近日，信陽市中心醫(yī)院普外科余強主任團隊與消化內科李士坤主任團隊在手術麻醉科同仁們的通力協(xié)作下采用腹腔鏡+十二指腸鏡雙鏡聯(lián)合同期行經(jīng)內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術（LC）成功治療一例膽囊結石合并膽總管結石患者，效果非常滿意。在膽囊結石患者中有相當一部分同時合并有膽總管結石，目前常采用的手術治療方案為：1、開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流術（術后1個月拔管）。該術式為膽囊結石合并膽總管結石患者采用的最傳統(tǒng)的手術方式，具有創(chuàng)傷大、痛苦大，術后需要帶T型管1個月。2、腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流（術后1個月拔管）；該術式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點，但腔鏡下通過膽道鏡膽總管取石時有不成功者，需要中轉開腹膽總管切開取石術，且術后仍需要帶T型管1個月。3、經(jīng)內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）取石，5-7天后再行腹腔鏡下膽囊切除術。該術式通過一次內鏡取石和一次微創(chuàng)膽囊切除術，達到治療膽囊結石合并膽總管結石的目的，具有創(chuàng)傷小、術后不需要帶T型管等優(yōu)點，但患者需要經(jīng)歷兩次手術操作，兩次痛苦，總住院時間長。本例為73歲女性患者，以“腹痛伴皮膚黃染3天”為主訴入院，磁共振檢查提示“膽囊多發(fā)結石，肝總管、膽總管結石并肝內外膽管擴張”，既往有高血壓、冠心病病史，術前診斷：1、結石性膽囊炎，2、膽總管結石并膽管炎，3、高血壓，4、冠心病。經(jīng)普外科、消化內科和麻醉科MDT團隊討論，提出最佳的治療方案，即雙鏡聯(lián)合下的腹腔鏡膽囊切除+ERCP取石術。我們普外科與消化內科、手術麻醉可通力協(xié)作，在手術室內患者實施全麻下，先由消化內科李士坤主任團隊行經(jīng)十二指腸經(jīng)逆行性膽胰管造影（ERCP）術，順利取凈膽總管結石，緊接著由余強主任團隊行腹腔鏡膽囊切除術（LC），共用時120分鐘，成功治療一例膽囊結石合并膽總管結石患者，恢復順利，術后3天出院，效果非常滿意。該術式具有以下優(yōu)點：1、將通常需要分兩步走的微創(chuàng)手術一次性完成，患者沒有二次手術的心理負擔和痛苦，明顯縮短總住院時間。2、創(chuàng)傷小、痛苦輕微、術后恢復快。3、術后不需要帶T型管，術后生活質量較高。

膽總管結石是怎么回事？如何治療更好呢？曹先生一周前突發(fā)腹痛，急忙到醫(yī)院就診，經(jīng)檢查，醫(yī)生告訴他患有膽總管結石合并膽管炎、膽囊結石合并膽囊炎。曹先生一頭霧水，膽囊里有結石自己早就知道，因為沒有什么不舒服的癥狀也沒去管它，怎么現(xiàn)在又多出了膽總管結石？人的膽道系統(tǒng)非常復雜，而且與外貌類似，一人一個樣子，大體上可以分為肝內膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級膽管匯合，流入膽總管。當未在進食時，膽總管末端的括約肌收縮，膽汁流入膽囊中暫存；進食后，括約肌開放，膽汁經(jīng)十二指腸大乳頭進入腸道幫助消化。膽結石的形成原因復雜，至今尚未完全清楚，結石存在于膽道不同的位置會引起不同的癥狀。膽總管結石通常會導致急性炎癥，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸（皮膚黏膜黃染、尿液發(fā)黃），嚴重者稱為急性梗阻化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時內危及生命；也可以導致慢性炎癥，反復出現(xiàn)腹痛、黃疸、納差、乏力，嚴重影響生活質量；結石長期存留還會導致膽管癌[1]。大部分普通人和部分外科醫(yī)生認為，膽總管結石大都是膽囊或肝內膽管形成結石后掉落下來的繼發(fā)性結石，膽總管原發(fā)結石占比很小[2]。但該假設尚未得到嚴格的證實，而且膽道外科醫(yī)生在治療膽總管結石時也經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些難以解釋的情況：有些成塊的膽總管結石直徑遠大于膽囊管，它是如何從膽囊中掉落下來的？膽囊管的管徑大多在2~3mm，而十二指腸乳頭開口直徑在2.6~3mm，如果結石能從膽囊中經(jīng)膽囊管落入膽總管，那它為什么不能再經(jīng)十二指腸乳頭進入腸道呢？膽囊切除術后的病人，一段時間后發(fā)現(xiàn)膽總管內出現(xiàn)了新的結石，這些結石又是從何而來呢？以上這些疑問實際上已經(jīng)有了答案：膽總管結石的形成與膽道環(huán)境的改變有關，而膽道環(huán)境改變主要是因為膽道內液體流速和流向的變化[3]。在正常情況下，膽汁應通過十二指腸乳頭單向流入腸道，胰腺分泌的胰液也應通過十二指腸乳頭單向流入腸道，膽汁和胰液不應發(fā)生反流，腸液也不應反流入膽總管或胰管。當出現(xiàn)先天發(fā)育異常、或后天發(fā)生膽胰管匯合部疾病時，就會出現(xiàn)膽胰管合流異常（PBM）或隱匿性胰膽管反流（OPBR），胰液或腸液就會反流進入膽總管，此情況會導致胰酶在膽總管中被激活，引起膽管黏膜組織、細胞、蛋白質、DNA及RNA的損傷，進而導致結石的形成[4-6]。膽總管結石的治療從技術上講難度不高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術（LCBDE）和內鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）都已經(jīng)是成熟的微創(chuàng)技術，難的是取出膽總管結石后如何防止復發(fā)。明確和去除病因，是防止復發(fā)的關鍵。如明確膽總管結石來自膽囊結石下落，需要去除膽囊結石形成的病因，基于精準醫(yī)學理念和個體化治療原則，可采取腹腔鏡下膽囊切除術或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術；如明確膽總管結石是膽汁流出道不暢所致，可在ERCP取石的同時行十二指腸乳頭小切開，必要時一期縫合重建乳頭，以恢復膽汁流出道的通暢性和括約肌的“單向閥”功能[3,7-9]。本文開頭的曹先生，經(jīng)ERCP診斷為十二指腸乳頭炎，行十二指腸乳頭切開、取石并一期縫合重建乳頭，術中取出的膽總管結石最大者短徑超過8mm，無法用膽囊結石掉落解釋，而他的膽囊結石成因也可能與OPBR相關，只是因為膽囊結石病史過長、膽囊炎癥嚴重、膽囊功能喪失，不得不抱憾切除膽囊。（下方手術照片，請謹慎瀏覽）參考文獻：1.顧樹南，楊玉龍，劉宏斌，王湘輝，高必有,ed.現(xiàn)代膽道外科學.2017,復旦大學出版社.2.陳孝平，汪建平，趙繼宗,ed.外科學.2018,人民衛(wèi)生出版社.3.楊玉龍,膽胰匯合部疾病的臨床思考和診治策略.外科理論與實踐,2015.20(02):p.102-107.4.Sakamoto,H.,etal.,Intestinalmetaplasiaingallbladdercorrelateswithhighamylaselevelsinbileinpatientswithamorphologicallynormalpancreaticobiliaryduct.HumPathol,2009.40(12):p.1762-7.5.Beltrán,M.A.,M.A.Contreras,andK.S.Cruces,Pancreaticobiliaryrefluxinpatientswithandwithoutcholelithiasis:isitanormalphenomenon?WorldJSurg,2010.34(12):p.2915-21.6.張誠and楊玉龍,胰膽反流的臨床分型及治療.肝膽胰外科雜志,2022.34(05):p.257-260.7.劉波,etal.,內鏡下胰膽分流術微創(chuàng)治療隱匿性胰膽反流.肝膽胰外科雜志,2020.32(01):p.53-55.8.張誠,etal.,內鏡下胰膽分流術治療隱匿性胰膽反流的臨床分析.中華普通外科雜志,2019(02):p.147-150.9.王翔,etal.,經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影在膽道疾病合并胰膽反流中的應用.中華消化內鏡雜志,2019(08):p.604-606.

在很多人的認知里，膽囊似乎并不是一個非常重要的器官。提到膽囊，人們第一時間想到的，往往不是它的作用，而是“膽石癥”“膽囊息肉”這些疾病，很多人也正是因為這些疾病而做了膽囊切除，變成了“無膽英雄”。膽囊真的是一個“可有可無”的器官嗎？當然不是！人類進化了數(shù)百萬年，我們身上的每一個器官都有其存在的意義與價值。膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，即膽囊窩內，分為底、體、頸、管四個部分，頸部連接膽囊管，其主要生理作用為：儲存膽汁：膽汁能夠將脂肪乳化成微滴以利于消化，還能促進脂肪酸和脂溶性維生素的吸收。人在非消化期間，膽汁是儲存在膽囊內的，當消化需要的時候，再由膽囊排出。所以，膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時，膽囊還可以通過容納膽汁，起到調節(jié)膽道壓力的作用。濃縮膽汁：肝膽汁是金黃色堿性液體，其中的大部分水和電解質由膽囊黏膜吸收返回到血液中，只留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁.分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，可以潤滑和保護膽道黏膜，使其不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。同時，膽囊黏膜還可以分泌IgA抗體，保護腸道粘膜。排空：進食3~5min后，食物經(jīng)過十二指腸，刺激十二指腸黏膜產(chǎn)生縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內的膽汁排入十二指腸，幫助脂肪的消化和吸收。在排出膽汁同時，也將膽道內的細菌一起排出體外。一般來講，進食脂肪的半小時內，膽囊就會排空。總而言之，膽囊絕不是一個“可有可無”的器官。而有些人之所以會被切除膽囊，是因為他們患上了膽石癥等疾病，為防止疾病進展無奈之下的選擇。哪些人容易出現(xiàn)膽囊疾??？1、低膽固醇飲食人體的膽固醇主要由外源（飲食攝入）和內源（肝臟合成）兩部分組成，其中血清總膽固醇主要受外源因素影響，當血清總膽固醇下降時，將負反饋激活肝臟的膽固醇合成系統(tǒng)，導致更多的膽固醇合成并排入膽道系統(tǒng)，最終導致膽道內膽固醇過飽和和膽石癥的形成。2、肥胖研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加1個標準差，膽石癥的發(fā)生幾率會增加1.631倍。同時，較高的身體脂肪百分比也會增加膽石癥的發(fā)病風險。3、糖尿病2型糖尿病會增加膽石癥的發(fā)病風險，較高的空腹胰島素水平也會增加膽石癥的發(fā)病風險。4、吸煙研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會增加膽石癥的發(fā)病風險。5、女性和多次懷孕由于雌激素的作用，中年后的女性較男性更易容易發(fā)胖，血液及膽汁中膽固醇含量也會增高。膽石癥病人中，女性占了70%，比男性發(fā)病率高3~4倍。女性懷孕后，膽固醇含量也會明顯升高。因此，女性懷孕次數(shù)越多，膽石癥的發(fā)病率越高。6、中老年人40歲以后，人體逐漸衰老，脂肪代謝合成大于分解，開始發(fā)胖。同時，膽囊功能也在減弱，膽道蠕動也會減少。這些因素綜合在一起，使得40歲以上的中老年人更容易發(fā)生膽囊炎和膽石癥。7、有家族史直系親屬中有膽石癥的人，比一般人更易患膽石癥。為預防膽囊疾病，我們應該怎么做？1、規(guī)律飲食規(guī)律飲食可以使膽囊收縮規(guī)律，保障膽囊內膽汁的排出，防止膽石癥的形成。2、足量飲水正常成年人每天應保證1500~2000ml的飲水，以稀釋膽汁，預防膽石癥。3、均衡飲食研究發(fā)現(xiàn)，無論是高脂飲食還是低脂飲食，都容易引起膽石癥。因此，我們日常生活中應注意飲食均衡，保證正常的膽固醇攝入。4、適當運動運動可以促進膽固醇代謝。5、預防感染飲食注意衛(wèi)生，生熟分開，飯前便后注意洗手，防止細菌、寄生蟲感染。6、調節(jié)情緒長期精神緊張抑郁可以導致內臟機能紊亂，膽汁淤積。7、定期體檢膽石癥是比較高發(fā)的疾病，而超聲是膽石癥最有效最便捷的檢查方法。建議每年做一次超聲，及早發(fā)現(xiàn)膽石癥以及其他膽囊病變。膽石癥等膽囊疾病是在生活中比較常見的疾病，當發(fā)現(xiàn)自己或家人出現(xiàn)皮膚及眼球發(fā)黃、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀時，要及時就醫(yī)。早診斷早治療還可能保住膽囊，否則任由病情進展，可就只能變成“無膽英雄”了。

從醫(yī)近三十年，我不知跟我的患者說過多少次了，我們的中華文化博大精深、源遠流長，中藥從古至今一直為我們的健康做出了很大的貢獻。老祖宗留下來的知識一直都是很有用的，中藥治療膽結石、膽囊息肉，是有一種“神奇的力量”的。?病例概述?這次給大家分享一個我門診的病例——小曾，今年30歲，剛剛結婚2年，正值人生的年盛時刻。去年也就是2011年檢查出自己有膽囊息肉，今年找到我來治療，僅僅喝了2個月的藥，最后結石就被中藥融沒了，息肉也縮小了。?治病經(jīng)過小曾，男，30歲，剛剛結婚2年。平時喜歡吃油膩的食物，休息時間經(jīng)常和朋友出去聚餐，每次吃的最多的就是燒烤、火鍋，無論是燒烤還是火鍋，必吃雞心、豬肝，朋友都知道他好這口，只要聚餐，幾乎成了必點食物。?小曾喜歡打游戲，每天晚上回去一頓“吃雞”或“王者”，玩到高興處幾乎是興奮的睡不著覺，就這個玩游戲的愛好，把媳婦氣得夠嗆，經(jīng)常因為這個和他分房睡。因為晚上玩的太興奮睡得晚，早晨就起不來，經(jīng)常每天急匆匆洗把臉、刷個牙就騎車去上班，往往來不及吃早餐，每天早晨都是饑一頓飽一頓的。?2011年11月小曾體檢，檢查出來自己有膽結石和膽囊息肉，醫(yī)生建議切膽。小曾這還是生平第一次遇到身體出現(xiàn)狀況，心里慌得很，自己暗暗郁悶了好幾天。因為害怕媳婦擔心，見到媳婦還得裝做一副無所謂的樣子。?小曾開始查閱各種資料，試圖尋找治療膽結石和膽囊息肉的其他方法。他發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上好多人都說中藥可以治療膽結石，于是燃起了希望，決定保膽治療，開始四處打聽這方面可靠的中醫(yī)。最后，經(jīng)過朋友的介紹以及小曾對我的各個方面的研究，小曾發(fā)現(xiàn)我是一名比較值得信任的老中醫(yī)，決定找我來治療。?初診：2022年4月6日“醫(yī)生，我是經(jīng)過朋友介紹找到您的。去年體檢檢查出來有膽結石和膽囊息肉，醫(yī)生建議我切膽，但是我害怕，也不想做手術。然后朋友介紹說您這看得好，治好了許多膽結石和膽囊息肉的患者，我也想來試試?！毙≡箲]地對我說。?檢查史：2011年11月29日B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石和膽囊息肉，結石直徑約1.2cm，息肉大小約1.2×0.8cm。?經(jīng)過中醫(yī)辨證，診斷為膽囊結石伴膽囊息肉、肝郁氣滯。?于是根據(jù)小曾的檢查報告和中醫(yī)辨證結果給予中藥治療。?并且叮囑他：1.少吃油膩、辛辣和冰鎮(zhèn)的食物;可以吃蛋清、喝脫脂奶。2.每餐吃7成飽即可，肉類可優(yōu)先選擇雞、鴨、魚等白肉。3.運動以步行為主，避免跑步、游泳、打籃球等劇烈的運動。4.調整好自己的心情，保持心情愉悅。5.睡覺建議采取右側臥位。6.用藥期間忌吃綠豆、綠豆湯及白蘿卜，忌與茶水同時服用，忌吸煙，忌飲酒。7.建議連續(xù)用藥兩個月后復查彩超。??二診：2022年5月25日小曾找我來復診，急切地對我說：“李主任，您上次說我檢查報告有點久遠，我回去后在4月底就又去做了一次B超，結果出來后，結石縮小了，但是息肉變大了?！?我告訴他因為第一次看診報告是2021年的，看診的時候沒有做最近的B超，所以對藥物治療效果如何不能準確地做出判斷，建議吃一段時間藥再去做一次B超對比一下。?檢查史：4月27日B超結果顯示結石較大為1.1cm，息肉大小為1.4cm。??然后我又為小曾進行了中醫(yī)辨證，根據(jù)小曾的情況繼續(xù)給予中藥鞏固治療。??三診：2022年7月12日“李主任，我4月6號第一次來治療開藥，5月25日第二次開藥，每次開15天的。所以藥喝到6月9日，總共喝了兩個月的藥。上個月因為家里有事沒有來找您，現(xiàn)在我想找您再復查一下。”?于是為他開了B超的檢查單子。?檢查完后，小曾滿臉笑容的來找我：“李主任，B超醫(yī)生讓我調整好幾次躺著，還拍后背。然后報告出來我看了一下，發(fā)現(xiàn)多發(fā)回聲，不隨體位移動，大者長徑約0.9cm。結石沒有了，剩下多年的息肉。您太棒了！”???看了小曾的檢查報告，經(jīng)過中藥治療，結石已經(jīng)被融化掉了，只剩下息肉了，息肉也縮小了。于是我為他停用中藥。??年輕人發(fā)現(xiàn)疾病早治療，吃中藥的療效就很好，真是為小曾感到開心。臨床上這么多的膽結石患者最后都通過中藥把結石融化掉了，我現(xiàn)在越來越有信心通過中藥把膽結石的患者治好，這樣大家不僅可以擺脫疾病的困擾，避免接受手術治療，還可以進一步了解中藥，認識中藥的力量。希望有越來越多的人知道中藥真的可以治療膽結石和膽囊息肉，一定要相信被實踐不斷反復證明的事情。?????

張淑芬（化名）今年50歲，多年來因反復發(fā)作的膽囊炎、膽絞痛而飽受折磨，輾轉于多家醫(yī)院。面對她的病情，醫(yī)生均建議其手術切除膽囊。然而，一想到手術留下的傷疤、膽囊切除后的負面影響，張女士一次次打起了退堂鼓。近日，她又因罹患膽囊多發(fā)巨大結石、膽囊炎而再次就診。這一次，她經(jīng)過多方打聽，慕名找到了航空總醫(yī)院消化科張建國主任。檢查發(fā)現(xiàn)，該患者膽囊管非常纖細迂曲，膽囊多發(fā)結石巨大而堅硬，若想從人體自然腔道取出具有極大的挑戰(zhàn)性。ERCP膽囊造影顯示，患者膽囊內多發(fā)巨大結石，膽囊管纖細而迂曲但為了達成患者的心愿，經(jīng)充分溝通后，團隊與患者達成一致，決定實施經(jīng)口經(jīng)自然腔道的內鏡微創(chuàng)保膽取石手術。不同于以往報道的其他膽結石手術，該手術既不開刀也不打洞，腹部沒有任何刀口,膽囊既不切開也不造瘺，而是順著人體自然腔道進行取碎石一體化的一種全新膽囊取石手術，是目前各類膽囊結石手術中切口與創(chuàng)傷最小的術式。為了保證手術的順利進行，團隊制定了詳細周密的手術方案。手術中，在膽囊插管成功后，經(jīng)口膽管鏡成功進入膽囊并進行鈥激光聯(lián)合液電碎石術，成功將巨大結石粉碎，最后采用取石工具成功將膽囊內結石取出?；颊咝g后無任何并發(fā)癥發(fā)生，各項指標大致正常，觀察數(shù)日恢復飲食后出院。膽囊多發(fā)巨大結石被成功擊碎采用取石工具成功取出膽囊結石據(jù)悉，張建國團隊自2018年即已開展此類手術，至今在國內外已率先完成此類手術50余例，均獲成功。而此次手術的成功完成，再次展現(xiàn)了經(jīng)口經(jīng)自然腔道內鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢與魅力，也為國內外眾多的膽囊結石患者的治療提供了新的方案！?

原發(fā)性膽管結石是一個常見病、多發(fā)病，多見于我國西南、華南、沿海及長江流域，特別是農村地區(qū)。日本、東南亞地區(qū)也常見。原發(fā)性膽管結石分為肝內膽管結石和肝外膽管結石，肝內膽管結石可廣泛分布于左右肝管及各葉、各段膽管支內，或局限于一段、一葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。根據(jù)肝內膽管結石的分布，一般分為彌漫型、散在型和區(qū)域型，或是其中的混合型。肝外膽管結石多發(fā)生在膽總管中下段。原發(fā)性膽管結石的形成與膽道結構的異常、梗阻、感染、飲食等因素有關，感染是導致結石形成的首要因素。膽管的慢性炎癥、開口狹窄等引起膽汁瘀滯，也是膽結石形成的重要因素。原發(fā)性膽管結石在肝外及肝內各級膽管均可以發(fā)生，通常引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，嚴重者導致休克、死亡。目前，治療原發(fā)性膽管結石的原則是“清除結石、去除病灶、通暢引流”，方法主要是通過開腹或者腹腔鏡行高位膽管切開取石、膽總管切開取石+T管引流術、肝切除（切除肝內感染病灶）、膽腸吻合術、Oddi氏括約肌成形術等，也有經(jīng)內鏡下括約肌切開取石術（ERCP），溶石等等方法。然而，這些治療方法對人體創(chuàng)傷較大，破壞了膽管的正常結構，特別是膽腸吻合術、Oddi氏括約肌成形術及ERCP等，都嚴重破壞了Oddi括約肌的完整性，造成Oddi括約肌功能障礙或喪失，失去了其防止胃液、腸液逆流的功能，失去了其對膽道系統(tǒng)的保護作用，導致患者出現(xiàn)反復的膽管逆行性感染，出現(xiàn)反復發(fā)熱、腹痛、黃疸等不適，反復住院治療，影響正常生活及工作。（圖一、圖二：CT彌漫性膽管結石）由于膽結石的復雜性，膽管結構的復雜性，很多患者的膽結石運用上述方法取不了的，即使術中使用纖維膽道鏡也不能夠達到結石所在部位，導致手術后較多結石殘留，而殘留結石處容易圍繞形成新的結石，有的殘留結石不久又掉落到膽總管等大的膽管，導致大的膽管阻塞，再次引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等，導致需要再次手術。這給我們廣大的醫(yī)務人員造成很大的難題，同時給患者造成嚴重的后果。很多膽結石患者前后反復手術3-5次，多的十次以上，有的甚至無法再次手術，病情加重，嚴重危害身體健康，最后導致肝臟及全身器官功能衰竭，令人痛心?。▓D三、圖四：四次開腹手術后結石反復，一個鉛筆孔--引流管處，取出膽結石）我們開展的“經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺取石術（percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotony，PTCL）”是近年發(fā)展起來的針對膽管結石的新的有效的治療方法，具有創(chuàng)傷極小——超微創(chuàng)、取石干凈、并發(fā)癥少、術后恢復快、保留了Oddi氏括約肌功能、不用切除肝組織、不做膽腸吻合等優(yōu)點。PTCL是在超聲引導下，通過細針經(jīng)患者上腹部穿刺到靶向膽管并立即擴張，形成一個5-6mm左右（鉛筆頭）大的通道，然后置入一個鞘管支撐，采用定制的膽道鏡等器械通過鞘管進入肝內各級膽管和肝外膽管（肝總管、膽總管），取出結石。通過膽道鏡可以看到病變的膽管和其中的結石，較小的結石用取石鉗或取石網(wǎng)籃直接取出，較大的結石利用碎石機等設備將其擊碎，隨水流經(jīng)支撐鞘管排出，不能排出的用網(wǎng)籃取出，整個手術過程在視頻下進行，安全可靠，手術風險極小。（圖五、圖六：近十年在全國各地、各種學術會議上宣傳PTCL精準化和規(guī)范化）該技術具有超微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少、易重復、效果顯著等優(yōu)點，易為患者所接受，適用于治療各種肝內外膽管結石，其適應范圍是：1、手術未取干凈的膽結石，常稱之為“殘余結石”；2、術后復發(fā)的膽結石；3、多次手術后、再次手術困難或不愿再手術者；4、膽腸吻合術后殘余結石、復發(fā)結石及吻合口狹窄、梗阻等；5、肝功能差、年老體弱不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者；6、肝膽管結石合并膽管狹窄、局限性肝膽管結石者?？傊彩歉蝺韧饽懝芙Y石的患者，首選這種超微創(chuàng)的PTCL技術取石，避免傳統(tǒng)手術方式給患者帶來的損害。為了將PTCL技術在全國及全世界推廣，為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術，為了讓更多的膽結石患者得到PTCL技術的治療，我們組織編寫了《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術手術學》，該書是國內外第一部全面系統(tǒng)、詳細精準介紹“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術”技術的專著，內容新穎、實用，一經(jīng)出版，便受到廣大外科同道的高度評價。（圖七：新書《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術手術學》出版；圖八：國內外著名的肝膽外科專家鄭樹國教授專門為該書作序--腹腔鏡肝切除早、最多、最好；圖九：老前輩、著名的肝膽外科專家、陳訓如教授（將軍）邊讀書邊思考邊提問邊交流，80多歲了學習勁頭十足，還不斷地學習新知識、新技術！十分敬佩，乃我輩學習楷模?。D十：外科醫(yī)生的執(zhí)著--不達目的，誓不罷休！有了這股勁頭，一定能成為一個優(yōu)秀的外科專家?。┪覀兿Ｍ軌蛟诓痪玫臅r間內，全國的縣(區(qū))、市、省級醫(yī)院及各大學附屬醫(yī)院把PTCL開展起來，造福廣大的膽結石患者！????超微創(chuàng)！PTCL//一個鉛筆孔，取盡膽結石！

在前面的文章里我反復強調了肝內膽管結石病是肝膽系統(tǒng)的損害，包括一系列的病理變化，其中以膽色素結石形成為代表，所以稱之為肝內膽管結石。肝內膽管結石病是怎么造成的呢？具體原因沒有搞清楚。在過去，外科前輩們往往認為其形成的原因有倆個：（1）和居住衛(wèi)生條件差有關，患有蛔蟲病，并發(fā)膽道蛔蟲癥，蟲體死于膽管內造成。（2）這種病和生活條件差，如低蛋白飲食，營養(yǎng)缺乏。隨著人們的生活水平提供，這兩個因素逐漸消除了，但是，肝內膽管結石病仍然存在，這是不好解釋的地方，因此肝內膽管結石病仍然沒有搞清楚病因和發(fā)病機理。目前沒有證據(jù)肝內膽管結石病和某些特定的飲食和生活習慣相關?！案蝺饶懝芙Y石病不能吃什么”這個患者和家屬經(jīng)常問到我的問題，看到這里，大家都應該知道答案了吧？健康的，清潔的飲食都可以吃！沒有特殊忌口。我們這里說都可以吃，并不是讓大家可以胡吃海塞。選擇健康的飲食品種，健康的烹飪方法，健康的食品儲存都可以。這里介紹的是手術治療以后的飲食，而且是肝內膽管結石病不發(fā)作腹痛，不發(fā)作膽管炎的情況。肝內膽管結石病能不能吃雞蛋和肉類？完全可以，只要不超量就可以。雞蛋不會導致肝內膽管結石病，每天一個絕對沒問題，煮著吃，蒸著吃，炒著吃都可以。肉類優(yōu)先選擇魚類和蝦類，其次是雞肉，鴨肉。最后選擇豬肉和牛羊肉，每天二兩沒問題。不要腌制品，熏制品，其他都可以。水果蔬菜不能斷加起來每天一斤左右。同時保持每周的運動量。總之肝內膽管結石病人如果不在發(fā)病期間，或者手術后的穩(wěn)定期間，飲食上沒有什么特殊限制。

這次膽總管切開剛準備取石頭的時候直接驚呆了??，因為膽道鏡看到膽總管里像礦坑一樣充滿了石頭，下意識的提醒臺上美小護我們要耐心點慢慢掏了，美小護告訴我她已經(jīng)加班兩個小時了，讓我看著辦。我說那咱們這次努力先掏十五顆，實在不行下次再掏。十五，十四，十三……一會指標用完了，不過膽總管的石頭礦坑沒有一點到盡頭的樣子，只好打岔說她是不是數(shù)錯了，數(shù)的不對，再重新數(shù)一遍……一顆一顆一顆又一顆……終于掏到底了，旁邊美小護說我騙了她四遍，她仔細數(shù)了掏了有超過六十顆，朋友們評評理，我這再怎么樣也算善意的欺騙吧

治療前患者s先生，中年男性，長期右側肝內膽管結石，反復發(fā)作十余年。長期炎癥刺激導致膽汁性肝硬化。治療后治療后0天肝內膽管結石導致的嚴重的膽汁性肝硬化也是肝臟移植適應癥之一。患者肝臟儲備功能不足，無法耐受肝臟切除，無法通過常規(guī)手術治愈肝內膽管結石，此時肝臟移植是一個選項。