異物—感染—結石，三者互為因果的結果就是梗阻性黃疸，膽道感染，肝功能受損，甚至胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。 病例分享：該患者為中年男性，1年前因膽總管結石在外院行ERCP，術后留置塑料膽道支架，一般是建議術后3個月取出的，但該患者沒有及時復診，沒有及時取出膽道支架，導致反復膽道感染，膽道支架被結石完全包裹，形成鑄型結石，膽總管梗阻、黃疸、發(fā)熱，肝功能受損；如不及時就醫(yī)，可能發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。 還好有微創(chuàng)，通過腹腔鏡+膽道鏡手術，取出膽總管結石及殘留了一年的支架管，解除了梗阻，通暢引流。希望患者早日康復。

膽囊結石合并膽總管結石在膽道系統(tǒng)結石中較為常見，也較為復雜，因膽囊結石而接受膽囊切除術的患者中，10%～20%的患者合并膽總管結石。雖然膽總管結石是一種良性的膽道疾病，但如果處理不及時、不恰當可誘發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞疽化膿性膽囊炎伴穿孔和急性肝功能衰竭等，甚至可導致死亡。 國內(nèi)最新《ERCP診治指南(2018版)》推薦無論膽總管結石有無癥狀，都應取石治療，當手術或者內(nèi)鏡治療風險高，或年老體弱不能耐受手術刺激時才考慮保守治療，然而，治療膽總管結石的最佳方法仍存在爭議。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，治療膽總管結石的手術方式已經(jīng)由最初傳統(tǒng)的開腹手術發(fā)展為內(nèi)鏡手術和腹腔鏡手術。本文就對膽總管結石的治療方式進行綜述，以供同仁參考。 1　開腹手術 在內(nèi)鏡和腹腔鏡出現(xiàn)之前，膽囊結石合并膽總管結石患者的標準治療方法是開腹膽囊切除術加膽總管探查，其操作簡單，技術要求低，很多醫(yī)院都可以完成，但也有一定的弊端，包括開腹手術本身對患者身體損傷大、術中出血量多、并發(fā)癥多、術后恢復慢等，所以隨著微創(chuàng)技術和快速康復理念的出現(xiàn)與發(fā)展，開腹手術已經(jīng)不作為優(yōu)先選擇的術式。但當術中出現(xiàn)一些不可預測的情況，如膽道變異、出血量較多、手術難以繼續(xù)進行時，中轉開腹手術仍是明智的選擇。 開腹手術膽總管探查后可以放置T管，也可以一期閉合膽總管。使用T管引流的原因之一是對膽總管進行減壓，插入T管可以支撐膽總管切口部分，防止因切口暫時腫脹、膽道狹窄、膽汁積聚使膽道壓力過高，切口裂開而導致膽漏。另一個原因是后期有可能通過T管管腔取出殘余結石，避免行內(nèi)鏡取石，甚至再次手術。盡管置入T管相對于一期縫合能夠減少膽漏的風險，但放置T管對于患者的生活質(zhì)量有一定影響，患者術后還可能會出現(xiàn)T管意外脫落等風險。 所以現(xiàn)在越來越提倡對膽總管切口進行一期閉合。一期閉合需要嚴格遵守一定的適應證，包括：(1)對正常的膽總管或擴張的膽總管進行陰性探查時；(2)結石從膽總管中移除時，管道的管壁或管腔沒有受到損傷；(3)管壁輕度增厚，但無水腫或急性炎癥。 2　腹腔鏡手術 隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡手術已經(jīng)成為治療膽總管結石患者的主要手術方式，但我們必須總結100多年來開腹膽道手術的經(jīng)驗教訓，嚴格遵守腹腔鏡手術的適應證，減少膽道損傷，提高手術成功率，減少中轉開腹率，使微創(chuàng)手術更好的治療膽石癥患者。 自1991年以來開始采用腹腔鏡膽總管探查取石術(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，LCBDE在治療膽總管結石方面是安全、有效的，它能有效地取出膽管結石，避免損傷括約肌后膽汁反流，引起結石復發(fā)、感染等，還有利于患者早期進食和下床活動，降低腸道粘連的發(fā)生率，疼痛少、住院時間短、費用低。 另外，與內(nèi)窺鏡治療相比，LCBDE能一次性完成手術操作，避免患者行兩次麻醉。但它是一項相對較復雜的技術，它依賴于外科醫(yī)師的技能和患者的身體條件，在臨床設備上的要求較高，需要有專門的資源和設備，而某些基層醫(yī)院可能沒有這些資源和設備，因此限制了LCBDE的應用。根據(jù)結石的位置和大小，LCBDE可通過經(jīng)膽囊管或膽道切開術進行。筆者單位目前應用較多的為膽總管探查術后放置T管和支架。 2.1　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查取石術 隨著技術的快速發(fā)展和患者需求的增長，膽道手術可以更安全、更有效、更劃算。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查取石術(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是根據(jù)患者的需要應運而生的。LTCBDE是通過人體自然腔道生理結構——膽囊管取出膽總管結石，而不是直接在膽總管上方切開，保護了膽道的正常結構。 此外，在膽囊管殘端進行縫合可以顯著降低術后膽漏和膽道狹窄的發(fā)生率，消除了隨后對T管的需求，避免了T管引流引起的一些并發(fā)癥。這也加快了患者術后恢復，花費更少，在住院時間、失血量等方面具有明顯的優(yōu)勢，因此經(jīng)膽囊管探查取石被認為比膽總管切開探查取石更安全。雖然經(jīng)膽囊管探查取石被認為是安全、可行的，但其受很多因素影響，包括結石的大小、數(shù)量、位置以及膽囊管解剖的直徑和形狀，而且操作醫(yī)師需要具有較高的技術水平。 根據(jù)已有的文獻總結經(jīng)膽囊管取石應遵循以下原則：(1)膽囊管直徑>4 mm，無明顯異常走行的膽囊管；(2)膽總管內(nèi)結石數(shù)量少(

膽總管結石是指位于膽總管內(nèi)的結石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結石。 膽總管結石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結石阻塞程度和有無膽道感染。輕者可出現(xiàn)上腹不適或間斷疼痛，發(fā)作時陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 有以上癥狀和懷疑膽總管結石者，可先進行B超檢查多數(shù)可以確診，部分患者需進行核磁共振檢查方可明確診斷。 一旦明確診斷應盡早按排手術。手術需切除膽囊、切開膽總管取石、T型管引流，引流管要持續(xù)20天左右，拔除T管前還需要進行膽管造影，如發(fā)現(xiàn)膽管殘余結石還需要通過膽道鏡取石。膽總管切開取石后還有可能復發(fā)，術后仍需要定期口服利膽藥物

專家簡介：張建國，中國科學院北京轉化醫(yī)學研究院、中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國產(chǎn)學研協(xié)會中國消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺主任委員、中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會設備研發(fā)學組全國委員等多項學術兼職。擅長消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。自20世紀70年代以來，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）逐漸在我國開展，隨著操作技術的成熟、各種附件的完善，其操作的安全性和有效性也得到了業(yè)內(nèi)的普遍認可。為此我們有幸邀請到中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院消化內(nèi)科主任張建國教授為大家講解ERCP常見問題。Q、什么ERCP？ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術（ERBD）等介入治療。ERCP技術集消化內(nèi)鏡技術之成，融內(nèi)鏡觀察、造影透視、網(wǎng)籃取石、乳頭肌切割、放置支架等于一身，是消化內(nèi)鏡技術的高階版本，為手術代價巨大的膽道、胰腺疾病開辟了微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的手術方式，極大地豐富了消化內(nèi)鏡的臨床應用和價值，已經(jīng)成為當今胰膽疾病重要的治療手段。Q、ERCP可以治療哪些疾??？ERCP是診斷及治療融于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術。許多疾病如膽總管結石、膽道狹窄、創(chuàng)傷性膽瘺、胰腺炎及其他常規(guī)手段不能確診的膽胰疾病，多數(shù)可以通過ERCP得到明確診斷并得到有效治療。ERCP適應癥主要包括：梗阻性黃疸；膽總管結石；膽囊結石合并膽總管結石；膽囊切除術后膽管結石；肝膽胰惡性腫瘤（如膽管癌、胰腺癌等）；膽管或胰管良性狹窄；膽漏、膽瘺；膽道蛔蟲；急性膽管炎；膽源性急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胰腺假性囊腫；胰管結石；十二指腸惡性腫瘤；先天性膽道異常；硬化性膽管炎；Oddi氏括約肌功能障礙等。Q、ERCP有什么優(yōu)勢？與傳統(tǒng)手術相比ERCP創(chuàng)傷小，無需開刀，在內(nèi)鏡下操作即可?；颊咄纯嘈?、術后恢復快，一般第二天即可下地，且治療費用相對較低。ERCP目前已成為眾多膽管、胰腺疾病首選診斷及治療方法，尤其在膽總管結石、膽道狹窄等診治方面有明顯的優(yōu)勢。Q、ERCP可能有哪些并發(fā)癥？成功率怎么樣？ERCP較傳統(tǒng)手術相比安全性更高，但仍存在以下可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括：1. 胰腺炎（發(fā)生率4%左右）：是ERCP術后最常見的并發(fā)癥之一，已有胰腺炎的患者可能導致胰腺炎加重。2. 術后出血（發(fā)生率1%左右）：大部分出血可自行停止，對于持續(xù)活動性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，極少數(shù)情況下需要手術治療。3. 感染（發(fā)生率1%左右）：膽管炎多見，一般抗炎治療有效。4. 消化道穿孔（發(fā)生率0.2%左右）。對于有經(jīng)驗的操作者，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95％以上，清除膽總管結石的成功率達93％以上，緩解梗阻性黃疽的成功率可達90％以上。Q、ERCP手術是怎么做的？ERCP流程如下：1、知情同意書您會被要求簽署一份知情同意書，確認您了解了手術的風險和益處，并授權您的醫(yī)生開展手術。2、ERCP術前準備（ERCP術前準備非常重要）上消化道必須排空，ERCP術前8小時不能進食和飲水。術前及術后，藥物使用有一些限制；特別是針對有高血壓、糖尿病、以及使用血液稀釋劑的患者或存在凝血功能異常的患者。3、開始ERCP進鏡消化科醫(yī)師可能要和麻醉醫(yī)師協(xié)同工作，將局麻藥物噴灑到患者咽喉部，以麻痹緩解咽部嘔吐反應?；颊叩闹匾w征也在手術全程被密切監(jiān)視。根據(jù)手術的復雜程度，手術時間或長或短。（患者要佩戴口墊來保護自己的牙齒以及內(nèi)鏡）十二指腸鏡從患者口中，通過食管、胃到達十二指腸。然后，內(nèi)鏡注氣擴張十二指腸腔便于觀察。4、十二指腸乳頭插管導絲和導管通過乳頭開口插入，結合X光機掃描、導絲和導管注射造影劑，判定病變所在的位置，相應地進入胰管或膽管。插入預定的胰/膽管后，識別問題所在，并提供相應的治療。5、括約肌切開如果識別出結石在胰管或膽管內(nèi)，可以通過切開乳頭括約肌來取石，這就是括約肌切開術。6、取石使用一個取石網(wǎng)籃和（或）取石球囊拖拽和清掃膽管，將結石拖出膽管或胰管、進入十二指腸。清理出來的結石可隨糞便安全地排出人體。如果發(fā)現(xiàn)梗阻或可疑組織，可以取適量樣本組織并送病理科檢查。7、胰管支架置入當胰管結石或狹窄的時候，可以植入一個支架來橋接梗阻的胰管進行引流。一旦梗阻橋接成功，引流便可重回正常。8、膽管支架置入當膽道出現(xiàn)梗阻時，包括膽道良性梗阻、惡性腫瘤，均可通過ERCP置入膽管支架來打通梗阻，解除黃疸，恢復引流。Q、術后有哪些注意事項？1、請臥床好好休息，如感覺不適（腹痛、心跳加快、感發(fā)燒）請及時告知。2、術后4小時及次日抽血檢查血淀粉酶、血常規(guī)以及尿淀粉酶，排除有無急性胰腺炎和出血現(xiàn)象。3、 術后禁食48到72小時后可食用清淡流質(zhì)（米湯、藕粉糊等），逐步遵照醫(yī)囑過渡到正常飲食。4、若ERCP/EST后放置了鼻膽引流管，請勿隨意牽拉以防引流管脫出，護士會定時觀察引流液的量及性質(zhì)。倘若出現(xiàn)鼻腔疼痛等不適，請及時告知醫(yī)務人員。Q、做ERCP患者會痛苦嗎？費用如何？目前ERCP一般都是采用靜脈全麻或鎮(zhèn)靜無痛的方式。整個手術過程患者安全無痛苦，基本一覺醒來手術就已經(jīng)完成，患者外表無任何傷口，因手術時間短，術后數(shù)小時即可下床活動，比傳統(tǒng)的開腹及外科手術痛苦更小。ERCP手術費用比開腹或腹腔鏡手術費用低，住院時間較其他手術更短，患者術后恢復較快。特別是對于工作人群和高齡老年人，大大縮短了手術后的恢復時間。Q、ERCP可以治療膽結石嗎？ERCP目前是膽總管結石治療的首選，對于膽囊結石一般需要腹腔鏡手術治療。膽總管結石無論有無癥狀，都需接受治療，以避免出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等膽管炎表現(xiàn)。ERCP從消化道進行微創(chuàng)手術，通過十二指腸乳頭不到1厘米的切口，就可進行取石操作。ERCP不僅可以取石，同時還可解決一部分術中發(fā)現(xiàn)的結石病因。Q、ERCP治療膽總管結石有哪些優(yōu)勢？膽總管結石傳統(tǒng)的開腹手術或腹腔鏡下膽管探查取石術,手術時間長,并發(fā)癥發(fā)生率高,住院時間長,治療費高。相對于外科手術,ERCP是一種微創(chuàng)介入治療方法,治療膽總管結石有以下優(yōu)點：1、微創(chuàng)，病人痛苦小，可以避免外科開腹手術，使部分疾病達到治愈；2、技術成熟，成功率高，并發(fā)癥少；3、治療時間短、費用低、恢復快：術后短期即可下地活動、恢復飲食，一般只需住院 3～5 天，治療費用及住院時間為傳統(tǒng)外科手術的 1/2～1/3；4、適應證廣泛，不受年老體弱的限制，也不可避免多次手術后膽總管粘連，ERCP 技術降低了治療風險，更有利于病人的恢復。同時保持膽管系統(tǒng)的完整性及生理功能。目前已成為治療膽總管結石的首選方法。臨床應用范圍逐漸擴大,治療性ERCP在很多方面有取代傳統(tǒng)開放手術。特別適合單純膽總管結石,膽囊切除術后膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石準備行膽囊切除以及不能耐受開腹手術的老年患者。Q、航空總醫(yī)院消化內(nèi)科開展ERCP的情況怎么樣？航空總醫(yī)院消化內(nèi)科是國內(nèi)成功開展此項技術的中心之一，目前開展ERCP累計數(shù)千例，，以最小創(chuàng)傷解決了大量膽結石、膽管癌、梗阻性黃疸、急性膽管炎、胰腺癌、胰管結石等臨床病癥。在國內(nèi)知名青年消化內(nèi)鏡學專家、哈佛大學留學學者張建國教授帶領下，踏實工作，銳意進取，成功打造了消化系疾病內(nèi)鏡微創(chuàng)診療的特色品牌，贏得了眾多患者好評和國內(nèi)外同行贊許，成為京北地區(qū)頗具影響力的消化系病診療中心。拓展閱讀中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院消化內(nèi)科張建國教授編譯專著《內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術和內(nèi)鏡超聲》正式出版發(fā)行喜報|張建國教授榮獲2020年中國產(chǎn)學研合作創(chuàng)新與促進獎

臨床上有一部分人是通過體檢才發(fā)現(xiàn)的，平常沒有癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。當膽囊結石卡在膽囊頸部或膽囊管，堵塞了膽汁排泄的通道，常常會出現(xiàn)膽絞痛癥狀。最典型的是飽餐或進食油膩食物后，誘發(fā)右上腹或上腹部的疼痛，可放射到肩背部，引起右肩、腰背部疼痛，發(fā)作劇烈時，可伴有急性炎癥，還可以出現(xiàn)惡心、嘔吐。還有很大一部分病人僅僅是在吃得過飽、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時覺得上腹部隱隱作痛，或者有噯氣、飽脹感，容易被誤診為胃病。如果出現(xiàn)急性膽囊炎，除疼痛外，還會發(fā)熱，右上腹膽囊區(qū)有壓痛。

1.手術后二周開始夾管，第一天在飯前、飯后各夾閉管1小時，第二天在飯前、飯后各夾閉管2小時，第三天在飯前、飯后各夾閉管3小時，夾管三天后持續(xù)夾管，夾管期間如有腹痛、腹脹不適，盡快開放管子。術后30天到術后45天前往手術醫(yī)生門診就診行T型管造影或膽道鏡探查，根據(jù)造影或探查情況決定拔管時間。夾管期間建議用腹帶保護，自我觀察如有腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，停止夾管，及時來院急診就診； 2.平時注意穿松軟衣服，防止引流管受壓； 3.盡量不要污染引流管周圍的傷口，若要淋浴時用塑料膜覆蓋引流管處，浴后用消毒藥水消毒，防止傷口感染； 4.盡量避免提舉重物或過度活動； 5.保護好T管并在T管上標明記號，以便觀察是否脫出； 6.出院后每日定時觀察及傾倒引流液并計量，無需每日更換引流袋； 7.清淡飲食，忌油膩，宜吃優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶，魚，瘦肉等），蔬菜，水果（西瓜，橙汁類等），以補充電解質(zhì)； 8.如出現(xiàn)進食量減退、尿量減少、無力等癥狀，需盡快醫(yī)院復診，查血氣分析和電解質(zhì)，補液治療。

急性膽管炎病情危重，變化快，往往早期即出現(xiàn)難以糾正的休克，病死率高，是良性膽道疾病導致病人死亡的最常見原因之一，而膽總管結石是導致急性膽管炎的最常見原因，解除膽道梗阻是救治急性膽管炎患者的關鍵。治療方法以簡單有效為原則，以引流感染、解除膽道梗阻為目地，病情危急時可不作更多的徹底性手術。損傷控制性外科認為為了提高嚴重創(chuàng)傷等危重病人救治成功率，應該根據(jù)創(chuàng)傷或病情的嚴重程度和患者的耐受性，采用分期治療的方式，首次緊急處理時應采用最簡單而有效的手段，以最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對病人的損害，降低死亡率，在病情穩(wěn)定后再進行二期確定性手術。危重病人易出現(xiàn)重度的生理功能紊亂和機體代謝功能的失調(diào)，一旦出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒 （死亡三聯(lián)征），表明機體已處于生理極限狀態(tài)，提示此時病人已不能耐受長時間手術。急性膽管炎何并休克時，病人的初步控制性治療如胃腸減壓,抗生素治療，改善微循環(huán)或條件允許時的膽總管引流或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage,PTGD)后送至外科監(jiān)護室，并立即開始復蘇。措施包括：監(jiān)測生命體征、動脈血氣、堿剩余和乳酸來了解內(nèi)環(huán)境狀況，補充血制品和凝血因子，而確定性治療在病情穩(wěn)定后進行。休克難以糾正的患者，無論手術與否往往病死率較高。急性膽管炎患者病損傷控制的治療模式的改變：過去的治療程序：患者→急診→手術→較高的死亡率。目前的治療模式： 患者→急診→復蘇→手術或ENBD等治療→ICU再次復蘇→一部分患者進行確定性治療→死亡率明顯下降。為了避免再次手術,一些外科醫(yī)師在急性膽管炎手術時,做了過多的操作和過于復雜的手術,如術中膽管造影、膽囊切除、膽腸吻合、經(jīng)膽道鏡反復取石等。這些方法是不可取的，一方面可使手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增多，而且在如此條件下所作的手術仍然可能不徹底，也不能完全避免再次手術。十二指腸乳頭括約肌切開術（Endoscopic sphincterotomy，EST）+ENBD能迅速解除膽道梗阻，將膿性膽汁引流出體外，同時可以取出膽總管結石，可一期治愈急性膽管炎，或為擇期進一步治療創(chuàng)造了條件。病人急性膽管炎診斷明確時，膽總管結石<1.0cm，結石少于3枚，不合并膽囊頸部結石嵌頓或膽囊炎癥較輕，無休克，嚴重心肺并發(fā)癥而無法耐受手術，特別是既往有膽道手術史者，應首選EST+ENBD。但ENBD并不能完全替代手術治療，仍有一定的失敗率，ENBD+EST需要一定的設備，操作技術要求高，費用相對昂貴，基層醫(yī)院無法開展。由于鼻膽管導管管徑較細，易扭曲，膽汁中的膽泥及絮狀物易堵塞導管，導致引流不暢，而影響引流效果。如果膽管結石未能取凈，可能會影響引流效果。對壺腹周圍腫瘤導致的急性膽管炎行ENBD治療，效果有限。而急性膽管炎病情變化快，當合并休克時，患者不宜過多搬動或翻身，以開腹手術為首選。膽總管結石超過3枚、最大結石>1.0cm,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)下取石往往困難較大，結石無法取凈將直接影響引流效果，以手術為宜；當膽囊炎癥較重、多發(fā)結石、特別是頸部結石嵌頓時，ENBD即使解除了膽管梗阻，膽囊炎癥仍然存在，應手術治療;患者有嚴重心肺并發(fā)癥而無法耐受手術時,可先行ENBD減壓，病情穩(wěn)定后擇期處理。老年病人往往合并各種內(nèi)科疾病，一旦發(fā)生休克、死亡率高，更應急診解除膽道梗阻，單純膽囊造瘺引流效果有限，一般應盡量避免。急性膽管炎的膽汁細菌學培養(yǎng)，陽性率為70%～100%。其中以大腸桿菌最多，約20%～31%，厭氧菌因受技術條件的限制，檢出率為11.7%～13.8%。急性膽管炎治療的關鍵在于盡早解除膽道梗阻，同時足量、有效的抗生素在梗阻解除的前提下才能有助于治療敗血癥，所以手術治療和抗菌藥物的應用在治療急性膽管炎中有相輔相成的作用。

2020年醫(yī)療技術創(chuàng)新獎一等獎 技術名稱：ERCP技術拓展的新探索——內(nèi)鏡下乳頭成型術 項目負責人：黃永輝（后排左六） 團隊成員：常虹、閆秀娥、姚煒、王迎春、張耀朋從1名患者的治療經(jīng)歷談起 小車雖然只有40歲，卻是醫(yī)院消化科的“?？汀绷恕啄昵?，因為急性的高燒（39.5度）、腹痛、眼睛和皮膚發(fā)黃，尿色加深，大便顏色變淺，小車被緊急送到了醫(yī)院，經(jīng)過抽血、CT、MRCP等一系列詳細的檢查，最后發(fā)現(xiàn)是膽管內(nèi)的小石頭（膽管結石）在作怪。膽管結石堵塞膽道，使膽汁流出不通暢，引起了“急性膽管炎”。醫(yī)生迅速給他做了ERCP膽管結石取石手術，之后體溫很快恢復了正常，腹痛消失，皮膚、大便、小便的顏色也變得正常。小車順利出院回家。 本以為手術之后可以高枕無憂，沒想到距手術僅1年的時間，小車再次經(jīng)歷了同樣的一幕，又出現(xiàn)了高熱、腹痛、皮膚發(fā)黃，檢查后仍然提示“膽管結石，急性膽管炎”，進行了第二次ERCP取石手術。 在此之后，3年的時間里，他又反復發(fā)作了3次。直到他來到了北京大學第三醫(yī)院，求助于消化內(nèi)科內(nèi)鏡治療領域的知名專家，全國消化內(nèi)鏡協(xié)會常務委員黃永輝教授。黃教授考慮到以往的反復ERCP取石，對乳頭括約肌結構和功能的破壞是造成小車反復膽管結石發(fā)作的“罪魁禍首”，為小車制定了新的治療方案。即在ERCP取石的基礎上，同時進行了“內(nèi)鏡下乳頭成型術”，“縫合”了擴張的十二指腸乳頭。 術后至今已經(jīng)3年過去了，小車未再出現(xiàn)類似的情況，恢復了平靜的生活。技術內(nèi)容 ERCP下膽管結石治療中，為了能夠順利的把大結石從膽管中取出來，必須切開膽管開口附近具有“門衛(wèi)”作用的乳頭括約肌。這勢必造成乳頭括約肌的損傷，失去其能按照生理需求收縮/舒張，調(diào)控膽汁流出的功能。進一步引起急性膽管炎，反復的膽管結石復發(fā)、膽管狹窄等一系列的并發(fā)癥和后續(xù)問題。 內(nèi)鏡下乳頭成型術，能夠在保證膽汁流出通暢的前提下，利用內(nèi)鏡技術，用“夾子”對切開的乳頭括約肌進行“縫合”，使“門衛(wèi)”恢復其正常的功能。此項技術適合哪些患者？ 膽管結石，需進行ERCP取石的患者。 顯著降低ERCP膽管取石術后復發(fā)性膽管結石、膽管炎的風險。 降低術后胰腺炎、術后出血等并發(fā)癥風險。 由于降低復發(fā)性膽管結石發(fā)生率，減少了ERCP操作次數(shù)，減輕患者痛苦、節(jié)約時間，最大程度的保護患者的經(jīng)濟和健康利益。

膽管結石做CT好不好？ 該患者，腹痛黃疸來院，考慮急性膽管炎，做CT只能看到膽管擴張，未發(fā)現(xiàn)明顯的膽管結石。而做內(nèi)窺鏡ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)巨大結石。 說明這個結石為膽固醇結石，CT下與膽汁密度差不多，所以并不能很好的顯影。因此，對于診斷膽管結石，CT并非是首選。而B超，對于膽囊結石是首選檢查方式，但膽管常常由于氣體干擾，無法很好的顯示。 當然，如果考慮伴有急性胰腺炎，難么CT檢查還是有必要的。

1、膽總管結石患者出現(xiàn)黃疸和肝功能損害：結石梗阻致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤滯肝臟腫大，損害肝功能，而感染又會加劇上述肝功能的損害。肝功能的損害又引發(fā)全身各個系統(tǒng)和器官的損害，如凝血障礙、低蛋白血癥、腎功能損害、循環(huán)障礙等。 2、膽總管結石會導致患者患者腹痛和飲食下降：結石致膽總管梗阻引起上腹疼痛甚至陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，病人進食明顯下降甚至不能進食。 3、膽總管結石并發(fā)感染：持續(xù)性的梗阻可引起膽道感染甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，重者出現(xiàn)感染性休克危及生命。 4、膽總管結石會誘發(fā)急性胰腺炎：結石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返 流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。