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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽管結(jié)石根據(jù)不同的部位，結(jié)石的大小，會(huì)有不同的表現(xiàn)，膽管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎后，典型癥狀為charcot三聯(lián)征，即為：腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱。急性膽管炎發(fā)作時(shí)，多表現(xiàn)為上腹脹痛或絞痛不適，伴有寒顫，高熱，體溫可高達(dá)39-40度，同時(shí)伴有皮膚鞏膜黃染，醫(yī)院驗(yàn)血檢查會(huì)有白細(xì)胞升高，膽紅素升高，肝功能損害等表現(xiàn)，危重膽管炎患者有五聯(lián)征，除了前文所提三聯(lián)征外，還會(huì)出現(xiàn)神志改變及休克癥狀。老年患者急性化膿性膽管炎會(huì)危及生命，需盡早手術(shù)，解除結(jié)石梗阻，積極抗感染治療。當(dāng)膽管結(jié)石位于膽管下端時(shí)，可能導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎，膽管結(jié)石病人會(huì)有40–50%并發(fā)胰腺炎。肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)復(fù)雜，臨床相對(duì)肝外膽管結(jié)石發(fā)病率低，在我的科普文章中有過詳細(xì)介紹，在此不再敘述。2019年08月09日
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 01、堵住膽管相當(dāng)一部分膽管結(jié)石會(huì)進(jìn)入膽管，結(jié)石一旦進(jìn)入膽管可能會(huì)阻斷膽汁進(jìn)入腸道，使患者發(fā)生黃疸、發(fā)燒、休克，甚至威脅到生命！02、細(xì)菌感染另外，膽石往往攜帶不少細(xì)菌，而膽汁是細(xì)菌很好的培養(yǎng)基，兩者相遇細(xì)菌會(huì)隨著膽汁入血，使病人出現(xiàn)菌血癥、敗血癥，甚至發(fā)生感染中毒性休克。03、膽源性胰腺炎膽管和胰管的末端會(huì)合在十二指腸的乳頭處，如果石頭卡在這里，不僅膽汁排不出去，胰液也排不出去。胰液排不出去，胰管內(nèi)的壓力就會(huì)增高，胰管里面一些胰酶就會(huì)被“激活”造成胰腺炎！2019年07月29日3975
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劉東生副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 但中耳節(jié)食啊啊，都建議老年人也建議這個(gè)膽囊切除術(shù)后的一個(gè)呃結(jié)石復(fù)發(fā)啊，對(duì)于這種這種結(jié)石啊，現(xiàn)在只要方法比較多見，呃，第一種方法就是1er cp啊，通過做這個(gè)胃鏡到十二指腸。 然后把結(jié)石取出來啊，第二種方法就是開腹這個(gè)。 切開膽總管，然后下T管把結(jié)石取出來。 呃，第三種方法就是腹腔鏡將這個(gè)膽總管切開取石T管引流。 啊，還有一種這個(gè)方法就是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，然后將結(jié)石這個(gè)。 崔璐，這個(gè)十二指腸呃，它的主要臨床表現(xiàn)，包括是這個(gè)突發(fā)的這個(gè)腹痛寒戰(zhàn)高熱，呃，有時(shí)病情加重時(shí)可伴有休克狀態(tài)，所以說，對(duì)于這種情況。 大家一定要采取積極的治療方法和預(yù)后效果非常不錯(cuò)。2019年07月05日5253
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要是由于膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎引起，在結(jié)石有效清除以前，患者癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作。如果患者具有完整的膽囊，那么在臨床上膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石表現(xiàn)相似，不能單從癥狀學(xué)上診斷膽總管結(jié)石。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，進(jìn)而出現(xiàn)劇烈腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。 1、腹痛：常為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常常向右肩部放射，伴惡心、嘔吐。 2、寒戰(zhàn)高熱：是結(jié)石阻塞膽總管并合并感染時(shí)的表現(xiàn)。由于膽道梗阻、膽管內(nèi)壓力增高使膽道感染逆行擴(kuò)散，致使細(xì)菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥和毒血癥。 3、黃疸：間歇性黃疸是膽總管結(jié)石的特點(diǎn)，如梗阻性黃疸長(zhǎng)期未得到解決，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害。若持續(xù)性梗阻達(dá)4-5年未接受任何治療，則可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。 4、嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克和意識(shí)障礙：本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急、癥狀嚴(yán)重，治療困難。2019年06月20日1462
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)黃疸和肝功能損害：結(jié)石梗阻致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤滯肝臟腫大，損害肝功能，而感染又會(huì)加劇上述肝功能的損害。肝功能的損害又引發(fā)全身各個(gè)系統(tǒng)和器官的損害，如凝血障礙、低蛋白血癥、腎功能損害、循環(huán)障礙等。 2、膽總管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致患者患者腹痛和飲食下降：結(jié)石致膽總管梗阻引起上腹疼痛甚至陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，病人進(jìn)食明顯下降甚至不能進(jìn)食。 3、膽總管結(jié)石并發(fā)感染：持續(xù)性的梗阻可引起膽道感染甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，重者出現(xiàn)感染性休克危及生命。 4、膽總管結(jié)石會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎：結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返 流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。2019年06月10日5409
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石發(fā)病的時(shí)候表現(xiàn)多種多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，在結(jié)石有效清除以前，癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，而且發(fā)作會(huì)越來越頻繁。 原發(fā)性膽總管結(jié)石常見的癥狀是膽管炎，其典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏柯三聯(lián)征（Charcottriad），多因結(jié)石阻塞而繼發(fā)膽道感染引起。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)或在膽總管內(nèi)形成后即發(fā)生嵌頓和阻塞，出現(xiàn)劇烈的腹痛隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及黃疸。 1.腹痛：呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)高熱：是膽結(jié)石阻塞膽總管并合并感染時(shí)的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴(kuò)散，致使細(xì)菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。 3.黃疸：表現(xiàn)出來的是尿液如濃茶或是啤酒色，皮膚和眼睛鞏膜發(fā)黃，間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)，如梗阻性黃疸長(zhǎng)期未得到解決，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損害。 4.嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。 治療要及時(shí)準(zhǔn)確，ERCP 是最好的選擇，也就是十二指腸鏡技術(shù)，不開刀不需要全身麻醉，從口中取出結(jié)石，術(shù)后即可下地活動(dòng)。2019年02月12日2014
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石是臨床上的常見病，之前談到膽囊切除的手術(shù)指征，但是經(jīng)常碰到患者問這樣的問題，就是膽囊切除術(shù)后膽管內(nèi)還會(huì)長(zhǎng)結(jié)石么？如果長(zhǎng)了怎么辦？今天我們就來聊聊膽管結(jié)石。1、膽管結(jié)石的原因？之前已經(jīng)說到膽囊結(jié)石形成的原因，膽管里長(zhǎng)結(jié)石一般有兩個(gè)原因：①膽囊內(nèi)的結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，此類結(jié)石多是膽固醇結(jié)石，結(jié)石多偏硬。②膽管內(nèi)原發(fā)形成的結(jié)石。這類結(jié)石形成原因與膽道感染有關(guān)，多為膽色素結(jié)石，結(jié)石多糟脆。膽管結(jié)石按照其結(jié)石的位置可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石是指在膽總管或肝總管內(nèi)的結(jié)石。2、膽管結(jié)石有哪些表現(xiàn)？膽管結(jié)石最直接的癥狀就是因結(jié)石梗阻而導(dǎo)致的梗阻性黃疸，患者表現(xiàn)為皮膚粘膜黃染，影像學(xué)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張。很多肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例因梗阻范圍局限而沒有明顯癥狀，臨床上多查體發(fā)現(xiàn)，有時(shí)需要和肝內(nèi)鈣化灶相鑒別，如果結(jié)石存在時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致累及的肝臟萎縮。肝外膽管結(jié)石易合并膽管炎，患者會(huì)有發(fā)燒、腹痛等表現(xiàn)。3、膽管結(jié)石有哪些危害？如果結(jié)石導(dǎo)致完全膽道梗阻則病情會(huì)進(jìn)展非常迅速，可能很快會(huì)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)，同時(shí)合并寒戰(zhàn)、高熱，伴血壓下降，如果不迅速解除膽道梗阻，患者死亡率極高，是十分兇險(xiǎn)的情況，稱為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。如果膽道梗阻長(zhǎng)時(shí)間不解決，可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，進(jìn)而引起肝功能損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。因膽總管和胰管共同開口于十二指腸，這種天然的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致膽管結(jié)石的患者極易合并胰腺炎，這種胰腺炎也稱為膽源性胰腺炎，合并胰腺炎的膽管結(jié)石患者往往也更加嚴(yán)重。4、膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石治療的首要原則是解除膽道梗阻，保持膽汁引流通暢。對(duì)于無癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可以選擇定期復(fù)查，不一定需要馬上手術(shù)治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理因結(jié)石的位置和患者的整體情況而個(gè)體差異性很大，部分嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可能需要切除受累及的肝臟，甚至需要膽道重建。對(duì)于肝外膽管結(jié)石目前有以下三種方式可以選擇：①內(nèi)鏡治療。通過ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))留置鼻膽管引流，通俗點(diǎn)說就是做胃鏡，經(jīng)十二指腸的膽管開口處置入引流管，解除膽道的梗阻，同時(shí)將結(jié)石取出，這種治療方法創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，是一種比較理想的治療方法②手術(shù)治療。隨著外科手術(shù)不斷微創(chuàng)化，可進(jìn)行腹腔鏡下膽管切開取石手術(shù)，術(shù)中可以應(yīng)用膽道鏡置入膽總管中直視下將結(jié)石取出，對(duì)于嵌頓嚴(yán)重的結(jié)石還可以應(yīng)用激光進(jìn)行碎石，隨后再將結(jié)石取出。③介入治療。對(duì)于體弱、高齡或不能耐受手術(shù)或內(nèi)鏡治療的患者可以選擇PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流)治療，其治療原理是迅速解除膽道梗阻，避免膽道梗阻和感染加重。待梗阻解決、炎癥消退后再擇期行膽管切開取石手術(shù)。總之，膽管結(jié)石比膽囊結(jié)石的危害更大，因此對(duì)其處理上也應(yīng)更加積極，如果一旦拖延可能會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重后果，所以第一時(shí)間解除膽道梗阻是治療的首要原則。2018年08月29日9496
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽總管結(jié)石可來自膽囊或肝內(nèi)膽管，也可原發(fā)于膽總管。 絕大多數(shù)膽總管結(jié)石都有癥狀出現(xiàn)，它引起的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排出受阻和并發(fā)細(xì)菌感染等密切相關(guān)。 膽總管結(jié)石常位于膽總管下端或在膽總管內(nèi)移動(dòng)，呈間斷性梗阻及膽管炎癥狀，可以出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。 如果移動(dòng)到壺腹部則可以產(chǎn)生膽絞痛和黃疸，膽石排出后癥狀可以消失。 上述癥狀可以反反復(fù)復(fù)，發(fā)作時(shí)需要到醫(yī)院就診。2010年05月07日2574
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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 臨床上主要依據(jù)結(jié)石存在的部位，將左右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，以下部位的膽管結(jié)石稱為肝外膽管結(jié)石，如下圖。肝外膽管結(jié)石，可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管的，前者稱為原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，后者稱為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石。 肝外膽管結(jié)石的典型癥狀表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱夏科三聯(lián)癥。 (1)腹痛：右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛，向右肩、背放射。伴惡心、嘔吐。常因進(jìn)食油膩和體位改變而誘發(fā)。 (2)寒戰(zhàn)高熱：占2/3，發(fā)生于腹痛之后，與膽道感染、毒素或細(xì)菌入血有關(guān)。 (3)黃疸：腹痛、寒戰(zhàn)高熱后1~2日出現(xiàn)黃疸。 (4)重者出現(xiàn)神志改變或休克，為急性梗阻性膽管炎或重癥膽管炎表現(xiàn)，需急診手術(shù)。 (5)查體示劍突下、右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛。有時(shí)可觸及腫大的膽囊。(6)B超、CT顯示肝總管或膽總管結(jié)石，肝功示直接膽紅素升高。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)可因病變部位的不同而多樣化。當(dāng)結(jié)石降入肝外膽管造成膽道梗阻或急性炎癥時(shí)，可發(fā)生上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸等肝外膽管結(jié)石的表現(xiàn)。若結(jié)石并未脫落進(jìn)入肝外膽道，有時(shí)也會(huì)并發(fā)感染，此時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱等敗血癥癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性休克。但病人可以不出現(xiàn)腹部絞痛及黃疸，故常易誤診。有的肝內(nèi)膽管結(jié)石因長(zhǎng)期阻塞肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致受阻區(qū)域肝組織萎縮。未受阻塞的正常肝組織代償增生，代償部分增大，萎縮部分縮小，肝臟畸形，膽囊移位。2009年02月16日9599
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