嘶啞，甚至講話也會誘發(fā)咳嗽。部分可無明顯鼻部癥狀，僅表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，易被誤診為其他疾病，經(jīng)長期治療仍無明顯好轉。 4.睡眠障礙：患有鼻炎、腺樣體肥大或扁桃體肥大的孩子還容易出現(xiàn)睡眠不安、張口呼吸、打鼾、呼吸暫停等表現(xiàn)，嚴重的會影響智力和面貌。 UACS診斷建議可參考以下標準： (1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，但入睡后較少； (2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史； (3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷； (4)針對病因治療后咳嗽可緩解。 由于這個綜合征有很多疾病構成，因此其治療主要是針對基礎疾病治療。這個專業(yè)性比較強，一定找專業(yè)醫(yī)生進行指導后用藥。 常用的治療方案有：對于非過敏性鼻炎，可以首選抗組胺藥物比如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等或減充血劑如呋麻液等。過敏性鼻炎患者可首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素如內(nèi)舒拿、雷諾考特、輔舒良等和口服抗組胺藥物治療。鼻竇炎主要是抗感染如阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素等、開放竇口、促進引流、減輕炎癥，減輕鼻黏膜充血藥物如麻黃素可減輕鼻塞，鼻用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕鼻部炎癥。過敏患者盡可能避免接觸變應原，必要時可行脫敏治療。有些患者比如嚴重的鼻竇炎、腺樣體肥大或扁桃體肥大等還需要手術治療。2021年08月30日5714
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閆全福醫(yī)師 珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團 消化內(nèi)科 聲明：本文為來自uptodate再編輯文檔，僅用于科普不用于商業(yè)行為珠海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科閆全?！翱诔簟比∽浴昂粑钡睦∥摹癶alitus”，該現(xiàn)象較為普遍。患者自身可能察覺不到，而是經(jīng)由他人才知曉。發(fā)病機制大多數(shù)口臭病因(80%-90%)在口腔內(nèi)，口臭與口腔衛(wèi)生差和牙周疾病(牙齦炎和牙周炎)相關，但無此類疾病者也可能患口臭?？诔糁饕杉毦饔糜谘篱g殘留物質(zhì)和后1/3舌背部殘垢所引發(fā)。舌的作用尤其重要，因其上溝裂能為產(chǎn)臭氣的細菌生長提供有利環(huán)境?？诟伞⒂腥毕莸难揽菩迯腕w、牙源性膿腫和不潔義齒也可造成口臭。與口臭有關的主要微生物為革蘭陰性厭氧菌，部分革蘭陽性微生物也可能參與臭氣的產(chǎn)生。口臭致病菌會釋放有臭氣的化學物質(zhì)，尤其是硫化氫、甲硫醇、二甲基硫醚等揮發(fā)性硫化物。其他代謝產(chǎn)物也可能參與口臭發(fā)病機制的其他氣體包括：吲哚和甲基吲哚、1,5-戊二胺、腐胺和短鏈脂肪酸?？诔舻脑蚩诔艨煞譃樯硇?、病理性或主觀性1、生理性 — 生理性口臭通常發(fā)生在早晨，因為唾液流量較低，細菌作用于舌背脫落的上皮細胞和殘留的食物顆粒。這在不注意口腔衛(wèi)生者中可能更顯著，通常在刷牙、用牙線清潔牙齒、進食和/或飲水后立即減輕。2、暫時性口臭的其他原因包括：吸煙，吃大蒜、洋蔥等氣味濃烈的食物，喝酒、咖啡等飲料。3、病理性 — 可根據(jù)口臭產(chǎn)生的解剖部位對其病理原因進行分類。惡性腫瘤是一種罕見的口臭來源，可起自多種解剖部位，包括口腔、鼻腔、口咽部、鼻咽部、下咽部、喉部、氣管和食管?？谇?— 口內(nèi)病變是最常見的口臭來源，當其產(chǎn)生口臭時，觀察者會發(fā)現(xiàn)源自口腔的惡臭最強烈?？诔舻目趦?nèi)原因包括：●牙周感染，感染灶聚集著產(chǎn)VSC（硫化物）的革蘭陰性菌。●嚴重齲病或牙間隙食物嵌塞，患者的牙齒可產(chǎn)生口臭?！裆嗵^厚可產(chǎn)生口臭。不同于生理性口臭，舌苔過厚引發(fā)的口臭不會在一天內(nèi)顯著改善。舌背刮屑散發(fā)出強烈惡臭，提示 口臭由過厚的舌苔引起?！窨诟煽梢鹂诔?，唾液流量過少使其抗菌效果受損，導致口內(nèi)細菌增多，牙面菌斑和舌苔也增加。許多藥物可導致口干，如利尿劑、抗組胺藥和減充血劑、三環(huán)類抗抑郁藥和苯丙胺類?！裆贁?shù)口臭由扁桃體病變引起。慢性干酪性扁桃體炎患者的扁桃體隱窩內(nèi)可能滯留并/或排出干酪樣發(fā)白物質(zhì)，伴有惡臭，該物質(zhì)可能逐漸礦化形成扁桃體結石。由于扁桃體結石存在厭氧菌，故會產(chǎn)生高濃度的VSC。扁桃體周圍膿腫也可造成口臭?！窨诔糨^少見的口內(nèi)原因包括：義齒清潔不充分和腫瘤伴壞死。鼻部 — 口臭由鼻內(nèi)原因引起時，鼻呼氣時檢測到的臭氣比口呼氣時更強烈?？诔舻谋莾?nèi)原因包括：●急慢性鼻竇炎●鼻后滴漏，舌部微生物分解滴漏液時會產(chǎn)生口臭●鼻內(nèi)異物，一般見于兒童，為口臭的罕見原因呼吸系統(tǒng) — 口臭偶爾由肺部感染引起，如支氣管炎、支氣管擴張或肺膿腫。胃食管 — 極少數(shù)口臭源自胃腸道。帶臭氣的揮發(fā)物可能產(chǎn)自胃部，經(jīng)由食管和口腔溢出，引起口臭。引起口臭的胃食管原因包括：●Zenker憩室●胃-結腸瘺●幽門螺桿菌(Helicobacter pylori)感染(不夠明確)●胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)(不夠明確)全身性 — 若口臭由全身性因素導致，則口腔和鼻腔散發(fā)的臭氣強度相當，●晚期腎病●晚期肝病(肝病性口臭)●糖尿病酮癥酸中毒●三甲基胺尿癥，一種罕見的遺傳病，表現(xiàn)為呼吸、汗液和尿液散發(fā)出魚臭味4、主觀性 — 主觀性口臭(也稱為“假性口臭”)是指患者自訴有口臭但無客觀證據(jù)，可以歸為心理性或神經(jīng)性原因?？诔舻男睦硇栽虬▎我话Y狀的疑病性精神病和嗅覺牽涉綜合征(olfactory reference syndrome)[9,33]。一些因客觀存在口臭而接受治療的患者在口臭得到控制后出現(xiàn)了心理性口臭[34]?？诔艨謶职Y是一種假性口臭，即使醫(yī)生評估結果為陰性，患者仍持續(xù)為自己的“口臭”而憂慮，常強迫性清潔口腔，每日多次刷牙，頻繁漱口。他們堅信自己是器質(zhì)性問題，可能拒絕找精神衛(wèi)生人員咨詢。神經(jīng)性主觀口臭患者可能因味覺或嗅覺問題(味覺障礙和嗅覺障礙)而感覺到實際并不存在的口臭。味覺障礙可能是唾液過少、維生素和礦物質(zhì)缺乏、神經(jīng)損傷、神經(jīng)退行性疾病或藥物所致。嗅覺障礙常與過敏和其他炎癥性疾病、感染、創(chuàng)傷及神經(jīng)退行性疾病相關評估口臭通常由牙醫(yī)評估，但患者可能向初級保健醫(yī)生訴口臭。臨床檢查時的口臭或許并不能準確反映患者的典型表現(xiàn)。一天中不同時段的口臭可能不同，早晨睡醒時唾液流量較小，口臭較重?？诔粼谠陆?jīng)期也可能加重?？谇恍l(wèi)生、吸煙、飲食和當前使用的抗生素都可能影響口臭。若特地安排時間來評估口臭，應囑患者在就診前3小時內(nèi)不要采取口腔衛(wèi)生措施(例如，刷牙、使用漱口水)、不要使用煙草制品、不要飲食或嚼口香糖。若患者正在使用抗生素，應另行安排就診。治療可明確病因時 — 若明確了口臭原因，應予以對因治療。●牙齦炎和牙周炎牙齦炎和牙周炎患者應轉診接受相應的治療?！窨诟扇艨诟蔀樗幬镆?，則應在條件允許的情況下停用該藥；否則應對癥治療口干?！癖馓殷w病變扁桃體周圍膿腫患者應接受相應治療?！駥τ诼愿衫倚员馓殷w炎或扁桃體結石，起初可通過自行清潔扁桃體進行保守治療。以CO2激光消除隱窩可能有助于預防結石形成，但該操作會給患者帶來不適和痛苦。若保守治療后仍存在口臭，可考慮扁桃體切除術?！窦毙曰蚵员歉]炎患者應接受相應治療?！癖呛蟮温┗颊邞邮芟鄳委煙o法明確原因時 — 如果未發(fā)現(xiàn)口臭的明確原因，許多患者可以通過下列措施得到改善：●嚼無糖型口香糖(可刺激唾液分泌)。●多喝水。●減少酒精和咖啡的攝入。●正確的牙科護理和口腔衛(wèi)生，包括每日使用牙線?！褫p柔地清潔舌背的后部(例如，采用塑料材質(zhì)的舌清潔器)?！袼耙允谝汉?。使用漱口液的最佳時間可能是睡前，因為殘留的漱口液可能在口腔中停留較長時間、產(chǎn)生較強的作用。此外，引起口臭的細菌活動在睡眠期間最旺盛，此時唾液流量幾乎為零，而微生物最活躍。許多漱口液中的活性四價成分(西吡氯銨和氯己定)可能被牙膏中的陰離子清潔劑滅活，因此建議患者在刷牙后至少1小時再使用漱口液。因為許多臭氣來源于舌背根部，所以除了口腔含漱外，還須仰頭漱口以清潔咽部。短期使用的最有效口腔含漱劑是含0.2%葡萄糖酸氯己定的劑型，但在美國，只有0.12%的劑型容易買到。氯己定含漱的常見副作用為暫時性牙齒著色和味覺障礙，前者可通過專業(yè)的牙齒清潔完全消除。主觀性口臭 — 對于心理性主觀性口臭患者，心理安慰通常有效。若疏導安慰后仍非常在意自身“口臭”問題，則需轉診給精神衛(wèi)生人員評估口臭恐懼癥。如因患者存在味覺障礙或嗅覺障礙而懷疑其為神經(jīng)因素造成的主觀性口臭，應轉診至神經(jīng)科。總結與推薦●口臭是一種常見病癥，患者可能不自知，而是經(jīng)由他人才得知自己存在口臭?！裆硇钥诔魶]有明確的病理性原因，睡醒時較重，是由舌背部細菌作用于脫落的上皮細胞和食物殘渣所致●口內(nèi)病變是口臭最常見的病因●口臭的評估包括病史采集和體格檢查，以尋找可治療的口臭原因，并可輔以感官檢查和/或儀器來檢測揮發(fā)性硫化物(VSC)。●雖然初級保健醫(yī)生可以評估主訴口臭的患者，但若發(fā)現(xiàn)或懷疑存在某些問題(如，牙齦炎或牙周炎、口臭恐懼癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙)，可能需要轉診給牙醫(yī)、精神衛(wèi)生人員或內(nèi)科醫(yī)生?！袢绨l(fā)現(xiàn)口臭的明確病因，應予以對因治療.●許多未發(fā)現(xiàn)明確病因的口臭患者通過改善牙齒和口腔衛(wèi)生的措施能夠減輕口臭，這些措施包括：規(guī)律刷牙，每日使用牙線，用塑料舌面清潔器輕刮舌背，以及睡前使用漱口水。●最有效的短期用漱口水為含氯己定的漱口水，但可能造成暫時性牙齒著色和味覺異常。2020年12月08日1869
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