一位88歲老奶奶，因腹痛、黃疸入院，診斷膽總管結石，核磁顯示膽總管增寬，按照常規(guī)做腹腔鏡膽總管探查，T管引流術，術后3個月再次入院，做膽道鏡檢查，決定是否繼續(xù)帶管。作為病人或者家屬，這個流程看著都煩，“這么長時間”“這么麻煩”。作為醫(yī)者，如果這樣做，符合規(guī)范，沒有問題，但是患者受罪了。設想一個場景，一個88歲的老奶奶，炎熱的夏天，四肢無力，身上掛著一個管子，連著一個袋子，里面充滿黃綠色的液體，每天無助的看著周圍人。換位思考，兩個字“不忍”。于是，結合自己多年微創(chuàng)手術經驗，設計，腹腔鏡下免T管一期縫合術。手術進行比較順利，2小時，手術結束，老奶奶安返病房，腹腔引流比較清亮。翌日，正常進食。準備拔管出院。祝福老奶奶！

膽總管結石復發(fā)的問題一直困擾著病人和膽道外科?？漆t(yī)師。單純取石的治療方法而不能夠去除病人的病因將會導致病人的膽總管結石復發(fā)率居高不下。如何能夠針對每一個病人的個體找出其復發(fā)的危險因素是醫(yī)生的責任。只有從膽總管解剖和動力學找膽汁淤積的原因才能夠明確治療的重點和方向。國際上的相關研究表明，甲狀腺功能低下和甲狀腺功能正常的病人相比較，有更高的結石復發(fā)率。因為甲狀腺激素T4，有明顯的Oddi括約肌的舒張功能。當甲狀腺功能低下發(fā)生后T4明顯較少，Oddi括約肌舒張減退，就容易導致膽汁淤積的狀況，從而導致膽總管結石復發(fā)。所以對膽總管結石病人應該常規(guī)檢查甲狀腺功能和甲狀腺彩超。這類病人的治療就相對簡單，關鍵在于能夠想到甲狀腺功能低下的問題。多項國際國內的臨床研究發(fā)現，老年人容易引起膽總管結石復發(fā)。原因可能是綜合因素導致的。老年人的代謝水平下降，同時老年人的十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率較高，膽總管擴張等等都是重要的復發(fā)因素。

2、優(yōu)思弗與利膽類中藥聯(lián)合應用除熊去氧膽酸類藥物，利膽類中藥也廣泛應用于膽道結石等疾病。二者聯(lián)合應用是否有疊加作用呢？覃冰心等對膽寧片聯(lián)合優(yōu)思弗治療慢性膽囊炎的療效進行了隨機對照試驗，通過膽囊壁厚、毛糙、透聲三項來評估治療的有效程度，結果示治療組（優(yōu)思弗聯(lián)用膽寧片）癥狀改善總有效率為97.0%，優(yōu)于對照組（單用優(yōu)思弗）的67.7%；治療組膽囊Ｂ超改善總有效率為93.9%，優(yōu)于對照組的73.5%。膽寧片中含有的各種中藥成分可升高膽汁酸含量，從而幫助膽固醇、脂肪酸的消化分解，減少結石的形成，起到溶石、防石的功效，同時可利膽消炎，對肝臟脂肪變性等也有良好作用。3、ERCP術后膽管結石復發(fā)的相關因素3.1結石本身特性：一方面可能與飲食結構不合理，飲食中脂類物質尤其膽固醇占比高有關，另一方面可能與合成或降解膽固醇的酶相關。膽總管結石中除膽囊結石外，尚一部分為膽色素結石，其產生與膽管炎密切相關。除了結石成分，結石數目也是另外一個影響因素，結石數目與復發(fā)率呈現正相關。3.2膽道解剖形態(tài)的異常壺腹周圍憩室是常見的膽道結構異常，通常指先天或后天形成的位于壺腹2～3cm半徑范圍內的囊袋裝凹陷，隨年齡增長憩室發(fā)生率增加。研究發(fā)現：(1)憩室內易殘留食物，細菌因此繁殖造成膽道感染，感染為膽色素性結石的形成奠定基礎。(2)因憩室位置特殊可能對乳頭的正常解剖結構造成影響，從而可能壓迫膽總管或胰管遠端，膽汁或胰液流出壓力增加，造成一定梗阻。憩室直徑＞2cm時更容易形成結石；(3)憩室干擾Oddi括約肌功能，使其有效控制膽汁排泄的“閥門作用”減弱，膽道發(fā)生痙攣或壓力升高，同樣造成梗阻。(4)膽總管擴張也可見于部分膽道結石患者。膽道結石、膽道梗阻、膽道下段的狹窄及慢性炎癥等原因造成的膽道長期擴張會引起膽道平滑肌纖維回縮性能差，膽官壁彈性喪失而導致膽道運動功能減弱，又加重膽汁淤滯和細菌感染，這種情況即使結石取出或者梗阻解除膽道也難以恢復原來形態(tài)。3.3與手術相關的因素ERCP的獨特優(yōu)勢使其成為目前治療膽總管結石的重要方法。術中根據結石大小等情況，選擇合適的操作，常規(guī)有十二指腸括約肌切開術（EST）及乳頭球囊擴張術（EPBD）。相比EST，EPBD對括約肌損傷小，簡單易操作，較EST更為安全，降低了EST引發(fā)膽道并發(fā)癥的風險，同時降低結石復發(fā)率。EST術破壞了Oddi括約肌的屏障作用，十二指腸反流明顯增加，同時膽管炎、膽管結石的發(fā)生率也相應增加，鑒于此，臨床上建議盡量實施避免大范圍切開乳頭，切開方向也有要求，以減少EST術后上述并發(fā)癥的出現，乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張術(ESBD)是不錯的選擇。綜上所述，多種因素導致ERCP取石術后結石復發(fā)，根據優(yōu)思弗增加膽固醇向膽汁酸的轉化，同時減少腸道膽固醇的吸收等，降低膽汁膽固醇飽和度的作用原理，其對于膽固醇性結石的作用較膽色素性結石和混合性結石更明顯。優(yōu)思弗不管聯(lián)合還是單用均在ERCP取石術后預防膽管結石復發(fā)方面效果明顯。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預防ERCP取石術后結石復發(fā)的相關研究進展。

對一個功能良好的膽囊，僅僅因為長了結石或息肉，就將其切除，顯然是錯誤的。但是，對一個已失去功能的膽囊或懷疑有癌變趨勢的膽囊的刻意保留，既沒有價值，又多了一份更大的風險，則是更大的錯誤。所以，保膽治療必須理性！

ERCP取石術后2年膽總管結石的復發(fā)率為3%～21%，高復發(fā)率不僅為患者帶來痛苦，更增加了二次取石的難度及術后并發(fā)癥的風險。優(yōu)思弗（熊去氧膽酸）在臨床中應用廣泛，針對膽道結石，膽汁淤積等效果明顯。優(yōu)思弗的相關應用：優(yōu)思弗是三級膽酸，可出現在膽汁中，但濃度極低，僅占總膽汁酸的3%。其治療肝病和膽汁淤積性疾病的原理主要是通過其親水性、細胞保護作用和無毒性的UDCA來相對地替代疏水性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以促進肝細胞的分泌和免疫調節(jié)作用。其在治療膽囊結石方面的作用肯定，已被多個指南推薦作為一線用藥。復發(fā)性膽總管結石一般被認為是內鏡取石術后≥6個月發(fā)生的膽總管結石，其中80%為膽固醇結石。UDCA被人體吸收入膽汁參與“腸肝循環(huán)”，可通過抑制膽固醇的重吸收，大大降低膽汁中膽固醇的飽和度，抑制膽固醇分散及液體晶體的形成，從而促進結石的溶解。此外，其保護肝細胞，促進內源性膽汁酸的排泌、免疫調節(jié)、抗肝細胞凋亡等作用也有效地降低結石復發(fā)的風險。吳海恩等對40例膽總管結石ERCP取石術后患者進行隨機對照試驗發(fā)現，治療后7天，試驗組（護肝藥+優(yōu)思弗）肝酶指標水平明顯低于對照組（單用護肝藥），治療后28天，試驗組肝功能指標均明顯低于對照組；試驗組半年及1年復發(fā)率均低于對照組，半年為0.0%VS5%及一年為5%VS15%。膽結石引起膽汁排泄不暢進而影響肝功能，肝功能異常又是結石形成的重要原因，國內目前有相關研究顯示：優(yōu)思弗無論短期服用或長期維持服用均對于改善術后肝功、退黃、預防結石復發(fā)方面作用肯定。關亞萍等收集了106例肝功能損傷的結石患者，通過對比研究發(fā)現，治療后2周，UDCA組其他肝功能指標均顯著低于對照組；肝功能的改善降低了術后膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥，使得肝細胞能正常轉化膽固醇的排泌膽汁，同時減少膽道細菌引起的膽汁淤積和膽泥形成，從長遠來看，降低了膽道結石的復發(fā)率。2、淘羅特的相關應用：淘羅特又稱?；切苋パ跄懰幔═UDCA），在UDCA的基礎上結合了?；撬幔谌梭w吸收并發(fā)揮其生理作用，其具體作用機制和優(yōu)思弗基恩相同。陳耀華等和何旭東等分別納入78例和80例ERCP取石術后患者，考慮到臨床上服藥的副作用及花費，根據患者依存性，隨機對照分組后采用觀察組間歇給藥法，淘羅特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持續(xù)兩年中觀察結石復發(fā)明顯降低，具體為觀察組VS對照組（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和優(yōu)思弗一樣，除在內科ERCP取石后的應用有效外，外科對于肝膽管結石進行膽道鏡探查、肝葉切除、膽管切開、膽腸吻合等處理后口服淘羅特仍顯示有效。一項納入90例手術治療的肝膽管結石患者的隨機對照試驗同樣采用上述間歇給藥法，術后2年TUDCA組膽管結石復發(fā)率為6.7%，對照組為26.7%；TUDCA組再手術率為2.2%，對照組為20.0%。由此可見，無論患者采用何種取石方式，針對膽道系統(tǒng)結石，淘羅特和優(yōu)思弗術后預防復發(fā)效果均顯著。有研究認為TUDCA較UDCA能更加有效減小膽囊壁厚度，增強膽囊收縮功能，預防膽囊結石復發(fā)，這可能與TUDCA在體內的利用率高，同時可更加快速地被轉運到膽汁中有關。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預防ERCP取石術后結石復發(fā)的相關研究進展。

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數位膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發(fā)于膽總管下端。根據其來源可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石。在膽管內形成的結石成為原發(fā)性膽囊結石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關。膽總管結石誘發(fā)什么癥狀1.上腹部疼痛：由于結石導致膽管堵塞引起腹部脹痛，一般位于中上或右上腹，常突然發(fā)作，癥狀較重時常伴惡心嘔吐。2.黃疸：由于結石阻塞膽管，部分患者會出現皮膚，眼白發(fā)黃，小便顏色變深。但是，黃疸程度一般不會太高。3.發(fā)熱：結石梗阻導致膽汁淤積合并細菌感染，會出現發(fā)抖、發(fā)熱，體溫可高達39度以上4.休克：如果病情得不到治療，會逐步惡化，出現血壓下降，四肢濕冷等癥狀，若不及時治療，有生命危險。5.中樞神經系統(tǒng)癥狀：表現為神情淡漠，嗜睡，神志不清，甚至昏迷。膽總管結石應如何治療1.膽總管切開取石腹腔鏡或開腹手術優(yōu)點：不受結石大小和多少限制，不影響十二指腸乳頭功能缺點：需留置T管，一般留置個2月，帶來生活不便；有切口，如中轉開腹，手術切口更大并容易感染；膽管太細病人不適合2.內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）目前膽總管結石首選治療方式，尤其急重癥患者優(yōu)點：通過介入方式治療，無手術切口，創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短；不用放置T管，生活治療高；適用范圍廣，對膽管很細的病人同樣適用；重復性好，診斷和治療一體化缺點：部分病人十二指腸乳頭功能受一定影響3.膽腸吻合術不是常規(guī)治療方法，僅適用于少部分膽管狹窄伴膽總管結石者4.中醫(yī)治療部分患者可通過中藥排石或溶石，但是治療有效性有待循證醫(yī)學進一步證實，且排石過程中有誘發(fā)胰腺炎風險，藥物劑量過大導致肝腎功能受損可能。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：