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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、對(duì)于膽總管結(jié)石的診斷，首選腹部超聲和CT檢查，雖然其由一定局限性，但因其屬于無(wú)侵入性且價(jià)格低廉，臨床中一般作為膽總管結(jié)石的首選方法。 2、對(duì)于中低度懷疑是膽總管結(jié)石患者，在進(jìn)行除外診斷時(shí)，磁共振胰膽管成像（MRCP）是一項(xiàng)重要選擇。MRCP安全、無(wú)創(chuàng)傷。準(zhǔn)確率高，在一定程度上可替代內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。但是對(duì)直徑5mm以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低，在不明確診斷時(shí)仍首選ERCP檢查。 3、超聲內(nèi)鏡檢查有較小的侵入性，無(wú)并發(fā)癥并且敏感性和特異性達(dá)90%-100%，當(dāng)非侵入性檢查不能確定診斷但又高度懷疑時(shí)則需行ERCP。對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷以及對(duì)結(jié)石的大小位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者的治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。2019年07月12日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、對(duì)于膽總管結(jié)石的診斷，首選腹部超聲和CT檢查，雖然其由一定局限性，但因其屬于無(wú)侵入性且價(jià)格低廉，臨床中一般作為膽總管結(jié)石的首選方法。 2、對(duì)于中低度懷疑是膽總管結(jié)石患者，在進(jìn)行除外診斷時(shí)，磁共振胰膽管成像（MRCP）是一項(xiàng)重要選擇。MRCP安全、無(wú)創(chuàng)傷。準(zhǔn)確率高，在一定程度上可替代內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。但是對(duì)直徑5mm以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低，在不明確診斷時(shí)仍首選ERCP檢查。 3、超聲內(nèi)鏡檢查有較小的侵入性，無(wú)并發(fā)癥并且敏感性和特異性達(dá)90%-100%，當(dāng)非侵入性檢查不能確定診斷但又高度懷疑時(shí)則需行ERCP。對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷以及對(duì)結(jié)石的大小位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者的治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。2019年06月20日1346
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 對(duì)膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷，以及對(duì)結(jié)石的大小及位置的充分了解，有助于選擇最有利于患者治療方式和避免不必要的創(chuàng)傷。 目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方法有腹部超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管水成像（MRCP）及逆行性胰膽管造影（ERCP）等。各種影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。 Ｂ超和MSCT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法； MSCT尤其對(duì)于高密度的結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，由于其掃描速度快，可作為急診患者的首選方法。 MRCP安全、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高，在一定程度上可以替代診斷性ERCP，但是對(duì)直徑為５ｍｍ及以下的結(jié)石診斷準(zhǔn)確度比較低；在不明確診斷時(shí)仍首選ERCP檢查。 ERCP在診斷膽總管結(jié)石時(shí)不受結(jié)石大小的影響，并具有良好的治療作用，說(shuō)明ERCP在對(duì)膽總管結(jié)石可疑患者的診療方面具有較大的臨床優(yōu)勢(shì)。2019年05月22日1304
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石屬臨床常見疾病之一，我國(guó)發(fā)病率約為10% ～ 20%，中老年為好發(fā)人群，且發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)。肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)以腹痛、高熱、寒顫、惡心、嘔吐等為主，是引起梗阻性黃疸的重要原因。膽總管結(jié)石可導(dǎo)致膽汁瘀滯，進(jìn)而引發(fā)急性膽管炎，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致肝源性胰腺炎、肝細(xì)胞損傷甚至感染性休克，危及患者生命安全。為提高手術(shù)效果，術(shù)者須全面了解結(jié)石具體情況及周圍組織變化，使手術(shù)更具針對(duì)性和準(zhǔn)確性，故可借助一些簡(jiǎn)單、易操作、損傷小且準(zhǔn)確率高的輔助檢查。B超、CT 及磁共振( MＲCP) 均用于臨床診斷膽總管結(jié)石，安全性高且具有創(chuàng)性。 分析 450 例肝外膽結(jié)石患者的臨床資料，三組分別為150 例。比較 3 組檢查方法的陽(yáng)性率與對(duì)直徑 ＜ 8mm 的膽總管結(jié)石診斷陽(yáng)性率。結(jié)果磁共振( MＲCP) 組陽(yáng)性率高于 B超組與CT 組， CT 組陽(yáng)性率高于 B超組 。MＲCP 組直徑 ＜ 8mm膽總管結(jié)石陽(yáng)性率高于 B超組與CT 組; CT 組與 B超組直徑 ＜ 8mm 膽總管結(jié)石陽(yáng)性率比較無(wú)差異。結(jié)論： B超仍為肝外膽管結(jié)石診斷之首選，可作為初步診斷手段。CT及核磁胰膽管成像檢查可降低漏診幾率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，利于減輕患者痛苦。 B型超聲能明確膽總管結(jié)石分布和存在范圍并了解結(jié)石與周圍組織的關(guān)系。本研究結(jié)果中 B 型超聲陽(yáng)性率為 42． 00% ，明顯低于 MＲCP 組和腹部 CT 組陽(yáng)性率。超聲診斷準(zhǔn)確率受多種因素影響，包括儀器、檢查者技術(shù)水平、結(jié)石大小及部位等。推測(cè)本研究中診斷陽(yáng)性率低的原因可能為: 患者未嚴(yán)格禁食禁水、體型肥胖、檢查過(guò)程不合作、膽總管方面原因(膽總管結(jié)石周圍介質(zhì)條件較差或膽總管內(nèi)徑 ＜ 0． 8cm 等) 、結(jié)石方面原因( 結(jié)石 ＜ 0． 3cm 及泥沙樣結(jié)石等) 、檢查者技術(shù)欠佳等，以上均可能對(duì)診斷結(jié)果造成影響。而 B 型超聲對(duì)于直徑 ＜ 8mm膽總管結(jié)石檢出陽(yáng)性率僅為 26． 67% 。 CT 分辨率較高，能清晰顯示高密度結(jié)石影，腹部 CT 通常用于檢查腹部臟器是否存在梗阻、結(jié)石、積液、畸形及穿孔等，效果較好。為降低成像偽影，患者檢查前常需服用藥物，以便獲得更加清晰成像，更準(zhǔn)確的了解患者病情。膽管內(nèi)部影像可通過(guò) CT 檢測(cè)清楚的顯示，膽管如果阻塞，結(jié)石阻塞部位及上方周圍均可見擴(kuò)張膽管低稠密影像。CT 檢查可提供檢查部位橫斷面圖像，結(jié)石陽(yáng)性反應(yīng)的顯示較明顯，注射造影劑后，可清晰觀察到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張狀態(tài)或手術(shù)切除病灶范圍可對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行預(yù)估。本研究結(jié)果中腹部 CT 組陽(yáng)性率高于 B 型超聲組。但 CT 成像很難準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，故對(duì)陰性結(jié)石診斷存在一定誤差。腹部 CT 組對(duì)直徑 ＜8mm 的膽總管結(jié)石陽(yáng)性率與 B 型超聲組相近。 MＲCP 是一種無(wú)創(chuàng)性非介入探查手段，為診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，MＲCP 檢查無(wú)射線，能夠有效降低對(duì)人體的輻射危害，檢查過(guò)程中不使用造影劑即可清晰顯示膽道系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)多切面及多層次掃描，用于膽總管結(jié)石診斷圖像更為清晰，且可準(zhǔn)確定位膽管結(jié)石，掃查方向可根據(jù)需要進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，以使檢查更全面，確保獲得更直觀、形象的檢查圖像，提高膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確性。MＲCP 組陽(yáng)性率及直徑 ＜ 8mm 膽總管結(jié)石陽(yáng)性率均高于 B 型超聲組和腹部 CT 組。提示MＲCP 用于膽總管結(jié)石診斷更具優(yōu)勢(shì)。 本文選自黃陽(yáng)輝 臨床合理用藥2016 年 7 月第 9 卷第 7 期2016年12月10日15208
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的概率膽囊膽石掉入膽總管引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽結(jié)石患者中，繼發(fā)性膽總管結(jié)石準(zhǔn)確的發(fā)病率和患病率并不清楚，但是估計(jì)有5%-20%的患者在行膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，發(fā)生率隨年齡而增加。 2．哪些情況下可初步判定膽囊結(jié)石繼發(fā)有膽總管結(jié)石？（1）根據(jù)臨床癥狀判斷： 提示膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)包括：右上腹疼痛及放射至背部、黃疸、膽管炎和胰腺炎。 （2）根據(jù)檢查結(jié)果判斷： 經(jīng)腹右上腹部超聲檢查和肝功能檢查是膽石癥患者的首選初始檢查。肝功能檢查指標(biāo)上升、患者年齡大于55歲及膽總管擴(kuò)張都是膽總管結(jié)石的預(yù)測(cè)因素，提示需要進(jìn)一步評(píng)估。 3．膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石有哪些危害？與膽總管膽石有關(guān)的主要并發(fā)癥包括急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、肝膿腫及急性胰腺炎。因膽總管結(jié)石等各種原因造成長(zhǎng)期膽道梗阻時(shí)，其可能會(huì)導(dǎo)致可進(jìn)展為肝硬化的肝臟疾病，該現(xiàn)象被稱為繼發(fā)性膽汁性肝硬化。雖然在膽管結(jié)石患者中很少見，但繼發(fā)性膽汁性肝硬化最終可導(dǎo)致與其他病因引起的硬化相關(guān)并發(fā)癥。 4．繼發(fā)膽總管結(jié)石一定會(huì)有癥狀嗎？大多數(shù)膽總管結(jié)石患者都存在癥狀，但也有少數(shù)患者沒有癥狀。膽總管結(jié)石的癥狀包括右上腹或上腹部疼痛、惡心及嘔吐。該疼痛往往比典型的膽絞痛(通常在6小時(shí)內(nèi)緩解)更持久。 有些患者會(huì)因膽總管暫時(shí)堵塞而出現(xiàn)間歇性疼痛。結(jié)石自行排出或取出后，膽總管結(jié)石引起的疼痛緩解。 5．繼發(fā)性膽總管結(jié)石最常見并發(fā)癥是什么？膽總管膽石兩大主要并發(fā)癥為胰腺炎和急性膽管炎。膽源性胰腺炎患者通常還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、血清淀粉酶和脂肪酶升高(定義為超過(guò)正常上限的3倍)，和/或影像學(xué)結(jié)果提示急性胰腺炎。 急性膽管炎患者常會(huì)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(發(fā)熱、右上腹痛和黃疸)和白細(xì)胞增多。在重癥患者中，菌血癥和膿毒癥可能會(huì)導(dǎo)致低血壓和神志改變。 6．繼發(fā)性膽總管結(jié)石有哪些肝功能指標(biāo)升高？血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平通常在膽道梗阻早期升高。隨后，肝功能指標(biāo)通常呈膽汁淤積性升高，包括血清膽紅素、堿性磷酸酶及γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高，且升高程度大于血清ALT及AST。 肝功能檢測(cè)指標(biāo)正常很大程度上可以排除膽總管結(jié)石，但肝功能檢測(cè)指標(biāo)升高診斷結(jié)石的能力有限。肝功能血液檢查結(jié)果不斷改善且癥狀緩解提示膽總管結(jié)石自主排出。 7．如何評(píng)估發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)？（1）預(yù)測(cè)指標(biāo) ●“極有力”的預(yù)測(cè)指標(biāo)： ☆ 經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 ☆ 臨床急性膽管炎 ☆ 血清膽紅素水平大于4mg/dL(68μmol/L) ●“有力的”預(yù)測(cè)指標(biāo) ☆ 超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張(膽囊未切除患者超過(guò)6mm) ☆ 血清膽紅素水平為1.8-4mg/dL(31-68μmol/L) ●“中度”預(yù)測(cè)指標(biāo) ☆ 膽紅素水平之外的肝臟生化指標(biāo)異常。 ☆ 年齡大于55歲 ☆ 臨床膽石性胰腺炎 （2）根據(jù)以上預(yù)測(cè)指標(biāo)，患者分層為： ●高危 ☆ 至少符合1項(xiàng)極有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)和/或 ☆ 兩項(xiàng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)均有出現(xiàn) ●中危 ☆ 符合1項(xiàng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)和/或 ☆ 至少符合1項(xiàng)中度預(yù)測(cè)指標(biāo) ●低危 ☆ 不符合任何預(yù)測(cè)指標(biāo) 8．針對(duì)不同繼發(fā)膽總管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的膽囊結(jié)石患者該如何應(yīng)對(duì)？（1）高危患者 膽總管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)高表明存在膽總管結(jié)石的可能性估計(jì)大于50%。在這類患者中，適當(dāng)?shù)某跏贾委熓且詢?nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)移除所有膽總管結(jié)石，隨后行擇期膽囊切除術(shù)。 （2）中?；颊? 中?；颊叽嬖谀懣偣芙Y(jié)石的可能性估計(jì)為10%-50%。這類患者需通過(guò)評(píng)估來(lái)排除膽總管結(jié)石，但他們的風(fēng)險(xiǎn)還不足以直接行ERCP。創(chuàng)傷性較小的膽總管結(jié)石檢測(cè)措施包括內(nèi)鏡超聲(EUS)和磁共振膽胰管成像(MRCP）。決定應(yīng)該首先行哪種檢查取決于多種因素，例如是醫(yī)院有無(wú)檢查條件、花費(fèi)、患者相關(guān)因素和對(duì)小結(jié)石的懷疑。 通常最先使用MRCP來(lái)檢查結(jié)石，因?yàn)檫@是無(wú)創(chuàng)檢查。MRCP為陽(yáng)性時(shí)應(yīng)行ERCP。在大多數(shù)病例中，MRCP為陰性時(shí)可行擇期膽囊切除術(shù)，前提是術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽石或膽泥。然而，MRCP結(jié)果為陰性但仍對(duì)膽總管結(jié)石有中至高度懷疑時(shí)(如患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未改善)，下一步可選擇EUS。在很多醫(yī)學(xué)中心，實(shí)施EUS的內(nèi)鏡醫(yī)師可在發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)同時(shí)行ERCP，但要行后續(xù)腹腔鏡膽囊切除。 在有條件的中心，如果外科醫(yī)生熟悉膽管造影或膽道鏡技術(shù)，則可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中經(jīng)膽囊管膽管造影或膽道鏡檢查取石，而不需要行術(shù)前影像學(xué)檢查，這樣可以明顯縮短住院時(shí)間。 （3）低危患者 低?；颊叽嬖谀懣偣芙Y(jié)石的可能性估計(jì)小于10%。如果經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)存在膽石或膽泥且患者適合手術(shù)，那么患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)，而不需要術(shù)前或術(shù)中膽總管影像學(xué)檢查。不適合手術(shù)的患者可考慮其他治療措施，如藥物膽石溶解。 參考文獻(xiàn) Stain MA, Freeman ML. Choledocholithiasis：clinical manifestations, diagnosis, and management. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 8, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月08日4223
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技術(shù)要求最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的消化內(nèi)鏡操作，堪稱內(nèi)鏡皇冠上的明珠。 ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，且具有不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間也大大縮短等優(yōu)點(diǎn)，將極大方便患者就醫(yī)。在確診的同時(shí)，醫(yī)生不用開腹，只用幾毫米粗的內(nèi)窺鏡，就能完成取膽結(jié)石、放支架、切腫瘤、疏通膽道等復(fù)雜手術(shù)，在一定程度上取代了部分消化系統(tǒng)疾病傳統(tǒng)外科手術(shù)。 “能熟練開展ERCP的醫(yī)生，不僅要有外科醫(yī)生的悟性和技巧，又要具備內(nèi)科醫(yī)生的細(xì)膩和頭腦。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主任委員李兆申介紹，ERCP是消化內(nèi)鏡中操作難度最高的技術(shù)，目前我國(guó)臨床能夠熟練應(yīng)用ERCP的醫(yī)生僅有千余人。適應(yīng)癥 ⑴膽管結(jié)石：行十二指腸內(nèi)鏡下取出膽管結(jié)石后，可取代傳統(tǒng)的剖腹膽管切開取石及T管引流術(shù)，不開腹，創(chuàng)傷小。 ⑵膽囊切除后膽管殘余結(jié)石：內(nèi)鏡下可取出結(jié)石，避免再次手術(shù)的痛苦。 ⑶急性膽源性重癥胰腺炎：早期1-3天內(nèi)鏡下行鼻膽管引流，可提高治療成功率。 ⑷化膿性膽管炎：死亡率高，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，及時(shí)行內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)減壓，可迅速穩(wěn)定病人病情，為手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)間。 ⑸十二指腸乳頭癌：早期診斷困難，ERCP一目了然，可活檢。 ⑹慢性胰腺炎及胰管結(jié)石。 ⑺膽管癌或胰頭癌引起的梗阻性黃疸：可行支架治療解決黃疸，延緩肝功能衰竭，大大延長(zhǎng)生存期。常見并發(fā)癥由于ERCP屬侵入性微創(chuàng)技術(shù)，不可避免會(huì)帶來(lái)一定的并發(fā)癥,甚至嚴(yán)重并發(fā)癥還會(huì)危及生命。穿孔 ERCP 診斷及乳頭切開、擴(kuò)張， 取石等操作過(guò)程中均可能引發(fā)十二指腸、胰管等穿孔。ERCP相關(guān)的十二指腸穿孔雖然發(fā)生率低，但病死率很高，尤其是十二指腸乳頭附近穿孔后死亡率非常高！術(shù)前醫(yī)患雙方均須由充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥 。穿孔的主要診斷依據(jù)為：腹膜炎和皮下氣腫。一些早期能發(fā)現(xiàn)的輕微穿孔， 可在內(nèi)鏡下進(jìn)行保守治療： 內(nèi)鏡下置放內(nèi)引流管和（或）鼻膽管引流，用鈦夾鉗夾穿孔， 禁食禁飲同時(shí)靜脈注射營(yíng)養(yǎng)液和抗生素，嚴(yán)重者需及時(shí)外科手術(shù)。出血 ERCP 取石術(shù)需切開十二指腸乳頭，此操作常引發(fā)出血。胰膽管擴(kuò)張、置入支架等操作也可發(fā)生損傷性出血。一般情況下，可在內(nèi)鏡下止血，對(duì)內(nèi)鏡無(wú)法控制的活動(dòng)性大出血者應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)止血。感染 ERCP 手術(shù)創(chuàng)面小， 切開部分為黏膜， 抗感染能力強(qiáng)， 因此ERCP 手術(shù)切開引起的局部感染較少。但ERCP 置入膽道支架治療膽道梗阻后，支架堵塞可引發(fā)膽道感染。此外， 對(duì)比劑也可引入細(xì)菌，引發(fā)胰膽管感染。如有感染， 術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素治療。若胰膽管感染較重，需及時(shí)置管引流， 再次行ERCP 或外科手術(shù)取出支架等，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。其他并發(fā)癥包括腸梗阻、抗生素相關(guān)腹瀉、肝膿腫形成、氣胸/ 縱隔積氣、結(jié)腸憩室穿孔、十二指腸血腫、門靜脈氣栓等，臨床操作時(shí)引起注意。2016年01月15日5737
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湯地副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 普外科 膽總管結(jié)石進(jìn)行膽總管探查，T管引流的病人，在拔T管之前會(huì)進(jìn)行T管造影。如果T管沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽管沒有其他異常，醫(yī)生通常會(huì)拔除T管。 但是，T管造影會(huì)不會(huì)漏診一些膽總管殘留結(jié)石？拔T管之前需不需要進(jìn)行膽道鏡檢查？ 我們知道，T管是膽道手術(shù)后留下來(lái)的一個(gè)重要的觀察膽道情況的通道，可以診斷，可以取石，可以取活檢。一旦患者有殘留結(jié)石而拔除了T管，那么以后再取石的代價(jià)就較大了。當(dāng)然，膽道鏡檢查費(fèi)用也需要2000多元，病人進(jìn)行這項(xiàng)檢查費(fèi)用也不低。因此，并不是每個(gè)病人都需要常規(guī)膽道鏡檢查。我認(rèn)為，對(duì)于下列情況，拔除T管前最好進(jìn)行膽道鏡檢查： 1.膽道結(jié)石為泥沙樣結(jié)石與碎石共存。 2.膽道造影受到較多氣泡的影響，不能排除結(jié)石。 3.膽道術(shù)中取出結(jié)石時(shí)結(jié)石破碎為數(shù)塊，不能確定是否完全取出。 4.病人年老體弱，無(wú)法再次耐受膽道手術(shù)，也無(wú)法進(jìn)行ERCP取石。 5.膽總管下段可能存在狹窄或者腫瘤。 下面是最近進(jìn)行的一例膽總管T管引流術(shù)后造影未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石而膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的病人的圖像： A：膽道鏡發(fā)現(xiàn)的膽總管下段的殘留結(jié)石； B: 膽道鏡取石后觀察到的正常膽總管下段開口； C：膽道鏡檢查沖洗出來(lái)的膽總管殘留結(jié)石； D：取出的較大的膽總管結(jié)石； E：膽道術(shù)后第8天造影未發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石（事實(shí)上術(shù)后膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)了殘留結(jié)石）。 那么，為什么會(huì)出現(xiàn)T管造影與膽道鏡檢查不一致的情況？ 我認(rèn)為有以下原因： 1.T管造影是通過(guò)充盈缺損發(fā)現(xiàn)結(jié)石，充盈缺損是結(jié)石的間接的征象，且每個(gè)病人的結(jié)石在X光下的密度不一，部分病人的比較小的結(jié)石會(huì)被造影劑完全掩蓋。而膽道鏡為直接圖像，準(zhǔn)確性當(dāng)然超過(guò)膽道造影。 2.部分病人結(jié)石破碎后，可能為片狀，被膽道分泌物粘附在膽道壁上，因?yàn)椴粫?huì)表現(xiàn)出膽道造影下的充盈缺損。 3.膽總管下段受到造影時(shí)漏到胃腸道內(nèi)造影劑的影響，重影較重而影響對(duì)小結(jié)石的觀察。 4.膽道造影時(shí)混入了不少空氣，氣泡與小的殘留結(jié)石比較難以鑒別。2011年12月22日6781
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張锎主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 肝膽外科 關(guān)于膽總管結(jié)石診斷及治療方面的常識(shí)一、定義 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來(lái)自膽囊或肝內(nèi)膽管的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。二、臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結(jié)石阻塞程度和有無(wú)膽道感染。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫和發(fā)熱，黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動(dòng)，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語(yǔ)或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。三、診斷 對(duì)肝外阻塞性黃疸的病例應(yīng)考慮膽總管結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，肝功能檢查顯示阻塞性黃疸，常伴有癥狀，腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱(Charcot三聯(lián)癥)提示膽管炎，需急診處理。有時(shí)膽總管結(jié)石排石時(shí)堵塞膽胰管共同開口并發(fā)急性胰腺炎而危及生命。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT，MRCP和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細(xì)準(zhǔn)確的資料。同時(shí)ERCP可取組織作病理檢查。檢查方法的選擇取決于醫(yī)生的技能和醫(yī)院的設(shè)備以及各人對(duì)某一技術(shù)的提倡程度。超聲波和CT，MRCP檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴(kuò)張。目前學(xué)術(shù)界已公認(rèn)ERCP是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。 四、治療膽總管結(jié)石是肝外阻塞性黃疸，嚴(yán)重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細(xì)菌感染，由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù)。 盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結(jié)石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。對(duì)合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前，需進(jìn)行抗生素治療。 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是ERCP在治療方面的應(yīng)用。這種治療方法主要是用高頻電刀電熱燒灼法將十二指腸乳頭切開，利用金屬取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出。我院肝膽外科膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡取出成功率為98.6%。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)EST引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%，比手術(shù)治療時(shí)低，EST的急性并發(fā)癥有出血，胰腺炎，穿孔和膽管炎。 對(duì)于膽總管結(jié)石的老年及已行膽囊切除術(shù)的患者，如身體條件許可，EST的確為一種良好的微創(chuàng)治療方法。當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時(shí)，內(nèi)鏡下膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果。在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內(nèi)鏡下括約肌中、小切開取石術(shù)或乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)，如果結(jié)石過(guò)大，取出困難，可先經(jīng)機(jī)械碎石或激光、液電碎石后再取出結(jié)石。如果伴有膽囊結(jié)石者，應(yīng)擇期處理膽囊結(jié)石。我們醫(yī)院開展該項(xiàng)工作已經(jīng)二十多年時(shí)間，自2003年起開展無(wú)痛下內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石。已完成ERCP近萬(wàn)例，位于全省領(lǐng)先地位。單發(fā)膽總管結(jié)石（<1cm）在我院內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間一般在10-20分鐘，期間患者在深睡眠下完成，無(wú)任何痛苦，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后一般5天出院，較傳統(tǒng)手術(shù)取石有無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。2011年03月15日4445
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李可為主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝膽管結(jié)石病是我國(guó)的常見病之一,其病情復(fù)雜,治療困難。為了適應(yīng)臨床工作需要,規(guī)范我國(guó)肝膽管結(jié)石病的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家,基于我國(guó)肝膽管結(jié)石病40余年診治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),并借鑒國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果,制定了我國(guó)第一部《肝膽管結(jié)石病診斷和治療指南》。需要指出,臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體病情及現(xiàn)有的醫(yī)療資源,采取最合理的診療措施。因此,該指南旨在指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)肝膽管結(jié)石病的診斷治療作出合理的決策,而并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái),隨著肝膽管結(jié)石病研究的深入和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,本指南將定期進(jìn)行修訂和更新。1 概念與定義肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結(jié)石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石,不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石,也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病是我國(guó)的常見病,在華南、西南、長(zhǎng)江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,此病成為我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因。肝膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石機(jī)制及臨床病理特點(diǎn)有別于膽色素性肝內(nèi)膽管結(jié)石,故應(yīng)將其作為一獨(dú)立的疾病對(duì)待。本指南是針對(duì)色素性肝膽管結(jié)石的診斷和治療問題。2 肝膽管結(jié)石病的病因和基本病理改變肝膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素,膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)破壞。受累區(qū)域的肝膽管擴(kuò)張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄;管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);匯管區(qū)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維細(xì)胞增生,伴有肝實(shí)質(zhì)損害,嚴(yán)重者形成肝段或肝葉的纖維化萎縮和功能喪失。合并膽道感染時(shí)可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。約2. 0% ~9. 0%的肝膽管結(jié)石病例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌。肝膽管結(jié)石病的重要臨床病理特點(diǎn)是: (1)結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)段性分布。(2)結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄,膽管狹窄是引起結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的重要因素。肝膽管結(jié)石合并一級(jí)分支以上肝管的狹窄時(shí)易導(dǎo)致受累肝段或亞肝段萎縮;合并雙側(cè)肝門部肝管狹窄者,晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥。(3)由于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和/或感染可導(dǎo)致肝膽管結(jié)石病變區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管及肝實(shí)質(zhì)彌漫而不可逆性損害,包括膽管壁結(jié)構(gòu)破壞、多發(fā)性膽管狹窄和不規(guī)則性膽管擴(kuò)張、膽管積膿、門靜脈及肝動(dòng)脈小分支狹窄、肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌等毀損性病變,這類病變是只有手術(shù)切除才能得到有效治療的病灶。(4)在肝膽管結(jié)石病的病變范圍內(nèi)肝組織發(fā)生萎縮,而正常肝組織增生肥大,形成肝臟萎縮-增生性改變即萎縮-增生復(fù)合征。這一病理特征對(duì)于正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位和選擇合理治療方法具有重要意義。3 肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)肝膽管結(jié)石病的病程長(zhǎng)而復(fù)雜,可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥,故其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的,其復(fù)雜程度主要取決于主要肝管和肝外膽管結(jié)石梗阻是否完全、合并膽道感染的嚴(yán)重程度、肝臟的病變范圍、肝功能損害程度以及并發(fā)癥類型等。肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型:(1)靜止型:患者無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微,僅有上腹隱痛不適,常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。(2)梗阻型:表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸。(3)膽管炎型:表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸;右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等,嚴(yán)重者可伴膿毒癥表現(xiàn);外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高,血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高,血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。一側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時(shí),可無(wú)黃疸或黃疸較輕,血清膽紅素處于正常水平或輕度升高,發(fā)作間歇期無(wú)癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。4 肝膽管結(jié)石病的診斷和評(píng)估肝膽管結(jié)石病診斷和術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)包括:肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對(duì)手術(shù)的耐受能力,主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4.1 肝膽系統(tǒng)病變的診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)檢查。從外科治療的要求出發(fā),通過(guò)系統(tǒng)的影像檢查,詳細(xì)地了解結(jié)石在肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療方法所必需的。 對(duì)肝膽管結(jié)石的診斷有實(shí)用價(jià)值的影像技術(shù)主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷,往往需要一種以上的影像學(xué)檢查相互印證才能達(dá)到正確診斷的目的。因此應(yīng)熟悉各項(xiàng)檢查方法的性能和局限性,并結(jié)合具體患者的病變狀況及當(dāng)?shù)厮哂械脑O(shè)備條件,合理選擇并聯(lián)合應(yīng)用最有效的檢查方法。由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜,在手術(shù)前很難做到全面準(zhǔn)確的診斷,特別是對(duì)結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷,故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查,必要時(shí)結(jié)合術(shù)中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)前診斷或重新評(píng)估。這是手術(shù)決策的重要步驟。 B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索,但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作B超檢查,對(duì)于明確結(jié)石部位,引導(dǎo)取石和判斷有無(wú)結(jié)石殘留具有重要價(jià)值。B超在引導(dǎo)PTC方面也有重要作用。但B超不能提供膽管樹的整體影像,且難以顯示膽管狹窄部位和合并的肝外膽管下端結(jié)石。 CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變,對(duì)肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。系統(tǒng)地觀察各層面CT照片,可獲取肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的立體構(gòu)象及肝內(nèi)結(jié)石的立體分布情況。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用,一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT一般難以直接顯示膽道狹窄部位,也不能發(fā)現(xiàn)不伴有明顯膽管擴(kuò)張的細(xì)小結(jié)石以及密度與肝實(shí)質(zhì)相似的結(jié)石。 MRI結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹,可準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變。MRI為無(wú)創(chuàng)性膽道影像診斷方法,并兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn),對(duì)肝膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于CT和膽道直接造影方法。但MRI對(duì)結(jié)石圖像顯示不如CT和B超清晰,而對(duì)狹細(xì)膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準(zhǔn)確。 ERCP、PTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等。一個(gè)完整清晰的"膽管樹"影像可作為制訂外科手術(shù)方案的重要依據(jù)。對(duì)CT和B超易誤診的軟組織密度結(jié)石、泥沙樣結(jié)石以及膽總管十二指腸段和胰腺段的結(jié)石,采用上述膽道直接顯像方法可獲準(zhǔn)確診斷。但膽道直接顯像僅能顯示肝管內(nèi)病變,而不能直接顯示肝管壁及肝實(shí)質(zhì)病變,需結(jié)合CT或B超檢查才能全面評(píng)估病變范圍和性質(zhì)。ERCP只能顯示阻塞部位下游的膽管,而PTC只能顯示阻塞部位上游的膽管,特別是二級(jí)肝管分支不顯示易被忽視而造成漏診,需聯(lián)合PTC和ERCP或作多點(diǎn)選擇性PTC方可獲得完整的膽管樹圖像。這些膽道直接造影方法均屬侵入性診斷方法,有誘發(fā)急性膽管炎等并發(fā)癥的可能性,因此應(yīng)安排在臨近手術(shù)之前或術(shù)中進(jìn)行,而對(duì)于近期有膽管炎發(fā)作的病例,術(shù)前應(yīng)避免作此類造影檢查。 在當(dāng)前B超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術(shù)日臻完善的條件下,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或MRI為主; ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道顯像檢查已非必須。4.2 肝功能的評(píng)估 除常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外,要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn),必要時(shí)行胃鏡檢查以明確有無(wú)食管胃底靜脈曲張,據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。4.3 全身狀況的評(píng)估 包括重要器官功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評(píng)估。5 肝膽管結(jié)石病的分型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為2個(gè)主要類型和1個(gè)附加型:I型:區(qū)域型,結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi),常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。 II型:彌漫型,結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況,又分為3種亞型: IIa型:彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 IIb型:彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮,通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。 IIc型:彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥,通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型: E型:附加型,指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài),又分為3個(gè)亞型: Ea:Oddi括約肌正常。 Eb:Oddi括約肌松弛。 Ec:Oddi括約肌狹窄。6 肝膽管結(jié)石病的治療6.1 肝膽管結(jié)石病的治療原則 有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對(duì)于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療,目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展,多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能,對(duì)于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù),原則是去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防治復(fù)發(fā)針對(duì)肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)和非手術(shù)治療方法,應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況,制定針對(duì)具體病例的個(gè)體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。6.2 肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法 手術(shù)方法主要有4種: (1)膽管切開取石術(shù);(2)肝部分切除術(shù); (3)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù); (4)肝移植術(shù)。6.2.1 膽管切開取石術(shù):膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例,旨在暫時(shí)通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備。只有對(duì)少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶、膽管無(wú)狹窄的病例,單獨(dú)肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式,但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 通過(guò)聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開肝內(nèi)膽管,直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。 經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄,必要時(shí)切開二級(jí)肝管可在直視下去除主要肝管的結(jié)石,結(jié)合膽道鏡明視下取石,能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石,顯著降低結(jié)石殘留率。6.2.2 肝部分切除術(shù):切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。 手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結(jié)石。對(duì)于區(qū)域型結(jié)石,切除含結(jié)石的肝段或肝葉;對(duì)于彌漫型結(jié)石,切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括:肝葉或肝段萎縮;難以取凈的多發(fā)性結(jié)石;難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張;合并慢性肝膿腫;合并肝內(nèi)膽管癌。 肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的,因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除,以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。無(wú)論是針對(duì)區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)毀損性病灶,肝臟切除范圍不夠,遺留病變,常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。 對(duì)于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石,應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除,不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。如果只施行肝左外葉切除,必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄,而通過(guò)肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級(jí)肝管內(nèi)的結(jié)石,術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)則難以避免。對(duì)于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石,在切除病變肝段、取除其下游肝管內(nèi)結(jié)石后即可達(dá)到有效治療目的,勿需作左半肝切除。 針對(duì)右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時(shí),右肝萎縮,而左肝代償增大,使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位;肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連,給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術(shù)時(shí)需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍,且需對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認(rèn)識(shí)及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例,在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下,可同時(shí)作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。6.2.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù):處理肝門部膽管狹窄的手術(shù)方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復(fù)雜,常需結(jié)合多種手術(shù)方法進(jìn)行治療。 (1)膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術(shù):適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進(jìn)行原位整形的基礎(chǔ)上,以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復(fù)膽管缺損。對(duì)有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例,可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路。但膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌對(duì)膽系的控制功能,在上游肝管狹窄未糾正和肝內(nèi)結(jié)石未取凈的情況下行不恰當(dāng)?shù)哪懩c內(nèi)引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無(wú)確實(shí)的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流,因此不建議做此類附加手術(shù)。 (2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù):適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除,尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進(jìn)行原位整形,截取長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段,用其輸出端與膽管切口進(jìn)行端側(cè)吻合,修復(fù)膽管壁的缺損,將其輸入端關(guān)閉并順位埋置于皮下,作為日后用膽道鏡清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來(lái)完成本手術(shù)。 (3)膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù):適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除,結(jié)石已取盡且無(wú)復(fù)發(fā)可能,而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管,切除瘢痕化的膽管組織,縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁,膽管前壁的缺損用帶血運(yùn)的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補(bǔ)片修復(fù)。6.2.4 肝移植術(shù):適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結(jié)石。6.3 合并肝外病變的處理 (1)肝外膽管結(jié)石:術(shù)中同時(shí)去除結(jié)石,應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石;對(duì)于肝膽管結(jié)石及狹窄,Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎,應(yīng)視為禁忌。 (2)Oddi括約肌松弛:合并肝外膽管結(jié)石和擴(kuò)張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù),造成返流性膽管炎,可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù),由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄:此種情況少見,應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認(rèn)為膽管下端狹窄者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。6.4 術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價(jià)值 術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用,對(duì)提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。 (1)術(shù)中B超:能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布,引導(dǎo)取石,明顯降低殘石率。同時(shí)還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系,確定病灶范圍,從而引導(dǎo)肝切除。(2)術(shù)中膽道造影:對(duì)了解膽道系統(tǒng)有無(wú)變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。 (3)術(shù)中膽道鏡:是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一,能明視膽管內(nèi)病理狀況,辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物,觀察膽管黏膜病變,對(duì)可疑病變可取活體組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū),可提高取石效率,降低結(jié)石殘留率。 (4)物理碎石術(shù):對(duì)于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石,可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。6.5 術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治 對(duì)于術(shù)中結(jié)石殘留的病例,可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對(duì)于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過(guò)皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石,也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物,早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠(yuǎn)期療效。 術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者,需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無(wú)論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等,均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證,手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥。6.6 選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的原則 (1)肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標(biāo)。 (2)對(duì)于Ⅰ型肝膽管結(jié)石,應(yīng)首選病變肝段規(guī)則性切除以達(dá)到治愈的目的。對(duì)于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進(jìn)行治療,對(duì)于其中IIb型結(jié)石充分切除區(qū)段性病灶是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件。對(duì)于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的IIc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴(yán)重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)來(lái)處理合并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統(tǒng)病變。對(duì)于肝功能陷于失代償?shù)腎Ic型結(jié)石,肝移植術(shù)是惟一有效的治療方法。 (3)主要肝膽管的狹窄必須修復(fù)矯正,但膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。對(duì)于肝內(nèi)病變已經(jīng)去除,其下游膽管內(nèi)結(jié)石已清除,肝門部肝管無(wú)狹窄,結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病例,應(yīng)避免采用此類術(shù)式。(4)對(duì)于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例,可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻,作為術(shù)后膽道鏡取石的通路。7 肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療7.1 重癥急性膽管炎 即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥,是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過(guò)短期的非手術(shù)治療,若癥狀和體征未能緩解,呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài),原則上宜早期手術(shù)。急癥手術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓,待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。7.2 膽源性肝膿腫 是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn),結(jié)合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時(shí)還可作B超或CT引導(dǎo)下診斷性肝膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療,選擇針對(duì)多種腸源菌感染的抗生素,超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。對(duì)于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫,宜盡早手術(shù)切除肝內(nèi)病灶。7.3 膽道出血由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染,受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動(dòng)脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血;膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛,繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深,呈周期性發(fā)作,間歇期為5~14 d。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn),并結(jié)合影像學(xué)檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷;經(jīng)皮肝動(dòng)脈選擇性造影是膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法。首選的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù),一般可達(dá)到止血的效果。手術(shù)治療是針對(duì)非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。7.4 肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變?；颊叱Ｓ虚L(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史,近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重,可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象、升高的CEA或CA19-9以及病理學(xué)檢查。治療應(yīng)早期手術(shù),切除含病變肝膽管的肝葉。不能切除時(shí),可采用間質(zhì)消融和選擇性動(dòng)脈栓塞化療等姑息性療法。7.5 膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥 由于膽管結(jié)石引起膽管長(zhǎng)期梗阻和感染,造成肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害和纖維化,導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。典型的臨床表現(xiàn):(1)較長(zhǎng)時(shí)間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎(2)肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。(3)肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。外科治療方案的選擇: (1)如果膽管狹窄及肝內(nèi)病變比較簡(jiǎn)單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能尚好者,可在一期手術(shù)同時(shí)處理膽道及門靜脈高壓的問題。(2)如果膽道及肝臟的病變復(fù)雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴(yán)重,則以分期手術(shù)為宜膽管梗阻嚴(yán)重及肝功能損害者,特別是合并感染時(shí),應(yīng)先行膽管引流,待肝功能改善后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。若門靜脈高壓顯著,肝十二指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術(shù),則先作門腔靜脈分流術(shù),待門靜脈高壓緩解后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。(3)肝內(nèi)廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時(shí),可行原位肝移植手術(shù)。2009年11月11日14880
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劉勝利主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科 膽總管結(jié)石是肝外阻塞性黃疸、嚴(yán)重膽管炎、胰腺炎或慢性肝病的最常見原因,應(yīng)盡早治療。 膽總管結(jié)石分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。膽總管原發(fā)性結(jié)石是由膽管內(nèi)細(xì)菌感染后所形成的膽紅素結(jié)石，與絕大部分肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生相同，結(jié)石褐色松軟類似黃褐色泥土。膽總管繼發(fā)性結(jié)石多數(shù)是由膽囊結(jié)石排入膽總管，也有部分結(jié)石是由肝內(nèi)膽管結(jié)石塌方排入膽總管。來(lái)源于膽囊的膽總管結(jié)石的性質(zhì)與膽囊內(nèi)結(jié)石完全相同，由肝內(nèi)膽管結(jié)石塌方排入膽總管的結(jié)石成分與肝內(nèi)膽管結(jié)石一致。膽總管內(nèi)生成的結(jié)石（原發(fā)結(jié)石）較少，多數(shù)為繼發(fā)結(jié)石。 膽囊手術(shù)后出現(xiàn)膽總管結(jié)石多數(shù)是在進(jìn)行膽囊手術(shù)時(shí)膽總管內(nèi)結(jié)石被遺漏，或殘留小膽囊內(nèi)再生結(jié)石掉入膽總管所致。2009年05月11日4808
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