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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 腹腔鏡下夾閉膽囊管和膽囊動脈可以用在體內(nèi)不可吸收的鎖扣夾。絕大多數(shù)鎖扣夾一直在膽管外不進入膽管。但也有極少數(shù)膽管外鎖扣夾異位到膽總管的情況。最近我們又遇到1例此類病人。男，61歲，4年前在我院行胃癌根治術(shù)（全胃切除+食管空腸吻合術(shù)），1年前因膽囊炎在當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。本次因胃癌來我院定期復查。腹部CT檢查可疑膽總管下端結(jié)石（圖1），予以磁共振進一步檢查，提示膽總管下端結(jié)石（圖2）。由于病人做過全胃切除術(shù)，選擇ERCP取石不合適。為了減少病人創(chuàng)傷，我們選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。腹腔內(nèi)由于兩次手術(shù)后黏連嚴重，通過仔細小心分離黏連找到并確定膽總管，將其切開，膽道鏡下見膽總管遠端結(jié)石，但形狀和顏色奇怪（圖3）。將其取出后為兩枚鎖扣夾及在其周圍包饒形成的棕色結(jié)石（圖4）。手術(shù)順利，術(shù)后恢復好，痊愈出院。避免或減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不可吸收鎖扣夾異位入膽總管可通過以下幾點，僅供參考：1.使用可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動脈。2.夾閉膽囊管勿太靠近膽總管，一般距離為0.5cm。3.手中要分清結(jié)構(gòu)，減少鎖扣夾的使用數(shù)量。2024年07月16日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結(jié)石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標準判定如果患者符合以下所有標準，可認為是原發(fā)性膽總管結(jié)石：(1)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術(shù)治療后至少2年無膽道結(jié)石相關(guān)癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據(jù)表明殘留過長的膽囊管或既往手術(shù)造成的膽管狹窄。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石，如行膽總管探查則可達10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關(guān)于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石二者間的關(guān)聯(lián)分析國內(nèi)外不少學者認為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病風險，但支持此觀點的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術(shù)后2％。中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組在《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，并未提及原發(fā)性膽總管結(jié)石。目前研究結(jié)論多基于有限的小樣本的回顧性研究結(jié)果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的影響。4、關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機理。目前研究大多認為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結(jié)石形成。也有不同觀點認為：雖然膽囊切除術(shù)后會出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴張，并非真正的擴張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認為膽囊切除術(shù)后病人在3個月左右復查膽總管直徑較術(shù)前有所增大，術(shù)后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術(shù)切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術(shù)前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)。2024年03月28日311
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、十二指腸憩室發(fā)生位置與膽總管結(jié)石的關(guān)系在臨床中我們不難發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯偏高，十二指腸乳頭旁憩室的存在是發(fā)生膽總管結(jié)石的原因之一，其發(fā)病機制有以下幾種可能:①十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽管；在解剖關(guān)系上十二指腸乳頭旁憩室與膽總管下端關(guān)系密切，多數(shù)在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內(nèi)或包繞膽總管下端，大的十二指腸乳頭旁憩室可直接壓迫膽總管，導致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導致膽石形成。②十二指腸乳頭旁憩室可能影響Oddi’s括約肌收縮功能。將十二指腸乳頭旁憩室病人的膽總管壓力與正常人進行對比,發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室病人Oddi’s括約肌的張力、收縮活動以及總節(jié)律的改變明顯少于正常人，十二指腸乳頭旁憩室病人膽道內(nèi)壓力和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi’s括約肌發(fā)生功能障礙的結(jié)果。③十二指腸乳頭旁憩室內(nèi)食物淤積而繼發(fā)細菌感染，增加了膽管內(nèi)細菌感染率；同時可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發(fā)排出。④十二指腸乳頭旁憩室可能導致十二指腸功能紊亂。十二指腸乳頭旁憩室無論是內(nèi)壓型還是牽引型都是對腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸運動的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使胃腸蠕動減慢，腸內(nèi)容物排空延緩，并能直接抑制Oddi’s括約肌及膽胰管收縮。十二指腸乳頭旁憩室的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。由于十二指腸局部肌層缺陷，即在膽管、胰管及血管穿過處有缺陷，一般在兒童及青年時期很少見，而多見50歲以上病人，由于長期腸腔內(nèi)壓增高促成了憩室的出現(xiàn)，十二指腸憩室在老年人較多見，常發(fā)生在壺腹周圍2.5cm范圍內(nèi)。在十二指腸鏡下乳頭與憩室關(guān)系大體上可分為2種:(1)憩室位于乳頭周圍：以位于乳頭口側(cè)隆起近端多見，其次位于乳頭旁。這類型憩室由于乳頭位于憩室外，憩室常常比較小，因此對乳頭結(jié)構(gòu)影響小。(2)乳頭位于憩室內(nèi)：以位于憩室底部(下壁)多見，其次位于憩室內(nèi)側(cè)緣。這類型憩室常常較大，對乳頭結(jié)構(gòu)有明顯影響。十二腸憩室在膽石形成中的作用多數(shù)人認為與憩室壓迫膽總管以及引起乳頭炎、乳頭結(jié)構(gòu)改變、乳頭功能障礙以至膽汁排泄不暢，易于感染有關(guān)。2、十二指腸憩室與膽總管結(jié)石結(jié)構(gòu)的關(guān)系1984年提出將十二指腸乳頭旁憩室所致的一系列臨床表現(xiàn)稱為乳頭旁憩室綜合征(Lemmel綜合征)。十二指腸乳頭旁憩室開口較小，致使憩室本身引流不暢而反復發(fā)生憩室炎癥，進而影響膽胰液的引流，引起膽胰管的病理改變。乳頭旁憩室主要經(jīng)如下途徑影響膽胰系統(tǒng):①機械性壓迫。造成膽汁、胰液引流不暢;②炎癥。憩室內(nèi)的滯留物和細菌繁殖可引起憩室炎及其周圍炎，影響Oddi’s括約肌結(jié)構(gòu)和功能，進而導致乳頭狹窄胰腺開口處狹窄。據(jù)報道，乳頭旁憩室患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性率達77.8%,而這些陽性患者94.6%并發(fā)膽總管結(jié)石，且均為色素性結(jié)石。3、十二指腸憩室合并膽總管結(jié)石的治療如憩室有癥狀但未發(fā)現(xiàn)其他疾病，可采用內(nèi)科治療，如十二指腸憩室和膽道或者胰腺疾病同時存在，則為手術(shù)治療的指征；但十二指腸憩室手術(shù)較復雜，易發(fā)生并發(fā)癥，其復雜性在于術(shù)前正確的判斷和術(shù)式選擇，在充分做好術(shù)前準備的基礎上，術(shù)中應根據(jù)憩室部位、癥狀的嚴重程度和合并癥而定；(1)如主要由膽道結(jié)石引起的癥狀，則單純行膽道手術(shù)，憩室可不用治療；(2)如憩室大，有癥狀，同時膽管結(jié)石引起的癥狀也重，則在施行膽道手術(shù)的同時還可選擇：憩室切除術(shù)或者憩室內(nèi)翻術(shù)或者轉(zhuǎn)流術(shù)；個別病例還可施行胰頭十二指腸切除術(shù)。轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)簡單，并發(fā)癥少，已被廣泛應用，并且有文獻報道，該手術(shù)治療療效好。(3)十二指腸乳頭旁憩室的切除難度較大，有損傷膽總管和胰管的可能，擇期性乳頭旁憩室切除術(shù)死亡率約10%,發(fā)生并發(fā)癥后手術(shù)死亡率可高達30%，因此臨床上常常采用憩室曠置手術(shù)。乳頭旁憩室合并有膽總管結(jié)石的病人，說明憩室對膽總管影響較大。因此有理由將憩室與膽總管分開，選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本文作者：于耀、曹景玉，一項單中心回顧性研究十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響原文地址：一項單中心回顧性研究-十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響-中國知網(wǎng)(cnki.net)2023年11月09日161
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石特別是一些小的結(jié)石可通過膽囊管掉入膽總管引起癥狀，不能只是考慮為膽囊發(fā)炎。舉1例。男，58歲，反復右上腹疼痛5年，B超曾檢查有膽囊結(jié)石。有高血壓病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛發(fā)作，去某醫(yī)院均診斷為膽囊炎給予消炎治療并同時用止痛藥止痛。本次疼痛發(fā)作一周，我們建議其住院手術(shù)治療，CT和磁共振檢查見膽囊結(jié)石，膽管下端充滿結(jié)石（圖1），病人住院后即刻出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫達39.5℃，皮膚鞏膜開始發(fā)黃，尿色深，上腹疼痛劇烈，予地佐辛止痛無效（病人說每次那家醫(yī)院的白色止痛藥效果好）。病人止痛已不是主要的問題，主要是膽管結(jié)石引起了膽管炎，膽管炎對生命有危險。我們很快給病人進行腹腔鏡手術(shù)，由于膽囊反復發(fā)作炎癥，特別是膽囊管處結(jié)石引起的炎癥導致膽囊和膽管致密粘連，纖維化，給手術(shù)帶來了極大的困難和風險，組織結(jié)構(gòu)不清，粘連分離困難。我們經(jīng)過細心艱難的分離，厘清了結(jié)構(gòu)，切開膽管，其內(nèi)白色膿液涌出，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，將膽管內(nèi)的結(jié)石膽道鏡下取盡，切除膽囊，耗時3個半小時，腹腔鏡下完成手術(shù)。由于是微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復快，順利康復出院。膽囊結(jié)石可引起繼發(fā)膽管結(jié)石，該病人膽管下端已充滿結(jié)石，說明既往發(fā)作的膽囊炎不僅僅是膽囊炎，可能合并有膽管炎，雖然消炎止痛暫時緩解癥狀，但存在發(fā)生嚴重化膿性膽管炎，感染性休克的風險，應當引起警惕。2022年10月14日274
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 大多數(shù)膽囊切除患者的膽總管結(jié)石通過手術(shù)或內(nèi)鏡取石后不會再發(fā)結(jié)石，然而少部分患者卻會復發(fā)，而且有的患者會反復復發(fā)，給患者帶來了很大的痛苦。 這種反復復發(fā)的膽總管結(jié)石被稱為“原發(fā)膽總管結(jié)石”，也就是膽總管自己長出來的結(jié)石，不同于從膽囊掉入膽總管的結(jié)石（此類最常見，稱為“繼發(fā)膽總管結(jié)石”）。 “原發(fā)膽總管結(jié)石”的原因有全身性的原因，例如代謝異常（高齡所致或甲狀腺功能減退）；也有膽道局部的原因，例如膽總管結(jié)構(gòu)異常（乳頭旁憩室）、膽道動力學改變（膽道成角所致等）和膽道細菌感染。 “原發(fā)性膽總管結(jié)石”的首次治療包括內(nèi)鏡取石或微創(chuàng)手術(shù)切開取石；而對于反復復發(fā)的患者如果能耐受手術(shù)可以選擇微創(chuàng)或開腹膽管十二指腸或膽管空腸吻合術(shù)。2021年12月11日1248
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，在我國，膽石病發(fā)病率為3%~11%。在美國，膽結(jié)石發(fā)病率約15％，其中 10％~15％的患者同時伴有膽總管結(jié)石。目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是治療膽總管結(jié)石的重要方式，但常存在術(shù)后結(jié)石復發(fā)的問題。膽總管結(jié)石復發(fā) 定義為 取石術(shù)后 6 個月以上發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。目前關(guān)于膽總管結(jié)石復發(fā)相關(guān)危險因素的研究較多，得出的結(jié)論并不一致。 1、 患者本身因素 1.1?地域、基因、遺傳因素 膽結(jié)石存在明顯的地域分布差異，以歐美國家為高。已有研究證實 ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突變是膽結(jié)石復發(fā)的遺傳危險因素。 1.2?性別、年齡、生活習慣因素 一般情況下膽囊結(jié)石發(fā)病率女性比男性高，然而膽總管結(jié)石的男女比例為1:0.89。Keizman 等比較老年人（≥80 歲）與年輕人（≤50 歲）膽管取石 術(shù)后膽管結(jié)石的復發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)老年患者膽管結(jié)石復發(fā)率（20%）較高，這與老年患者同時合并膽管擴張、壺腹周圍十二指腸憩室等因素有關(guān)。流行病學研究表明，膽結(jié)石形成還與脂質(zhì)代謝、肥胖、運動等因素有關(guān)。血清膽固醇、體重指數(shù)高于正常與膽總管結(jié)石復發(fā)有顯著相關(guān)性。 1.3?患者合并其它疾病? 溶血性貧血和甲狀腺功能減退是膽總管結(jié)石形成和復發(fā)的危險因素，應在術(shù)后隨訪的同時并積極治療原發(fā)病，密切關(guān)注患者的甲狀腺功能。 2、 解剖異常因素 2.1?膽管擴張與狹窄；合并膽管擴張的患者結(jié)石復發(fā)風險較高，擴張的膽管運動功能減弱，膽汁易于淤積，促進結(jié)石形成。Kim 等發(fā)現(xiàn)膽管直徑≥13mm的患者更容易復發(fā)結(jié)石。 膽管狹窄也與膽管結(jié)石復發(fā)有顯著的相關(guān)性，膽管狹窄是膽管結(jié)石復發(fā)的危險因素。膽管狹窄患者膽汁易于淤積、排泄不暢，導致膽管結(jié)石反復發(fā)作。 2.2?壺腹周圍憩室（PAD）：PAD 是后天獲得性病變，在 40 歲以下的患者中很少見，但隨著年齡的增長，PAD 發(fā)生率增加，PAD 在一般人群中的患病率約為 20％。PAD 可機械壓迫末梢膽管，導致膽總管壓力增加，干擾膽汁的正常流動，從而增加膽總管結(jié)石復發(fā)的可能性。另外，食物殘渣及消化液易滯留于 PAD，對十二指腸乳頭形成反復炎癥刺激，造成乳頭口狹窄。尤其在膽囊切除術(shù)后，PAD 可能是膽總管結(jié)石發(fā)生和復發(fā)的重要危險因素。 2.3?膽總管成角：正常膽總管近于直線走行，部分患者可因既往膽道手術(shù)史等原因?qū)е履懣偣苁艿綘坷?，致使膽總管彎曲成角。膽總管成角（?45 度）與膽總管結(jié)石復發(fā)有關(guān)。 膽總管成角可導致膽汁淤滯，促進結(jié)石形成和復發(fā)。 2.4?胃腸結(jié)構(gòu)改變 應用 ERCP 治療畢 II 式術(shù)后膽總管結(jié)石患者，長期隨訪（中位隨訪時間 22.5 月）發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石復發(fā)率為 12.2%，其中，女性及既往機械碎石史是膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素，胃腸結(jié)構(gòu)改變是膽總管結(jié)石發(fā)生和復發(fā)的重要因素。迷走神經(jīng)損傷、胃切除范圍、胃腸重建方式和淋巴結(jié)清掃等與胃腸結(jié)構(gòu)改變后膽管結(jié)石高發(fā)有關(guān)。 2.5?膽囊切除狀態(tài)：對于同時患有膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的患者，經(jīng) ERCP 清除膽總管結(jié)石后，應盡早行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以預防膽囊炎、胰腺炎和膽總管結(jié)石復發(fā)。然而，在膽囊切除術(shù)后的患者中仍可觀察到膽總管結(jié)石復發(fā)。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者在 ERCP 治療后的結(jié)石復發(fā)率為 18.5％。韓國的一項研究發(fā)現(xiàn)，清除膽管結(jié)石后預防性行膽囊切除術(shù)似乎并不能降低膽總管結(jié)石復發(fā)率。另外，幼年時行膽囊切除術(shù)可導致膽總管代償性擴張，是膽總管結(jié)石形成的后天危險因素。 本文選自：葉誠，復發(fā)性膽總管結(jié)石患者膽道微生物結(jié)構(gòu)研究。2021年10月23日1210
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 近年來，隨著生活水平的不斷提高，膽結(jié)石發(fā)病率有逐年增高的趨勢。什么是膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石，顧名思義即位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結(jié)石的分布部位）膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長的趨勢。文獻研究認為膽總管結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果。與其相關(guān)的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動素及生長抑素等。膽總管結(jié)石又可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等原因?qū)е履懣偣軆?nèi)直接形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結(jié)石”。 由肝內(nèi)膽管、膽囊內(nèi)結(jié)石掉出到膽總管內(nèi)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似，數(shù)量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結(jié)石。 據(jù)相關(guān)文獻報道約10％～20％有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時存在膽總管結(jié)石，這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結(jié)石更偏愛哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會影響肝內(nèi)結(jié)合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽總管結(jié)石發(fā)病率增多，故膽總管結(jié)石患者中女性占多數(shù)。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。三，膽道蛔蟲感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會成為結(jié)石核心，更容易生形成結(jié)石。四，肥胖癥不健康的飲食習慣與肥胖及不健康飲食有關(guān)。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大都活動少，易生膽總管結(jié)石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石；甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積；經(jīng)常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。膽總管結(jié)石有什么癥狀？ 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀反復發(fā)作。原發(fā)性膽總管結(jié)石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcot triad），多因結(jié)石堵住膽管導致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當結(jié)石進入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽總管合并感染時的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴散，致使細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點， 如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導致嚴重的肝功能損害。4. 嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等中毒表現(xiàn)，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。膽總管結(jié)石正確選擇合適的診斷方式對膽總管結(jié)石的準確診斷，以及對結(jié)石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學檢查方法各有優(yōu)缺點。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對于高密度的結(jié)石診斷準確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無創(chuàng)傷、準確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對直徑為５ｍｍ及以下的結(jié)石診斷準確度比較低；在不明確診斷時仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結(jié)石時不受結(jié)石大小的影響，并具有良好的治療作用，說明 ERCP在對膽總管結(jié)石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢。膽總管結(jié)石的治療方法： 膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，經(jīng)保守治療（非手術(shù)）12～24小時，不見好轉(zhuǎn)或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現(xiàn)血壓降低至休克，神經(jīng)精神障礙等嚴重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現(xiàn)者，應及時行膽道探查術(shù)，切開或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴重的感染表現(xiàn)。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快等特點隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開取石（EST）及進行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。一定注意：有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石病史、膽總管結(jié)石患者等容易誘發(fā)結(jié)石的人群，一定要注重檢查，及時處理結(jié)石及相關(guān)病因，切莫因為不重視，讓結(jié)石坎頓梗阻誘發(fā)嚴重感染。2021年10月01日1746
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 4、膽汁淤積 除細菌感染之外，膽汁淤積被認為是棕色膽色素結(jié)石形成的另一項重要因素。膽汁排泄不暢、膽汁淤積時，可造成膽管產(chǎn)生慢性炎癥反應，導致膽汁中的成分濃縮，易于析出結(jié)晶導致結(jié)石形成。同時，膽汁淤積時，會對來自于腸道的細菌沖刷能力減低，導致容易合并細菌感染，加劇膽汁淤積的程度，從而形成惡性循環(huán)，導致膽總管結(jié)石易于形成。 5、解剖結(jié)構(gòu)異常 膽管擴張與膽管狹窄：目前普遍認為膽總管擴張時，結(jié)石復發(fā)率高。膽總管直徑≥10mm 是結(jié)石復發(fā)的危險因素。還有學者提出 ERCP 術(shù)后 2 周內(nèi)膽總管直徑縮?。?mm 為結(jié)石復發(fā)的危險因素。膽管擴張促使結(jié)石復發(fā)的可能機制為：膽管擴張時，膽汁流通速度減慢，若同時合并乳頭功能破壞，則十二指腸內(nèi)容物能夠逆行進入膽管，引起膽管慢性炎癥甚至并發(fā)細菌感染，致使膽總管結(jié)石易于形成。 壺腹周圍憩室（PAD） ，也稱十二指腸乳頭旁憩室，被定義為位于以壺腹為中心，半徑 2～3cm 范圍以內(nèi)的十二指腸憩室，是十二指腸粘膜向腔外的突出。憩室越大，距離乳頭越近，乳頭越容易受損。當乳頭功能受損時，可造成膽汁排泄受阻、膽汁淤積，十二指腸內(nèi)容物易反流進入膽道系統(tǒng)，引起細菌定植。更大的憩室甚至可直接壓迫膽總管，加劇膽汁淤積的程度。憩室內(nèi)還可殘留食物，成為細菌良好的培養(yǎng)基，造成細菌過度繁殖。以上多種因素可能共同導致膽總管結(jié)石復發(fā)。 6、膽囊狀態(tài) 如果在內(nèi)鏡取石治療前，患者已因膽囊結(jié)石或其他原因行膽囊切除術(shù)，則 ERCP取石后膽總管結(jié)石復發(fā)的幾率會大大增加。對于膽囊正常或合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者，ERCP 取石術(shù)后是否行膽囊切除術(shù)尚有爭議。一項來自韓國的研究表明內(nèi)鏡取石術(shù)后膽囊切除術(shù)不能降低膽總管結(jié)石復發(fā)風險，但一項來自日本的研究表明膽囊切除術(shù)可有效防止膽總管結(jié)石復發(fā)。雖然 ERCP 取石術(shù)后膽囊切除術(shù)對膽總管結(jié)石復發(fā)的影響存在爭議，但是其可減少其他并發(fā)癥如膽源性胰腺炎、急性膽囊炎等的發(fā)生，故對于合并膽囊結(jié)石的患者來說，如無手術(shù)禁忌，ERCP 后行膽囊切除術(shù)仍可能是必要的。 7、結(jié)石因素 結(jié)石成分：已行膽囊切除術(shù)的膽總管結(jié)石患者顯示膽固醇結(jié)石為結(jié)石復發(fā)的危險因素，也有報道稱膽色素結(jié)石較膽固醇結(jié)石更易復發(fā)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，我們推測膽固醇結(jié)石、混合型結(jié)石的復發(fā)可能與個人飲食習慣、相關(guān)代謝酶介導的脂質(zhì)代謝有關(guān)，膽色素結(jié)石可能與腸膽反流、細菌感染等有關(guān)。 結(jié)石數(shù)目：多發(fā)結(jié)石為膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素，多發(fā)結(jié)石的出現(xiàn)提示在取石治療前可能存在膽管慢性炎癥等導致結(jié)石易于形成的局部條件。 8、膽管操作史 既往膽管手術(shù)史可能增加膽總管結(jié)石復發(fā)風險，原因可能為：膽管手術(shù)操作可因周圍組織粘連致膽總管成角，膽汁流速減慢、膽汁淤積，易復發(fā)膽總管結(jié)石。行ERCP 取石的患者進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn) 13.5% 的患者出現(xiàn)了膽總管結(jié)石復發(fā)，隨后復發(fā)患者再次行內(nèi)鏡下取石，并發(fā)現(xiàn) 32.83% 的患者會經(jīng)歷第二次復發(fā)。 9、術(shù)后服用藥物 ERCP 取石術(shù)后服用熊去氧膽酸（UDCA）可減少膽總管結(jié)石的復發(fā)。UDCA 被認為可促 進膽汁酸的分泌，加速膽管排空，改善膽汁淤積，同時膽固醇的相對濃度也減低，故對膽總管結(jié)石復發(fā)可能具有保護作用。 本文選自：王士東，ERCP 取石術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的相關(guān)因素分析。2021年05月23日4133
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石為膽結(jié)石的一種。從成分上來看，膽結(jié)石可分為膽固醇結(jié)石、黑色和棕色膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石；從位置上來看，膽結(jié)石可分為膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，膽管結(jié)石又可分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石又包含肝總管結(jié)石及膽總管結(jié)石兩種。其 中，膽總管結(jié)石根據(jù)結(jié)石初始形成位置的差異可劃分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石，二者有不同的成石原因及發(fā)病機制。原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下移落入膽總管，其形成可能與膽汁淤積、腸膽反流及膽道細菌感染相關(guān)，主要由棕色膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石組成；而繼發(fā)性膽總管結(jié)石的原發(fā)形成部位為膽囊，后因各種原因通過膽囊管下降落到膽總管，其形成可能與飲食、脂質(zhì)代謝等有關(guān)，主要是由膽固醇結(jié)石及黑色膽色素結(jié)石組成。因而，任何可導致膽結(jié)石易于形成的因素都可能導致膽總管結(jié)石易于復發(fā)。 近年來膽總管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢，在西方國家約占膽結(jié)石的8%～20%，在中國約占 8%～10%。膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)復雜多變，發(fā)作間期可無任何不適，發(fā)作期通?？梢鹕细共刻弁础ⅫS疸和寒戰(zhàn)高熱。若病情危重甚至還可出現(xiàn)低血壓休克、神經(jīng)精神癥狀。故無論有無相關(guān)癥狀，膽總管結(jié)石一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都應積極治療。目前臨床上膽總管結(jié)石的處理手段主要包括 ERCP、開腹或腹腔鏡膽總管探查+T管引流、溶石治療、體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮放射治療、液電碎石、激光碎石治療等。其中 ERCP 取石具有適應癥廣泛、微創(chuàng)、花費低、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上逐漸被推廣并得到了廣泛認可，目前已成為膽總管結(jié)石的首選治療措施，但術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)問題一直未得到根本解決。 一般認為，膽總管結(jié)石復發(fā)需滿足：首次 治 療 取 凈 結(jié) 石 ； 經(jīng) CT 、 磁 共 振 胰 膽 管 成 像 （MRCP）、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）或 ERCP 等檢查方法診斷證實膽總管結(jié)石再次形成，伴或不伴有相應的臨床表現(xiàn)；再次診斷膽總管結(jié)石形成需與首次取石間隔時間≥6 個月。據(jù)文獻報告，內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的復發(fā)率約為 4%～24%。 1、遺傳因素 膽結(jié)石發(fā)病具有明顯的家族聚集性及種族特異性，其形成相關(guān)的分子生物學機制為研究的熱點，大量基因位點已被發(fā)現(xiàn)參與膽結(jié)石的發(fā)生。 2、年齡、性別、飲食習慣 高齡可能與結(jié)石易于復發(fā)相關(guān)。其原因可能為高齡患者常合并壺腹周圍憩室、膽總管成角、高膽固醇血癥等。女性可能為結(jié)石復發(fā)的危險因素，但機制不明。女性易患膽結(jié)石，可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。此外妊娠也可能與膽結(jié)石的發(fā)生相關(guān)。高脂飲食與膽固醇結(jié)石密切相關(guān)。然而高脂飲食還可以刺激膽道收縮及促進膽汁排空，可能對結(jié)石復發(fā)具有保護作用。 此外，蔬菜及水果可能與膽總管結(jié)石的復發(fā)呈負相關(guān)。 3、感染因素 棕色膽色素結(jié)石常原發(fā)于膽總管，且并發(fā)膽管炎者多見，其形成被認為與細菌尤其是從腸道逆行遷移至膽管的腸道細菌感染相關(guān)。細菌介導結(jié)石形成的機制是非常復雜的，目前認為腸道細菌可能通過產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、結(jié)合膽汁酸水解酶等水解酶參與膽紅素的代謝過程進而使產(chǎn)生的游離膽紅素和鈣離子結(jié)合形成不溶性鈣鹽，構(gòu)成結(jié)石的主要成分，并進一步形成膽色素結(jié)石。近年來還有學者提出幽門螺桿菌感染也可能與膽結(jié)石發(fā)生發(fā)展相關(guān)，根除幽門螺桿菌可預防膽結(jié)石的發(fā)生，但其可靠性及機制尚待進一步研究及證實。除細菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生蟲如蛔蟲、華支睪吸蟲感染也可能與膽結(jié)石發(fā)生相關(guān)，其可能與病原體直接侵犯膽道系統(tǒng)、干擾膽道平滑肌收縮及脂質(zhì)代謝以及蟲卵的致結(jié)石作用相關(guān)。 本文選自：王士東，ERCP 取石術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的相關(guān)因素分析。2021年05月16日3604
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽管結(jié)石是什么原因引起的楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師膽管結(jié)石引起的原因很多，從該源性的原因來說，膽道蛔蟲最常見，那么這個應該是在70年代以前的人就比較多一些，那么80年代以后呢，為什么他少了衛(wèi)生條件的改變，那么也就70年代以前的那個生活條件差，經(jīng)濟持續(xù)變差，那么飲食衛(wèi)生也差那么得膽道蛔蟲的機會比較高一些，那么他得這個膽結(jié)石概率就比較高，那么80年代以后呢，因為飲食的生衛(wèi)生條件改變醫(yī)療環(huán)境的改變腸道蛔蟲少得的少，那么膽道蛔蟲，當然也就少了，那么當然膽管結(jié)石也比較少，但是膽管結(jié)石比較少，我是說膽管結(jié)石當中的和感染有關(guān)系和技能中感染有關(guān)系的，而不是說代謝性的那么代謝性的其中一個就是膽固醇結(jié)石，那就肥胖飲食不解。 飲食不規(guī)律，飲食不科學，身體透支引起這個膽固醇結(jié)石，我現(xiàn)在治過這樣病人七一五十歲，60歲的人呢，也就是說70年代以前的他也有膽固醇結(jié)石，肝里的廣泛的那種，白色的灰白色的質(zhì)地比較軟的，這種膽固醇結(jié)石，那么這些結(jié)石治療起來那么這也很困難，他不像外源性的膽道蛔蟲感染，那么我們把病因去除了膽道蛔蟲沒有了把石頭取出來了嗎，有狹窄解決了以后它復發(fā)率反而低膽固醇結(jié)石就發(fā)病率要高2020年11月02日876
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