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2019年01月04日
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 20多歲的菇?jīng)鲞@個(gè)年齡段的菇?jīng)?，月?jīng)好幾個(gè)月不來的，有木有？有人舉手啦！事實(shí)上也不少見的。如果6個(gè)月不來，或者3個(gè)原周期長度不來月經(jīng)，就是閉經(jīng)。恩哥把我們婦科醫(yī)生遇到這類病人的診斷思路跟大家說一說。這里需要有個(gè)限定的條件，就是說這些菇?jīng)鲋暗脑陆?jīng)是來的，不是從來不來的。也就是所謂的繼發(fā)性閉經(jīng)。請輸入標(biāo)題 abcdefg首先排除懷孕突然不來月經(jīng)，我們要首先排除懷孕。很簡單，先做個(gè)小便的早早孕試紙檢驗(yàn)，還有懷疑的，可以驗(yàn)血查hcg。小便還有可能驗(yàn)不出懷孕，但是抽血查hcg幾乎沒有查不出的。但是hcg只是證明是否懷孕，至于是宮內(nèi)還是宮外，或者胚胎質(zhì)量如何，單次檢驗(yàn)是很難判斷。所以，常常需要每隔2-3天重復(fù)驗(yàn)血。當(dāng)然還要結(jié)合超聲檢查來判斷，就比較直觀了。門診上，曾經(jīng)遇到幾個(gè)糊涂的菇?jīng)?，都懷孕好幾個(gè)月了，還以為自己月經(jīng)不調(diào)。甚至14歲的初中生，月經(jīng)不來6-7月，粗心的媽媽帶著來檢查，才發(fā)現(xiàn)是懷孕。如果不是懷孕，那么問題更多，可能包括但不限于以下幾種：多囊卵巢綜合征這個(gè)毛病已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病，現(xiàn)在又被我們婦科醫(yī)生列入慢性病的范疇。也就是說，它是治不好的，需要終身管理。至于怎么發(fā)生的多囊卵巢綜合征，現(xiàn)在還是很清楚。反正是和代謝問題有關(guān)，女性體內(nèi)雄性激素升高、胰島素抵抗，引起卵泡發(fā)育不成熟，在超聲下顯示多囊性卵巢，在臨床上表現(xiàn)為不排卵或稀發(fā)排卵，然后就不來月經(jīng)。至少需要做個(gè)B超，驗(yàn)個(gè)血。如果月經(jīng)已經(jīng)近3月或更久不來，可以直接抽血查性激素，如果沒這么長時(shí)間不來，可以用藥后在月經(jīng)來的第3-5天驗(yàn)血。除了常規(guī)的性激素6項(xiàng)之外，有時(shí)候可能需要更多的檢查幫忙排除其他疾病。雖然說治不好，但是只要達(dá)到臨床上的治療目標(biāo)，就可以的。月經(jīng)不調(diào)，把它調(diào)過來；不排卵，就促排。當(dāng)然，臨床的實(shí)際操作，要復(fù)雜多了，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，胖妹子一定要減重哦。最好能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。早發(fā)型卵巢功能不全卵巢功能衰退在初期，往往表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，就是好幾個(gè)月不來，或者月經(jīng)量減少。結(jié)合性激素和AMH的檢查，多數(shù)就可以判斷了。20多歲的卵巢功能衰退，更需要補(bǔ)充激素治療，讓機(jī)體的狀態(tài)維持在比較年輕健康的水平。補(bǔ)充激素，是可以讓月經(jīng)規(guī)律地來，但是不能停藥。如果想懷孕生小孩，也需要去試管嬰兒中心做全面評估。宮腔粘連如果做過刮宮，或者生過子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核等，尤其是多次人流史，容易造成子宮內(nèi)膜損傷，宮腔粘連，月經(jīng)量減少。嚴(yán)重的話，也可能引起月經(jīng)不來。這種情況，多數(shù)性激素正常，嚴(yán)重的可以B超檢測到粘連。輕度則不好直接判斷，需要醫(yī)生反推來鑒別，確診的話需要做宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查的同時(shí)，可以把粘連分開，或上環(huán)，或吃雌孕激素，有助于改善宮腔環(huán)境。如果沒有生育要求的人，宮腔粘連也不要緊，只要不痛經(jīng)，就讓他去。有生育要求的話，治療起來有點(diǎn)棘手，尤其是重度粘連病人。精神因素卵巢是雌孕激素產(chǎn)生的器官，她可以調(diào)節(jié)下級的子宮月經(jīng)來潮，但是自己又受到上級領(lǐng)導(dǎo)——大腦的調(diào)控。人在經(jīng)受打擊、極度悲傷、緊張、壓抑或者環(huán)境大變等情況下，可能會讓大腦發(fā)出一些信號，停止體內(nèi)某些不影響生命的器官功能活動，這其實(shí)是對身體的一種保護(hù)，卻可能給卵巢錯(cuò)誤的指令，停止雌孕激素的生產(chǎn)。這種情況需要醫(yī)生耐心詢問病情，結(jié)合激素檢測的結(jié)果做出判斷。治療首選要幫忙緩解精神的壓力，適當(dāng)用點(diǎn)雌孕激素。過量運(yùn)動經(jīng)常性大量運(yùn)動的人，可能也會不來月經(jīng)?？赡芘c脂肪含量減少、心理及應(yīng)激因素有關(guān)?？梢詼p少運(yùn)動量，適當(dāng)增加體重，配合雌孕激素藥物調(diào)理。過度減肥、厭食癥太胖會影響月經(jīng)，太瘦也是一樣。脂肪含量太少，提供性激素合成的原料不足。這原料是膽固醇，大家沒想到吧。體重下降太多，也會影響腦部內(nèi)分泌功能紊亂，最后影響卵巢的功能，引起月經(jīng)不來。所以啊，體重也是要中庸，不胖不瘦最好。幸好，現(xiàn)在太瘦的妹子不大有，多數(shù)微胖，這種體型影響不大。高催乳素血癥這個(gè)毛病有個(gè)特點(diǎn)，多有乳頭泌乳現(xiàn)象。要排除一下腦垂體的毛病，所以除了性激素檢測之外，有時(shí)候還要做個(gè)腦部的核磁共振。除了泌乳，它還會影響卵泡的成熟，導(dǎo)致不排卵，月經(jīng)就不來。治療上需要用溴隱亭。甲狀腺疾病體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)都是一家人，甲狀腺的激素會通過影響大腦，對卵巢功能產(chǎn)生間接的影響。甲亢或者甲減都可能影響月經(jīng)來潮，所以現(xiàn)在檢測性激素的同時(shí)，會增加甲狀腺激素的檢測。如果有這方面問題，需要內(nèi)科內(nèi)分泌?？频尼t(yī)生幫忙一起治療。診斷的不完全思路（被擋住的字是：子宮壞了o(^▽^)o）還有好多可能的因素，就不一一列出。大家記得幾點(diǎn)：1、 偶爾一次月經(jīng)不來，很快恢復(fù)，不要擔(dān)心，多數(shù)沒有問題。2、 如果經(jīng)常幾個(gè)月不來月經(jīng)，需要好好查一下。3、 月經(jīng)不來，首先要排除懷孕，很簡單，自己先來個(gè)小便早早孕試紙。4、 其他的交給醫(yī)生，醫(yī)生會幫你找原因，給治療方案。5、 如果讓你吃避孕藥，不要大驚小怪，月經(jīng)不來常用的，避孕效果只是順帶的。（圖片來自pic.baidu.com，如有版權(quán)問題，請聯(lián)系公眾號后臺。謝謝！）2017年03月20日28406
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楊欣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 李女士，35歲，月經(jīng)量明顯減少了3個(gè)月，擔(dān)心會閉經(jīng)和卵巢早衰。她13歲來月經(jīng)，以前月經(jīng)每28天-30天來一次，每次經(jīng)期5-7天，中等量。她5年前順產(chǎn)一次，之后一直使用避孕套避孕。近3個(gè)月了她自覺月經(jīng)量明顯減少，每次3天就干凈了，經(jīng)期第二天有一點(diǎn)鮮血，之后只需要用衛(wèi)生護(hù)墊，她非常擔(dān)心，怕自己會閉經(jīng)了，甚至?xí)殉苍缢?，希望醫(yī)生給予治療。醫(yī)生對她進(jìn)行了全面的檢查，發(fā)現(xiàn)她除了有一直徑1.5cm的子宮肌瘤外，一切正常。她自己也沒有什么不適的感覺，醫(yī)生建議她觀察。她堅(jiān)決要求進(jìn)行性激素測定，結(jié)果提示所有的性激素結(jié)果都正常。她想知道為什么月經(jīng)量會減少？其實(shí)每個(gè)人的月經(jīng)量大約在20-60ml，月經(jīng)量的多少和體內(nèi)性激素水平有一定的關(guān)系，但也和子宮內(nèi)膜局部的環(huán)境及某些因子有關(guān)，目前在臨床上尚不能查清楚每個(gè)患者月經(jīng)少的具體因素。當(dāng)然如果一個(gè)女性接受過多次人工流產(chǎn)手術(shù)，子宮內(nèi)膜診刮術(shù)，宮腔鏡手術(shù)及患有子宮內(nèi)膜結(jié)核可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起月經(jīng)量的減少。對于不是內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的月經(jīng)量偏少或過少，如果患者沒有雌激素缺乏的表現(xiàn)和癥狀，檢查血中性激素水平正常，是不需要治療的。有些患者選用中藥進(jìn)行活血化瘀治療，可能會使月經(jīng)量增多，但停藥后月經(jīng)量會繼續(xù)減少，月經(jīng)少對女性個(gè)體沒有任何影響，很多人認(rèn)為月經(jīng)有排毒的功能，特別擔(dān)心月經(jīng)少了身體內(nèi)的毒素排不出去。其實(shí)月經(jīng)血就是子宮內(nèi)膜的脫落出血，沒有任何排毒功能。所以月經(jīng)少不需要治療，相反月經(jīng)過多有導(dǎo)致貧血的可能，應(yīng)該加以重視，并進(jìn)行對癥治療。2012年03月14日45436
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 閉經(jīng)是婦科一種常見的臨床表現(xiàn)，是由多種原因引起的一種共同的癥狀，而并非單一的獨(dú)立的疾病，但習(xí)慣上籠統(tǒng)地稱之為閉經(jīng)。月經(jīng)是婦女生殖功能成熟的標(biāo)志，是女性的生理特征之一。正常月經(jīng)有賴于丘腦下部-腦垂體-卵巢軸的功能協(xié)調(diào)，以及子宮內(nèi)膜對性激素有周期性反應(yīng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生故障，都可以導(dǎo)致閉經(jīng)。如果年滿18歲還沒有來月經(jīng)，稱之為原發(fā)性閉經(jīng)，多為先天性生殖器官發(fā)育異常所致。既往曾有過正常月經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)3個(gè)月以上的稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。多由于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)或全身疾病所引起。至于青春期前、妊娠期、哺乳期以及絕經(jīng)期后的無月經(jīng)都屬生理現(xiàn)象。還有某些婦女有月經(jīng)，但是因?yàn)樯车老露稳缱訉m頸、陰道、處女膜、陰唇等處的先天性缺陷或后天性損傷，造成粘連閉鎖，月經(jīng)血不能外流，這種情況屬于隱經(jīng)，或稱為假性閉經(jīng)。閉經(jīng)可引起不孕，究其原因，一是由于某些疾病引起下丘腦——垂體——卵巢軸某一環(huán)節(jié)功能失調(diào)所導(dǎo)致卵巢無排卵；二是由于子宮本身病變使孕卵無法生長或著床。所以治療前必須明確病變部位，判斷是器質(zhì)性病變，還是功能性病變；區(qū)分究竟是原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)。應(yīng)針對不同病因，給與相應(yīng)的治療，這是治療和估計(jì)預(yù)后的關(guān)鍵。在原發(fā)性閉經(jīng)中由染色體異常引起的卵巢或子宮發(fā)育不良較多見，尚無治療辦法。若不孕者生殖內(nèi)分泌功能正常，則閉經(jīng)可能是由于子宮的原因或陰道閉鎖等畸形所致。如果測定血中激素證明是由于卵巢功能喪失所引起，則只能用雌—孕激素來替代體內(nèi)的激素使形成人工周期——“假性”月經(jīng)。這些患者通過現(xiàn)代最先進(jìn)的全激素替代及增卵的人工助孕技術(shù)，仍有生育的機(jī)會。如血中其他激素異常，則應(yīng)分別查清原因來確定治療方案。對于繼發(fā)性閉經(jīng)，因?yàn)椴∫蚨喟胧莾?nèi)分泌障礙所致，所以采用內(nèi)分泌治療，如誘發(fā)排卵、補(bǔ)充黃體等的方法，仍有做母親的希望。2012年03月10日14362
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楊欣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 小云，18歲，在13歲來了月經(jīng)，但月經(jīng)一直不太規(guī)律，常數(shù)月來一回，近一年一直未來月經(jīng)，現(xiàn)在準(zhǔn)備上大學(xué)了，到醫(yī)院卻被診斷為絕經(jīng)，究竟閉經(jīng)和絕經(jīng)有什么區(qū)別？18歲的少女絕經(jīng)，讓人聽了的確很震驚。因?yàn)檫@不僅一般人沒聽說過，就是臨床上也很少見到，特別是由于精神因素造成絕經(jīng)的就更少見了。青春期的女孩不來月經(jīng)，最常見的是青春期閉經(jīng)，但閉經(jīng)不是絕經(jīng)。閉經(jīng)分為原發(fā)閉經(jīng)與繼發(fā)性閉經(jīng)。女孩18歲尚無月經(jīng)者稱為原發(fā)閉經(jīng)，曾有月經(jīng)而停經(jīng)6個(gè)月經(jīng)周期以上者為繼發(fā)性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)有青春期前、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)后，病理性閉經(jīng)中，原發(fā)閉經(jīng)提示以先天性疾病多見，繼發(fā)性閉經(jīng)多考慮后天發(fā)生的疾病。 少女絕經(jīng)多是先天發(fā)育不良 所謂絕經(jīng)，就意味著卵巢萎縮，功能衰退。卵巢是提供卵子的器官，有卵泡的發(fā)育和性激素周期性的產(chǎn)生，如果由于先天性卵巢發(fā)育不全而無卵子，則為原發(fā)性卵巢性閉經(jīng)，由于后天原因使卵巢內(nèi)的卵子耗竭而閉經(jīng)，為繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng)，也為卵巢早衰。 婦女一生中卵子儲備有限，當(dāng)卵子耗竭而閉經(jīng)稱為絕經(jīng)。正常婦女絕經(jīng)的平均年齡為50歲左右，在40歲前絕經(jīng)稱為卵巢早衰，各地區(qū)發(fā)生率差異較大為0.88%~14.6%，但少女絕經(jīng)較罕見，多是由于先天卵巢發(fā)育不全造成的。 因卵巢早衰而絕經(jīng)，常見原因有卵子儲備不足（如性染色部分缺失或嵌合導(dǎo)致雖有卵子，但數(shù)量不足而早衰竭），某些慢性疾病或消耗性疾病中卵子消耗快導(dǎo)致提早衰竭，環(huán)境中一些物理、化學(xué)、放射、病毒、酗酒與吸煙等因素影響卵子消耗，卵巢腫瘤破壞卵巢組織或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，以及免疫學(xué)因素和基因突變。對于卵巢早衰，必須明確診斷，謹(jǐn)慎用藥，其最重要的診斷指標(biāo)為血中促卵泡生成素FSH>40IU/L及雌二醇E2<20-30pg/dl。 少女閉經(jīng)多和壓力有關(guān) 排出器質(zhì)性的病變，少女月經(jīng)不調(diào)多屬于青春期閉經(jīng)，和情緒、壓力和一些生活習(xí)慣的改變有關(guān)。長期學(xué)習(xí)壓力過大、心情抑郁、生悶氣或遭受重大精神刺激和心理創(chuàng)傷，可使雌激素分泌減少，可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)。 另外，過于瘦弱或肥胖的女孩，也容易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。有研究證實(shí)，少女的脂肪至少占體重的17% 方可發(fā)生月經(jīng)初潮，體內(nèi)脂肪至少達(dá)到體重22%，才能維持正常的月經(jīng)周期。過度節(jié)食甚至發(fā)展到神經(jīng)性厭食癥，可導(dǎo)致下丘腦性閉經(jīng)，對少女的全身健康危害很大。出現(xiàn)閉經(jīng)和低雌激素表現(xiàn)時(shí)，需要補(bǔ)充雌孕激素，幫助她們對自身體重有正確的認(rèn)識，當(dāng)逐漸恢復(fù)正常體重后，月經(jīng)才能恢復(fù)。而過于肥胖也容易造成多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病，但這一般都是出現(xiàn)在育齡女性當(dāng)中。如果閉經(jīng)同時(shí)伴有代謝失常，出現(xiàn)發(fā)胖，體毛增多，臉上的痘痘也多起來，就要考慮是多囊卵巢綜合征。 對于少女閉經(jīng)，要防止過渡治療。一般來說，女孩初潮后1.5~5年下丘腦-垂體-卵巢軸才能發(fā)育成熟。所以說，女孩初潮5年內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律，多不需要治療，但如果女孩出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律來，來一次就月經(jīng)出血量較多，且經(jīng)期持續(xù)時(shí)間過長，應(yīng)到婦科內(nèi)分泌專科診斷，以防失血性貧血的發(fā)生，可表現(xiàn)為頭暈、乏力、心慌、氣急等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還有可能危及生命。 青春期閉經(jīng)大多數(shù)是可逆的，一般經(jīng)過一段時(shí)間治療和身心調(diào)整，都可以痊愈。需要注意的是，出現(xiàn)低雌激素進(jìn)行雌激素補(bǔ)充治療時(shí)，如果孩子年齡過小、身高發(fā)育不到位，長時(shí)間使用雌激素治療，可能會使骨骺閉合，影響孩子的身高。2012年01月24日24562
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胡雅君主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦科 閉經(jīng)分為原發(fā)閉經(jīng)和繼發(fā)閉經(jīng)。原發(fā)閉經(jīng)是指：年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。激發(fā)閉經(jīng)是指：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期停止超過3個(gè)周期以上。按照內(nèi)分泌學(xué)角度，閉經(jīng)可以分為：下丘腦性閉經(jīng)，垂體性閉經(jīng)，卵巢性閉經(jīng)，子宮性閉經(jīng)，下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。按照世界衛(wèi)生組織的WHO分類分為三類：Ⅰ型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，無下丘腦垂體器質(zhì)性病變；Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH、LH分泌正常；Ⅲ型：FSH升高提示卵巢功能衰竭。閉經(jīng)的治療原則：主要分為病因治療，內(nèi)分泌治療，針對生育要求的治療。病因治療是關(guān)鍵。而查明原因，需要綜合病史、體格檢查、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、其它檢查等。內(nèi)分泌治療需要因人而異，針對適用人群，合理用藥。有生育要求者根據(jù)其閉經(jīng)分類，確定治療方案。2011年12月13日11892
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楊鷹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 婦產(chǎn)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 上月20號做的清宮術(shù)但是到現(xiàn)在月經(jīng)都還沒有來 醫(yī)生開來補(bǔ)佳樂和黃體酮吃 我想問哈月經(jīng)應(yīng)該什么時(shí)候來重慶新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科楊鷹：你好：請按照醫(yī)囑服用所有藥物，停藥后7天內(nèi)應(yīng)該來月經(jīng)，如果仍然不來，可能子宮內(nèi)膜在人流時(shí)破壞比較嚴(yán)重，治療也比較困難！ 所以，提醒所有未生育的女性，一定做好避孕，避免非意愿妊娠，人流的后果是很嚴(yán)重的?。?/a>2011年10月28日16044
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 什么是閉經(jīng)？顧名思義，閉經(jīng)就是停止月經(jīng)或月經(jīng)不來的意思，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止，是常見的婦科癥狀之一。根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年滿16歲、女性第二性征已發(fā)育、尚無月經(jīng)來潮，或年滿14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。這里所述的不包括生理情況下的閉經(jīng)如青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后的月經(jīng)不來潮。閉經(jīng)的原因有哪些？月經(jīng)的建立和維持，是受下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌激素所控制的，還依賴于子宮內(nèi)膜對女性激素的周期性反應(yīng)和下生殖道的通暢性，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題都會導(dǎo)致閉經(jīng)。下面就原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)的常見原因分別來介紹。原發(fā)性閉經(jīng)往往由于遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起。根據(jù)第二性征的發(fā)育情況，分為第二性征存在和第二性征缺乏兩大類。1. 第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)常見原因①苗勒管發(fā)育不全綜合征，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征：副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形，約占20%青春期原發(fā)性閉經(jīng)。染色體核型為正常女性，46，XX，女性內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果正常，有排卵，輸卵管、卵巢及女性第二性征正常，主要異常表現(xiàn)為始基子宮或無子宮、無陰道，其中，約30%患者還伴有腎畸形，約12%伴骨骼畸形。②雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化完全型。為男性假兩性畸形，染色體核型為男性，46，XY，性腺是睪丸，但位于腹腔內(nèi)或腹股溝。內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果，雖然睪酮水平在男性范圍，但由于靶細(xì)胞缺乏睪酮受體，因此，睪酮在體內(nèi)并不發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，但睪酮仍能轉(zhuǎn)化為雌激素，故表現(xiàn)為女性，青春期時(shí)乳房隆起豐滿，但乳頭發(fā)育不良，乳暈蒼白，陰毛、腋毛相對稀少，陰道為盲端，較短淺，子宮及輸卵管缺如。③對抗性卵巢綜合征：又稱卵巢不敏感綜合征。卵巢具有多數(shù)始基卵泡及初級卵泡；內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感；臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，但女性第二性征發(fā)育基本正常。④生殖道閉鎖：如無孔處女膜，陰道閉鎖、陰道橫隔等，常在青春期出現(xiàn)有周期性腹痛，因陰道宮腔積血而形成下腹包塊，女性第二性征存在，內(nèi)生殖器如子宮、卵巢、輸卵管正常，往往出現(xiàn)癥狀后很快能夠確診。常不屬于原發(fā)性閉經(jīng)的范疇。2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)常見原因① 低促性腺激素性腺功能減退：最常見的是嗅覺缺失綜合征(Kallmann’s syndrome)，是下丘腦GnRH先天性分泌缺乏同時(shí)伴嗅覺喪失或減退。臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，女性第二性征缺如，嗅覺減退或喪失，但女性生殖器分化正常。②高促性腺激素性腺功能減退：主要有特納綜合征、46，XX單純性腺發(fā)育不全和46，XY單純性腺發(fā)育不全等。1)特納綜合征（Turner’s syndrome）：屬于性腺先天性發(fā)育不全。性染色體異常，核型為X染色體單體（45,XO）或嵌合體（45,XO/46,XX或45,XO/47,XXX）。表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，卵巢不發(fā)育，患者身材矮小，女性第二性征不發(fā)育，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎、骨骼畸形。2) 46，XX單純性腺發(fā)育不全：體格發(fā)育無異常，卵巢呈條索狀無功能實(shí)體，子宮發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差，但外生殖器為女性型。3) 46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征。主要表現(xiàn)為條索狀性腺及原發(fā)性閉經(jīng)。具有女性生殖系統(tǒng)，但無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良。由于存在 Y染色體，患者在10-20歲時(shí)易發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤，故診斷確定后應(yīng)切除條索狀性腺。繼發(fā)性閉經(jīng)病因復(fù)雜，根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個(gè)主要環(huán)節(jié)，以下丘腦閉經(jīng)最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。1.下丘腦性閉經(jīng)：最常見的一類閉經(jīng)，以功能性原因?yàn)橹?。①精神?yīng)激性：突然或長期的精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等均可引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙而導(dǎo)致閉經(jīng)，其機(jī)制與應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦分泌的抑制垂體分泌促性腺激素分泌的激素增加有關(guān)。②體重下降和神經(jīng)性厭食：中樞神經(jīng)對體重急劇下降極為敏感，嚴(yán)重的神經(jīng)性厭食通常在內(nèi)在情感的劇烈矛盾或?yàn)楸３煮w形而強(qiáng)迫節(jié)食時(shí)發(fā)生，當(dāng)體重下降到正常體重的85%以下時(shí)，即可出現(xiàn)閉經(jīng)。表現(xiàn)為精神性厭食、嚴(yán)重消瘦和閉經(jīng)。持續(xù)進(jìn)行性消瘦還可使GnRH降至青春期前水平，使促性腺激素和雌激素水平低下。③運(yùn)動性閉經(jīng)：長期劇烈運(yùn)動或芭蕾舞、現(xiàn)代舞等訓(xùn)練易致閉經(jīng)。初潮的發(fā)生和月經(jīng)的維持有賴于一定比例（17%-20%）的機(jī)體脂肪，若肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少可使月經(jīng)異常。運(yùn)動劇增后GnRH的釋放受抑制也可引起閉經(jīng)。④ 藥物性閉經(jīng)：長期應(yīng)用甾體類避孕藥及某些藥物如吩噻嗪衍生物（奮乃靜、氯丙嗪）、利血平等，可引起繼發(fā)性閉經(jīng)，其機(jī)制是由于藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過抑制下丘腦多巴胺使垂體分泌泌乳素增加。藥物性閉經(jīng)通暢是可逆的，一般在停藥后3-6個(gè)月月經(jīng)可自然恢復(fù)。⑤顱咽管瘤：較罕見。發(fā)生于蝶鞍上的垂體柄漏斗部前方的顱咽管瘤，因瘤體增大可壓迫下丘腦和垂體柄引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱內(nèi)壓增高、視力障礙等癥狀，也稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥。2. 垂體性閉經(jīng)：主要病變在垂體。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能而引起閉經(jīng)。①垂體梗死：常見的為希恩綜合征（Sheehan syndrome）。由于產(chǎn)后大出血休克，導(dǎo)致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下而出現(xiàn)一系列癥狀，包括閉經(jīng)、無乳汁分泌、性欲減退、毛發(fā)脫落等，女性第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退，出現(xiàn)如畏寒、嗜睡、低血壓等癥狀及基礎(chǔ)代謝率降低。②垂體腫瘤：當(dāng)位于蝶鞍內(nèi)的腺垂體各種腺細(xì)胞發(fā)生諸如泌乳素瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤時(shí)，可出現(xiàn)閉經(jīng)及相應(yīng)癥狀，這是因?yàn)槟[瘤壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素分泌減少所致。如常見的泌乳素細(xì)胞腫瘤引起閉經(jīng)溢乳綜合征。③空蝶鞍綜合征：蝶鞍因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞，使腦脊液流入蝶鞍的垂體窩，使蝶鞍擴(kuò)大，垂體受壓縮小，稱空蝶鞍。當(dāng)垂體柄因受腦脊液壓迫而使下丘腦與垂體間的門脈循環(huán)受阻時(shí)，出現(xiàn)閉經(jīng)和高泌乳素血癥。此時(shí)，X線檢查僅見蝶鞍稍增大，CT或MRI檢查可精確顯示在擴(kuò)大的垂體窩中可見萎縮的垂體和低密度的腦脊液。3.卵巢性閉經(jīng)：閉經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)。①卵巢早衰：詳見卵巢早衰科普知識。②卵巢功能性腫瘤：分泌雄激素的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤，可產(chǎn)生過量的雄激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，因持續(xù)分泌過多的雌激素抑制了排卵，使子宮內(nèi)膜持續(xù)增生而閉經(jīng)。③多囊卵巢綜合征：以長期無排卵及高雄激素為特征。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖。詳見多囊卵巢綜合征科普知識。4.子宮性閉經(jīng)：閉經(jīng)的原因在子宮。月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，由于子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)出現(xiàn)閉經(jīng)。①Asherman綜合征：為子宮性閉經(jīng)中最常見的原因。因人工流產(chǎn)刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起，尤其當(dāng)伴有子宮內(nèi)膜炎癥時(shí)，更易導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。僅頸管粘連者可有月經(jīng)產(chǎn)生，但不能流出，宮腔完全粘連者則無月經(jīng)。②子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜結(jié)核使內(nèi)膜遭受破壞而導(dǎo)致閉經(jīng)。流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染所致的子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重時(shí)也可造成閉經(jīng)。③子宮切除后或?qū)m腔放射治療后：手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。5.其他內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。常見的疾病為甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。如何診斷出閉經(jīng)的原因？閉經(jīng)只是一種癥狀，診斷時(shí)必須首先尋找閉經(jīng)原因，確定病變環(huán)節(jié)，然后再確定是何種疾病所引起。所有閉經(jīng)患者在就診時(shí)，必須排除妊娠。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的月經(jīng)史、發(fā)育情況、分娩史、藥物特別是性激素藥物的應(yīng)用情況、精神因素和環(huán)境。體檢時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注發(fā)育與營養(yǎng)、精神類型、第二特征、乳房、身高、體重、肌體比例與畸形、生殖器的發(fā)育狀態(tài)、附件情況等。如果宮腔手術(shù)后閉經(jīng)并伴有周期性下腹痛，或原發(fā)性閉經(jīng)婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)無陰道、子宮等，則閉經(jīng)為生殖器質(zhì)性病變所產(chǎn)生。如月經(jīng)進(jìn)行性減少至閉經(jīng)，應(yīng)懷疑子宮內(nèi)膜為結(jié)核破壞者，可以進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查。但是，有時(shí)子宮內(nèi)膜被結(jié)核嚴(yán)重破壞，無法進(jìn)行活檢或?qū)m腔鏡檢查，也可以作出診斷。一般臨床檢查后，即可進(jìn)行閉經(jīng)的專項(xiàng)檢查。第一步，孕激素試驗(yàn)：用于判斷體內(nèi)雌激素的水平和下生殖道是否通暢。孕激素的作用必須以雌激素的作用為基礎(chǔ)。如果子宮內(nèi)膜存在，并有一定雌激素的作用，應(yīng)用孕激素停藥后，就會發(fā)生子宮內(nèi)膜的脫離與出血。這稱為孕激素試驗(yàn)陽性。孕激素試驗(yàn)陽性提示體內(nèi)尚有一定水平的雌激素，而且閉經(jīng)不是由于生殖道的器質(zhì)性疾病產(chǎn)生的。孕激素試驗(yàn)陰性，有兩種可能，一是不具有子宮內(nèi)膜，或子宮內(nèi)膜破壞，或下生殖道堵塞；二是體內(nèi)雌激素水平低下，子宮內(nèi)膜不能對孕激素發(fā)生反應(yīng)。孕激素試驗(yàn)一般使用無內(nèi)在雄激素活性的孕激素，避免應(yīng)用19-去甲基睪丸酮的衍生物。常用黃體酮10—20mg/d，共5天，或甲孕酮8mg/d，共5天。 在停藥后2—7天觀察結(jié)果。超出血跡以外的任何量的陰道出血，都可以判斷為孕激素試驗(yàn)陽性。在孕激素試驗(yàn)陽性的情況下，PRL具有重要的意義。如果PRL正常，可以排除垂體腫瘤；如果PRL增高明顯，應(yīng)當(dāng)行CT或MRI檢查。孕激素試驗(yàn)陰性者，需進(jìn)行雌激素試驗(yàn)。第二步雌激素試驗(yàn)： 孕激素試驗(yàn)陰性時(shí)，為了判斷是由于體內(nèi)雌激素不足，還是下生殖道的異常，需進(jìn)行雌激素試驗(yàn)。雌激素試驗(yàn)時(shí)，人為給予雌激素藥物后，再給予孕激素藥物。如果停藥后2—7天內(nèi)陰道出血，為陽性，說明下生殖道狀態(tài)良好，閉經(jīng)由內(nèi)分泌因素產(chǎn)生：如果無出血，為不具有子宮內(nèi)膜，或子宮內(nèi)膜破壞，或下生殖道阻塞。用藥方法：已烯雌酚1mg/d共21天，或補(bǔ)佳樂1mg/d共21天。在用藥的最后5天加用黃體酮10—20mg/d 或甲孕酮8mg/d。停藥的2—7天內(nèi)觀察陰道出血的情況。應(yīng)當(dāng)注意的是，有時(shí)候雌激素水平過于低下，子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性低下，當(dāng)一次雌激素試驗(yàn)陰性時(shí)，需再做一次雌激素試驗(yàn)。這時(shí)內(nèi)膜敏感性增加可能會出現(xiàn)陽性。第三步 生殖激素測定： 為了測定結(jié)果的準(zhǔn)確，激素測定前必須停止使用激素2周以上。生殖激素測定雖然為了第三步檢查，但血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在患者進(jìn)行任何激素治療前或激素試驗(yàn)前采取。測定的激素包括FSH、LH、PRL、孕酮、雌二醇和睪酮。生殖內(nèi)分泌激素的測定，對于內(nèi)分泌性閉經(jīng)的診斷有重要的意義，測定的意義詳見李留霞教授的測定女性性激素6項(xiàng)的常識及臨床意義。激素動態(tài)興奮試驗(yàn)主要用于判斷垂體激素異常產(chǎn)生是下丘腦性或垂體性，腫瘤性或非腫瘤性。近年來由于CT、MRI的技術(shù)發(fā)展，GnRH的應(yīng)用，其臨床意義大為下降。這里介紹GnRH興奮試驗(yàn)：合成的GnRH100g,分4次彈丸注射。在注射前于注射后各于30、60分鐘采血兩次，測定FSH和LH。正常情況下，垂體在GnRH后分泌FSH和LH增高2—3倍。低GnRH者，如果FSH和LH反應(yīng)低下，說明垂體功能障礙，如果反應(yīng)正常，則為下丘腦因素。如何治療閉經(jīng)？要根據(jù)病因，采取個(gè)體化的治療。1. 全身治療：占重要地位，包括積極治療全身性疾病，提高機(jī)體體質(zhì)，供給足夠營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。運(yùn)動性閉經(jīng)者應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動量。因應(yīng)激或精神因素所致者，應(yīng)進(jìn)行耐心的心理治療，消除精神緊張和焦慮。2. 激素治療：明確病變環(huán)節(jié)及病因后，可給予相應(yīng)激素治療以補(bǔ)充機(jī)體激素不足或拮抗其過多，達(dá)到治療目的。①性激素替代治療：目的：維持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等；維持性征和月經(jīng)。主要治療方法有雌激素替代治療（適用于無子宮患者）、雌、孕激素人工周期療法（適用于低雌激素性腺功能減退患者）和孕激素療法（適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者）等。②促排卵：對于有生育要求患者，常采用該治療方法。③溴隱亭：常用于治療單純高泌乳素血癥患者或垂體泌乳素瘤患者。④其他激素治療：如腎上腺皮質(zhì)激素適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生所致的閉經(jīng)，甲狀腺素適用于甲狀腺功能減退引起的閉經(jīng)等等。3.手術(shù)治療：如針對原發(fā)性閉經(jīng)的各種器質(zhì)性病因，采用相應(yīng)的手術(shù)治療。對于生殖器畸形如陰道閉鎖、處女膜閉鎖等，可手術(shù)切開或成形術(shù)，使經(jīng)血流出通暢；對于Asherman綜合征，多采用宮腔鏡直視下分離粘連，后加用大劑量雌激素和放置宮腔內(nèi)支撐的治療方法；卵巢腫瘤一經(jīng)診斷應(yīng)手術(shù)治療；垂體腫瘤患者，根據(jù)腫瘤部位、大小及性質(zhì)確定治療方案；高促性腺激素閉經(jīng)、含Y染色體性腺者易發(fā)生腫瘤，適宜手術(shù)切除性腺。4.對于某些伴有不孕的，必要時(shí)要應(yīng)用輔助生育技術(shù)來助孕。2011年05月23日10735
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