☆1、慢性鼻竇炎、鼻息肉兩者之間的關(guān)系是怎樣的？慢性鼻竇炎是誘發(fā)鼻息肉的主要因素嗎，還是二者相互影響？慢性鼻竇炎的病因復(fù)雜，分為合并鼻息肉和沒有合并鼻息肉兩大種類型。鼻息肉發(fā)生后往往會阻塞鼻竇的引流通道引起鼻竇炎，所以通常鼻息肉會合并鼻竇炎。單純的慢性鼻竇炎可以沒有鼻息肉，但是有過敏性鼻炎的患者容易發(fā)展成為鼻息肉。☆2、慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療效果如何？慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療能明顯改善癥狀，鼻息肉會縮小。特別是皮質(zhì)類固醇藥物如強(qiáng)的松等，經(jīng)過一段時間治療會看到息肉明顯縮小。☆3、慢性鼻竇炎患者只要出現(xiàn)了鼻息肉，是不是就要盡快做鼻內(nèi)鏡手術(shù)？慢性鼻竇炎、鼻息肉患者可有鼻塞、流涕、頭面痛、嗅覺減退、記憶力下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。出現(xiàn)鼻息肉如果沒有明顯的阻塞可以擇期手術(shù)，對病程時間長、鼻塞癥狀明顯，或有頭痛、膿鼻涕多的患者要盡快鼻內(nèi)鏡手術(shù)?！?、不手術(shù)的話會有哪些危害？會不會有癌變風(fēng)險？鼻息肉不手術(shù)可能逐漸增大，可引發(fā)鼻竇炎、嗅覺障礙、頭痛、記憶力下降等。鼻息肉通過肉眼或內(nèi)鏡檢查可以做出初步診斷，確診需要病理切片診斷。鼻息肉一般不會癌變，但是有時候鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤容易誤診為鼻息肉，不注意容易延誤治療，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤有約10%的惡變概率。特別是單側(cè)的鼻息肉、同側(cè)鼻出血的病人最后病理可能診斷為鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤?！?、手術(shù)可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥？發(fā)生的幾率有多大？并發(fā)癥和哪些因素有關(guān)？醫(yī)生是如何避免這些并發(fā)癥的？（1）由于鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)，操作空間狹小，鼻竇比鄰顱底和眼眶，手術(shù)時可能導(dǎo)致顱內(nèi)并發(fā)癥和眶眼并發(fā)癥。比如腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、眶周淤血、眼球活動障礙、視力下降甚至失明等。手術(shù)后出現(xiàn)鼻出血、鼻腔粘連、鼻腔干燥等不適。（2）鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)并發(fā)癥的概率總體比較低，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練、有較多臨床經(jīng)驗的醫(yī)生發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率比較低，級別較高的醫(yī)院設(shè)備優(yōu)良、醫(yī)生訓(xùn)練有素，很少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。（3）并發(fā)癥的發(fā)生，從病人方面，病人病史長、病變嚴(yán)重增加并發(fā)癥概率。如果有鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常、血壓高、血管變脆、手術(shù)前沒有規(guī)范藥物治療、術(shù)中容易出血等會增加手術(shù)并發(fā)癥的概率。從醫(yī)方來說，醫(yī)院的影像設(shè)備特別是CT拍出來的圖片是否清晰，手術(shù)設(shè)備是否優(yōu)良完備、醫(yī)生是否經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)并有一定的臨床經(jīng)驗等等都與并發(fā)癥的發(fā)生率有一定的關(guān)系。（4）訓(xùn)練有素的醫(yī)生手術(shù)前會詳細(xì)了解病人的病情，用藥情況，仔細(xì)分析病人的影像學(xué)資料，制定合理的手術(shù)方案，根據(jù)術(shù)中情況最大程度規(guī)避風(fēng)險，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！?、慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)效果如何？治愈率大概是多少？術(shù)后怎么評估效果？慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)效果還是不錯的。經(jīng)過規(guī)范的藥物治療和手術(shù)治療，目前總體治愈的概率在80%以上。手術(shù)前手術(shù)后根據(jù)不同的臨床表型、病理學(xué)特征需要不同療程的藥物治療，對于合并鼻息肉、骨炎等病例需要長期治療，手術(shù)只是治療的開始。手術(shù)后換藥是必須的，換藥次數(shù)因人而異。手術(shù)后評估病人癥狀改善是最主要的指標(biāo)，鼻腔檢查是否有水腫、鼻息肉復(fù)發(fā)、疤痕狹窄、粘連等。本文系許元騰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

鼻息肉應(yīng)該這樣治鼻息肉的治療是個復(fù)雜的問題。病人往往在到底該手術(shù)還是用藥之間來回糾結(jié)。但實際上無論是哪種治療方式，都不能讓所有病人滿意。尤其當(dāng)有些病人在手術(shù)后半年甚至3個月內(nèi)就出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)時，不光患者難以接受，醫(yī)生亦很尷尬。一個小小的鼻息肉怎么就這么難治呢？導(dǎo)致這種結(jié)局的原因是因為鼻息肉是一個異質(zhì)性疾病,也就是說鼻息肉的病人是一個多樣化的群體。盡管同樣鼻腔長滿息肉。不同誘因，不同種族，不同生活方式導(dǎo)致的鼻息肉在臨床特征、合并疾病、治療方式以及結(jié)局是完全不同的。對于這樣混雜的群體，“一刀切”是不行的，必須“一把鑰匙開一把鎖”。因此，在國際上，鼻息肉的臨床分型以及分型下的診療方案一直是研究的重點(diǎn)和前沿。令人欣慰的是，北京同仁醫(yī)院的鼻病研究團(tuán)隊在過去五年中，總結(jié)了鼻息肉患者的臨床特征及診療過程，并把這些數(shù)據(jù)納入到多因素聚類分析中（一種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計方法，不受人的主觀因素干擾，可將相同內(nèi)在規(guī)律的個體歸為一類），發(fā)現(xiàn)依據(jù)鼻息肉的組織病理學(xué)特征，可以將中國的鼻息肉病人可分為五型：淋巴細(xì)胞型、漿細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型、混合型、嗜酸性粒細(xì)胞型。其中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞型術(shù)后很少復(fù)發(fā)，中性粒細(xì)胞型和混合型有部分復(fù)發(fā)，而嗜酸性粒細(xì)胞型鼻息肉在手術(shù)后絕大多數(shù)復(fù)發(fā)。為什么不同免疫細(xì)胞優(yōu)勢型息肉會有不同的結(jié)局呢？在了解鼻息肉之前，我們先了解一下正常的鼻粘膜里面都有哪些免疫細(xì)胞：健康鼻粘膜固有層主要由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成（如圖1），他們是粘膜免疫系統(tǒng)的第二道防線（第一道是上皮屏障），偶爾有中性粒細(xì)胞（說明有感染存在），基本上沒有嗜酸性粒細(xì)胞（若有說明是過敏體質(zhì)或嗜酸細(xì)胞增多癥）。基于此，與正常粘膜很類似的淋巴細(xì)胞型和漿細(xì)胞型鼻息肉手術(shù)治療的療效最好，很少復(fù)發(fā)；中性粒細(xì)胞增多型鼻息肉往往預(yù)示著感染，手術(shù)治療的同時應(yīng)給與抗生素治療，否則療效要打折扣；嗜酸性粒細(xì)胞增多型息肉最麻煩，我們在之前文章中提到，若當(dāng)鼻息肉中的嗜酸性粒細(xì)胞占所有炎癥細(xì)胞的比值超過27%的時候，兩年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險將在95%以上（美國鼻科學(xué)與變態(tài)反應(yīng)雜志，2015，通訊作者：張羅、王成碩）。而混合型息肉則各種因素混雜反而各種特征都不典型。這項研究發(fā)表在2016年歐洲《鼻科學(xué)》雜志上（《RHINOLOGY》，鼻科學(xué)領(lǐng)域排名第一）。這也是中國學(xué)者在國際上首次提出鼻息肉的臨床分型。（圖2-3） 圖1. 健康的鼻粘膜固有層主要是淋巴細(xì)胞（方框所示）和漿細(xì)胞（圓圈所示）構(gòu)成。 圖2.我們最新的鼻息肉的臨床分型研究發(fā)表在2016年RHINOLOGY上。 圖3.通過聚類分析（clusteranalysis）可以將鼻息肉分為5類。 圖4. 比較難搞的兩種鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒細(xì)胞型。這項研究的意義在于，鼻息肉可以實現(xiàn)真正的、有的放矢的個體化診療。在未來，鼻息肉病人在初診時，推薦鉗取一小塊息肉組織送病理科分析，根據(jù)病理結(jié)果（哪種免疫細(xì)胞占優(yōu)勢）的不同來決定治療策略。有些鼻息肉應(yīng)該首選手術(shù)（如淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞型），因為手術(shù)效果大都很好，很少復(fù)發(fā)；有些鼻息肉應(yīng)注意加強(qiáng)抗生素治療（如中性粒細(xì)胞優(yōu)勢型）；而有些鼻息肉則應(yīng)特別慎重對待，如高嗜酸型鼻息肉。因為該型鼻息肉患者往往不僅僅是鼻腔局部的問題，而是全身高嗜酸性粒細(xì)胞炎癥背景下的鼻部表現(xiàn)，這類病人往往外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高（往往高于5%），經(jīng)常合并支氣管哮喘，易被誤診為過敏性疾病或與之同時并存。該類疾病就像是一輛停在斜坡上的汽車，在重力（全身的高嗜酸炎癥狀態(tài)）的作用下它將不斷下行（息肉越長越大，癥狀越來越重）。而藥物治療就像一雙強(qiáng)有力的手自下而上將這輛“下山車”牢牢抵住不讓其下行。如果下行的“重力”（炎癥）與上行的推力（藥物治療）平衡，則該患是一個穩(wěn)定控制的病例，此時癥狀輕微，息肉停止生長，可無需手術(shù)。如果下行的“重力”（炎癥）過重，或上行的升力（藥物治療）過小，導(dǎo)致該“下山車”緩慢下行，則表現(xiàn)為癥狀加重，息肉生長，當(dāng)息肉已經(jīng)長到足夠大并引發(fā)嚴(yán)重癥狀時，此時別無選擇只能進(jìn)行手術(shù)，切除息肉，開放鼻竇。此時患者癥狀明顯改善，相當(dāng)于用手術(shù)這種極端的方式將該“下山車”又重新送回了山頂上的原點(diǎn)。但是別忘了，此時“重力”（全身炎癥狀態(tài)）依然存在，如果術(shù)后不給予相抗衡的推力（藥物治療），又將重蹈覆轍，緩慢下行，直到息肉復(fù)發(fā)，這就是大多數(shù)怎么治都不好的所謂“難治性鼻竇炎鼻息肉”的真相！因此，對于高嗜酸性粒細(xì)胞型鼻息肉，其治療核心是通過藥物對抗全身的高嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，而手術(shù)只是藥物治療體系中的輔助手段，是僅當(dāng)息肉生長已不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響生活，且藥物治療無法改善時的一種不得已的選擇。而對于該類鼻息肉，必須將其上升至糖尿病、高血壓一類的“全身慢病”來看待！治療的最終目標(biāo)不是“治愈”，而是“控制”。相信在不久的將來，通過臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，通過醫(yī)學(xué)科學(xué)家們的不斷努力，會找到更精準(zhǔn)的方法去治療各種類型的鼻息肉。本文系王成碩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

藥物控制效果不佳時需考慮二次手術(shù)如果很不幸術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)了，應(yīng)該怎么辦？剛才講到的藥物都建議患者繼續(xù)使用，包括：鼻用激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、稀化黏液類藥物、白介素受體拮抗劑，嚴(yán)重的患者也可短時間口服激素，每日堅持鼻腔沖洗等。通過這些干預(yù)，有些復(fù)發(fā)的鼻息肉可能會縮小，患者癥狀也會得到改善。也有一些患者用藥后息肉還是很明顯，且出現(xiàn)鼻塞流涕、頭部脹悶等癥狀，特別是對于本身患有哮喘的患者，這些癥狀是十分不利的，這時我們可能會建議患者再次進(jìn)行手術(shù)治療。難治性患者，再次手術(shù)率高 有些患者確實治療起來非常困難，如前面多次提到的難治性鼻竇炎-鼻息肉患者。有研究顯示，伴有哮喘的患者，再次手術(shù)的比例達(dá)到50%；阿司匹林不耐受的患者，再次手術(shù)的比例則高達(dá)80%。那么這種患者可以耐受反復(fù)手術(shù)嗎？一般來說是沒有問題的，為了更好地治療竇腔息肉，再次手術(shù)有時在所難免。當(dāng)然大夫會根據(jù)患者的全身狀況來制定手術(shù)方案。如何判斷是否為難治性鼻竇炎-鼻息肉那么如何能知道自己是不是難治性的鼻竇炎呢？可以從幾方面來判斷。①病史：比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、過敏性鼻炎等病史。②多發(fā)性鼻息肉：這類患者的鼻腔內(nèi)充滿了息肉，如果拍CT，可以看到八個鼻竇里面全是病變，甚至有些患者出現(xiàn)骨炎表現(xiàn)，都提示治療會比較棘手。③過敏體質(zhì)：如果過敏源檢測提示患者的癥狀和過敏有關(guān)，那么此類患者也屬于易復(fù)發(fā)人群。總之，在術(shù)前醫(yī)生都會通過問診和檢查，對患者是否屬于難治性鼻竇炎有一個大致的判斷，并在術(shù)前告知患者手術(shù)的難度以及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。難治性鼻竇炎患者應(yīng)該更注意術(shù)后的復(fù)查以及用藥，以防止或延緩復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

鼻腔沖洗，也是鼻竇炎-鼻息肉治療指南強(qiáng)力推薦的輔助療法之一?；颊呖稍诩疫M(jìn)行鼻腔沖洗，每天早晚各沖洗兩次。如果術(shù)后恢復(fù)較好，沖洗2~3個月即可。如果創(chuàng)口恢復(fù)不理想，或者患者有哮喘、阿司匹林不耐受等危險因素，可能就要長期進(jìn)行鼻腔沖洗。沖洗液如何獲得呢？現(xiàn)在市面上有很多配制好的沖洗液出售。當(dāng)然有的患者為了經(jīng)濟(jì)考慮，想要自己配制沖洗液，也不是不可以。一般建議用非碘鹽配制濃度為0.9%的生理鹽水，這個濃度和人體組織液相同，可以減少對人體的刺激。有的患者說“我沖洗的時候吸到氣管里面產(chǎn)生了嗆咳”，那一般是沖洗方法的問題。沖洗鼻腔時需要身體前傾，把沖洗壺塞到鼻孔里面進(jìn)行沖洗，這樣不太容易出現(xiàn)嗆咳的情況（圖1）。（圖1 鼻腔沖洗）感冒及時就醫(yī)、減少花粉吸入除了上述的復(fù)查、用藥與沖洗鼻腔之外，患者在日常生活中還需要注意哪些細(xì)節(jié)呢？①感冒及時就醫(yī)：如果在術(shù)后鼻腔還沒有完全上皮化的階段，患者出現(xiàn)了感冒，需要及時到醫(yī)院檢查。因為感冒對鼻腔術(shù)后的恢復(fù)是一個極大的干擾，醫(yī)生會根據(jù)檢查結(jié)果給患者適當(dāng)用藥。②避免鼻腔污染：用清潔的沖洗液沖洗鼻腔、避免長時間待在污濁的環(huán)境里、戒煙等。③減少花粉吸入：如果患者有過敏性鼻炎，那么在花粉較多的春秋季，外出最好帶上口罩，從室外進(jìn)到室內(nèi)要進(jìn)行鼻腔沖洗。

剛才我們講到復(fù)查中的鼻腔清理是為了使竇口開放，這也是手術(shù)的主要目的，同時也使藥物更容易進(jìn)入到竇腔發(fā)揮作用，以控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。那么術(shù)后要用到哪些藥物呢？最常用的藥物有激素、稀化黏液的藥物、抗生素等等。每種藥物都有它特殊的作用。激素可防止鼻腔水腫，控制囊泡生成①鼻用激素：大家不要談激素色變，其實鼻用激素只是在局部發(fā)揮作用，對全身的影響非常小。應(yīng)該說鼻用激素是非常安全，也是術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)必不可少的藥物。鼻用激素的作用是，防止水腫、控制息肉樣囊泡的形成，常用藥物有雷諾考特、內(nèi)舒拿、輔舒良等。鼻激素的使用時間和藥量都要根據(jù)患者的情況由醫(yī)生制定，沒有具體的限制。如果醫(yī)生沒有建議停藥，患者絕對不可擅自停用，否則病情很可能卷土重來，甚至有些患者可能需要終身使用鼻激素來控制病情發(fā)展?？诜に兀簩τ谝恍╇y治性鼻竇炎患者，也建議在術(shù)后恢復(fù)期口服一段時間激素，如強(qiáng)的松。手術(shù)是有創(chuàng)的，需適當(dāng)使用抗生素②抗生素：因為手術(shù)畢竟是有創(chuàng)的，我們一般會建議患者口服1~2周抗生素。也有學(xué)者提出可以長期口服大環(huán)內(nèi)酯抗生素，比如克拉霉素1粒/天，吃三個月。具體方案要根據(jù)患者的情況而定。稀化黏液類藥物，防止黏液阻塞鼻腔③稀化黏液類藥物：這類藥物可以將竇腔內(nèi)的分泌物稀化，避免黏液過于黏稠阻塞竇口。人體的鼻竇本身有自我清潔的能力——鼻纖毛通過規(guī)律地擺動，不斷地將吸附了塵埃以及有害細(xì)菌的黏液從鼻竇送至鼻腔，從而排出體外，黏液稀化后有助于纖毛擺動和黏液排出。稀化黏液類藥物術(shù)后需要用1個月左右。④其他：可使用中成藥，如香菊膠囊；患者有哮喘，可使用白三烯受體拮抗劑，如順爾寧等。小貼士：局部糖皮質(zhì)激素：– 術(shù)后通常要持續(xù)使用，沒有固定的使用期限，遵醫(yī)囑方可停藥。– 某些患有過敏性鼻炎的患者常需要終生使用。口服激素：難治性鼻竇炎患者可能需要在術(shù)后服用一段時間。抗生素：一般術(shù)后使用少于二周（根據(jù)分泌物性質(zhì)決定是否延長）。稀化黏液類藥物：一個月以上。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

前面我們說到影響復(fù)發(fā)的三大因素，一體質(zhì)，患者自己決定不了，二手術(shù)，患者也不能控制，但第三點(diǎn)是患者能夠自己掌控的，那就是定期的復(fù)查與堅持用藥！術(shù)后堅持復(fù)查至少6個月出院后1周的復(fù)查是重中之重，因為手術(shù)結(jié)束時醫(yī)生會在患者的鼻腔內(nèi)填塞一些止血的材料。目前已經(jīng)出現(xiàn)了可以液化吸收的填塞材料，患者不需要再經(jīng)歷痛苦的取出填塞物的過程。但填塞物的吸收也需要一個過程，在這個過程中，創(chuàng)口還是會有滲血、結(jié)痂以及分泌物生成，患者想通過自己在家進(jìn)行鼻腔清洗來清除這些物質(zhì)是不可能的。需要醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡下用吸引器對分泌物進(jìn)行更為準(zhǔn)確和徹底的清理，使竇口處于開放的狀態(tài)，為下一步的藥物治療創(chuàng)造良好的條件。在第一次清理后，如果醫(yī)生觀察患者的鼻腔竇口開放良好，囊泡（術(shù)后過度水腫的黏膜組織）也很少，那么第二次的復(fù)查可以安排在兩周以后，也就是出院后第3周。第二次鼻內(nèi)鏡下復(fù)查如果恢復(fù)得更好了，甚至有一些早期上皮化的表現(xiàn)，那么第三次復(fù)查可以延長到1個月以后，差不多在出院后7~8周。三次復(fù)查后醫(yī)生會根據(jù)患者情況制定一個長期的隨訪計劃，一般為1~2個月復(fù)查一次。復(fù)查間隔的時間越長說明患者恢復(fù)得越好，不用頻繁復(fù)查了，但必須堅持隨訪6個月以上。如果患者的恢復(fù)情況不是十分理想，那么醫(yī)生會建議患者加大一些藥物的使用劑量，來防止或減輕水腫，并告知下一次的復(fù)查時間。小貼士：● 第一次復(fù)查：出院后1周；● 第二次復(fù)查：出院后第3周；● 第三次復(fù)查：出院后7~8周；● 定期復(fù)查：1~2個月復(fù)查一次，整個隨訪時間不能少于6個月。不要過分恐懼鼻內(nèi)鏡清理而放棄復(fù)查 很多患者擔(dān)心復(fù)查中的鼻內(nèi)鏡清理會十分不舒服，這種情況在可吸收填塞材料出現(xiàn)后已經(jīng)有所改善。但在第一次復(fù)查時，由于鼻腔內(nèi)還有水腫，分泌物也比較多，清理起來患者難免會有一些不舒服，但絕對是在能夠忍受的范圍內(nèi)。在后面的復(fù)查中，清理鼻腔的時間會越來越短，有時只用鼻內(nèi)鏡看一下就結(jié)束了，所以患者不用對此過分的恐懼。如果因為這一點(diǎn)難受而放棄復(fù)查，那絕對是因小而失大。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

復(fù)發(fā)一般發(fā)生在術(shù)后多久呢？患者都很關(guān)心這個問題。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)后創(chuàng)口沒有完成上皮化（醫(yī)學(xué)上將理想的愈合狀態(tài)稱為上皮化）就預(yù)示著復(fù)發(fā)。通常手術(shù)后3~6個月的恢復(fù)期內(nèi)，傷口要么上皮化，要么出現(xiàn)病理改變，如粘連、傷口處形成斑痕，以及竇口狹窄或完全閉合等。所以如果患者術(shù)后1年都不能達(dá)到理想的上皮化標(biāo)準(zhǔn)，那么就極可能復(fù)發(fā)了。術(shù)后鼻腔恢復(fù)分為三個階段我們一般將術(shù)后竇腔的恢復(fù)分為三個階段。第一個階段是清潔階段，在術(shù)后3周內(nèi)。這個階段患者鼻腔的創(chuàng)面會滲血-凝固-結(jié)痂，黏膜也還處于水腫狀態(tài)。所以患者在該階段需要到醫(yī)院讓醫(yī)生幫助清理血痂，為后面的戰(zhàn)役掃清障礙。第二個階段是正與邪的競爭階段，在術(shù)后2周~12周內(nèi)。這個階段，黏膜的再生、上皮化，與病理改變在相互競爭，所以該時期非常的關(guān)鍵。需要患者積極配合醫(yī)生復(fù)查，并按醫(yī)囑用藥，幫助正義的一方占據(jù)優(yōu)勢。第三個階段是鞏固勝利果實（完成上皮化）的階段，在術(shù)后12周~6個月內(nèi)。合理的術(shù)后復(fù)查清理與用藥控制，使病理性改變消失，創(chuàng)口完成上皮化。完成這三個階段才預(yù)示著手術(shù)的完滿成功?？堪Y狀判斷復(fù)發(fā)為時晚矣那么這種復(fù)發(fā)由誰來判斷？有患者說手術(shù)后我所有的癥狀都改善得很好，肯定沒有復(fù)發(fā)，不需要去醫(yī)院復(fù)查了！這種觀念萬萬不可取。因為很多復(fù)發(fā)是沒有臨床癥狀的，但醫(yī)生通過鼻內(nèi)窺鏡可以發(fā)現(xiàn)竇口黏膜有水腫、囊性增生以及分泌物的滯留，此時用藥可將復(fù)發(fā)消滅在萌芽中。如果等有了癥狀，通常病情已經(jīng)比較嚴(yán)重，需要再次手術(shù)才能治療，那就得不償失了。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

復(fù)發(fā)三大因素：體質(zhì)、手術(shù)及復(fù)診、用藥我們先來了解一下造成復(fù)發(fā)的因素有哪些。第一，患者體質(zhì)因素。比方說患者有哮喘、過敏鼻炎或阿司匹林不耐受（不明原因引起的呼吸道高度敏感狀態(tài)，此類患者常伴有鼻息肉和支氣管哮喘），這些都是鼻竇炎-鼻息肉復(fù)發(fā)的危險因素，臨床上也稱為難治性的鼻竇炎-鼻息肉，這些患者手術(shù)之后復(fù)發(fā)的比例是非常高的。第二，手術(shù)因素。我們知道手術(shù)首先要將病變清除干凈，術(shù)后的復(fù)發(fā)率才會降低。同時鼻竇炎-鼻息肉手術(shù)需要精細(xì)的操作，因為手術(shù)操作主要在鼻竇區(qū)，而鼻竇主要包繞在眼眶的上方、下方和內(nèi)側(cè)（圖1），操作疏忽不但對眼眶有損傷，還可能波及到眼睛甚至顱底下方。所以醫(yī)生既要做到將病變清除干凈，同時還要保護(hù)周圍的重要器官，這就給手術(shù)醫(yī)生提出了比較嚴(yán)格的要求。（圖1 鼻竇分布）第三，患者的依從性。就是說患者在術(shù)后是否聽醫(yī)生的話，按時復(fù)查、用藥。將近60%的復(fù)發(fā)與患者依從性不好有關(guān)。如果患者不遵從大夫的建議，沒有定期到醫(yī)院復(fù)查和堅持用藥，那么即使不是易復(fù)發(fā)體質(zhì)，術(shù)中病灶清理得也很干凈，也會有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。因為恢復(fù)階段的鼻腔內(nèi)會產(chǎn)生結(jié)痂、不良肉芽、黏膜腫脹及粘連，不及時清理都會給復(fù)發(fā)帶來隱患?？傊?，患者要做到的是①到正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，手術(shù)品質(zhì)才能夠有所保證；②患者一定要聽從醫(yī)生的建議，定期地復(fù)查與用藥，特別是對于難治性鼻竇炎-鼻息肉患者尤為重要。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可將治愈率提高到80%~90%那么很多患者問鼻竇炎-鼻息肉到底能不能根治？應(yīng)該說，很好地控制也是一種根治，就如同感冒，我們很難防止它一輩子不發(fā)生，但如果及時地治療，及時將癥狀控制住，就等同于根治。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可以將治愈率提高到80%-90%。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

關(guān)老師是位退休教師，今年75歲，由于常年堅持鍛煉，他看上去身體健康，面色紅潤。長期在講臺的授課生涯，練就了他字正腔圓、聲如洪鐘的說話方式，給人第一印象就是一位，開朗豁達(dá)的老人?？墒?，最近半年，他說話鼻音越來越重，鼻子什么味道都聞不到，還經(jīng)常有痰倒流到咽喉，給關(guān)老師快樂的退休生活帶來很多煩惱。他起初以為只是普通感冒或者鼻炎，自己到藥店買了很多“消炎藥”吃，可是癥狀不但沒有好轉(zhuǎn)，反而越來越嚴(yán)重。最近1個月來，他的兩邊鼻子經(jīng)常塞住，特別是睡覺的時候，不得不張口呼吸，老伴也不斷抱怨他晚上打鼾，嚴(yán)重影響自己休息。關(guān)老師自己也感到經(jīng)常疲倦，心情煩躁。為了搞清楚到底得了什么病，很少去醫(yī)院的關(guān)老師不情愿的在老伴的陪同下，來到了醫(yī)院。醫(yī)生為關(guān)老師作了鼻咽鏡檢查后，把檢查圖片給老兩口看，照片上看到，關(guān)老師的兩邊鼻腔都被灰白色半透明的東西塞滿了。醫(yī)師說，“老人家，您得了鼻息肉”。“什么是鼻息肉”關(guān)老師和老伴不約而同的問道。“鼻息肉是一種常見鼻病，多發(fā)于20～30歲的年輕人，但近年來，隨著生活水平提高，平均壽命延長，老人被診斷為鼻息肉的也越來越常見。鼻息肉是鼻腔和鼻竇粘膜極度肥厚、水腫形成的。鼻息肉是一種良性病變，一般不會危及生命，但如果任由其發(fā)展，也會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并增加心腦血管意外的風(fēng)險。長期遷延不愈，甚至導(dǎo)致鼻竇炎，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，鼻源性眶內(nèi)感染，鼻源性顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?！薄澳堑降孜覟槭裁磿L鼻息肉呢？”“鼻息肉產(chǎn)生的原因至今尚不夠清楚。但過敏反應(yīng)（過敏性鼻炎、哮喘、食物過敏）和感染（鼻炎、鼻竇炎、上呼吸道感染）是其發(fā)病的兩個重要因素。由鼻部粘膜長期水腫所致，是多種因素共同作用的結(jié)果，以變態(tài)反應(yīng)和慢性炎癥為主要原因。 開始為局部粘膜水腫、半透明隆起、無蒂，此時稱息肉樣變性。病變繼續(xù)發(fā)展，因水腫組織的重力作用，逐漸下垂而形成有蒂的息肉。鼻息肉可分為水腫型（粘液型）、血管型（出血型）、纖維型、囊腫型等數(shù)種，一般常見者為水腫型或混合出現(xiàn)。關(guān)老師聽了點(diǎn)頭說，“我平時感冒倒是不多，但鼻子很敏感，冬天晨練時經(jīng)常打很多個噴嚏。”醫(yī)生接著說，“這就是過敏性鼻炎的癥狀，長期過敏鼻粘膜重度水腫形成鼻息肉。隨息肉緩慢長大，逐漸成為持續(xù)性鼻塞。常伴有鼻竇炎，使鼻涕增多?？捎行嵊X障礙及頭痛等癥狀?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)，多數(shù)為多發(fā)性及雙側(cè)性。息肉生長過大時，外鼻可發(fā)生畸形，鼻梁變寬而膨大形成“蛙鼻”。懸垂于后鼻孔的單發(fā)性息肉，稱后鼻孔息肉。“怎么才能確診鼻息肉”首先，前鼻鏡檢查可見鼻腔內(nèi)有一個或多個表面光滑呈灰白色或淡紅色、半透明的新生物，如新鮮荔枝狀或去皮葡萄狀或呈儲水橡皮袋狀。觸診時柔軟，可移動，不易出血，不感疼痛，根據(jù)上述典型發(fā)現(xiàn)，診斷較易。后鼻孔息肉有時通過前鼻孔不易看到，檢查時須先將鼻粘膜加以收縮，并行后鼻鏡檢查。鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT片，可明確病變的部位和范圍。然而，對于老人，一些鼻腔鼻竇腫瘤需要和鼻息肉鑒別。如果發(fā)現(xiàn)某些鼻腔新生物表面不光滑、質(zhì)脆、易出血，或鼻涕中帶血，應(yīng)提高警惕，盡早摘除，進(jìn)行病理檢查，以免延誤病情?！袄先说昧吮窍⑷庠撛趺粗委煛北窍⑷獾闹委煼椒ㄖ饕獮槭中g(shù)切除，并給予病因治療，如抗過敏性，減少感冒等。對反復(fù)復(fù)發(fā)者可考慮行篩竇開放或根治術(shù)。對于一些患有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病，身體狀況不佳的老人，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險很大，也可以采取保守治療。主要采用鼻腔沖洗、鼻腔噴藥和口服藥物，也可以達(dá)到減輕癥狀的目的。關(guān)老師一聽就連連擺手搖頭，“我這一輩子很少生病，更是從沒做過手術(shù)，到了則把年紀(jì)，還做什么手術(shù)??！醫(yī)生你給我開點(diǎn)藥就行了，我不想做手術(shù)”。醫(yī)生耐心的給他解釋，“老人家，誰都不愿做手術(shù)，但您的鼻息肉已經(jīng)把兩邊鼻腔都塞滿了，只靠藥物，是不可能治愈的。長期鼻塞，睡眠打鼾，其實是呼吸道阻塞的表現(xiàn)，會導(dǎo)致缺氧，血壓增高，增加心臟負(fù)擔(dān)，不但加速血管硬化，嚴(yán)重時甚至引起心梗、中風(fēng)其他嚴(yán)重的問題?！崩蟽煽诼犃酸t(yī)生的話都眉頭緊鎖，醫(yī)生又安慰他們說，“現(xiàn)在的作鼻息肉手術(shù)，都是鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，只要在兩個鼻孔用一種叫做切吸刀的設(shè)備，像收割機(jī)一樣，很快就把鼻息肉全部切除了，一般出血不多，術(shù)后恢復(fù)也很快。關(guān)老師雖然年紀(jì)不小了，但身體很健康，心肺功能正常，沒有其他慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險不大?！薄靶g(shù)前術(shù)后有什么注意事項”為了確保手術(shù)成功，手術(shù)前2周需要開始吃藥、噴鼻子、清洗鼻腔。為防止血栓長期服用阿司匹林及其他抗凝藥物的老人，應(yīng)該停藥至少10天才能手術(shù)。鼻息肉手術(shù)一般需要全身麻醉，住院4-5天，術(shù)后鼻腔填塞止血，術(shù)后2天需要由醫(yī)生拔出填塞物，很多高水平的鼻科醫(yī)生，通過術(shù)前用藥、術(shù)中止血等方法，可以最大限度減少術(shù)中初學(xué)，術(shù)后不再給病人填塞鼻腔，極大減少了病人的痛苦。需要短時間使用抗生素防止感染，高滲鹽水的鼻腔沖洗是術(shù)后清除血痂，加快鼻腔創(chuàng)面恢復(fù)的重要手段。剛做完手術(shù)1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，避免煙酒，以防止繼發(fā)性出血。鼻息肉很容易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療后，仍然應(yīng)該繼續(xù)吃藥、鼻腔噴藥及鼻腔沖洗，還需要按照醫(yī)生的要求，定期到醫(yī)院復(fù)查，換藥。術(shù)后可給予抗組織胺及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物以防復(fù)發(fā)。聽了醫(yī)生的話，老兩口心里踏實了很多?；氐郊依锖妥优塘亢?，決定接受醫(yī)生的建議，入院手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行的非常順利，術(shù)后2天，關(guān)老師就出院了。 出院一周后，醫(yī)生為關(guān)老師作了一次鼻腔換藥，清理血痂和分泌物后，關(guān)老師立即覺得鼻子恢復(fù)了通暢和嗅覺，痰多打鼾的癥狀也很快消失，又重新回到了健康快樂的退休生活。

鼻息肉（nasal polyps，NP）是鼻部最常見疾病，患病率占總?cè)丝诘?%。得該病的患者鼻腔會逐漸被息肉堵滿，只能張口呼吸；極端者外鼻會被不斷生長的息肉壓迫變形、膨大，俗稱“蛙鼻”（圖1）。由于該病引發(fā)嚴(yán)重的鼻堵、膿血涕、頭痛及嗅覺喪失（圖2），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，造成沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為危害群眾健康的慢病之一。美國一年的治療費(fèi)用高達(dá)86億美元（2011年），平均每位患者一年的診療花費(fèi)達(dá)2609美元（2002年）；歐洲患者的平均花費(fèi)達(dá)1861歐元（2002年）。鼻息肉病一方面引發(fā)沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面其治療現(xiàn)狀卻遠(yuǎn)不能令人滿意。鼻息肉發(fā)展到嚴(yán)重時只能手術(shù)治療，但由于相當(dāng)一部分鼻息肉極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者需反復(fù)手術(shù)，甚者可達(dá)二十次余次，患者苦不堪言。那么究竟是什么原因?qū)е卤窍⑷馊绱巳菀讖?fù)發(fā)呢？我的課題小組最新發(fā)表在2015年《美國鼻科學(xué)與變態(tài)反應(yīng)學(xué)雜志》（AJRA）上的一項研究可以部分解釋鼻息肉復(fù)發(fā)的原因（圖3）。該項研究對387例鼻息肉病人進(jìn)行了息肉切除手術(shù)，所有的切除息肉標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)的分析，術(shù)后給予合理的藥物治療和密切隨訪。兩年后，45%（173）的病人恢復(fù)得很好，息肉沒有再復(fù)發(fā)。但另外55%（214例）的鼻息肉患者在兩年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。我們發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組兩組間，息肉在顯微鏡下微觀世界有很大的不同。復(fù)發(fā)的鼻息肉組織往往在顯微鏡下可見一種特殊的炎癥細(xì)胞——嗜酸性粒細(xì)胞的大量增多（圖4）。而且隨著該細(xì)胞的增多，病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之增大。當(dāng)鼻息肉中的嗜酸性粒細(xì)胞占所有炎癥細(xì)胞的比值超過27%的時候，該病人在兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險將在95%以上。這項研究將會改寫我們現(xiàn)有的臨床治療習(xí)慣：在過去，絕大多數(shù)的醫(yī)生會直接給鼻息肉病人做手術(shù)，術(shù)后切除下來的息肉標(biāo)本送到病理科去做病理診斷，而最終得出的“鼻息肉”的病理診斷也只不過是驗證了術(shù)前的預(yù)想而已。病人術(shù)后治愈了自然皆大歡喜，若是很快復(fù)發(fā)則患者很可能歸咎于醫(yī)生的醫(yī)術(shù)有問題或手術(shù)不成功。而該項研究的現(xiàn)實意義在于：無論是醫(yī)生還是患者，在術(shù)前就可以預(yù)測即將進(jìn)行的鼻息肉切除手術(shù)是否會復(fù)發(fā)。其方法很簡單，只需要術(shù)前在患者的鼻腔取一小塊息肉組織送病理檢查就行了。如果病理報告息肉組織中的嗜酸性粒細(xì)胞超過27%的話，那么該患者基本上是一個極易復(fù)發(fā)的病例，那么接下來問題是：手術(shù)做還是不做？如果癥狀不重，不影響生活，可以選擇保守藥物治療以觀后效，能不做就不做，因為做了也可能復(fù)發(fā)；另一方面：如果息肉越長越大，積重難返，癥狀嚴(yán)重到不得不做手術(shù)的情況怎么辦呢？那好，既然知道術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，而且這種復(fù)發(fā)是病人特殊的體質(zhì)導(dǎo)致的，那就必須在術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的藥物治療和定期隨訪，以對抗這種特殊的體質(zhì)，控制息肉復(fù)發(fā)，保住“勝利成果”，避免或減少再次手術(shù)。正所謂“風(fēng)起于青萍之末，浪起于微瀾之間”，一個微小的細(xì)節(jié)往往決定事情的走向。同樣地，術(shù)前取一小塊息肉組織進(jìn)行顯微鏡下的細(xì)胞分析，也可以讓我們預(yù)知手術(shù)的結(jié)局！圖1.外鼻被鼻腔內(nèi)充滿的息肉擠壓變形，謂之“蛙鼻”。圖2. 鼻腔內(nèi)充滿半透明之息肉。圖3.我們的研究發(fā)表在2015年AJRA雜志上（The American Journal of Rhinilogy and Allergy）。圖4. 當(dāng)鼻息肉組織中嗜酸性粒細(xì)胞超過27%，該患者復(fù)發(fā)風(fēng)險超過95%以上。圖中大量胞漿紅染的細(xì)胞即為嗜酸性粒細(xì)胞。本文系王成碩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。