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2024年03月30日
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2023年12月24日73
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王紅玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 消化內(nèi)科 很多患者患有膽結(jié)石或胰腺方面的問題時(shí)經(jīng)常會(huì)聽到醫(yī)生建議做?ERCPERCP?是什么手術(shù)？相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，它有什么優(yōu)勢(shì)？適用于?哪些疾病呢？?1，?什么是ERCP手術(shù)？操作過程是怎樣的？ERCP?是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，是一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，主要用于膽胰疾病的診斷和治療，ERCP的操作方法是通過人體的自然腔道，將十二指腸鏡插到十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從十二指腸鏡的活檢孔道內(nèi)插入切開刀、導(dǎo)絲到膽管或胰管，進(jìn)行造影，這樣可以成功地顯示膽胰管結(jié)構(gòu)，繼而進(jìn)行膽總管結(jié)石、胰管結(jié)石、不明原因的狹窄、膽胰管良惡性腫瘤等的診斷和治療。隨著技術(shù)的發(fā)展，我們現(xiàn)在甚至也可以處理部分膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病，避免了膽囊切除給患者帶來的痛苦。?2，?ERCP的操作難度體現(xiàn)在哪些方面？如果把內(nèi)鏡技術(shù)比作皇冠，ERCP技術(shù)就是這頂皇冠上的明珠，ERCP對(duì)醫(yī)生的要求比較高，醫(yī)生培養(yǎng)周期很長(zhǎng)。首先，ERCP使用的是側(cè)視鏡，一種很特殊的內(nèi)鏡，就好比眼睛長(zhǎng)在腦袋后面，但又要開長(zhǎng)途車一樣。其次，我們找到膽胰管的開口之后，進(jìn)入很難，并不是方向?qū)α?，就一定能達(dá)到終點(diǎn)，一千個(gè)讀者心中有一千個(gè)哈姆雷特，一千個(gè)患者，也有一千種膽胰管開口，這里需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。第三，ERCP也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，怎么預(yù)防、識(shí)別和處理并發(fā)癥也是需要長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累的。?3，?相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)?ERCP有哪些優(yōu)勢(shì)？ERCP可以經(jīng)自然腔道處理膽胰疾病，甚至膽囊疾病，沒有破壞正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，甚至都不需要像腹腔鏡一樣打孔，因此，創(chuàng)傷性最小，特別是對(duì)兒童、孕婦、年老體弱不能耐受外科手術(shù)的患者來說，都是特別好的。其次，對(duì)于膽管結(jié)石，胰管結(jié)石患者，因?yàn)閮?nèi)環(huán)境紊亂、結(jié)石體質(zhì)，即使取干凈了，也容易再長(zhǎng)結(jié)石，我們不能做了一次外科手術(shù)、再做，這樣就疤痕累累了，到處都有粘連，但我們可以多次重復(fù)做ERCP，傷害最小。?4，?ERCP適用于哪些疾?。縀RCP適應(yīng)證包括：膽道疾?。懝芙Y(jié)石、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管良惡性狹窄），胰腺疾?。懺葱砸认傺住⒙砸认傺?、胰腺假性囊腫、胰腺良惡性腫瘤、胰腺分裂癥）、肝臟疾病（肝癌伴癌栓、肝移植術(shù)后）、各種肝膽手術(shù)后引起的膽瘺、胰瘺。?5，?ERCP術(shù)前，患者要做哪些檢查？術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、淀粉酶脂肪酶、凝血功能、輸血全套等術(shù)前檢查，對(duì)于高齡患者要查肌鈣蛋白、腦鈉肽等，其次，心電圖、心臟超聲、胸片或肺部CT，術(shù)前禁食6到8小時(shí)以上。?6，?ERCP可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎？ERCP最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血和穿孔，高齡患者會(huì)有心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。首先，術(shù)前我們會(huì)常規(guī)進(jìn)行消化內(nèi)科四級(jí)手術(shù)討論，評(píng)估手術(shù)安全性、方案以及注意事項(xiàng)，疑難病例我們會(huì)進(jìn)行全院多學(xué)科MDT討論。術(shù)后，我們會(huì)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征24～48hh，術(shù)后2h和第二天早上都會(huì)復(fù)查血常規(guī)和淀粉酶，對(duì)于腹痛明顯的患者，我們會(huì)及時(shí)復(fù)查CT。對(duì)于年輕女性，術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，我們術(shù)前會(huì)常規(guī)雙氯芬酸鈉塞肛預(yù)防，術(shù)中也會(huì)盡量避免多次進(jìn)入胰管，如果進(jìn)入胰管3次以上，我們會(huì)置入胰管支架預(yù)防胰腺炎。?7，ERCP術(shù)后，患者有哪些注意事項(xiàng)？ERCP術(shù)后會(huì)常規(guī)禁食禁水，術(shù)后2h及24h復(fù)查血常規(guī)，淀粉酶，如果淀粉酶降至正常值3倍以內(nèi)，同時(shí)患者沒有腹痛，才會(huì)開放流質(zhì)飲食。部分老年患者麻醉藥代謝較慢，我們一般會(huì)讓患者臥床休息。ERCP術(shù)后，還需要重點(diǎn)關(guān)注患者腹痛、發(fā)熱和鼻膽管引流的情況，如果腹痛明顯或者鼻膽管引流較少，需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2023年12月10日188
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2023年12月02日41
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2023年11月04日167
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2023年11月02日69
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面提到，無癥狀膽囊結(jié)石，如果沒有癥狀，暫時(shí)沒有癌變風(fēng)險(xiǎn)且身體好，可以密切隨訪。那膽總管結(jié)石為何不行呢？如圖所示：膽汁經(jīng)肝臟分泌，通過膽管排至胃腸道，幫助消化脂肪類營(yíng)養(yǎng)。膽囊單純儲(chǔ)存膽汁，膽囊病變不影響膽汁的正常分泌和流出。而膽總管一旦結(jié)石形成，則會(huì)堵塞膽管，引起嚴(yán)重后果。我常給患者打的比方就是：膽管就像長(zhǎng)江，膽囊就像江邊的一個(gè)大湖泊。湖泊即使消失，長(zhǎng)江水仍然東流到海。而長(zhǎng)江一旦堵塞，則會(huì)洪水泛濫，造成災(zāi)難。常見危害如下：第一，繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，嚴(yán)重者感染性休克，有一定死亡率，需要搶救；第二，膽源性胰腺炎，因?yàn)槟懝芤裙軈R合以后共同開口于十二指腸，膽總管下端結(jié)石同時(shí)堵塞胰管，造成胰腺炎，嚴(yán)重的胰腺炎也可能致命；第三，梗阻性黃疸，膽管堵塞的比較嚴(yán)重，導(dǎo)致膽汁無法流入腸道，急性期可導(dǎo)致黃疸型肝炎，膽紅素腦病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有換肝才能治愈；第四，少數(shù)患者長(zhǎng)期沒有癥狀，其實(shí)并不是什么好兆頭，說明身體對(duì)危險(xiǎn)失去了警戒，嚴(yán)重的肝內(nèi)外膽管結(jié)石往往屬于這一類。因?yàn)榻Y(jié)石往往會(huì)越來越多，向肝內(nèi)蔓延，等到嚴(yán)重的時(shí)候就診，往往需要多次手術(shù)，還不一定能取盡結(jié)石，可能需要切除部分肝臟，也容易復(fù)發(fā)。全國(guó)的最高記錄是：同一個(gè)膽結(jié)石患者，總共做過16次膽道手術(shù)。懂行的人都知道，膽道手術(shù)做過2-3次以后，再手術(shù)及其困難。因此，該患者并不是碰到水貨醫(yī)生才做了16次手術(shù)，該記錄的創(chuàng)造者和保持者是中國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士。因此，我想說的是，有病要早治，簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，效果還好，不容易復(fù)發(fā)，且都可以行微創(chuàng)手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，有些人是結(jié)石體質(zhì)，容易復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后需要用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。最最最重要的是，即使沒有不適，也需要每年體檢，復(fù)查肝功能、肝膽彩超等，以發(fā)現(xiàn)早期的膽管結(jié)石。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式以及隨訪頻率請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月10日687
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范明主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 1.注意飲食，半月內(nèi)忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類不限制。2.開腹手術(shù)切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術(shù)切口如無必要無需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術(shù)后2開始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無不適可嘗試夾閉T管，如無不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴(yán)重，則間斷夾閉且逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間直至持續(xù)夾閉。術(shù)后一月（如有特殊情況醫(yī)生會(huì)交代帶管時(shí)間）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關(guān)檢查，若無異?？砂纬鯰管。4.若膽道炎癥重，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預(yù)防治療。5.至少半年復(fù)查一次，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)早期處理。2023年08月15日211
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 腹腔鏡膽總管手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，可減少病人創(chuàng)傷、痛苦和不遺留大的手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但碰到有些膽總管很細(xì)且合并膽總管結(jié)石的情況是否適合做這種微創(chuàng)手術(shù)。舉1例男，46歲，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴腰背部脹痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容。查體右上腹壓痛。CT示膽囊增大入院?；?yàn)：總膽紅素41.70umol/L（正常＜23），y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1170.40U/L（正常10-60）。磁共振（MRCP）檢查膽囊腫大伴結(jié)石，膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，但膽總管直徑很細(xì)，最寬處直徑為3.86cm。由于膽總管直徑很細(xì)，管床組3天后給病人又做了磁共振檢查，結(jié)果膽囊、膽管沒有變化，膽總管仍然很細(xì)，直徑為3.86cm（圖1）。這種情況能否做腹腔鏡手術(shù)。有“專家”認(rèn)為這種情況不可能做腹腔鏡手術(shù)，即使是開腹手術(shù)膽道鏡（直徑5mm）也不可能進(jìn)入膽管，更何況是腹腔鏡手術(shù)。這也是我們所關(guān)注的。確實(shí)，這么細(xì)的膽總管讓人覺得棘手。但我們過去有類似腹腔鏡細(xì)膽管手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。我們臨床上觀察到，如果膽總管遠(yuǎn)端完全梗阻，近端膽管會(huì)很快擴(kuò)張，說明膽管壁是有彈性的，這樣、膽道鏡應(yīng)該能進(jìn)入。因此，我們給病人選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中見膽總管直徑確實(shí)很細(xì)，我們?cè)谀懩夜軈R入膽總管的膨大處切開膽總管（圖2），插入膽道鏡，見膽總管下端一串褐色結(jié)石（圖3），將其粉碎，用水沖出，膽管壁清爽（圖4），放16號(hào)T管，手術(shù)順利，順利出院。要提醒的是，對(duì)此類膽總管很細(xì)的情況，手術(shù)者要具備較高的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，否則要慎重腹腔鏡手術(shù)。2023年08月14日89
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊管結(jié)石可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早去除結(jié)石。雖然這些病人在發(fā)病后往往組織水腫，加上慢性炎癥引起的纖維化，手術(shù)存在難度。但在手術(shù)能力達(dá)到的情況下，我建議盡早做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。舉1例。女，62歲，多次反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛去某大醫(yī)院輸液抗炎治療，經(jīng)超聲檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石。輸液后醫(yī)生告訴病人和家屬：病人炎癥重，不能手術(shù)，等炎癥消退后再手術(shù)。病人隨后到我們醫(yī)院，經(jīng)磁共振檢查，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊水腫明顯，膽總管內(nèi)見多枚結(jié)石，周圍水腫明顯（圖1）。由于考慮到膽管結(jié)石易致膽管炎、胰腺炎等情況。決定盡早為其實(shí)施手術(shù)。為減少創(chuàng)傷、早期康復(fù)我們選擇的是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)中見膽囊膽管及周圍組織水腫明顯伴纖維化瘢痕形成（圖2），經(jīng)仔細(xì)分離，辨清結(jié)構(gòu)，膽總管壁厚，管腔直徑約6mm（圖3），切開有白色膿液溢出，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，切除炎癥的膽囊，手術(shù)順利，術(shù)后順利出院。病人膽管內(nèi)有膿性液體可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命，因此，盡早手術(shù)很有必要。2023年08月11日275
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
陳康杰醫(yī)生的科普號(hào)
陳康杰 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肝膽胰外科
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陸崇德醫(yī)生的科普號(hào)
陸崇德 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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龔獨(dú)輝醫(yī)生的科普號(hào)
龔獨(dú)輝 副主任醫(yī)師
廣州市番禺區(qū)婦幼保健院
普外（疝、肝膽）兒外科
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