隨著生活水平的提高和影像學(xué)檢查的進(jìn)步，越來越多的人被檢查出患有膽總管結(jié)石，一部分膽總管結(jié)石患者可以沒有明顯的癥狀，但是也有一部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等嚴(yán)重的表現(xiàn)，甚至治療不及時(shí)會(huì)危及生命。 什么是膽總管 膽總管是肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成的人體器官部位，向上和肝總管和肝內(nèi)各級(jí)分支的小膽管相連，向下與胰管相會(huì)合，開口于十二指腸降段的十二指腸乳頭。膽總管全長約7cm~9cm，直徑0.6cm~0.8cm。人體肝臟產(chǎn)生的膽汁經(jīng)過肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管流入小腸，幫助消化各種食物。 什么是膽總管結(jié)石 顧名思義就是指膽總管里的結(jié)石，我們平時(shí)經(jīng)常聽到腎結(jié)石、膽囊結(jié)石等疾病，膽總管結(jié)石和這些疾病一樣，就是本不該有結(jié)石的膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小石頭。膽總管的結(jié)石可以一個(gè)，也可以多個(gè)，小的只有2、3毫米，大的可以達(dá)到3、4厘米。這些結(jié)石可以是膽囊里的結(jié)石掉到膽總管里的，也可以是在膽總管里逐漸形成的。結(jié)石絕大多數(shù)是膽色素結(jié)石，少數(shù)是膽固醇結(jié)石，有些很硬，醫(yī)用電脈沖激光都難以打碎；有些很軟，類似于細(xì)小的泥沙。 膽總管結(jié)石有哪些表現(xiàn) 當(dāng)結(jié)石沒有堵塞關(guān)鍵部位時(shí)候，大部分患者沒有明顯的癥狀，可以表現(xiàn)出右上腹隱痛、飽脹不適、打呃和噯氣等癥狀。但是當(dāng)結(jié)石阻塞了膽總管并繼發(fā)細(xì)菌感染引起膽管炎時(shí)，患者就會(huì)有明顯的癥狀，典型臨床表現(xiàn)就是發(fā)熱、右上腹痛、黃疸，嚴(yán)重的患者會(huì)疼的滿地打滾，也就是經(jīng)常能聽到的“膽絞痛”，對(duì)于一些老年體弱的患者，甚至?xí)＜吧? 哪些檢查可以發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 01 腹部B超 超聲檢查具有檢查方便、無創(chuàng)傷性、可反復(fù)多次、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，是診斷膽總管結(jié)石的首選檢查方法。B超下結(jié)石表現(xiàn)為典型的強(qiáng)回聲，后方有明顯的聲影，膽總管可以擴(kuò)張大于1cm，膽囊內(nèi)也可能有結(jié)石同時(shí)存在，體位改變后，一些結(jié)石的位置可以移動(dòng)。雖然超聲簡便易行，但是由于腸管內(nèi)氣體、臟器周圍脂肪等影響，腹部B超對(duì)膽總管下段的結(jié)石和微小結(jié)石往往難以診斷。 02 CT CT對(duì)含鈣的結(jié)石敏感性較高，平掃即可顯示膽總管結(jié)石，大部分的膽色素性結(jié)石或混合性結(jié)石都可以診斷，但是CT對(duì)單純膽固醇性結(jié)石的敏感性較差，容易發(fā)生漏診。目前大多醫(yī)院都有急診CT的條件，對(duì)于懷疑膽總管結(jié)石的患者不妨做CT排查一下。 03 MRCP 是一種特殊的磁共振成像方式，叫做磁共振胰膽管造影，對(duì)膽總管結(jié)石有著很好的敏感性和特異性，是目前診斷膽總管結(jié)石最為常用和最為準(zhǔn)確的方式之一，對(duì)結(jié)石的大小、形態(tài)都有很好的顯示。但是對(duì)于一些特殊部位的小結(jié)石有時(shí)候不能很好的顯示。 04 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡是一種特殊的內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的前端有一個(gè)超聲探頭，在檢查時(shí)，將內(nèi)鏡放在胃、十二指腸等部位，近距離的對(duì)膽總管進(jìn)行超聲掃查，可以很好的減少腸腔內(nèi)氣體對(duì)超聲的影響，對(duì)于臨床上懷疑的膽總管內(nèi)的微小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石可以做出精確的診斷。由于設(shè)備本身較為昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行操作，所以不是十分普及。我科每年都要進(jìn)行數(shù)百例的超聲內(nèi)鏡檢查，診斷了大量膽總管結(jié)石的患者。 膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療（ERCP） ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的英文簡稱，它是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從開口插入造影導(dǎo)管至膽總管和胰管，來治療肝臟、膽管和胰腺的多種疾病。膽總管結(jié)石正是ERCP治療的絕對(duì)適應(yīng)證。 ERCP是一種微創(chuàng)治療手段，可以治療絕大部分的膽總管結(jié)石，和傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢。我們?cè)谑改c鏡下打開十二指腸乳頭，應(yīng)用網(wǎng)籃、氣囊、激光、子母鏡等各種器械，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出并清理干凈，大大減輕了患者的痛苦。我科每年進(jìn)行上千例的ERCP手術(shù)，其中就包括大量各種各樣的膽總管結(jié)石患者，安全、有效地為患者解除了病痛。 ERCP治療后要注意什么 患者恢復(fù)出院后，建議選擇一些纖維含量高的蔬菜和水果，少吃或不吃食用油炸燒烤、高膽固醇、高糖、高鹽的食物，戒除煙酒，注意休息，勞逸結(jié)合。因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石有復(fù)發(fā)的可能性，所以要定期復(fù)查，有癥狀要及時(shí)就診。 東方內(nèi)鏡｜保護(hù)每一“胃”、“腸”享好生活 消化內(nèi)鏡科地址： 本部陸家嘴院區(qū)（即墨路150號(hào)）門診三樓 世博園院區(qū)（云臺(tái)路1800號(hào)）門診三樓 文案 / 李景澤 編輯 & 排版 / 初 元

引言：很多患者問道膽囊、膽總管手術(shù)前的一些注意事項(xiàng)，以下為一些常見的注意事項(xiàng)。1.術(shù)前準(zhǔn)備飲食以清淡、易消化、半流質(zhì)為宜；2.手術(shù)術(shù)前晚20:00禁食、22:00禁水。術(shù)前晚有條件者可沐浴，修剪指甲，注意清理肚臍。3.術(shù)晨空腹，病號(hào)服上衣反穿，有活動(dòng)義齒應(yīng)取下，貴重物品交由家屬保管。4.有高血壓、糖尿病的患者請(qǐng)入院后，告知醫(yī)生詳細(xì)用藥情況。根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑用藥，不可自行服藥或停藥；5.長期服用各種類型的抗凝和抗血小板藥物，常見藥物有：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷、華法林等，服用抗凝藥一定要告知醫(yī)生，具體服用的藥品名稱，劑量，服用時(shí)間，以便醫(yī)生評(píng)估病情，進(jìn)行針對(duì)性用藥，防止影響手術(shù)。6.疫情期間，陪護(hù)需持有效核酸報(bào)告才能入院。請(qǐng)患者家屬手術(shù)日前驗(yàn)好核酸，以免耽誤入院陪護(hù)。

4、膽汁淤積 除細(xì)菌感染之外，膽汁淤積被認(rèn)為是棕色膽色素結(jié)石形成的另一項(xiàng)重要因素。膽汁排泄不暢、膽汁淤積時(shí)，可造成膽管產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽汁中的成分濃縮，易于析出結(jié)晶導(dǎo)致結(jié)石形成。同時(shí)，膽汁淤積時(shí)，會(huì)對(duì)來自于腸道的細(xì)菌沖刷能力減低，導(dǎo)致容易合并細(xì)菌感染，加劇膽汁淤積的程度，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致膽總管結(jié)石易于形成。 5、解剖結(jié)構(gòu)異常 膽管擴(kuò)張與膽管狹窄：目前普遍認(rèn)為膽總管擴(kuò)張時(shí)，結(jié)石復(fù)發(fā)率高。膽總管直徑≥10mm 是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。還有學(xué)者提出 ERCP 術(shù)后 2 周內(nèi)膽總管直徑縮?。?mm 為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。膽管擴(kuò)張促使結(jié)石復(fù)發(fā)的可能機(jī)制為：膽管擴(kuò)張時(shí)，膽汁流通速度減慢，若同時(shí)合并乳頭功能破壞，則十二指腸內(nèi)容物能夠逆行進(jìn)入膽管，引起膽管慢性炎癥甚至并發(fā)細(xì)菌感染，致使膽總管結(jié)石易于形成。 壺腹周圍憩室（PAD） ，也稱十二指腸乳頭旁憩室，被定義為位于以壺腹為中心，半徑 2～3cm 范圍以內(nèi)的十二指腸憩室，是十二指腸粘膜向腔外的突出。憩室越大，距離乳頭越近，乳頭越容易受損。當(dāng)乳頭功能受損時(shí)，可造成膽汁排泄受阻、膽汁淤積，十二指腸內(nèi)容物易反流進(jìn)入膽道系統(tǒng)，引起細(xì)菌定植。更大的憩室甚至可直接壓迫膽總管，加劇膽汁淤積的程度。憩室內(nèi)還可殘留食物，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，造成細(xì)菌過度繁殖。以上多種因素可能共同導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。 6、膽囊狀態(tài) 如果在內(nèi)鏡取石治療前，患者已因膽囊結(jié)石或其他原因行膽囊切除術(shù)，則 ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率會(huì)大大增加。對(duì)于膽囊正常或合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者，ERCP 取石術(shù)后是否行膽囊切除術(shù)尚有爭議。一項(xiàng)來自韓國的研究表明內(nèi)鏡取石術(shù)后膽囊切除術(shù)不能降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)來自日本的研究表明膽囊切除術(shù)可有效防止膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。雖然 ERCP 取石術(shù)后膽囊切除術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響存在爭議，但是其可減少其他并發(fā)癥如膽源性胰腺炎、急性膽囊炎等的發(fā)生，故對(duì)于合并膽囊結(jié)石的患者來說，如無手術(shù)禁忌，ERCP 后行膽囊切除術(shù)仍可能是必要的。 7、結(jié)石因素 結(jié)石成分：已行膽囊切除術(shù)的膽總管結(jié)石患者顯示膽固醇結(jié)石為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，也有報(bào)道稱膽色素結(jié)石較膽固醇結(jié)石更易復(fù)發(fā)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，我們推測膽固醇結(jié)石、混合型結(jié)石的復(fù)發(fā)可能與個(gè)人飲食習(xí)慣、相關(guān)代謝酶介導(dǎo)的脂質(zhì)代謝有關(guān)，膽色素結(jié)石可能與腸膽反流、細(xì)菌感染等有關(guān)。 結(jié)石數(shù)目：多發(fā)結(jié)石為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，多發(fā)結(jié)石的出現(xiàn)提示在取石治療前可能存在膽管慢性炎癥等導(dǎo)致結(jié)石易于形成的局部條件。 8、膽管操作史 既往膽管手術(shù)史可能增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，原因可能為：膽管手術(shù)操作可因周圍組織粘連致膽總管成角，膽汁流速減慢、膽汁淤積，易復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。行ERCP 取石的患者進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn) 13.5% 的患者出現(xiàn)了膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，隨后復(fù)發(fā)患者再次行內(nèi)鏡下取石，并發(fā)現(xiàn) 32.83% 的患者會(huì)經(jīng)歷第二次復(fù)發(fā)。 9、術(shù)后服用藥物 ERCP 取石術(shù)后服用熊去氧膽酸（UDCA）可減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。UDCA 被認(rèn)為可促 進(jìn)膽汁酸的分泌，加速膽管排空，改善膽汁淤積，同時(shí)膽固醇的相對(duì)濃度也減低，故對(duì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)可能具有保護(hù)作用。 本文選自：王士東，ERCP 取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析。

膽總管結(jié)石常常伴有黃疸和發(fā)燒癥狀，有時(shí)候還伴有兇險(xiǎn)胰腺炎，這與其解剖位置有關(guān)，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時(shí)都會(huì)發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些都將危及患者的生命！ 一、膽總管結(jié)石會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個(gè)肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時(shí)治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時(shí)急診手術(shù)死亡率更高！ 那么，患有膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石應(yīng)該怎么辦呢？一定要開刀手術(shù)治療嗎？ 不開刀也可以取出結(jié)石嗎？答案是可以不開刀可以取出結(jié)石！ 經(jīng)口十二指腸鏡技術(shù)（ERCP ），類似于胃鏡檢查，病人不需要全身麻醉，術(shù)后病人即可下地，因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)。

膽總管結(jié)石為膽結(jié)石的一種。從成分上來看，膽結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、黑色和棕色膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石；從位置上來看，膽結(jié)石可分為膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，膽管結(jié)石又可分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石又包含肝總管結(jié)石及膽總管結(jié)石兩種。其 中，膽總管結(jié)石根據(jù)結(jié)石初始形成位置的差異可劃分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石，二者有不同的成石原因及發(fā)病機(jī)制。原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下移落入膽總管，其形成可能與膽汁淤積、腸膽反流及膽道細(xì)菌感染相關(guān)，主要由棕色膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石組成；而繼發(fā)性膽總管結(jié)石的原發(fā)形成部位為膽囊，后因各種原因通過膽囊管下降落到膽總管，其形成可能與飲食、脂質(zhì)代謝等有關(guān)，主要是由膽固醇結(jié)石及黑色膽色素結(jié)石組成。因而，任何可導(dǎo)致膽結(jié)石易于形成的因素都可能導(dǎo)致膽總管結(jié)石易于復(fù)發(fā)。 近年來膽總管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，在西方國家約占膽結(jié)石的8%～20%，在中國約占 8%～10%。膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，發(fā)作間期可無任何不適，發(fā)作期通?？梢鹕细共刻弁?、黃疸和寒戰(zhàn)高熱。若病情危重甚至還可出現(xiàn)低血壓休克、神經(jīng)精神癥狀。故無論有無相關(guān)癥狀，膽總管結(jié)石一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)積極治療。目前臨床上膽總管結(jié)石的處理手段主要包括 ERCP、開腹或腹腔鏡膽總管探查+T管引流、溶石治療、體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮放射治療、液電碎石、激光碎石治療等。其中 ERCP 取石具有適應(yīng)癥廣泛、微創(chuàng)、花費(fèi)低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸被推廣并得到了廣泛認(rèn)可，目前已成為膽總管結(jié)石的首選治療措施，但術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)問題一直未得到根本解決。 一般認(rèn)為，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)需滿足：首次 治 療 取 凈 結(jié) 石 ； 經(jīng) CT 、 磁 共 振 胰 膽 管 成 像 （MRCP）、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）或 ERCP 等檢查方法診斷證實(shí)膽總管結(jié)石再次形成，伴或不伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；再次診斷膽總管結(jié)石形成需與首次取石間隔時(shí)間≥6 個(gè)月。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率約為 4%～24%。 1、遺傳因素 膽結(jié)石發(fā)病具有明顯的家族聚集性及種族特異性，其形成相關(guān)的分子生物學(xué)機(jī)制為研究的熱點(diǎn)，大量基因位點(diǎn)已被發(fā)現(xiàn)參與膽結(jié)石的發(fā)生。 2、年齡、性別、飲食習(xí)慣 高齡可能與結(jié)石易于復(fù)發(fā)相關(guān)。其原因可能為高齡患者常合并壺腹周圍憩室、膽總管成角、高膽固醇血癥等。女性可能為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但機(jī)制不明。女性易患膽結(jié)石，可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。此外妊娠也可能與膽結(jié)石的發(fā)生相關(guān)。高脂飲食與膽固醇結(jié)石密切相關(guān)。然而高脂飲食還可以刺激膽道收縮及促進(jìn)膽汁排空，可能對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)具有保護(hù)作用。 此外，蔬菜及水果可能與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。 3、感染因素 棕色膽色素結(jié)石常原發(fā)于膽總管，且并發(fā)膽管炎者多見，其形成被認(rèn)為與細(xì)菌尤其是從腸道逆行遷移至膽管的腸道細(xì)菌感染相關(guān)。細(xì)菌介導(dǎo)結(jié)石形成的機(jī)制是非常復(fù)雜的，目前認(rèn)為腸道細(xì)菌可能通過產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、結(jié)合膽汁酸水解酶等水解酶參與膽紅素的代謝過程進(jìn)而使產(chǎn)生的游離膽紅素和鈣離子結(jié)合形成不溶性鈣鹽，構(gòu)成結(jié)石的主要成分，并進(jìn)一步形成膽色素結(jié)石。近年來還有學(xué)者提出幽門螺桿菌感染也可能與膽結(jié)石發(fā)生發(fā)展相關(guān)，根除幽門螺桿菌可預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生，但其可靠性及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究及證實(shí)。除細(xì)菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生蟲如蛔蟲、華支睪吸蟲感染也可能與膽結(jié)石發(fā)生相關(guān)，其可能與病原體直接侵犯膽道系統(tǒng)、干擾膽道平滑肌收縮及脂質(zhì)代謝以及蟲卵的致結(jié)石作用相關(guān)。 本文選自：王士東，ERCP 取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析。

膽管結(jié)石主要是指發(fā)生在膽管內(nèi)，包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管里面的結(jié)石。這類結(jié)石在治療上，可以通過外科手術(shù)來解決，或者通過ERCP手術(shù)解決。相比較而言，ERCP手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，已經(jīng)成為非常重要的膽管結(jié)石治療方法。膽管結(jié)石可以引起膽管炎、黃疸，其常見的癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛。小的膽管結(jié)石還可以引起急性胰腺炎，同樣會(huì)出現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐的癥狀。還有一部分病人膽管增寬，還伴隨有膽道的腫瘤，出現(xiàn)黃疸、茶色尿、皮膚瘙癢、大便陶土色等等。

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石即原發(fā)于膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。真正的原發(fā)性膽總管結(jié)石較少，最常見的是繼發(fā)性膽總管結(jié)石，即膽囊結(jié)石經(jīng)過膽囊管排入膽總管所致，臨床上表現(xiàn)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽總管殘留結(jié)石。由于治療方法較多，患者又缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，經(jīng)常難以做出抉擇，常有患者問“膽總管結(jié)石的首選微創(chuàng)方法是什么？”。針對(duì)這一問題，張繼紅醫(yī)生在此做一簡要答復(fù)，希望能對(duì)膽總管結(jié)石患者選擇治療方法提供有用的信息。膽總管結(jié)石治療的目的是取出膽總管結(jié)石，基本治療方法有外科手術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡治療。外科手術(shù)即膽總管切開探查取石術(shù)（BDE），包括開腹膽總管切開探查取石術(shù)和腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)（LCBDE），單純的經(jīng)內(nèi)鏡下治療指的是經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）。如何合理選擇這些治療方法，參見本網(wǎng)站文章“膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法選擇”。LCBDE和EST是治療膽總管結(jié)石的兩種基本微創(chuàng)手術(shù)，但何者更適合膽總管結(jié)石的治療，至今雖然仍是仁者見仁智者見智，但基本走向LCBDE的趨勢已逐漸顯現(xiàn)。理論上，LCBDE不損傷Oddi括約肌，保留了Oddi括約肌的生理功能，從而防止了術(shù)后十二指腸液返流，有利于減少術(shù)后反流性膽管炎、胰腺炎和結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。EST由于切開了Oddi括約肌，使Oddi括約肌功能永久性喪失，引起腸液向胰膽管反流，引起術(shù)后膽管炎、胰腺炎和和結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生幾率增加。因此，從理論上分析，LCBDE優(yōu)于EST，應(yīng)該作為治療膽總管結(jié)石首選的微創(chuàng)方法。實(shí)踐中，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道LCBDE比EST具有較低的結(jié)殘存石率、近期并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率。EST的近期并發(fā)癥主要是急性胰腺炎、膽管炎、出血和十二指腸穿孔等，并發(fā)癥發(fā)生率 5%-10%；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括反復(fù)發(fā)作的膽管炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽管狹窄和遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)等。從臨床實(shí)踐分析，LCBDE也優(yōu)于EST，應(yīng)該作為治療膽總管結(jié)石首選的微創(chuàng)方法。然而，存在即有一定合理性，在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)誕生以前，由于EST具有微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)勢，曾一度成為治療膽總管結(jié)石的首選方法?，F(xiàn)在，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，LCBDE已經(jīng)逐漸成為廣大醫(yī)生和患者的首選治療方法。不過，EST仍有繼續(xù)存在的必要性，如不適合或不愿意接受腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的膽總管結(jié)石患者，仍然是一個(gè)合理的選擇；特別在膽總管結(jié)石合并急性胰腺炎和急性膽管炎需要進(jìn)行鼻膽管引流時(shí)，外科醫(yī)生仍然把ERCR和EST作為治療膽總管結(jié)石的術(shù)前處理方法之一。綜上所述，無論是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后或是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)現(xiàn)的單純膽總管結(jié)石，張繼紅醫(yī)生均強(qiáng)烈推薦腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）為治療膽總管結(jié)石的首選微創(chuàng)方法（詳情參見本網(wǎng)站文章“腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石”）。

患有膽總管結(jié)石會(huì)出現(xiàn)什么情況？ 1、上腹部疼痛：這是由于膽結(jié)石阻塞膽總管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然發(fā)作，疼痛程度多較劇烈伴有惡心嘔吐。 2、黃疸：病人感到腹痛后次日，會(huì)出現(xiàn)眼白和皮膚發(fā)黃，小便顏色變深。這也都是膽總管結(jié)石阻塞膽管引起，膽總管結(jié)石引起的膽管阻塞常常是不完全的，阻塞膽管的結(jié)石也常會(huì)發(fā)生松動(dòng)，因此膽總管結(jié)石所致的黃疸一般不會(huì)太深，而且在病程之中黃疸會(huì)時(shí)淺時(shí)深，而且呈進(jìn)行性加深。 3、發(fā)熱：如在結(jié)石阻塞的基礎(chǔ)上在合并細(xì)菌感染時(shí)病人會(huì)在腹痛之后，接著出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖和發(fā)熱，體溫常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治療，隨著病情進(jìn)展，會(huì)逐步惡化，主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏快而弱，四肢濕冷等，若不及時(shí)治療，病人可能迅速死亡。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。是全身出現(xiàn)炎癥后的表現(xiàn)。出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎合并全身重癥感染的表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，死亡率極高。 一般需急癥行ERCP（逆行性膽胰管造影）+ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）治療，治療效果顯著，病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，明顯降低死亡率，一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。 但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)。 如何診斷患有膽總管結(jié)石？ 1，對(duì)肝外阻塞性黃疸的病例應(yīng)考慮膽總管結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。 2，膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，肝功能檢查顯示阻塞性黃疸，常伴有癥狀，腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱提示膽管炎，需急診處理。 3，有時(shí)膽總管結(jié)石排石時(shí)堵塞膽胰管共同開口并發(fā)急性胰腺炎而危及生命。 4，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT，MRCP和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細(xì)準(zhǔn)確的資料。同時(shí)ERCP可取組織作病理檢查。 超聲波和CT，MRCP檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴(kuò)張。目前學(xué)術(shù)界已公認(rèn)ERCP是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。 如何治療膽總管結(jié)石？ 1，膽總管結(jié)石是肝外阻塞性黃疸，嚴(yán)重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。 2，阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細(xì)菌感染，由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù)。 3，盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。對(duì)合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前，需進(jìn)行抗生素治療。 4，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是ERCP在治療方面的應(yīng)用：安全，有效，微創(chuàng)，痛苦小，可重復(fù)性強(qiáng)，診斷與治療一體化。 這種治療方法主要是用高頻電刀電將十二指腸乳頭切開，利用金屬取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出。這種技術(shù)安全微創(chuàng)有效，可重復(fù)性強(qiáng)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)EST引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%，比手術(shù)治療時(shí)低。 5，對(duì)于膽總管結(jié)石的老年及已行多次膽道手術(shù)的患者，EST的確為一種良好的微創(chuàng)治療方法。 6，當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時(shí)，內(nèi)鏡下膽胰分流、膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果。 7，在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約切開、膽胰分流、取石術(shù)或乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)，如果結(jié)石過大，取出困難，可先經(jīng)機(jī)械碎石或激光、液電碎石后再取出結(jié)石。 線上講座～膽源性（膽石性胰腺炎）胰腺炎 在進(jìn)行ERCP手術(shù)，解決膽總管結(jié)石 學(xué)術(shù)會(huì)議交流

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入十二指腸乳頭內(nèi)，注入造影劑，若胰管及膽管同時(shí)顯影或先后顯影稱為ERCP。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已由起初以單純?cè)煊霸\斷為主，逐漸發(fā)展到當(dāng)今造影與細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、胰液和膽汁生化、腫瘤標(biāo)志物檢測以及基因診斷相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等，使ERCP診療技術(shù)進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，目前上海市東方醫(yī)院膽石病中心均能開展以上操作。

專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。過去的這幾年，對(duì)62歲的陳奶奶來說簡直度日如年。8年前，因?yàn)橄忍煨缘哪懣偣苣夷[，她不得不接受手術(shù)，當(dāng)時(shí)，醫(yī)生將她囊腫連同膽總管，攔腰截?cái)嗾麄€(gè)連根拔起。手術(shù)以后，就留下一段肝總管在那耷拉著，醫(yī)生說給我接到小腸里去。正常人的膽汁，通過膽總管流到十二指腸里，而陳奶奶就比較厲害了，直接流到小腸里，沒有中間商賺差價(jià)。前幾年倒也相安無事，這幾年開始不安生了。也不知道什么時(shí)候開始，我就反復(fù)發(fā)燒，皮膚變得蠟黃蠟黃的，看了好幾家醫(yī)院，醫(yī)生說沒辦法，只能保守治療。肚子痛有炎癥了，就消炎，皮膚變黃了，就保肝，雖是對(duì)癥治療，但是治標(biāo)不治本。作為醫(yī)生，大家都心知肚明是手術(shù)后的“膽腸吻合口”出問題了，但是風(fēng)險(xiǎn)太大，誰也沒敢給她做手術(shù)。陳奶奶心里苦，輾轉(zhuǎn)來到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科。陳奶奶的“膽腸吻合口”是普通手術(shù)到不了的遠(yuǎn)方經(jīng)過檢查，接診的張迎春教授得出了和其他醫(yī)生一樣的結(jié)論，始作俑者就是“膽腸吻合口”，因?yàn)椴幻髟驅(qū)е碌莫M窄，令膽汁流通不暢，以致她反復(fù)肚子痛和黃疸。假如沒有8年前的那場手術(shù)，陳奶奶的身體內(nèi)部沒有發(fā)生大改造的話，那么手術(shù)對(duì)醫(yī)生來說，就好像在高速路上開車，十二指腸乳頭就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指腸鏡擴(kuò)張一下，皆大歡喜。可是，陳奶奶可是身體經(jīng)過大改造的人啊。如果說正常人是高速公路的話，那么陳奶奶就是彎曲的羊腸小道。很哀傷，她的“膽腸吻合口”，是十二指腸鏡到達(dá)不了的遠(yuǎn)方。小腸總共有七米，彎曲盤旋，擺在我們面前的是兩大難題，“膽腸吻合口”在哪，怎么找到它？——消化內(nèi)科張迎春副主任醫(yī)師小腸七米長，而那個(gè)“吻合口”只有針眼般大小，而且位置不確定，它開在哪里，完全看當(dāng)時(shí)做手術(shù)的醫(yī)生心情。也就是說，小腸七米長，處處有可能！敢問路在何方？！醫(yī)生的心情是崩潰的！可是，為了陳奶奶，再難的手術(shù)，流淚也要做完不是嗎？敢問路在何方？老司機(jī)也不敢掉以輕心醫(yī)生決定使用雙氣囊小腸鏡輔助操作，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是傳說中的ERCP。但是，縱使是像張迎春醫(yī)生這樣的老司機(jī)，也時(shí)刻不敢掉以輕心，因?yàn)榇┧笤谄呙组L的小腸里，就好像在望不到頭的隧道里找一個(gè)隱秘的出口。我們仔細(xì)地探查了小腸的每一處，足足找了30分鐘，才終于把這個(gè)針眼大小的出口找到，取出一些泥沙樣的結(jié)石，然后再把出口擴(kuò)大?！瘍?nèi)科張迎春副主任醫(yī)師（歷經(jīng)30分鐘，醫(yī)生終于找到“膽腸吻合口”）手術(shù)效果立竿見影，術(shù)后陳奶奶的黃疸消退，肚子不痛也不發(fā)燒了，出院后隨訪一個(gè)月，一切正常！陳奶奶一顆懸著的心啊，終于放了下來！（對(duì)狹窄的膽腸吻合口進(jìn)行擴(kuò)張）ERCP是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段。在正常上消化道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，它的操作難度被認(rèn)為是消化內(nèi)鏡技術(shù)中難度最高，同時(shí)也是患者獲益最多的一項(xiàng)技術(shù)。但是，當(dāng)上消化道因?yàn)橥饪剖中g(shù)造成 “改道”后，尤其是像陳奶奶這樣做了膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，內(nèi)鏡到達(dá)膽管開口的距離變長，且腸道更加彎曲，常規(guī)的十二指腸鏡或治療胃鏡幾乎無法到達(dá)，內(nèi)鏡治療難度極大，成功率幾乎為零。雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術(shù)的出現(xiàn)，為上消化道改道術(shù)后患者進(jìn)行ERCP治療提供新的思路，使患者免于再次外科手術(shù)，其操作難度較常規(guī)ERCP大大增加。據(jù)悉，這也是深圳市首例應(yīng)用雙氣囊小腸鏡完成肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療。微創(chuàng)、免開刀！哪些疾病可用ERCP治療？陳阿姨，膽總管結(jié)石患者此前都必須要到外科開刀，部分患者還要長時(shí)間在肚子上掛個(gè)引流袋。現(xiàn)在，采用ERCP微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，用時(shí)約10分鐘，無痛苦，創(chuàng)傷小。王老伯，胰頭癌晚期患者腫瘤壓迫膽管，引起黃疸、肝功能衰竭，利用十二指腸ERCP，在膽管和胰管內(nèi)放支架，令膽汁和胰液流通順暢，緩解疼痛，減輕黃疸。吳女士，奧狄氏括約肌功能障礙患者反復(fù)膽絞痛，十年來靠吃止痛藥維生，嚴(yán)重時(shí)候要肌注杜冷丁，采用ERCP術(shù)，切開奧狄氏括約肌，便可大大緩解了疼痛。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，即ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段，是一項(xiàng)具有50年歷史成熟的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。主要用于治療：膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲等梗阻性黃疸，包括胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌引起的梗阻性黃疸復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手術(shù)引起的膽漏、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石以及膽管手術(shù)后復(fù)發(fā)、奧狄氏括約肌功能障礙等ERCP內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，使大部分膽胰疾病的患者免受外科開刀之苦，縮短患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。對(duì)一些反復(fù)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，可多次進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是對(duì)于一些晚期腫瘤患者如胰頭癌、膽管癌、壺腹癌等，延長患者壽命、提高生存質(zhì)量。ERCP不用開刀、創(chuàng)傷性小，治愈率高，手術(shù)時(shí)間短，安全性好，已在臨床上取得了巨大的成績，成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。