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2024年03月30日
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2023年12月24日
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王紅玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 消化內(nèi)科 很多患者患有膽結(jié)石或胰腺方面的問題時(shí)經(jīng)常會(huì)聽到醫(yī)生建議做?ERCPERCP?是什么手術(shù)?相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù),它有什么優(yōu)勢(shì)?適用于?哪些疾病呢??1,?什么是ERCP手術(shù)?操作過程是怎樣的?ERCP?是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,是一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù),主要用于膽胰疾病的診斷和治療,ERCP的操作方法是通過人體的自然腔道,將十二指腸鏡插到十二指腸降部,找到十二指腸乳頭,從十二指腸鏡的活檢孔道內(nèi)插入切開刀、導(dǎo)絲到膽管或胰管,進(jìn)行造影,這樣可以成功地顯示膽胰管結(jié)構(gòu),繼而進(jìn)行膽總管結(jié)石、胰管結(jié)石、不明原因的狹窄、膽胰管良惡性腫瘤等的診斷和治療。隨著技術(shù)的發(fā)展,我們現(xiàn)在甚至也可以處理部分膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病,避免了膽囊切除給患者帶來的痛苦。?2,?ERCP的操作難度體現(xiàn)在哪些方面?如果把內(nèi)鏡技術(shù)比作皇冠,ERCP技術(shù)就是這頂皇冠上的明珠,ERCP對(duì)醫(yī)生的要求比較高,醫(yī)生培養(yǎng)周期很長(zhǎng)。首先,ERCP使用的是側(cè)視鏡,一種很特殊的內(nèi)鏡,就好比眼睛長(zhǎng)在腦袋后面,但又要開長(zhǎng)途車一樣。其次,我們找到膽胰管的開口之后,進(jìn)入很難,并不是方向?qū)α?,就一定能達(dá)到終點(diǎn),一千個(gè)讀者心中有一千個(gè)哈姆雷特,一千個(gè)患者,也有一千種膽胰管開口,這里需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。第三,ERCP也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),怎么預(yù)防、識(shí)別和處理并發(fā)癥也是需要長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累的。?3,?相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)?ERCP有哪些優(yōu)勢(shì)?ERCP可以經(jīng)自然腔道處理膽胰疾病,甚至膽囊疾病,沒有破壞正常的生理解剖結(jié)構(gòu),甚至都不需要像腹腔鏡一樣打孔,因此,創(chuàng)傷性最小,特別是對(duì)兒童、孕婦、年老體弱不能耐受外科手術(shù)的患者來說,都是特別好的。其次,對(duì)于膽管結(jié)石,胰管結(jié)石患者,因?yàn)閮?nèi)環(huán)境紊亂、結(jié)石體質(zhì),即使取干凈了,也容易再長(zhǎng)結(jié)石,我們不能做了一次外科手術(shù)、再做,這樣就疤痕累累了,到處都有粘連,但我們可以多次重復(fù)做ERCP,傷害最小。?4,?ERCP適用于哪些疾???ERCP適應(yīng)證包括:膽道疾?。懝芙Y(jié)石、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管良惡性狹窄),胰腺疾?。懺葱砸认傺?、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺良惡性腫瘤、胰腺分裂癥)、肝臟疾?。ǜ伟┌榘┧?、肝移植術(shù)后)、各種肝膽手術(shù)后引起的膽瘺、胰瘺。?5,?ERCP術(shù)前,患者要做哪些檢查?術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、淀粉酶脂肪酶、凝血功能、輸血全套等術(shù)前檢查,對(duì)于高齡患者要查肌鈣蛋白、腦鈉肽等,其次,心電圖、心臟超聲、胸片或肺部CT,術(shù)前禁食6到8小時(shí)以上。?6,?ERCP可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?如何預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎?ERCP最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血和穿孔,高齡患者會(huì)有心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。首先,術(shù)前我們會(huì)常規(guī)進(jìn)行消化內(nèi)科四級(jí)手術(shù)討論,評(píng)估手術(shù)安全性、方案以及注意事項(xiàng),疑難病例我們會(huì)進(jìn)行全院多學(xué)科MDT討論。術(shù)后,我們會(huì)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征24~48hh,術(shù)后2h和第二天早上都會(huì)復(fù)查血常規(guī)和淀粉酶,對(duì)于腹痛明顯的患者,我們會(huì)及時(shí)復(fù)查CT。對(duì)于年輕女性,術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大,我們術(shù)前會(huì)常規(guī)雙氯芬酸鈉塞肛預(yù)防,術(shù)中也會(huì)盡量避免多次進(jìn)入胰管,如果進(jìn)入胰管3次以上,我們會(huì)置入胰管支架預(yù)防胰腺炎。?7,ERCP術(shù)后,患者有哪些注意事項(xiàng)?ERCP術(shù)后會(huì)常規(guī)禁食禁水,術(shù)后2h及24h復(fù)查血常規(guī),淀粉酶,如果淀粉酶降至正常值3倍以內(nèi),同時(shí)患者沒有腹痛,才會(huì)開放流質(zhì)飲食。部分老年患者麻醉藥代謝較慢,我們一般會(huì)讓患者臥床休息。ERCP術(shù)后,還需要重點(diǎn)關(guān)注患者腹痛、發(fā)熱和鼻膽管引流的情況,如果腹痛明顯或者鼻膽管引流較少,需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2023年12月10日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面提到,無癥狀膽囊結(jié)石,如果沒有癥狀,暫時(shí)沒有癌變風(fēng)險(xiǎn)且身體好,可以密切隨訪。那膽總管結(jié)石為何不行呢?如圖所示:膽汁經(jīng)肝臟分泌,通過膽管排至胃腸道,幫助消化脂肪類營(yíng)養(yǎng)。膽囊單純儲(chǔ)存膽汁,膽囊病變不影響膽汁的正常分泌和流出。而膽總管一旦結(jié)石形成,則會(huì)堵塞膽管,引起嚴(yán)重后果。我常給患者打的比方就是:膽管就像長(zhǎng)江,膽囊就像江邊的一個(gè)大湖泊。湖泊即使消失,長(zhǎng)江水仍然東流到海。而長(zhǎng)江一旦堵塞,則會(huì)洪水泛濫,造成災(zāi)難。常見危害如下:第一,繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎,嚴(yán)重者感染性休克,有一定死亡率,需要搶救;第二,膽源性胰腺炎,因?yàn)槟懝芤裙軈R合以后共同開口于十二指腸,膽總管下端結(jié)石同時(shí)堵塞胰管,造成胰腺炎,嚴(yán)重的胰腺炎也可能致命;第三,梗阻性黃疸,膽管堵塞的比較嚴(yán)重,導(dǎo)致膽汁無法流入腸道,急性期可導(dǎo)致黃疸型肝炎,膽紅素腦病昏迷等,慢性病程可引起肝硬化,只有換肝才能治愈;第四,少數(shù)患者長(zhǎng)期沒有癥狀,其實(shí)并不是什么好兆頭,說明身體對(duì)危險(xiǎn)失去了警戒,嚴(yán)重的肝內(nèi)外膽管結(jié)石往往屬于這一類。因?yàn)榻Y(jié)石往往會(huì)越來越多,向肝內(nèi)蔓延,等到嚴(yán)重的時(shí)候就診,往往需要多次手術(shù),還不一定能取盡結(jié)石,可能需要切除部分肝臟,也容易復(fù)發(fā)。全國(guó)的最高記錄是:同一個(gè)膽結(jié)石患者,總共做過16次膽道手術(shù)。懂行的人都知道,膽道手術(shù)做過2-3次以后,再手術(shù)及其困難。因此,該患者并不是碰到水貨醫(yī)生才做了16次手術(shù),該記錄的創(chuàng)造者和保持者是中國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士。因此,我想說的是,有病要早治,簡(jiǎn)單,風(fēng)險(xiǎn)小,效果還好,不容易復(fù)發(fā),且都可以行微創(chuàng)手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是,有些人是結(jié)石體質(zhì),容易復(fù)發(fā),因此,術(shù)后需要用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。最最最重要的是,即使沒有不適,也需要每年體檢,復(fù)查肝功能、肝膽彩超等,以發(fā)現(xiàn)早期的膽管結(jié)石。每個(gè)患者均有特殊性,具體治療指征和方式以及隨訪頻率請(qǐng)咨詢??漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月10日
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范明主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 1.注意飲食,半月內(nèi)忌油膩,忌暴飲暴食,忌飲酒,食物種類不限制。2.開腹手術(shù)切口3天換藥一次,2周拆線;腹腔鏡手術(shù)切口如無必要無需換完,2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術(shù)后2開始逐漸抬高T管引流,每天增加3cm左右,促使膽汁引流減少,至引流管抬高至肩膀后如無不適可嘗試夾閉T管,如無不適則持續(xù)夾閉,如發(fā)熱或不適癥狀嚴(yán)重,則間斷夾閉且逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間直至持續(xù)夾閉。術(shù)后一月(如有特殊情況醫(yī)生會(huì)交代帶管時(shí)間)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影,肝功能等相關(guān)檢查,若無異常可拔出T管。4.若膽道炎癥重,考慮結(jié)石復(fù)發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預(yù)防治療。5.至少半年復(fù)查一次,早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)早期處理。2023年08月15日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 腹腔鏡膽總管手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),可減少病人創(chuàng)傷、痛苦和不遺留大的手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但碰到有些膽總管很細(xì)且合并膽總管結(jié)石的情況是否適合做這種微創(chuàng)手術(shù)。舉1例男,46歲,無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛,伴腰背部脹痛,并出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容。查體右上腹壓痛。CT示膽囊增大入院?;?yàn):總膽紅素41.70umol/L(正常<23),y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1170.40U/L(正常10-60)。磁共振(MRCP)檢查膽囊腫大伴結(jié)石,膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石,但膽總管直徑很細(xì),最寬處直徑為3.86cm。由于膽總管直徑很細(xì),管床組3天后給病人又做了磁共振檢查,結(jié)果膽囊、膽管沒有變化,膽總管仍然很細(xì),直徑為3.86cm(圖1)。這種情況能否做腹腔鏡手術(shù)。有“專家”認(rèn)為這種情況不可能做腹腔鏡手術(shù),即使是開腹手術(shù)膽道鏡(直徑5mm)也不可能進(jìn)入膽管,更何況是腹腔鏡手術(shù)。這也是我們所關(guān)注的。確實(shí),這么細(xì)的膽總管讓人覺得棘手。但我們過去有類似腹腔鏡細(xì)膽管手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。我們臨床上觀察到,如果膽總管遠(yuǎn)端完全梗阻,近端膽管會(huì)很快擴(kuò)張,說明膽管壁是有彈性的,這樣、膽道鏡應(yīng)該能進(jìn)入。因此,我們給病人選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中見膽總管直徑確實(shí)很細(xì),我們?cè)谀懩夜軈R入膽總管的膨大處切開膽總管(圖2),插入膽道鏡,見膽總管下端一串褐色結(jié)石(圖3),將其粉碎,用水沖出,膽管壁清爽(圖4),放16號(hào)T管,手術(shù)順利,順利出院。要提醒的是,對(duì)此類膽總管很細(xì)的情況,手術(shù)者要具備較高的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn),否則要慎重腹腔鏡手術(shù)。2023年08月14日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊管結(jié)石可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早去除結(jié)石。雖然這些病人在發(fā)病后往往組織水腫,加上慢性炎癥引起的纖維化,手術(shù)存在難度。但在手術(shù)能力達(dá)到的情況下,我建議盡早做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。舉1例。女,62歲,多次反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛去某大醫(yī)院輸液抗炎治療,經(jīng)超聲檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石,膽總管結(jié)石。輸液后醫(yī)生告訴病人和家屬:病人炎癥重,不能手術(shù),等炎癥消退后再手術(shù)。病人隨后到我們醫(yī)院,經(jīng)磁共振檢查,膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石,膽囊水腫明顯,膽總管內(nèi)見多枚結(jié)石,周圍水腫明顯(圖1)。由于考慮到膽管結(jié)石易致膽管炎、胰腺炎等情況。決定盡早為其實(shí)施手術(shù)。為減少創(chuàng)傷、早期康復(fù)我們選擇的是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)中見膽囊膽管及周圍組織水腫明顯伴纖維化瘢痕形成(圖2),經(jīng)仔細(xì)分離,辨清結(jié)構(gòu),膽總管壁厚,管腔直徑約6mm(圖3),切開有白色膿液溢出,用網(wǎng)籃將結(jié)石取出,切除炎癥的膽囊,手術(shù)順利,術(shù)后順利出院。病人膽管內(nèi)有膿性液體可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎,甚至危及生命,因此,盡早手術(shù)很有必要。2023年08月11日
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膽管結(jié)石相關(guān)科普號(hào)

鐘崇醫(yī)生的科普號(hào)
鐘崇 主任醫(yī)師
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
肝膽外科
37粉絲5.4萬閱讀

徐安安醫(yī)生的科普號(hào)
徐安安 副主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
膽石病中心
1.1萬粉絲49.2萬閱讀

陸朝陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
陸朝陽(yáng) 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
肝臟外科
2680粉絲39萬閱讀