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咸國哲主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 如給大家一點幫助，倍感榮幸；如覺得此文章哪一部分不妥或有任何疑問，也望請多指點和教誨，謝謝關(guān)注?。?！膽總管結(jié)石概述簡介膽總管結(jié)石是指位于膽總管的結(jié)石，大多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)結(jié)石的來源，可分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，目前臨床上較為常見的以繼發(fā)性膽總管結(jié)石為主，即膽囊結(jié)石經(jīng)過膽囊管排入到膽總管引起的，因此膽總管結(jié)石往往合并有膽囊結(jié)石。就診科室肝膽外科、普通外科臨床癥狀夏科氏三聯(lián)征，包括寒戰(zhàn)與高熱、上腹部疼痛、黃疸，也有患者癥狀不典型。治療原則絕大多數(shù)患者需要外科手術(shù)的干預(yù)。少數(shù)病人如高齡或伴有心血管疾患，難以耐受全麻手術(shù)者可以選擇十二指腸鏡取石。 流行病學(xué)膽囊結(jié)石的成人患病率為 10%，隨著年齡增長，該病發(fā)生率隨之升高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約占 5%～29%。嚴重性膽總管是排泄膽汁的唯一的通道，膽總管結(jié)石引起膽總管排泄受阻或停滯。因此膽總管結(jié)石引起黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱等急性癥狀，是常見急腹癥。另有，膽總管末端與胰管的生理性匯合，膽總管末端結(jié)石排入十二指腸過程，經(jīng)常嵌頓在十二指腸乳頭或壺腹部，而同時堵塞胰管導(dǎo)致胰液排泄受阻，極易同時誘發(fā)急性胰腺炎。如不及時干預(yù)，抵抗力弱者可出現(xiàn)急性梗阻性膽管炎，短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、神志改變等嚴重并發(fā)癥；如反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴重者會出現(xiàn)慢性肝功能損傷、肝硬化、膽道出血、膽管癌等合并癥，危及生命安全。是否醫(yī)保住院治療者，可以醫(yī)保報銷。重要提醒膽總管結(jié)石患者多因疼痛、寒戰(zhàn)高熱或黃疸等急性膽管炎癥狀就診，但因急性期手術(shù)難以全面查體而對結(jié)石的位置、數(shù)量及其他相關(guān)病理改變難以做出較為詳細的術(shù)前評估，手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)難度加大，加上膽總管結(jié)石取凈必須要有膽道鏡的熟練掌握為首要條件（有些醫(yī)院設(shè)備條件沒有具備，那就談不上能不能取凈結(jié)石啦）。如殘留結(jié)石，不可避免的二次手術(shù)或多次手術(shù)，因此一旦診斷為膽總管結(jié)石及時到有肝膽外科?？频尼t(yī)院或較大的綜合醫(yī)院就診，不要等到急性期亂投醫(yī)。病因病因膽總管結(jié)石可根據(jù)來源，分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，發(fā)病原因如下：1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石：往往繼發(fā)于膽囊結(jié)石，由于膽囊管較粗或膽石較小，結(jié)石由膽囊進入膽總管，或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。2.原發(fā)性膽總管結(jié)石：其為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，可原發(fā)于膽總管，也可與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時發(fā)生，有時也可能因肝內(nèi)膽管狹窄引起。其發(fā)病與膽汁淤滯、膽道感染、膽管解剖變異，以及蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等膽道異物有關(guān)。癥狀典型癥狀 膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)是夏科氏三聯(lián)征，即寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸，一般發(fā)生于結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染的情況。1.腹痛：發(fā)生于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)與高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后，引起全身中毒癥狀，多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達 39~40℃。3.黃疸：發(fā)生于膽管梗阻后膽紅素逆流入血的情況。部分梗阻時黃疸較輕，完全梗阻時黃疸較重，可伴有尿色變黃、大便顏色變淺、皮膚瘙癢等癥狀。其他癥狀部分患者平時會有上腹部隱痛、飽脹不適、打嗝和噯氣等癥狀，也有患者無明顯的不適癥狀。并發(fā)癥治療不積極或不及時，可能出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽道出血、膽道穿孔、膽源性肝硬化、膽管癌等并發(fā)癥。診斷診斷依據(jù)膽總管結(jié)石的診斷需結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析。1.病史：患者有無膽囊結(jié)石、膽囊炎、黃疸病史，有無嘔吐蛔蟲或糞便排出蛔蟲病史。2.癥狀：寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸及其他伴發(fā)癥狀。3.體格檢查：了解腹痛的誘因、部位、性質(zhì)、有無肩背部放射痛等，有無觸及肝區(qū)壓痛、膽囊腫大、腹膜刺激征等體征，全身是否出現(xiàn)神志淡漠、昏迷或煩躁等表現(xiàn)。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高，血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素升高，尿膽素原降低或消失。5.影像學(xué)檢查：包括B超、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等。相關(guān)檢查1.超聲診斷：為診斷膽道系統(tǒng)疾病首選的無創(chuàng)、便捷方法，對膽囊結(jié)石診斷準確率可達到 95%~98%。但是膽總管結(jié)石，尤其是膽總管末端結(jié)石，往往受到胃腸道內(nèi)的氣體干擾而診斷率下降，術(shù)中超聲或內(nèi)鏡檢查可顯著提高肝膽疾病的診斷率，評估病變性質(zhì)及鑒別惡性腫瘤。2.X線檢查：診斷價值極為有限，但可鑒別消化道穿孔或腸梗阻等其他急腹癥。3.CT檢查：診斷價值優(yōu)于超聲，能提供梗阻的部位和原因，以及膽道擴張的范圍。CT平掃表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，近端膽管伴有擴張，增強CT顯示增厚的膽管壁有強化。4.膽道鏡檢查：應(yīng)用膽道鏡經(jīng)膽管腔直接觀察膽道內(nèi)部的病變，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤，并取活檢，判斷有無殘余結(jié)石。膽道鏡是術(shù)中膽總管結(jié)石取凈的尤為重要的、不可或缺的檢查手段。5.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影：即ERCP，適用于低位膽管梗阻的診斷，具有診斷和治療的雙重作用。6.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影：即PTC，表現(xiàn)為膽總管內(nèi)形態(tài)較規(guī)則的充盈缺損影，近端管腔梗阻性擴張，適用于高位膽道梗阻，病史有創(chuàng)檢查，不作為膽總管結(jié)石的常規(guī)檢查項目。鑒別1.消化道穿孔：常見病因是潰瘍病，患者多有典型的胃病史，主要表現(xiàn)為腹痛、休克癥狀、惡心、嘔吐等，腹部立位平片看到液氣平或腹腔穿刺抽出膿性液體或腹部CT進行明確診斷。2.腸梗阻：病情發(fā)展較快，常致患者死亡，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。3.膽囊結(jié)石：發(fā)病與女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食等有關(guān)，主要表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，單純膽囊結(jié)石較少伴有黃疸及寒戰(zhàn)高熱，行腹部CT可鑒別。治療治療方針膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法是腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。單純膽總管結(jié)石或高齡難以耐受全麻、手術(shù)的病人，可行內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)即ERCP。但因內(nèi)鏡取石時破壞大部分病人需要膽總管末端括約肌即Oddity括約肌切開即EST，會破壞Oddi的防止反流的單向閥的作用，術(shù)后會誘發(fā)十二指腸液即食物反流致膽管、胰管，導(dǎo)致膽管炎以及膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石甚至胰腺炎。因此經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)，既能保留Oddi括約肌的功能，又能直視下膽道鏡取石，提高結(jié)石取凈率，而且術(shù)中根據(jù)膽總管直徑及末端通暢情況，大部分病人可選擇可以不用留置T管、一期縫合膽總管（不損傷Oddity括約肌、免T型管），更能體現(xiàn)微創(chuàng)、早康復(fù)的優(yōu)勢。如膽總管大量殘余結(jié)石難以取凈或Oddi括約肌痙攣或狹窄，術(shù)后可通過T管竇道行膽道鏡取石。日常護理術(shù)前選擇低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食，禁食、不能經(jīng)口進食或進食不足者，通過腸外營養(yǎng)途徑予以補充。手術(shù)治療1. 腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石：即LCBDE，術(shù)后膽總管殘余結(jié)石可通過T管竇道行膽道鏡取石。2. 內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)：即EST，在內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影術(shù)的診斷基礎(chǔ)上，實施碎石、取石等。對癥治療1.并發(fā)膽管炎的患者遵醫(yī)囑進行抗感染治療，首選第三代頭孢菌素類抗生素，與抗厭氧菌抗生素等聯(lián)合使用可取得明顯效果。2.疼痛患者予以解痙止痛治療，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3.發(fā)熱者根據(jù)患者情況，選擇物理降溫、藥物降溫等方式，恢復(fù)正常體溫。治愈性膽總管結(jié)石的病情嚴重程度及臨床表現(xiàn)的輕重，主要取決于結(jié)石堵塞的程度及膽道感染存在與否。雖然少部分患者可自行排除結(jié)石, 但絕大多數(shù)仍然需要外科手術(shù)的干預(yù)，目前內(nèi)鏡下取石的成功率可達 93.0%。飲食飲食建議1.注意飲食衛(wèi)生，定期查體，并驅(qū)除腸道蛔蟲。2.選擇清淡、低脂飲食，多吃新鮮的蔬菜、水果。3.養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。飲食禁忌1.避免油膩、高膽固醇飲食。2.避免暴飲暴食。預(yù)防 預(yù)防措施1.調(diào)節(jié)生活方式，避免食用高膽固醇食物，選擇合理適量的運動，避免肥胖。2.定期體檢，行腹部超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。參考文獻[1]蔡新華,李艷萍 主編.消化系統(tǒng)病學(xué)詞典.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社.2007.第30-31頁.[2]羅慰慈 主編.協(xié)和醫(yī)學(xué)詞典.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社.1998.[3]高振華,楊建勇 主編.普通外科放射解剖與診斷圖譜.廣州：廣東科技出版社.2013.第260-261-262頁.[4]范志寧,王新 主編.消化內(nèi)科臨床醫(yī)囑手冊.南京：鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010.第66-67-68頁.[5]胡三元,亓玉忠 主編.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.2004.第20-21-22-23-24頁.[6]周異群,傅華群,鄒志森 主編.新編腹部外科學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社.2008.第158頁.[7]鄭晨,黃新,李萬林,曾文,申亞偉.ERCP/EST聯(lián)合LC與LCBDE聯(lián)合LC治療高齡膽囊并膽總管結(jié)石的臨床療效及預(yù)后分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2018,12(06):529-531.[8]趙玉沛，陳孝平 主編.外科學(xué)上冊第3版，人民衛(wèi)生出版社，20152020年03月22日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 怎么檢查是否患膽總管結(jié)石，楊玉龍同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師得了膽總管結(jié)石以后呢，病人有一些不舒服的感覺啊，平穩(wěn)期的表現(xiàn)就腹部不適阿急性發(fā)病呢就痛熱黃腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，黃疸就是尿色黃皮膚，黃鞏膜黃。 那么，如何去診斷這個疾病呢，肝功化驗它有一個很好的一個指標啊，他膽管酶不高，當樹高啊轉(zhuǎn)酶高，這是最常見的啊，化驗單通過這個化驗單就可以看到同時呢，你要做驗血常規(guī)呢，典型的一個感染癥狀，白細胞升高啊，這化驗在一個很普通的檢查就是對人體創(chuàng)傷也很小的一個檢查就是彩超彩超，可以檢查到什么，看到結(jié)石同時呢，也可以看到肝內(nèi)外膽管有沒有擴張藥有擴張的話意味著什么，膽總管可能有梗阻，那么最常見梗阻原因就是結(jié)石那么這是通過彩超下一步呢就是CTCT的檢查呢，對這個膽總管結(jié)石也很有幫助，能有10%-20%的病人，他CT這個含鈣量少，因為這個CT是通過X光線的這個數(shù)據(jù)來檢查那么談含鈣量的呢，這個基石就查不到就看不到是陰性的，還有一些。 雖然費用高，但是他這個檢查呢，也對這個膽總管結(jié)石是很有幫助的。2020年01月02日790
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張誠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 做什么檢查可以初步判斷肝膽管結(jié)石楊玉龍同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師做什么，檢查來判斷肝內(nèi)膽管有結(jié)石呢，最好的檢查就是彩超肝膽彩超啊，肝膽彩超的表現(xiàn)是什么呢，強回聲有聲影，同時伴有遠端膽管擴張，那第二個就做CT啊，CT可以看到結(jié)石影像，但是不是所有的CT都都能看到結(jié)石的肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽固醇性的，或者含鈣量低的她有時候她也不顯眼，第三個檢查就是磁共振檢查啊，磁共振可以判斷這個肝內(nèi)膽管的擴張情況，看到梗阻的部位了解膽總管的情況，總結(jié)一下那個肝膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石首選的檢查方法呢，就是肝膽彩超啊，你第一個檢查就是這個肝膽彩超空腹的情況下啊，做一個肝膽彩超，對肝內(nèi)膽管結(jié)石，這個診斷是很有幫助的。2020年01月02日1221
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影檢查，可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，同時可以直視下觀察膽總管、胰腺在腸道開口處的情況，是目前膽總管結(jié)石診斷的“金標準”。配合膽管腔內(nèi)超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)微小結(jié)石及十二指腸乳頭病變，排除腫瘤性疾病，同時通過內(nèi)鏡下的乳頭切開等操作，可以取出絕大多數(shù)的膽總管結(jié)石。雖為有創(chuàng)性檢查，但可以一并取出膽總管結(jié)石，是目前臨床上治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷最小、恢復(fù)最快的治療方式,適合患者明確膽總管結(jié)石后的治療。2019年10月29日1699
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、內(nèi)鏡下取石術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。 逆行胰膽管造影（ercp） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。本法于1968年由mccunne氏首先報導(dǎo)，后由大井等人使本法日趨完善，近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進步，ercp成功率逐年提高，目前已達90％左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段并且是治療膽管總管結(jié)石，急性膽源性胰腺炎的重要手段。2019年09月27日2068
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）是一種有創(chuàng)操作，經(jīng)由腋前線位置在B超或者x光引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管，植入導(dǎo)管，注射造影劑，行膽管造影檢查。對肝內(nèi)膽管顯影好，但有局限性，肝內(nèi)膽管擴張明顯的，操作成功率高，肝內(nèi)膽管不擴張或擴張不明顯者，不建議此檢查。同時他也有優(yōu)點，對年紀較大的患者，一般情況較差的患者，及ERCP失敗的患者，可以考慮行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)，即在PTC基礎(chǔ)上，將穿刺入膽管內(nèi)的導(dǎo)管接袋引流，從而將肝內(nèi)淤積膽汁引出體外（外引流），或者直接通過膽管下端十二指腸乳頭開口處，將導(dǎo)管送入十二指腸，引流淤積膽汁（內(nèi)引流），減輕患者黃疸，改善肝功能。2019年08月09日2852
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽管結(jié)石的診斷包括以下幾個方面。 1、B超檢查簡單快捷經(jīng)濟，需空腹檢查，可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)膽管結(jié)石。一部分患者受腸道氣體影響，膽管下段容易查看不清，易漏診。 2、核磁共振（MRI）檢查相對復(fù)雜，費用更高，但分辨率及準確性更高，核磁共振膽道成像（MRCP）是無創(chuàng)傷檢查，是明確膽管結(jié)石的不二之選。 3、經(jīng)十二指腸乳頭膽管逆行造影檢查（ERCP）是有創(chuàng)檢查，多數(shù)醫(yī)院在內(nèi)鏡室進行，經(jīng)十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭（膽管和胰管共同開口處），經(jīng)此開口注入造影劑后，行x光檢查，查看有無膽管結(jié)石及結(jié)石大小和位置；為有創(chuàng)傷操作，但對相對較小的結(jié)石，觀察更加清楚，且如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，可同時做治療，行十二指腸乳頭切開，取出膽管內(nèi)結(jié)石，也可行鼻膽管引流，減輕膽管壓力，緩解黃疸癥狀?？梢哉fERCP 是集診斷和治療一體的診治方法，較MRCP 更好的檢測方法。2019年08月09日1301
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