膽管結石是由于膽汁淤積和膽道感染等原因，在膽管內形成的結石，是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病。根據結石所在的部位可以分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。

膽管結石的癥狀取決于有無膽道感染，患者病情輕者可無任何不適；最常見的癥狀是上腹部疼痛或上腹部隱痛；病情嚴重者，還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀。膽管結石還可能引發(fā)肝功損害、膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化、全身感染、甚至膽管癌等并發(fā)癥。

基本病因

目前膽管結石的形成機制尚不明確，但可以明確的是，本病的發(fā)生與下列因素密切相關：

• 膽道感染、膽道梗阻、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良是引起肝內膽管結石和原發(fā)性肝外膽管結石的常見高危因素。
• 膽囊結石掉入膽總管是繼發(fā)性肝外膽管結石的主要病因。

危險因素

如果存在以下情況，可能增加膽管結石的風險：

• 膽管狹窄、膽管梗阻、膽管節(jié)段性擴張
• 膽道內存在異物如蛔蟲殘體、蟲卵等
• 營養(yǎng)不良

典型癥狀

根據結石所在部位，分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。位于膽總管下端的結石稱為肝外膽管結石；而分布于肝葉內膽管的結石稱為肝內膽管結石。

肝外膽管結石：肝外膽管結石梗阻膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為 Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒顫高熱、黃疸。

• 腹痛：表現(xiàn)為劍突下或右上腹疼痛，多為絞痛，可向右肩背部放射，一般呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，通常是結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及 Oddi 肌痙攣所致。
• 寒顫高熱：約 2/3 的患者在病程中可出現(xiàn)寒顫高熱，體溫可高達 39~40℃。
• 黃疸：膽管梗阻后，患者可出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黏膜變黃，常伴有小便顏色加深、大便顏色變淺，完全梗阻時大便呈陶土樣，患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。

肝內膽管結石：可無癥狀或有肝區(qū)、胸背部的深在而持續(xù)性的疼痛，影響睡眠。發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎時，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝大、有觸痛，黃疸可無或較輕，晚期可發(fā)生敗血癥、休克。

其他癥狀

• 由于結石反復刺激膽管，患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。
• 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。
• 當患者合并膽管炎或肝膿腫時，可伴有反復發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。

并發(fā)癥

由于結石存在，引起膽管梗阻以及膽汁淤積，繼而細菌入侵，最終引發(fā)急性膽管炎、膽源性肝膿腫，嚴重的會導致膽道出血和肝膽管癌。

以下措施能夠降低膽管結石的患病風險：

• 維持健康體重：如果想減肥，務必要保持緩慢的節(jié)奏，以每周減重 0.2 ~ 0.9 kg 為目標。過快的減重或通過節(jié)食減輕體重并且隨后再次增重時，膽管結石風險增加，對于女性來說尤其如此。
• 規(guī)律用餐，均衡營養(yǎng)：規(guī)律進食，避免不吃早飯。限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；多吃雜糧和纖維素（全麥谷物、蔬菜）；確保鈣的攝入（奶制品和綠葉蔬菜）。
• 規(guī)律運動：運動和健康飲食有助于保持健康體重并且降低體內膽固醇和甘油三酯。
• 積極治療容易引起結石的疾病，如膽道慢性炎癥、膽道蛔蟲等。

本病主要依靠查體和 B 超進行診斷，臨床檢查輔助排除其他病變，具體檢查方法如下：

查體

• 肝外膽管結石：發(fā)作時右上腹和劍突下可觸及深壓痛，如果并發(fā)腹膜炎，可出現(xiàn)右上腹的壓痛、反跳痛和腹肌緊張；合并膽管梗阻時可見皮膚、鞏膜黃染癥狀。
• 肝內膽管結石：肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數患者可觸及腫大肝臟。

實驗室檢查

• 血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞升高，提示膽管有炎癥發(fā)生。
• 肝腎功能：血清總膽紅素及結合膽紅素升高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高，提示存在膽管梗阻伴發(fā)肝功損害。

影像學檢查

• B 超：是膽管結石的首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)結石并明確其大小、部位，以及是否合并膽管梗阻，但超聲檢查容易受腸內氣體干擾，肝外膽管遠端結石可能因腸道干擾觀察不清。
• CT：可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質的病變，是否并發(fā)肝硬化或膽管癌，對肝膽管結石具有重要的診斷價值。但對于一些不伴有明顯膽管擴張的細小結石，以及與肝實質密度相似的結石有時難以直接顯示。
• 磁共振胰膽管造影（MRCP）：為無創(chuàng)性檢查，可以多方位顯示肝內、外膽管樹，可準確判斷膽管結石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變，對膽管結石的診斷價值優(yōu)于 CT 法，對確定手術方案具有重要作用。需指出的是，CT 和 MRCP 有一定的假陽性率，不能代替 B 超檢查。
• 內鏡超聲檢查（EUS）：不受腸氣干擾影響，對膽總管遠端結石的診斷有重要價值。該檢查與胃鏡檢查類似，區(qū)別是內鏡超聲的頭端帶有超聲探頭，可以在腸道內觀察腸道外的膽管結構，可較好的明確膽管下段占位是結石還是腫瘤。

有創(chuàng)性檢查

• 經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）均為有創(chuàng)性檢查，對肝膽管結石的診斷和治療具有重要價值，可以清楚地顯示結石部位、膽管狹窄及擴張情況。二者最大的優(yōu)勢是，檢查的同時可以進行治療，如放置膽道引流管、取出結石等，但有一定的誘發(fā)急性胰腺炎及膽管炎的幾率。

藥物治療

適用于初次發(fā)作的青年患者；經非手術治療癥狀迅速緩解者；發(fā)病已逾 3 天，無緊急手術指征的患者。

• 抗生素：膽管結石患者往往需要抗感染治療，尤其急性發(fā)作的患者，抗生素的選擇早期依據經驗，后期可根據藥敏試驗結果選擇，通常選用在膽汁中濃度較高的藥物。
• 利膽藥物：癥狀輕者，可以考慮服用一些利膽藥物，目前尚未證實排石藥物的療效，膽管結石排石過程中可誘發(fā)膽管炎和胰腺炎，較為危險，不建議采用。
• 護肝藥物：如果患者出現(xiàn)肝功能異常，可以給予一些護肝的藥物。其他還有退熱、糾正水、電解質及酸堿平衡、補充營養(yǎng)等對癥治療的措施。
• 熊去氧膽酸：可以降低膽汁中的膽固醇含量，抑制膽汁中非結合膽紅素，理論上有助于降低患者的結石復發(fā)率，療效尚不肯定，有待進一步觀察驗證。

手術治療

肝外膽管結石的治療：以手術治療為主，術中應取盡結石，解除膽道梗阻，術后保持膽汁引流通暢，注意保留膽管下段 oddi 氏括約肌的抗腸液返流功能。如為膽囊結石掉入膽管繼發(fā)的肝外膽管結石，在治療膽管結石的同時還需切除膽囊，防止后期膽囊結石再次落入肝外膽管。

肝內膽管結石的治療：無癥狀的孤立肝內膽管結石可考慮定期密切觀察隨訪。臨床癥狀反復出現(xiàn)的患者應手術治療，治療原則是去除病灶，取盡結石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。

肝外膽管結石的手術治療

• 膽總管切開取石、“T”形管引流術：為首選方法，可采用開腹或腹腔鏡手術，適用于單純膽總管結石、膽管上下端通暢、無狹窄或其他病變者。
• 膽腸吻合術：即膽汁內引流術，適用于膽總管遠端炎癥造成的梗阻無法解除，膽總管擴張者；膽管因病變而部分切除無法再吻合者。
• Oddi 括約肌成形術：適用于膽總管擴張程度較輕的膽總管結石合并膽總管下端短段狹窄或膽總管下端嵌頓結石者。

肝內膽管結石的治療

• 膽管切開取石術：單純膽管切開取石引流術多用于急癥和重癥患者，暫時疏通膽道、控制膽道感染、改善肝功能以挽救生命。
• 肝部分切除術：切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石最常用的方法。
• 肝門部膽管狹窄修復重建術：如膽管狹窄成形、空腸 Roux-en-Y 吻合術或膽管狹窄成形、組織補片修復術，適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。

改變飲食習慣可能不能幫助患者完全擺脫癥狀，但一些生活方式調整的措施能夠減輕癥狀、預防發(fā)作：

• 平衡攝入多種營養(yǎng)素
• 減少飽和脂肪的攝入
• 減少高膽固醇的攝入
• 避免極低卡路里飲食

• 膽管結石術后，如果身體上帶有膽道引流管，應關注引流管通暢情況和引流液的量、顏色變化。
• 規(guī)律運動。
• 定期篩查：盡管部分膽管結石沒有癥狀，但結石長期存在、反復刺激膽管可能會引起膽管癌，應定期進行癌癥篩查。

• 膽管結石經積極治療后，存在一定的復發(fā)率，但大多數預后較好。
• 膽管結石并發(fā)梗阻和感染的患者，可出現(xiàn)膿毒癥等嚴重并發(fā)癥，病情嚴重者可危及生命。