文章轉(zhuǎn)載自：都市女報(bào) 山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝膽外科張锎主任談膽總管結(jié)石治療 女報(bào)記者 孫墨琦 通訊員 馮延民 很多膽結(jié)石的患者，都應(yīng)有過(guò)這樣的感受，上腹絞痛難忍，難以進(jìn)食惡心，想著只要能把石頭拿出來(lái)，剖腹也能接受。但是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，留給患者的傷害是長(zhǎng)久的而且會(huì)在肚皮上留下明顯的刀口。這一來(lái)，雖然病治了，但也付出了極大的代價(jià)。后來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)長(zhǎng)的疤痕被鑰匙孔大小的創(chuàng)口所替代，這使得很多結(jié)石患者看到了希望。 最近，記者在山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝膽外科發(fā)現(xiàn)，對(duì)膽道內(nèi)的結(jié)石，可以從口中進(jìn)入。張锎主任介紹，這種經(jīng)口的取石方式，叫作ERCP技術(shù)，中文全稱叫經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影，目前已發(fā)展成為膽胰疾病的主要治療技術(shù)之一。這項(xiàng)技術(shù)能使很多備受結(jié)石折磨而又不能開(kāi)刀的患者擺脫病痛煎熬。 不通則痛 結(jié)石體質(zhì)容易復(fù)發(fā)結(jié)石 家住萊蕪的趙大娘，今年已經(jīng)80歲了，年輕的時(shí)候有過(guò)膽囊結(jié)石，就把膽囊切除了，隨后一直也沒(méi)有復(fù)發(fā)，但是最近總是感覺(jué)腹部絞痛，疼起來(lái)的時(shí)候，滿頭虛汗腹痛難忍，也無(wú)法進(jìn)食還總愛(ài)惡心，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查才知道是膽總管結(jié)石，但是礙于趙大娘高齡并且伴有高血壓、心臟病，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)生只能規(guī)勸患者疼的時(shí)候打消炎藥緩解，這樣下來(lái)趙大娘撐了近半年，后來(lái)聽(tīng)說(shuō)山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）不開(kāi)刀就能取出結(jié)石，腹痛實(shí)在不能忍受就來(lái)到了山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）。張主任根據(jù)患者癥狀，一句這病能治，寬了趙大娘的心，立刻安排ERCP手術(shù),在麻醉下實(shí)施，不到20分鐘就取出了結(jié)石，術(shù)后5天便康復(fù)出院，折(了半年的結(jié)石就這么順利而又神奇的解決了。 張锎主任介紹，像趙大娘一樣的患者并不少見(jiàn)，自身體質(zhì)、環(huán)境的影響，造成“結(jié)石體質(zhì)”容易復(fù)發(fā)結(jié)石，膽囊結(jié)石雖已治療，但又在膽總管復(fù)發(fā)，這一類都是我們平常所說(shuō)的膽結(jié)石。根據(jù)近年來(lái)醫(yī)院接診的患者來(lái)看，膽總管結(jié)石患者逐漸增加。膽總管結(jié)石就是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。中醫(yī)講“不通則痛”，因?yàn)榻Y(jié)石堵塞了膽汁的正?！斑\(yùn)行”，才會(huì)導(dǎo)致患者腹痛?！皬膶?duì)身體的危害、癥狀的嚴(yán)重性、治療的困難等方面來(lái)講，膽總管結(jié)石比膽囊結(jié)石要嚴(yán)重得多?！睆堉魅翁嵝眩坏┙?jīng)B超或其他方法證實(shí)患了膽總管結(jié)石，不管有多少，哪怕只有一個(gè)，也不管它有多大，不管處于靜止期還是活動(dòng)期，都應(yīng)爭(zhēng)取及早去醫(yī)院積極治療，因?yàn)榻Y(jié)石就像“定時(shí)炸彈”，一旦堵住膽總管，就會(huì)發(fā)生膽管炎，如形成急性化膿性膽管炎，病情況十分危急，病死率較高。而且患有膽結(jié)石的患者，大多也是結(jié)石體質(zhì)，哪怕手術(shù)清理干凈，也有30%的復(fù)發(fā)率。所以患有結(jié)石要盡快處理。 那么哪些人屬于“結(jié)石體質(zhì)”？張主任介紹可分為下列幾類人群： 第一種是已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間的膽道病史，并且發(fā)作時(shí)伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎，這些人比較易患結(jié)石，所以平常一定要注意通過(guò)飲食預(yù)防； 第二種是年齡在30-50歲之間以及老年人，處于這個(gè)年齡段的患者需要特別關(guān)注自己的身體，在飲食上一定要多加注意； 第三種是長(zhǎng)期飲食無(wú)規(guī)律者，經(jīng)常不吃早餐的人或是晚餐吃得較晚的人容易患上結(jié)石； 第四種事飲食過(guò)于單一，愛(ài)吃肉類、動(dòng)物內(nèi)臟的人，還有愛(ài)吃辛辣、多鹽、多糖食物的人，這些人容易誘發(fā)結(jié)石。 結(jié)石患者不耐受不適宜手術(shù)一樣治療 一般手術(shù)會(huì)有相應(yīng)的禁忌癥，這會(huì)讓一些不符合條件的患者，只好忍受劇痛而不能從根上解決病患。膽總管結(jié)石就是如此。對(duì)于一些年長(zhǎng)并伴有嚴(yán)重心肺腦合并癥的患者，由于其無(wú)法耐受麻醉而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，另外還有一些曾經(jīng)做過(guò)開(kāi)腹手術(shù)的患者，由于其腹腔內(nèi)存在黏連，無(wú)法分清臟器故也不適宜進(jìn)行手術(shù)。一般這一類患者，只能靠注射消炎藥止痛，這使很多肝膽外科專家深感無(wú)奈。 既然傳統(tǒng)的外科開(kāi)刀窺探腹腔內(nèi)狀況的方式行不通，不如就進(jìn)到膽道內(nèi)，從里面治療結(jié)石。由此醫(yī)院的結(jié)石治療開(kāi)始了研究轉(zhuǎn)型：從開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)換為經(jīng)口內(nèi)窺鏡的治療方式，即從內(nèi)查找排除結(jié)石，也就是如今醫(yī)院開(kāi)展的ERCP技術(shù)，它就是經(jīng)口內(nèi)鏡下直接在膽管內(nèi)找尋結(jié)石并取出來(lái)。這種方式與我們了解的胃鏡有相似之處：胃鏡是內(nèi)窺鏡到達(dá)胃部，而膽總管取石則是經(jīng)過(guò)胃部、幽門(mén)到達(dá)十二指腸，在膽道開(kāi)口處精細(xì)操作，將膽道內(nèi)的結(jié)石取出放至腸道內(nèi)。通過(guò)這種小切口的方式，很多不耐受不適宜手術(shù)的患者最后能夠進(jìn)行治療。 “醫(yī)院經(jīng)常接診一些80歲以上的高齡膽總管患者，他們往往會(huì)伴有一些心腦血管的基礎(chǔ)疾病，常規(guī)的手術(shù)方式不適宜，可是通過(guò)ERCP技術(shù)，就可以進(jìn)行取石?！睆堉魅握f(shuō)，目前科室開(kāi)展的微創(chuàng)治療方式分為兩類，一類為腹腔鏡手術(shù)，而另一大分支就是ERCP技術(shù)，這種技術(shù)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為是膽總管結(jié)石首選的治療方式。 張主任為記者演練了手術(shù)的過(guò)程。手術(shù)是通過(guò)應(yīng)用一種特殊的切開(kāi)刀，將十二指腸內(nèi)與膽管相連的膽管開(kāi)口切開(kāi)擴(kuò)大，再插入取石網(wǎng)籃，到存在有結(jié)石的膽總管內(nèi)，將結(jié)石套住后拖至十二指腸內(nèi)，結(jié)石就可以隨大便自體排出體外。至今團(tuán)隊(duì)已完成超16000余例ERCP，為山東省首家ERCP過(guò)萬(wàn)例的醫(yī)院，全國(guó)范圍內(nèi)亦名列前茅。目前，肝膽外科團(tuán)隊(duì)整合各種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，以“病人為中心”、以“療效為中心”，為病人提供最合理的治療方案。 延伸鏈接 膽石癥患者飲食指南 益： 1、要多食含維生素C的各種新鮮水果，如鮮橙等。維生素C可以使體內(nèi)多余的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，使得分解脂肪的膽汁減少與膽固醇的中和，進(jìn)而降低聚集形成膽結(jié)石的機(jī)會(huì)。 2、要多吃含維生素A的食物，如綠色菜蔬、胡蘿卜、番茄、白菜等。維生素A對(duì)上皮細(xì)胞具有滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)的作用，這可以減少膽固醇結(jié)石的形成。 3、要多吃瘦肉、雞、魚(yú)、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等，要用植物油炒菜，而且所吃的菜要以燉、燴、蒸為主。 4、應(yīng)進(jìn)食低脂肪、低膽固醇食品，如噴鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海帶、藕、魚(yú)肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 忌： 1.忌吃高膽固醇食物，如動(dòng)物心、肝、腦、腸、蛋黃、松花蛋、魚(yú)子、巧克力等。 2.忌吃高脂肪食物，如肥肉、油炸食品、蛋糕、點(diǎn)心、油條等。 3.忌暴飲暴食?！?4.忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。 5.忌煙、酒、咖啡，避免其刺激膽道括約肌，使膽道括約肌痙攣，從而導(dǎo)致膽汁排出困難。 專家介紹 張锎，主任醫(yī)師，山東省消化病醫(yī)院副院長(zhǎng)，山東省立第三醫(yī)院肝膽外科主任。 從事肝膽外科專業(yè)27年，熟練掌握十二指腸鏡、膽道鏡、IDUS、SpyGalss等內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，尤其擅長(zhǎng)經(jīng)口內(nèi)鏡不開(kāi)刀微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石（ERCP+EST），膽管良、惡性狹窄的內(nèi)鏡診斷，以及膽胰腫瘤的姑息性膽道內(nèi)支架引流術(shù)等。 帶領(lǐng)內(nèi)鏡微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)在全國(guó)及全省率先開(kāi)展十余項(xiàng)ERCP相關(guān)技術(shù)，并于2014年在全省率先突破萬(wàn)例ERCP手術(shù)，目前擔(dān)任兩項(xiàng)國(guó)家級(jí)臨床操作技術(shù)ERCP培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人，被收錄2018年胡潤(rùn)“中國(guó)好醫(yī)生”榜單。榮獲2020年度“人民好醫(yī)生”。 社會(huì)任職： 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)ERCP醫(yī)師培訓(xùn)中心主任 中國(guó)ERCP技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化人才培訓(xùn)基地主任 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP專家委員會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科專業(yè)委員會(huì)委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡診療質(zhì)控專業(yè)委員會(huì)委員 中國(guó)外科內(nèi)鏡醫(yī)師聯(lián)盟高級(jí)會(huì)員 世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)膽胰管內(nèi)鏡中國(guó)協(xié)會(huì)山東省分會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng) 山東省外科ERCP醫(yī)師聯(lián)盟主任委員 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)消化介入學(xué)分會(huì)副主任委員 山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)肝膽胰腔鏡微創(chuàng)醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員 山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)副主任委員 山東省研究性醫(yī)院協(xié)會(huì)膽道微創(chuàng)外科分會(huì)副主任委員 山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥感染醫(yī)師分會(huì)委員兼腹腔感染學(xué)組組長(zhǎng) 坐診時(shí)間：周一上午

膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的膽道疾患，據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石。原發(fā)性總膽管結(jié)石較少見(jiàn)，可能因膽汁淤積后反復(fù)感染而形成膽總管結(jié)石，合并有十二指腸憩室的病人更易形成原發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石造成的梗阻可引起一系列膽道疾?。杭毙阅懝苎?，膽道出血，Ｏｄｄｉｓ括約肌功能紊亂等，據(jù)統(tǒng)計(jì)這些膽道疾患跟膽道結(jié)石遷移過(guò)程中造成十二指腸乳頭括約肌痙攣或結(jié)石嵌頓在乳頭壺腹部，引起一系列膽汁生化的改變及胰液的變化，出現(xiàn)兇險(xiǎn)的急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、甚至引起膽管癌，嚴(yán)重威脅著人們的生命及生活質(zhì)量。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，膽管結(jié)石的發(fā)病率因地理區(qū)域而異，其患病率的變化可能是遺傳因素和飲食因素共同作用的結(jié)果。我國(guó)也是肝膽管結(jié)病的高發(fā)地區(qū)，其中以西南、華南、長(zhǎng)江流域尤為多見(jiàn)。而且該疾病，約占我國(guó)膽石癥病例的15-30%。 一、診斷： １、臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為右中上腹或上腹疼痛、可伴有惡心、嘔吐，疼痛通常比典型的膽絞痛更持久。部分患者出現(xiàn)間歇性疼痛，結(jié)石自行排出或取出疼痛消失。在體格檢查中，膽總管結(jié)石患者常有右上腹或上腹壓痛，也可出現(xiàn)黃疸。它有兩個(gè)主要并發(fā)癥分別是急性膽管炎和急性胰腺炎。如果膽總管結(jié)石長(zhǎng)期造成膽道的梗阻，嚴(yán)重時(shí)甚至引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化。２、檢査： 2. 1?肝功能檢測(cè)：膽總管結(jié)石血清谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)移酶（AST）濃度在膽管梗阻早期升高。隨后，膽汁淤積造成肝功能其他指標(biāo)升。血清膽紅素、堿性磷酸酶和Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ＧＧＴ）升高超過(guò)血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清膽紅素升髙確診膽總管結(jié)石的敏感性為69%，特異性為88%。血清堿性磷酸酶升高值分別為57%和86%。但是肝功能異?？捎啥喾N病因引起，所以不能完全依靠這些指標(biāo)來(lái)診斷，還要結(jié)合其他檢查來(lái)明確診斷。 2. 2?腹部超聲：由于它檢查便利、成本低，腹部超聲作為診斷的首選。Ｂ超對(duì)膽總管結(jié)石的敏感性為20%-90%，特異性為91%。但Ｂ超對(duì)遠(yuǎn)端膽總管結(jié)石的敏感性較差。 2.3?內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）：ERCP對(duì)總膽管結(jié)石的敏感性估計(jì)為80%-93%，特異性為100%。由于不需手術(shù)，ERCP對(duì)膽總管結(jié)石引起的高危患者，特別是有膽管炎證據(jù)或在其他影像學(xué)檢查中顯示結(jié)石的患者更有價(jià)值。然而，ERCP具有侵襲性，需要技術(shù)專長(zhǎng)，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。 2.4?超聲內(nèi)鏡（EUS）和核磁胰膽管成像（MRCP）：EUS和MECP已經(jīng)大大取代了ERCP用于診斷膽總管結(jié)石的中等風(fēng)險(xiǎn)患者的膽總管結(jié)石。EUS的侵襲性較ERCP低，MRCP無(wú)侵襲性。這兩項(xiàng)檢查對(duì)膽總管結(jié)石都有高度敏感和特異性。應(yīng)該首先進(jìn)行哪種檢查要取決于各種因素，如易用性、成本、與患者相關(guān)的其他因素，以及對(duì)小結(jié)石的懷疑。EUS和MRCP用于膽總管結(jié)石的診斷已經(jīng)優(yōu)于ERCP而作為參考標(biāo)準(zhǔn)。然而，MRCP對(duì)小結(jié)石（＜６ｍｍ）的靈敏度可能較低，但可以通過(guò)EUS檢測(cè)。因此，盡管MRCP陰性，但懷疑膽總管結(jié)石的患者仍應(yīng)考慮EUS。 2.5?ＣＴ和經(jīng)皮肝穿胰膽管造影術(shù)（PTC）：是確診膽總管結(jié)石的替代方式。平掃腹部ＣＴ對(duì)膽總管結(jié)石既不敏感也不特異。然而，使用靜脈造影劑結(jié)合螺旋膽道造影方案可以提高敏感性和特異性，分別從65%增加到93%和84%增加到100%。 2.6?術(shù)中膽道造影：對(duì)有膽源性胰腺炎病、術(shù)中探查明顯膽總管增寬的患者可以作為一個(gè)診斷手段。 2.7?術(shù)中超聲檢查：與術(shù)中膽道造影相比，術(shù)中超聲不需要進(jìn)入膽管有它的優(yōu)越性，但是它需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)累積經(jīng)驗(yàn)，所以目前還沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。 本文選自：夏澤斌，腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石對(duì)括約肌功能影響的臨床對(duì)比研究

膽結(jié)石是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)，膽石病發(fā)病率為3%~11%。在美國(guó)，膽結(jié)石發(fā)病率約15％，其中 10％~15％的患者同時(shí)伴有膽總管結(jié)石。目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是治療膽總管結(jié)石的重要方式，但常存在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā) 定義為 取石術(shù)后 6 個(gè)月以上發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。目前關(guān)于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較多，得出的結(jié)論并不一致。 1、 患者本身因素 1.1?地域、基因、遺傳因素 膽結(jié)石存在明顯的地域分布差異，以歐美國(guó)家為高。已有研究證實(shí) ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突變是膽結(jié)石復(fù)發(fā)的遺傳危險(xiǎn)因素。 1.2?性別、年齡、生活習(xí)慣因素 一般情況下膽囊結(jié)石發(fā)病率女性比男性高，然而膽總管結(jié)石的男女比例為1:0.89。Keizman 等比較老年人（≥80 歲）與年輕人（≤50 歲）膽管取石 術(shù)后膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)老年患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率（20%）較高，這與老年患者同時(shí)合并膽管擴(kuò)張、壺腹周圍十二指腸憩室等因素有關(guān)。流行病學(xué)研究表明，膽結(jié)石形成還與脂質(zhì)代謝、肥胖、運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。血清膽固醇、體重指數(shù)高于正常與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性。 1.3?患者合并其它疾病? 溶血性貧血和甲狀腺功能減退是膽總管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)在術(shù)后隨訪的同時(shí)并積極治療原發(fā)病，密切關(guān)注患者的甲狀腺功能。 2、 解剖異常因素 2.1?膽管擴(kuò)張與狹窄；合并膽管擴(kuò)張的患者結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，擴(kuò)張的膽管運(yùn)動(dòng)功能減弱，膽汁易于淤積，促進(jìn)結(jié)石形成。Kim 等發(fā)現(xiàn)膽管直徑≥13mm的患者更容易復(fù)發(fā)結(jié)石。 膽管狹窄也與膽管結(jié)石復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性，膽管狹窄是膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。膽管狹窄患者膽汁易于淤積、排泄不暢，導(dǎo)致膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作。 2.2?壺腹周圍憩室（PAD）：PAD 是后天獲得性病變，在 40 歲以下的患者中很少見(jiàn)，但隨著年齡的增長(zhǎng)，PAD 發(fā)生率增加，PAD 在一般人群中的患病率約為 20％。PAD 可機(jī)械壓迫末梢膽管，導(dǎo)致膽總管壓力增加，干擾膽汁的正常流動(dòng)，從而增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。另外，食物殘?jiān)跋阂诇粲?PAD，對(duì)十二指腸乳頭形成反復(fù)炎癥刺激，造成乳頭口狹窄。尤其在膽囊切除術(shù)后，PAD 可能是膽總管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。 2.3?膽總管成角：正常膽總管近于直線走行，部分患者可因既往膽道手術(shù)史等原因?qū)е履懣偣苁艿綘坷?，致使膽總管彎曲成角。膽總管成角（?45 度）與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)。 膽總管成角可導(dǎo)致膽汁淤滯，促進(jìn)結(jié)石形成和復(fù)發(fā)。 2.4?胃腸結(jié)構(gòu)改變 應(yīng)用 ERCP 治療畢 II 式術(shù)后膽總管結(jié)石患者，長(zhǎng)期隨訪（中位隨訪時(shí)間 22.5 月）發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為 12.2%，其中，女性及既往機(jī)械碎石史是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，胃腸結(jié)構(gòu)改變是膽總管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要因素。迷走神經(jīng)損傷、胃切除范圍、胃腸重建方式和淋巴結(jié)清掃等與胃腸結(jié)構(gòu)改變后膽管結(jié)石高發(fā)有關(guān)。 2.5?膽囊切除狀態(tài)：對(duì)于同時(shí)患有膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的患者，經(jīng) ERCP 清除膽總管結(jié)石后，應(yīng)盡早行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽囊炎、胰腺炎和膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。然而，在膽囊切除術(shù)后的患者中仍可觀察到膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者在 ERCP 治療后的結(jié)石復(fù)發(fā)率為 18.5％。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，清除膽管結(jié)石后預(yù)防性行膽囊切除術(shù)似乎并不能降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率。另外，幼年時(shí)行膽囊切除術(shù)可導(dǎo)致膽總管代償性擴(kuò)張，是膽總管結(jié)石形成的后天危險(xiǎn)因素。 本文選自：葉誠(chéng)，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者膽道微生物結(jié)構(gòu)研究。

“要不得的膽囊”之一曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒(méi)有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無(wú)結(jié)石性膽囊炎。無(wú)論有沒(méi)有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要嚴(yán)格清淡飲食，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會(huì)增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說(shuō)到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來(lái)才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開(kāi)口，而膽總管的開(kāi)口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開(kāi)口，于是，接下來(lái)這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見(jiàn)，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊風(fēng)險(xiǎn)極大。 “要不得的膽囊”之四無(wú)功能的膽囊一些病人雖然沒(méi)有過(guò)膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒(méi)有；或是由于膽囊壁過(guò)度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對(duì)于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖](méi)有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒(méi)有了儲(chǔ)存濃縮膽汁的功能，成為了“無(wú)功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會(huì)導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來(lái)說(shuō)，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過(guò)程中增大者，才是要切除膽囊的信號(hào)。

近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，膽結(jié)石發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。什么是膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石，顧名思義即位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其好發(fā)于膽總管下端。（圖為不同膽道結(jié)石的分布部位）膽總管結(jié)石是一種較為普遍的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在近年呈現(xiàn)出增長(zhǎng)的趨勢(shì)。文獻(xiàn)研究認(rèn)為膽總管結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果。與其相關(guān)的因素有年齡、十二指腸乳頭旁憩室、oddi括約肌、膽道蛔蟲(chóng)、膽道感染、甲狀腺功能減退、胃腸功能紊亂、胃動(dòng)素及生長(zhǎng)抑素等。膽總管結(jié)石又可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石 因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)等原因?qū)е履懣偣軆?nèi)直接形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，稱之為“泥沙樣結(jié)石”。 由肝內(nèi)膽管、膽囊內(nèi)結(jié)石掉出到膽總管內(nèi)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。其結(jié)石形狀、大小、 性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似，數(shù)量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)，多為膽固醇結(jié)石。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約10％～20％有癥狀的膽囊結(jié)石患者同時(shí)存在膽總管結(jié)石，這可能導(dǎo)致許多健康問(wèn)題，包括疼痛、黃疸、感染和膽源性胰腺炎。膽總管結(jié)石更偏愛(ài)哪些人？一，中年女性：由于女性身體中雌激素水平較高，雌激素會(huì)影響肝內(nèi)結(jié)合膽紅素的形成；雌激素還影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，容易形成結(jié)石。絕經(jīng)后用雌激素者，膽總管結(jié)石發(fā)病率增多，故膽總管結(jié)石患者中女性占多數(shù)。二，肝硬化患者肝硬化患者膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化患者身體中對(duì)雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血、膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關(guān)。三，膽道蛔蟲(chóng)感染蛔蟲(chóng)病者，蛔蟲(chóng)逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會(huì)成為結(jié)石核心，更容易生形成結(jié)石。四，肥胖癥不健康的飲食習(xí)慣與肥胖及不健康飲食有關(guān)。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過(guò)多，加之肥胖者大都活動(dòng)少，易生膽總管結(jié)石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石；甜食過(guò)多又促進(jìn)胰島素分泌，會(huì)加速膽固醇沉積；經(jīng)常不吃早餐會(huì)使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結(jié)石形成。膽總管結(jié)石有什么癥狀？ 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀反復(fù)發(fā)作。原發(fā)性膽總管結(jié)石常見(jiàn)的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcot triad），多因結(jié)石堵住膽管導(dǎo)致膽汁淤積，而繼發(fā)膽道感染引起。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。1. 腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴與惡心、嘔吐。2. 寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽總管合并感染時(shí)的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴(kuò)散，致使細(xì)菌和毒素通過(guò)肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。3. 黃疸： 間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)， 如梗阻性黃疸長(zhǎng)期未得到解決，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害。4. 嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)，引起急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。膽總管結(jié)石正確選擇合適的診斷方式對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷，以及對(duì)結(jié)石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。一、Ｂ超和MSCT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法；二、多層螺旋CT（MSCT）尤其對(duì)于高密度的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。三、磁共振胰膽管水成像（MRCP)安全、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對(duì)直徑為５ｍｍ及以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低；在不明確診斷時(shí)仍首選ERCP檢查。四、逆行性胰膽管造影（ERCP）在診斷膽總管結(jié)石時(shí)不受結(jié)石大小的影響，并具有良好的治療作用，說(shuō)明 ERCP在對(duì)膽總管結(jié)石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢(shì)。膽總管結(jié)石的治療方法： 膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時(shí)就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機(jī)會(huì)較多。但若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強(qiáng)有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，經(jīng)保守治療（非手術(shù)）12～24小時(shí)，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或癥狀繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)或出現(xiàn)血壓降低至休克，神經(jīng)精神障礙等嚴(yán)重急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)行膽道探查術(shù)，切開(kāi)或穿刺減壓、解除膽道梗阻，緩解嚴(yán)重的感染表現(xiàn)。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽汁流出順暢，防止感染。而近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、梗阻、畸形并能切開(kāi)取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。一定注意：有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石病史、膽總管結(jié)石患者等容易誘發(fā)結(jié)石的人群，一定要注重檢查，及時(shí)處理結(jié)石及相關(guān)病因，切莫因?yàn)椴恢匾?，讓結(jié)石坎頓梗阻誘發(fā)嚴(yán)重感染。

我們?cè)谙圃\療中發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病很常見(jiàn)，比如胃炎、胃潰瘍、腸息肉等，相比來(lái)說(shuō)膽道疾病的患者可能比較少，比如膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、胰腺炎、胰腺癌、膽管癌等，其中較常見(jiàn)的就是膽結(jié)石了。這里要注意的是，膽結(jié)石其實(shí)分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（如下圖）。 所以，其實(shí)膽管結(jié)石是一種不少見(jiàn)的疾病，常常是慢性起病，會(huì)急性發(fā)作，病因比較復(fù)雜。常有膽囊炎、膽囊結(jié)石及反復(fù)膽道感染病史的人群會(huì)發(fā)展為膽管結(jié)石，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。一般以慢性、反復(fù)發(fā)作腹痛為主要癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽管炎、感染性休克等。 要注意膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石不同，膽囊結(jié)石有時(shí)可以不處理，但是膽管結(jié)石只要發(fā)現(xiàn)、即使沒(méi)有癥狀也建議治療，以免結(jié)石堵在膽管內(nèi)，引起嚴(yán)重的膽管炎或膽源性胰腺炎而追悔莫及?？梢圆扇〉闹委熓侄斡校?1、外科手術(shù)治療（創(chuàng)傷較大）；2、ERCP（內(nèi)鏡微創(chuàng)取石）；3、藥物保守治療（可能反復(fù)發(fā)作，平時(shí)需嚴(yán)格控制飲食）。 ERCP到底是什么？ 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERCP，是指使用十二指腸鏡（如前圖），就像一根穿過(guò)口、食道、胃并在小腸中找到膽管開(kāi)口的管道一樣，在小腸找到并穿過(guò)膽管入口，通過(guò)器械取出結(jié)石，或放置支架進(jìn)行引流等。 它其實(shí)是一種相對(duì)微創(chuàng)的內(nèi)鏡取石方法，比外科手術(shù)（如開(kāi)腹及腹腔鏡），具有創(chuàng)傷更小、費(fèi)用較低、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，并且可以重復(fù)操作（類似胃鏡），一般術(shù)后2天可進(jìn)食出院。這種技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡、X線成像技術(shù)，做到精準(zhǔn)微創(chuàng)取石，盡量避免患者開(kāi)刀，是一種微創(chuàng)、有效治療膽管結(jié)石的手段。 上海六院鄭海明醫(yī)生，從事消化科工作10余年，獨(dú)立開(kāi)展ERCP取石超過(guò)1000例，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)技術(shù)，受到很多患者認(rèn)可。有內(nèi)鏡專病門(mén)診開(kāi)展，也可解答線上問(wèn)題。

良性肝外膽管狹窄，手術(shù)損傷占80%~90%，術(shù)后感染、炎癥等占10 %~20%。在手術(shù)損傷中，以微創(chuàng)手術(shù)—腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）導(dǎo)致者占比較多。膽管損傷，通常的治療方法是行“膽管—空腸吻合術(shù)“，但該手術(shù)改變了膽汁動(dòng)力學(xué)，造成逆行性膽管感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石、吻合口狹窄，甚至膽管癌等，影響患者健康、生活。如果不做膽腸吻合術(shù)后，如直接行膽管—膽管吻合或者放置支架，能否給患者帶來(lái)希望，恢復(fù)正常膽管結(jié)構(gòu)呢？一直是肝膽外科界探討、爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。用事實(shí)說(shuō)話，即是科學(xué)！下面介紹膽管損傷治療后經(jīng)過(guò)我們的PTCL治療，膽管結(jié)構(gòu)恢復(fù)如初中的一個(gè)病例。患者男性，48歲。9年多前因“膽囊結(jié)石”在當(dāng)?shù)厥〕且患抑娜揍t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管有損傷，明智的醫(yī)生立即行“膽總管切開(kāi)+T管引流術(shù)”而未行常用的“膽腸吻合術(shù)”。術(shù)后因膽總管狹窄，繼而出現(xiàn)狹窄以上肝內(nèi)外膽管結(jié)石等，引起反復(fù)的腹痛、發(fā)燒、黃疸等，先后行ERCP治療8次，放置支架管3次。由于長(zhǎng)期、反復(fù)的膽道梗阻及感染，導(dǎo)致肝硬化、門(mén)脈高壓等。后行2次PTCL，取出放置于膽總管內(nèi)5月余的兩條支架管及大量結(jié)石，放置16Fr管引流同時(shí)作為支架管支撐狹窄部位，術(shù)后未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等。引流管放置半年余再次行PTCL取出殘留少許結(jié)石，檢查膽總管，見(jiàn)原狹窄部位已經(jīng)與其上下膽管同樣大小，原來(lái)?yè)p傷、狹窄部位無(wú)膽管壁結(jié)構(gòu)，呈紅色肉芽突入管腔部分已經(jīng)形成完整的膽管壁，恢復(fù)正常。附：圖一 原狹窄部位，恢復(fù)正常；圖二 膽總管中下段，正常；圖三、圖六 左肝內(nèi)膽管開(kāi)口，結(jié)石取盡。