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劉君主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 耳鼻咽喉科 1.提問：我得了慢性鼻竇炎鼻息肉，準備接受手術治療，心理有點擔心，那么術前患者要注意什么呢？ 回答：慢性鼻竇炎鼻息肉手術一般采取全身麻醉住院手術，借助于鼻內鏡完成手術，屬于微創(chuàng)手術，術前必須完善各項檢查，例如：血尿常規(guī)、出凝血時間、電解質、肝腎功能、空腹血糖、胸片、心電圖，醫(yī)生可能還會根據患者的年齡以及身體狀況開出一些其他的檢查，可以在入院前門診檢查或住院后檢查。如果有高血壓、糖尿病等慢性疾病，術前必須平穩(wěn)控制?；颊咭惨獙⒆约旱募韧膊≡敿毟嬷t(yī)生，便于做好術前各項準備工作。醫(yī)師會和患者及家屬進行術前談話，并簽署手術知情同意書，這時有什么疑慮都可以提出，咨詢相關情況。2017年03月04日
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王奎吉主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻內鏡手術完成后，醫(yī)生需要在鼻腔中填入止血材料進行壓迫止血，我們常用的材料為納吸綿、止血綾等。這些材料的特點為刺激性小、止血效果確切、可以緩慢降解吸收。這些新型材料的應用，減少了患者術后出血風險，特別是鼻腔舒適度得到很大改善。大多數患者上午做完手術，下午就可以在病房里溜達了，談笑風聲，與沒做過手術一樣。因此新型止血材料的使用對于鼻科手術成功而言功不可沒。但有一點需要注意，及時有效的鼻腔沖洗，才能將止血材料的優(yōu)點最大化。鼻腔止血材料的降解需要潮濕的局部環(huán)境，而且止血材料在降解過程中會脫落于鼻腔中而阻塞鼻腔通氣，因此營造一個潮濕的小環(huán)境，及時去除脫落的止血材料或者血痂對于術后康復非常重要，鼻腔沖洗就可以幫我們達到這一目的。鼻竇炎鼻息肉術后沖洗一般從術后第1天或者第2天開始，醫(yī)院里有專門的鼻腔沖洗器具（如鼻腔沖洗器、沖洗瓶等），一般而言，術后鼻腔沖洗需要堅持3月左右，有點患者需要時間更長。鼻腔沖洗對于促進止血材料的排出、術腔創(chuàng)面的恢復很有好處。一些患者由于某些原因中斷沖洗，術腔內就有可能積聚血痂、粘稠分泌物等，阻礙鼻腔鼻竇通氣、甚至導致感染發(fā)生、鼻腔粘連等。因此鼻腔沖洗是鼻內鏡術后綜合治療中的重要環(huán)節(jié)，切莫掉以輕心?？傊魉桓?，戶樞不蠹，術后鼻腔沖洗很重要！本文系王奎吉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2017年01月10日23037
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任華麗主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 變態(tài)反應科 什么是鼻息肉？鼻息肉是鼻腔或鼻竇的新生物，單側或雙側。鼻竇是頭顱內鼻旁的空腔結構，鼻息肉常同時有鼻竇炎。肉眼看，多數息肉類似于荔枝肉的樣子。為什么會長鼻息肉？變態(tài)反應，慢性炎癥，這些是鼻息肉的產生因素。積極控制過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎是預防鼻息肉產生的重要手段。鼻息肉會引起什么不適？鼻堵（鼻塞）、顏面脹滿感、嗅覺障礙等。鼻息肉怎么診斷？大的鼻息肉甚至可以從鼻腔垂出來，小的鼻息肉由耳鼻喉醫(yī)生鼻鏡檢查，位置靠后的要借助鼻內鏡，鼻竇內的息肉需要通過CT來檢查。鼻息肉怎么治？息肉體積較大者需要通過鼻內鏡手術去除，息肉體積小的可以先試試鼻噴激素，控制好過敏性鼻炎以及慢性鼻竇炎的癥狀，如果鼻塞癥狀經過藥物治療不滿意，再考慮手術。（本文首發(fā)于今日頭條，耳科趙醫(yī)生團隊出品））2016年12月14日4654
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許小權副主任醫(yī)師 沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院 耳鼻咽喉科 什么是鼻內鏡手術 鼻內鏡手術在鼻內鏡顯示系統(tǒng)的監(jiān)視下，用一套特殊的手術器械從鼻孔深入鼻腔，進行手術操作,鼻內鏡技術是利用光學內窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術式有視野清楚，能徹底清除病變，手術創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）及術后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內窺鏡？鼻內窺鏡實際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進行手術的基本原理是：使用強力冷光源提供照明，將鼻內窺鏡頭置入鼻腔，運用數字攝像技術使鼻內窺鏡頭拍攝到的圖像經光導纖維傳導至監(jiān)視系統(tǒng)上（經數字信號轉換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內病變，有利于醫(yī)生進行細微操作。二、鼻內窺鏡手術的簡要發(fā)展歷程它是在鼻內鏡鼻竇手術的基礎上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內鏡鼻竇手術（即FESS）的概念，強調其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應用推廣，取得了顯著的進展，建立了我國鼻內窺鏡外科學的系統(tǒng)理論。三、鼻內窺鏡手術的優(yōu)勢通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內部的細微結構，有利于精細操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時明顯減少病情復發(fā)率。目前鼻內窺鏡手術已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內窺鏡的應用1、慢性鼻竇炎：患者長期鼻塞、流膿鼻涕，嚴重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學習。經過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內窺鏡手術是最佳選擇，通過擴大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長期用口呼吸易感冒，內窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時行鼻竇炎等手術，可為病人節(jié)省不少費用。5、鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復發(fā)，減輕常規(guī)手術的痛苦。6、鼻出血：對于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內窺鏡下尋找并燒灼出血點效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內窺鏡下修補。10、鼻咽血管纖維瘤：對于腫瘤局限者可考慮用此術，也可作為輔助手術治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。13、經鼻視神經管減壓術：隨著交通和體育運動的不斷發(fā)展，外傷引起視神經管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經蝶垂體瘤切除術：符合其適應癥則可明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術和常規(guī)的經口—鼻—蝶手術。15、經鼻眶減壓術、眶爆裂骨折的治療、經鼻淚囊鼻腔造孔術等。本文系許小權醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月10日22405
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朱洪海主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 鼻息肉手術后會不會復發(fā)呢？為什么會復發(fā)呢？這是鼻息肉患者診療中常見問題。也是致鼻息肉患者非常究結與痛苦，甚至失去對手術治療的信心。 目前手術治療鼻息肉，在正規(guī)醫(yī)院?？疲际窃诒莾雀Q鏡直視下，盡可能保留鼻腔鼻竇的結構和粘膜功能的基礎上，徹底祛除病變組織。所以，從理論上及實際操作中可以徹底切除鼻息肉。但是，在臨床上仍然會遇到鼻息肉復發(fā)的患者。甚者，有的一生中需要做多次鼻息肉手術。這是因為引起鼻息肉的病因是復雜的、多方面的。鼻息肉的發(fā)生與鼻腔鼻竇結構發(fā)育，鼻腔鼻竇粘膜功能，有無炎癥及過敏反應，特異性體質，環(huán)境因素，有無全身慢性疾病等有密切關糸。 如何才能避免及減少鼻息肉復發(fā)： 1、鼻息肉的發(fā)生往往不是單一的一種病因(與鼻腔鼻竇的結構及粘膜功能，局部過敏反應及特異性體質，不良的生活習慣及環(huán)境因素，全身慢性疾病等有關)。所以在做鼻息肉手術的同時，還需要治療處理與其相關的病因。如：手術時同時處理鼻中隔偏曲，泡狀鼻甲，開放有疾病的鼻竇；治療過敏性的病因及全身疾病等。 2、手術徹底切除鼻息肉，是鼻息肉治療過程中一個重要環(huán)節(jié)，但術后復查尤其更為重要。因為鼻腔鼻竇粘膜功能的恢復往往需要較長的時間(短者2~3個月，長者半年，甚至一年)。如果是特異性體質的患者，或患有慢性疾病者則需要長時間復診復查。 3、接受正規(guī)醫(yī)院的診治，術后到正規(guī)醫(yī)院按時復查，嚴格遵照執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，也是防止鼻息肉復發(fā)的必要條件。如：正確的噴鼻滴鼻藥使用，鼻腔鼻竇沖洗，鼻內窺鏡檢查等。 4、鼻息肉患者要自身引起重視，提防鼻息肉的復發(fā)，如：增強體質預防感冒，防止接觸過敏源，有效控制過敏性疾病，改正不良的生活習慣(如飲灑)，積極治療慢性病等。 總之，發(fā)生鼻息肉的病因是多方面的，采取正規(guī)徹底的手術處理，積極的術后復查隨訪，正確的對癥及病因治療，可有效的預防鼻息肉復發(fā)。 （歡迎咨詢及找朱洪海大夫就診。) 本文系朱洪海醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月02日8812
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葉青主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 耳鼻喉科 問題42：我是一名鼻炎患者，該怎么辦？回答：您提供的信息比較少，我無從判斷您鼻炎的類型（鼻炎有好幾型呢）。泛泛地講，注意不要感冒，或者感冒后及時治療，不讓病情加重，都是有好處的。藥物方面，要根據不同的癥狀服用不同的藥物，一般原則，急性期用西藥較好，平時慢性期或亞急性期可用點中藥。問題43：我從10歲開始就患了鼻炎，至今已經17年了，一直有黃膿鼻涕，影響日常生活，很苦惱。請教有何治療方法?；卮穑杭訌婂憻?，增強體質。注意冷熱，防止感冒。另外，服用些治療鼻炎的藥，不要因為癥狀不重而忽視治療以致病情加重。我覺得，鼻炎重在防。問題44：我大概在10年前就開始患上了慢性單純性鼻炎，一平躺下來，睡哪側就哪側鼻塞（一站起來就沒事），以后人發(fā)胖還伴有鼻鼾，現在睡覺有時還會因呼吸不暢而憋醒。96年曾經借出差到北京醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院就診，做了激光手術，本來要做2次，因第一次流血較多，醫(yī)生也不要求我繼續(xù)做了，做了這次手術后大致稍微好了不到半年，又回到術前的病況了?，F在好象更重了一些?；卮穑喝绻桥中腿说脑挘刂蒲?，另外，注意不要經常感冒以免加重鼻炎。如果不行，只有再做手術，其實傳統(tǒng)手術也挺好的，效果明顯。問題45：我妻子去年因感冒得鼻炎后，沒有在意，去年反復發(fā)作鼻塞現象，后來用滴鼻凈有一段時間，沒有治好。今年，到好幾個醫(yī)院，用了鼻炎康、鼻竇炎口服液、千柏鼻炎片等藥都不能解決問題，現在靠滴呋麻液維持正常呼吸。癥狀表現為鼻塞，呼吸困難，醫(yī)院診斷為肥大性鼻炎，都建議去手術或激光治療，但我妻子對手術或激光治療都感到害怕，擔心手術后效果不明顯，痛苦大。我想請教大夫，有沒有一種較好的藥物或物理療法治療我妻子的??？回答：看這樣子，也可能是長期用呋麻液或滴鼻凈引起的藥物性鼻炎，如果有勇氣，試試戒掉呋麻液如何？開始時會因為鼻塞非常痛苦，但以后就好了。如果戒不掉或戒掉后仍有鼻塞，那就只有開刀了。問題46：我今年28歲，因從小住校，生活條件不好，患有鼻炎，不太嚴重，也沒認真去治療，現有摳鼻孔的習慣，前一段時間用鏡子照鼻腔發(fā)現有一兩個小膿泡，不知嚴重否？我的鼻毛長得很旺，過一段時間如果不剪鼻毛就會長出來，很影響美觀，請問這是什么原因，跟什么有關？可以解決嗎？回答：有鼻炎的情況下鼻腔帶菌較多，這種情況下?lián)副亲?，細菌容易侵入鼻毛根部的毛囊，引起毛囊炎，表現為小膿泡，要想好，不要摳鼻子，平時可用金霉素軟膏涂在膿泡的地方消炎，過段時間會好的。鼻毛長，自然也和經常刺激有關，您不改掉摳鼻子的習慣，就只有這樣了。2016年02月16日12006
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葉青主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 耳鼻喉科 問題47：鼻息肉是怎么回事？將來會惡化嗎？如果同時并發(fā)慢性鼻竇炎呢？回答：鼻息肉幾乎百分之百并發(fā)慢性鼻竇炎，一般來說，鼻息肉惡變的機會不大。當然，有鼻息肉，我建議做掉，這個手術不大，一則省得怕它惡變，二來，鼻子不通的滋味可不好受。問題48：我的鼻子自5個月以前感冒了，到現在還沒完全好過，一直不怎么透氣，現在連氣味都快聞不出來了。讓醫(yī)生看過，也沒有好轉，就這樣耽擱到了現在，現在感覺越來越重了?；卮穑嚎赡懿l(fā)了鼻竇炎，因此不容易好，去醫(yī)院拍張片子查一查，看是不是這個問題。如果是的話，恐怕治療方面還要加強，好好地系統(tǒng)治療一下。另外，致病菌也可能是厭氧菌或病毒，用藥時要考慮這方面的藥。問題49：我患有慢性鼻竇炎。平時總覺得呼吸困難（就象鼻孔縮小了似的），炎癥發(fā)作時，就得靠嘴來呼吸，而且很容易因為吸入冷空氣而引起咽喉腫痛、感冒等疾病，為此我非常煩惱。我曾服用藿膽丸、鼻炎康等藥物，但效果不好。請問除了動手術外，靠藥物能治療好嗎？用什么藥物呢？另外，我耳鳴已有近一年了。這與鼻炎有聯(lián)系嗎？還是因為缺少睡眠？回答：根據您的描述可以判斷您的鼻炎肯定比較嚴重，如果有鼻息肉，不開刀不可能解決問題。如果只是鼻竇炎，建議可以用用比霍膽丸、鼻炎康更好點的藥，如鼻竇炎口服液，荔花鼻竇炎片，我的感覺比霍膽丸好；吉諾通膠囊或沐舒坦片，服用后從呼吸道表面分泌，可以稀釋膿涕使之容易擤出。另外，鼻塞的話用用1%呋喃西林麻黃素滴鼻劑，急性期加用抗生素。平時要避免感冒，反復感冒會加重鼻炎，所以要當心。耳鳴如伴有耳悶的感覺，是由于鼻炎引起鼻粘膜腫脹導致咽鼓管（連通耳與鼻腔的一根管子）堵塞所致，需保持鼻腔通暢（可用呋喃西林麻黃素點鼻），多咽口水，如咽口水管子仍不開，只能去醫(yī)院做咽鼓管吹張治療。問題50：我患慢性鼻竇炎有近15年了（我今年23歲），13~15歲之間做過穿刺手術多次，并長期吃藥、打針，可至今未愈，自己也很苦惱。有醫(yī)生也建議手術治療，但據說一是十分疼痛，另外也難以徹底根治。不知是否是這樣。或者您還有特效的藥物或治療方法嗎？回答：應該說，單是您這樣描述我很難回答，因為我不知道您鼻竇炎的程度。病史長短及每次發(fā)病時的嚴重程度不能完全說明問題的。如果我能有機會看一下您的病，我會有點感覺的。這樣說吧，您是否覺得您的鼻竇炎讓您很難忍受？如果是，最好手術。鼻竇炎術后當然有可能復發(fā)，您想想看，好端端的鼻子尚且可能得鼻竇炎，何況是原有鼻竇炎的鼻子呢。但手術后清除了鼻竇中的病灶，以后如果您注意，鼻子也同樣會好起來。但不做手術，有的病灶到了一定的程度是不可逆的。以上是我從總體上來講的，我不知道您的病情是否可逆，因此具體如何仍要您判斷。至于藥物治療，我比較喜歡用鼻竇炎口服液、沐舒坦，鼻塞嚴重時用呋喃西林麻黃素等。本文系葉青醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年02月16日8811
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許元騰主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 ☆1、慢性鼻竇炎、鼻息肉兩者之間的關系是怎樣的？慢性鼻竇炎是誘發(fā)鼻息肉的主要因素嗎，還是二者相互影響？慢性鼻竇炎的病因復雜，分為合并鼻息肉和沒有合并鼻息肉兩大種類型。鼻息肉發(fā)生后往往會阻塞鼻竇的引流通道引起鼻竇炎，所以通常鼻息肉會合并鼻竇炎。單純的慢性鼻竇炎可以沒有鼻息肉，但是有過敏性鼻炎的患者容易發(fā)展成為鼻息肉?！?、慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療效果如何？慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療能明顯改善癥狀，鼻息肉會縮小。特別是皮質類固醇藥物如強的松等，經過一段時間治療會看到息肉明顯縮小?！?、慢性鼻竇炎患者只要出現了鼻息肉，是不是就要盡快做鼻內鏡手術？慢性鼻竇炎、鼻息肉患者可有鼻塞、流涕、頭面痛、嗅覺減退、記憶力下降等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。出現鼻息肉如果沒有明顯的阻塞可以擇期手術，對病程時間長、鼻塞癥狀明顯，或有頭痛、膿鼻涕多的患者要盡快鼻內鏡手術?！?、不手術的話會有哪些危害？會不會有癌變風險？鼻息肉不手術可能逐漸增大，可引發(fā)鼻竇炎、嗅覺障礙、頭痛、記憶力下降等。鼻息肉通過肉眼或內鏡檢查可以做出初步診斷，確診需要病理切片診斷。鼻息肉一般不會癌變，但是有時候鼻腔內翻性乳頭狀瘤容易誤診為鼻息肉，不注意容易延誤治療，鼻腔內翻性乳頭狀瘤有約10%的惡變概率。特別是單側的鼻息肉、同側鼻出血的病人最后病理可能診斷為鼻腔內翻性乳頭狀瘤?！?、手術可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥？發(fā)生的幾率有多大？并發(fā)癥和哪些因素有關？醫(yī)生是如何避免這些并發(fā)癥的？（1）由于鼻內鏡下鼻竇炎鼻息肉手術，操作空間狹小，鼻竇比鄰顱底和眼眶，手術時可能導致顱內并發(fā)癥和眶眼并發(fā)癥。比如腦脊液鼻漏、顱內感染、眶周淤血、眼球活動障礙、視力下降甚至失明等。手術后出現鼻出血、鼻腔粘連、鼻腔干燥等不適。（2）鼻內鏡下鼻竇炎鼻息肉手術并發(fā)癥的概率總體比較低，經過正規(guī)訓練、有較多臨床經驗的醫(yī)生發(fā)生手術并發(fā)癥的概率比較低，級別較高的醫(yī)院設備優(yōu)良、醫(yī)生訓練有素，很少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。（3）并發(fā)癥的發(fā)生，從病人方面，病人病史長、病變嚴重增加并發(fā)癥概率。如果有鼻腔鼻竇解剖結構異常、血壓高、血管變脆、手術前沒有規(guī)范藥物治療、術中容易出血等會增加手術并發(fā)癥的概率。從醫(yī)方來說，醫(yī)院的影像設備特別是CT拍出來的圖片是否清晰，手術設備是否優(yōu)良完備、醫(yī)生是否經過正規(guī)培訓并有一定的臨床經驗等等都與并發(fā)癥的發(fā)生率有一定的關系。（4）訓練有素的醫(yī)生手術前會詳細了解病人的病情，用藥情況，仔細分析病人的影像學資料，制定合理的手術方案，根據術中情況最大程度規(guī)避風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。☆6、慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術效果如何？治愈率大概是多少？術后怎么評估效果？慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術效果還是不錯的。經過規(guī)范的藥物治療和手術治療，目前總體治愈的概率在80%以上。手術前手術后根據不同的臨床表型、病理學特征需要不同療程的藥物治療，對于合并鼻息肉、骨炎等病例需要長期治療，手術只是治療的開始。手術后換藥是必須的，換藥次數因人而異。手術后評估病人癥狀改善是最主要的指標，鼻腔檢查是否有水腫、鼻息肉復發(fā)、疤痕狹窄、粘連等。本文系許元騰醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月30日21680
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王成碩主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻息肉應該這樣治鼻息肉的治療是個復雜的問題。病人往往在到底該手術還是用藥之間來回糾結。但實際上無論是哪種治療方式，都不能讓所有病人滿意。尤其當有些病人在手術后半年甚至3個月內就出現息肉復發(fā)時，不光患者難以接受，醫(yī)生亦很尷尬。一個小小的鼻息肉怎么就這么難治呢？導致這種結局的原因是因為鼻息肉是一個異質性疾病,也就是說鼻息肉的病人是一個多樣化的群體。盡管同樣鼻腔長滿息肉。不同誘因，不同種族，不同生活方式導致的鼻息肉在臨床特征、合并疾病、治療方式以及結局是完全不同的。對于這樣混雜的群體，“一刀切”是不行的，必須“一把鑰匙開一把鎖”。因此，在國際上，鼻息肉的臨床分型以及分型下的診療方案一直是研究的重點和前沿。令人欣慰的是，北京同仁醫(yī)院的鼻病研究團隊在過去五年中，總結了鼻息肉患者的臨床特征及診療過程，并把這些數據納入到多因素聚類分析中（一種醫(yī)學統(tǒng)計方法，不受人的主觀因素干擾，可將相同內在規(guī)律的個體歸為一類），發(fā)現依據鼻息肉的組織病理學特征，可以將中國的鼻息肉病人可分為五型：淋巴細胞型、漿細胞型、中性粒細胞型、混合型、嗜酸性粒細胞型。其中淋巴細胞和漿細胞型術后很少復發(fā)，中性粒細胞型和混合型有部分復發(fā)，而嗜酸性粒細胞型鼻息肉在手術后絕大多數復發(fā)。為什么不同免疫細胞優(yōu)勢型息肉會有不同的結局呢？在了解鼻息肉之前，我們先了解一下正常的鼻粘膜里面都有哪些免疫細胞：健康鼻粘膜固有層主要由淋巴細胞和漿細胞組成（如圖1），他們是粘膜免疫系統(tǒng)的第二道防線（第一道是上皮屏障），偶爾有中性粒細胞（說明有感染存在），基本上沒有嗜酸性粒細胞（若有說明是過敏體質或嗜酸細胞增多癥）。基于此，與正常粘膜很類似的淋巴細胞型和漿細胞型鼻息肉手術治療的療效最好，很少復發(fā)；中性粒細胞增多型鼻息肉往往預示著感染，手術治療的同時應給與抗生素治療，否則療效要打折扣；嗜酸性粒細胞增多型息肉最麻煩，我們在之前文章中提到，若當鼻息肉中的嗜酸性粒細胞占所有炎癥細胞的比值超過27%的時候，兩年內復發(fā)風險將在95%以上（美國鼻科學與變態(tài)反應雜志，2015，通訊作者：張羅、王成碩）。而混合型息肉則各種因素混雜反而各種特征都不典型。這項研究發(fā)表在2016年歐洲《鼻科學》雜志上（《RHINOLOGY》，鼻科學領域排名第一）。這也是中國學者在國際上首次提出鼻息肉的臨床分型。（圖2-3） 圖1. 健康的鼻粘膜固有層主要是淋巴細胞（方框所示）和漿細胞（圓圈所示）構成。 圖2.我們最新的鼻息肉的臨床分型研究發(fā)表在2016年RHINOLOGY上。 圖3.通過聚類分析（clusteranalysis）可以將鼻息肉分為5類。 圖4. 比較難搞的兩種鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒細胞型。這項研究的意義在于，鼻息肉可以實現真正的、有的放矢的個體化診療。在未來，鼻息肉病人在初診時，推薦鉗取一小塊息肉組織送病理科分析，根據病理結果（哪種免疫細胞占優(yōu)勢）的不同來決定治療策略。有些鼻息肉應該首選手術（如淋巴細胞和漿細胞型），因為手術效果大都很好，很少復發(fā)；有些鼻息肉應注意加強抗生素治療（如中性粒細胞優(yōu)勢型）；而有些鼻息肉則應特別慎重對待，如高嗜酸型鼻息肉。因為該型鼻息肉患者往往不僅僅是鼻腔局部的問題，而是全身高嗜酸性粒細胞炎癥背景下的鼻部表現，這類病人往往外周血嗜酸性粒細胞升高（往往高于5%），經常合并支氣管哮喘，易被誤診為過敏性疾病或與之同時并存。該類疾病就像是一輛停在斜坡上的汽車，在重力（全身的高嗜酸炎癥狀態(tài)）的作用下它將不斷下行（息肉越長越大，癥狀越來越重）。而藥物治療就像一雙強有力的手自下而上將這輛“下山車”牢牢抵住不讓其下行。如果下行的“重力”（炎癥）與上行的推力（藥物治療）平衡，則該患是一個穩(wěn)定控制的病例，此時癥狀輕微，息肉停止生長，可無需手術。如果下行的“重力”（炎癥）過重，或上行的升力（藥物治療）過小，導致該“下山車”緩慢下行，則表現為癥狀加重，息肉生長，當息肉已經長到足夠大并引發(fā)嚴重癥狀時，此時別無選擇只能進行手術，切除息肉，開放鼻竇。此時患者癥狀明顯改善，相當于用手術這種極端的方式將該“下山車”又重新送回了山頂上的原點。但是別忘了，此時“重力”（全身炎癥狀態(tài)）依然存在，如果術后不給予相抗衡的推力（藥物治療），又將重蹈覆轍，緩慢下行，直到息肉復發(fā)，這就是大多數怎么治都不好的所謂“難治性鼻竇炎鼻息肉”的真相！因此，對于高嗜酸性粒細胞型鼻息肉，其治療核心是通過藥物對抗全身的高嗜酸性粒細胞炎癥，而手術只是藥物治療體系中的輔助手段，是僅當息肉生長已不可逆轉，嚴重影響生活，且藥物治療無法改善時的一種不得已的選擇。而對于該類鼻息肉，必須將其上升至糖尿病、高血壓一類的“全身慢病”來看待！治療的最終目標不是“治愈”，而是“控制”。相信在不久的將來，通過臨床和基礎研究的進步，通過醫(yī)學科學家們的不斷努力，會找到更精準的方法去治療各種類型的鼻息肉。本文系王成碩醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月28日10013
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王旻主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 耳鼻喉科 藥物控制效果不佳時需考慮二次手術如果很不幸術后出現復發(fā)了，應該怎么辦？剛才講到的藥物都建議患者繼續(xù)使用，包括：鼻用激素、大環(huán)內酯類抗生素、稀化黏液類藥物、白介素受體拮抗劑，嚴重的患者也可短時間口服激素，每日堅持鼻腔沖洗等。通過這些干預，有些復發(fā)的鼻息肉可能會縮小，患者癥狀也會得到改善。也有一些患者用藥后息肉還是很明顯，且出現鼻塞流涕、頭部脹悶等癥狀，特別是對于本身患有哮喘的患者，這些癥狀是十分不利的，這時我們可能會建議患者再次進行手術治療。難治性患者，再次手術率高 有些患者確實治療起來非常困難，如前面多次提到的難治性鼻竇炎-鼻息肉患者。有研究顯示，伴有哮喘的患者，再次手術的比例達到50%；阿司匹林不耐受的患者，再次手術的比例則高達80%。那么這種患者可以耐受反復手術嗎？一般來說是沒有問題的，為了更好地治療竇腔息肉，再次手術有時在所難免。當然大夫會根據患者的全身狀況來制定手術方案。如何判斷是否為難治性鼻竇炎-鼻息肉那么如何能知道自己是不是難治性的鼻竇炎呢？可以從幾方面來判斷。①病史：比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、過敏性鼻炎等病史。②多發(fā)性鼻息肉：這類患者的鼻腔內充滿了息肉，如果拍CT，可以看到八個鼻竇里面全是病變，甚至有些患者出現骨炎表現，都提示治療會比較棘手。③過敏體質：如果過敏源檢測提示患者的癥狀和過敏有關，那么此類患者也屬于易復發(fā)人群?？傊?，在術前醫(yī)生都會通過問診和檢查，對患者是否屬于難治性鼻竇炎有一個大致的判斷，并在術前告知患者手術的難度以及術后復發(fā)的可能性。難治性鼻竇炎患者應該更注意術后的復查以及用藥，以防止或延緩復發(fā)，提高生活質量。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年10月28日11746
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