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丁光耀主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 普外科 1.膽總管結(jié)石一般來源有兩種,一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管,另一種是膽管內(nèi)自己長出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗(yàn),臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛,腹痛,黃疸,尿黃,發(fā)熱寒戰(zhàn)等等,檢查首選肝膽B(tài)超,最經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的方式,其次有CT跟磁共振,尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的,可以準(zhǔn)確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種,最主要也是首選即是手術(shù)治療,現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術(shù)取石很方便,但是要帶一枚T管在身上1-3個(gè)月,也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合;其次對于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石,即ERCP取石;第三種對于單個(gè)很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看,至于能不能排出來得看人,看他的運(yùn)氣跟人品了哈哈。2023年07月25日
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陳光彬副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽一科 1.什么是膽總管結(jié)石?人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜,而且與外貌類似,一人一個(gè)樣子,大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生,經(jīng)各級膽管匯合,最終流入膽總管。在進(jìn)食之前,膽總管末端的括約肌會收縮,使膽汁暫時(shí)儲存在膽囊中;而在進(jìn)食時(shí),括約肌會打開,膽汁進(jìn)入腸道,幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復(fù)雜,目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會導(dǎo)致急性炎癥,患者可能會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸(皮膚和黏膜變黃,尿液變黃)。嚴(yán)重情況下,可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC),可在數(shù)小時(shí)內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導(dǎo)致慢性炎癥,患者可能會反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長時(shí)間存在,還可能增加患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.如何治療膽總管結(jié)石?膽總管結(jié)石的治療目前在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟,微創(chuàng)技術(shù)主要包括:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石(ERCP)。(1)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要適于單純性膽總管結(jié)石,經(jīng)術(shù)前腹部B超或MRCP檢查明確。術(shù)后T管一般要留置2月,造影或膽道鏡檢查膽總管沒有結(jié)石殘留后方可拔除。(2)內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后,行EST,用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走,先行ERCP取出膽管結(jié)石,再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。但費(fèi)用相對較高,而且ERCP并不能保證100%成功。2023年06月21日
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2023年06月14日
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 近期,來自浦東的王大媽突感腹部絞痛,伴有發(fā)熱,來到醫(yī)院后,很明顯的可以看到,王大媽病人皮膚、眼球發(fā)黃,醫(yī)生急忙給王大媽查了腹部CT,根據(jù)CT結(jié)果,醫(yī)生高度懷疑是膽總管結(jié)石堵塞膽管所致,王大媽很害怕:“醫(yī)生,怎么辦啊?我聽說這個(gè)病要開刀的。我的身體虛,受不了的?!边@時(shí),醫(yī)生提出可以試試通過ERCP治療,這種方法不需要開刀治療,創(chuàng)傷較小,但是王大媽很疑惑,什么是ERCP呢?當(dāng)我們被懷疑有膽總管結(jié)石、壺腹部腫瘤等疾病時(shí),醫(yī)生常建議我們?nèi)プ鲆粋€(gè)ERCP。但相較于廣為人知的胃鏡、腸鏡,ERCP這項(xiàng)技術(shù)似乎還不夠?yàn)槿酥獣裕旅?,就讓這篇科普帶你揭開ERCP的神秘面紗。所謂的ERCP就是用十二指腸鏡直接觀察十二指腸乳頭及開口,經(jīng)此插入導(dǎo)管注入造影劑,在X光透視下觀察胰管、膽管、膽囊顯影并拍片,稱之為逆行胰膽管造影術(shù)(EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography,ERCP)。ERCP在我國始于1973年,經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,已經(jīng)成為臨床檢查及治療膽胰疾病的重要手段。ERCP是診斷和治療膽胰疾病的重要手段,我們的膽胰系統(tǒng)如下圖所示是一種很復(fù)雜的管道系統(tǒng),那么如何對這么復(fù)雜的管道系統(tǒng)進(jìn)行檢查、疏通工作呢?ERCP應(yīng)運(yùn)而生,醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭,由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部,注入造影劑后x線攝片,以顯示胰膽管,復(fù)雜的管道從此可以從體外看見,從而給與醫(yī)生檢查,處理這些管道的可能性。1)梗阻性黃疸2)膽道結(jié)石3)膽道腫瘤4)膽道術(shù)后綜合征:經(jīng)ERCP可確診,如殘石、狹窄。5)膽道畸形或損傷6)膽道蛔蟲7)胰腺疾?。阂裙塥M窄,胰管結(jié)石,合并膽道梗阻,胰腺囊腫,假囊腫或膿腫。8)原因不明的胰腺炎9)Oddi括約肌測壓10)胰管或膽管的組織活檢需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)(MRCP)的進(jìn)步,單純診斷性的ERCP目前很少應(yīng)用,除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。經(jīng)過多年的不斷發(fā)展,ERCP已經(jīng)不僅僅局限于單純的檢查之中,已經(jīng)被廣泛的利用于臨床治療當(dāng)中:|膽總管結(jié)石:通過經(jīng)口的十二指腸鏡行ERCP可以將結(jié)石輕松取出到腸道里,這就是常說的“口中取石”。|急性梗阻化膿性膽管炎:經(jīng)EST和經(jīng)鼻膽管引流(ENBD)、內(nèi)支架引流(ERBD)有效地引流出感染的膽汁,迅速降低膽管壓力,降低并發(fā)癥和病死率。|急性膽源性胰腺炎:特別對重癥膽源性胰腺炎,及時(shí)行EST減壓和ERBD、ENBD引流膽汁,可明顯降低死亡率。|奧迪氏括約肌痙攣或良性狹窄:行EST后療效可靠。|手術(shù)后膽汁外瘺:膽囊切除術(shù)或膽管切開術(shù)后早期發(fā)生膽瘺,行ERCP后置入支架到達(dá)瘺口近端,膽汁引流通暢后膽管瘺口一般能在幾天內(nèi)封閉,可以替代危險(xiǎn)性極高的膽管再探查手術(shù)。|晚期壺腹周圍癌的減黃:行ERCP后引流膽汁,緩解黃疸,提高生存質(zhì)量。1.微創(chuàng):ERCP經(jīng)人體自然腔道(口腔及胃腸道)完成操作,相比傳統(tǒng)手術(shù),避免了有創(chuàng)操作過程,可以減少出血等并發(fā)癥;2.ERCP在操作過程中,可以實(shí)現(xiàn)對十二指腸乳頭的直接觀察并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查(活檢),對膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價(jià)值;3.對于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸,ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行取石,在減黃的同時(shí),去除病因;4.經(jīng)ERCP途徑,可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流,而不明顯增加創(chuàng)傷。對于如肝門部膽管狹窄(腫瘤或非腫瘤)引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻,可以一次或經(jīng)多次治療實(shí)現(xiàn)多個(gè)梗阻膽管引流,更好、更快地降低膽紅素水平。專業(yè)特長:徐美東教授是國內(nèi)最早開展ESD系列技術(shù)治療消化道早癌及癌前病變、POEM治療賁門失弛緩癥的專家之一;同時(shí)擅長ERCP治療各種復(fù)雜膽胰系統(tǒng)疾病,硬化劑及套扎治療食管胃底靜脈曲張,超聲內(nèi)鏡診斷與治療各種消化道疑難疾病,對各種難治性消化道良惡性狹窄梗阻的處理有獨(dú)到造詣。國際上首創(chuàng)STER(內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù))已廣泛推廣用于治療各種消化道黏膜下腫瘤,稱為“徐氏”手術(shù),2017年和2019年兩次被ASGE(美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會)作為治療黏膜下腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)安全手術(shù)方式寫入治療指南。多次應(yīng)邀出席美國、意大利、西班牙、德國、荷蘭、希臘、印度等世界各地的國際消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)大會做大會主題演講及手術(shù)演示,是蜚聲國際的內(nèi)鏡專家。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡全國委員,中華消化內(nèi)鏡學(xué)會隧道技術(shù)協(xié)作組副組長,中華消化內(nèi)鏡學(xué)會外科學(xué)組委員,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會常委,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會常委,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化外科專委會副主任委員,中國醫(yī)師協(xié)會上海消化病分會秘書,上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會胃食管靜脈曲張專業(yè)委員會委員等。注:圖源來自網(wǎng)絡(luò)參考文獻(xiàn):[1]萬炳年,王海,張紅梅.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在膽胰疾病診療中的價(jià)值探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013(11):77.[2]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會ERCP學(xué)組.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)診治指南(2010版)[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010,02(6):1-20.2023年04月02日
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徐彬主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 肝膽胰外科 膽總管微創(chuàng)手術(shù)是如何確保取盡膽總管多發(fā)結(jié)石的?????膽道鏡在膽總管微創(chuàng)手術(shù)中至關(guān)重要。通過膽道鏡,能夠直接觀察膽總管內(nèi)部的情況。膽道鏡的直接觀察方式,可以幫助醫(yī)生更容易地確認(rèn)結(jié)石的位置、大小和形態(tài),進(jìn)而更準(zhǔn)確地鉗取、碎石。結(jié)石取出后,利用膽道鏡反復(fù)檢查,可確保膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留。但膽道鏡操作需要高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn),膽道鏡能夠提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性,但最終取石效果和手術(shù)安全性還是取決于醫(yī)生的專業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過程中的配合和協(xié)作、以及患者術(shù)后護(hù)理等多方面因素的綜合作用。因此,采用膽道鏡反復(fù)檢查取石是確保膽總管微創(chuàng)手術(shù)取盡膽結(jié)石的有效辦法!2023年03月03日
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(東院) 膽胰外科 肝門部膽管結(jié)石一般在膽管切開后通過取石鉗或膽道鏡取石,結(jié)石過大時(shí)可通過鈥激光或液電碎石后取出。取石后再行狹窄環(huán)切開整形及膽腸吻合。但若遇到肝門部膽管巨大結(jié)石嵌頓,取石及碎石均無效時(shí),需采用圍肝門技術(shù)暴露結(jié)石嵌頓處的肝內(nèi)膽管,切開該支膽管方能取出結(jié)石?!静∈氛?.主訴:反復(fù)中上腹痛伴發(fā)熱4月余2.現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.7℃,伴右上腹輕度脹痛,無寒戰(zhàn),無惡心嘔吐,無腹瀉,二便正常,前往外院就診,超聲提示“肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石”,給予抗炎補(bǔ)液治療后體溫恢復(fù)正常,一周后上述癥狀再次發(fā)作,抗炎補(bǔ)液治療有效。25年前行膽囊切除術(shù)。3.體格檢查:皮膚鞏膜無黃染,上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕,觸診軟,無壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛,未及包塊。4.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)肝功能:ALT47U/L,AST29U/L,白蛋白43.4g/L,γ-GT144U/L,AKP194U/L,TB9.4umol/L,DB3.5umol/L。(2)血腫瘤標(biāo)志物:AFP、CEA、CA199、CA125、CA50等均在正常范圍內(nèi)。(3)全血分析、凝血功能、腎功能、血?dú)夥治鼍谡7秶鷥?nèi)。5.影像檢查(1)上腹部增強(qiáng)CT:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,膽管炎;肝門部局部膽管壁增厚(圖1)。(2)上腹部MRI+MRCP:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,膽管炎(圖2)。圖1腹部CT:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。肝門部局部膽管壁增厚圖2MRI+MRCP:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石【疾病診斷】肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石(IIa型)【手術(shù)規(guī)劃】肝門部膽管切開取石+肝門膽管成形+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1.中上腹正中切口,逐層進(jìn)腹,分離腹腔內(nèi)粘連,尋找肝十二指腸韌帶。2.解剖肝十二指腸韌帶,解剖膽總管,顯露左、右肝動脈和肝固有動脈,予以保護(hù)。3.穿刺證實(shí)膽總管后,縱向切開膽總管,膽道鏡探查膽總管遠(yuǎn)近端。4.切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶和右冠狀韌帶,充分游離肝臟。5.降低肝門板,進(jìn)一步顯露肝門。繼續(xù)向肝門縱向切開,可見狹窄環(huán)和肝門部嵌頓結(jié)石下緣。6.取石鉗無法取出肝門部嵌頓結(jié)石。7.沿正中裂超聲刀切開肝臟(切開范圍為前1/3),CUSA刀逐層深入,所遇管道均予縫扎或結(jié)扎,肝創(chuàng)面出血點(diǎn)仔細(xì)結(jié)扎,至第一肝門,敞開肝門板,充分暴露左右肝管匯合處。8.判明肝固有動脈分支和門靜脈分支左向右,分別切開左右肝管狹窄環(huán),取出肝門部嵌頓結(jié)石。9.反復(fù)加壓沖洗左右肝管,直至無結(jié)石涌出。10.橫斷膽總管,遠(yuǎn)端縫閉。11.將左右肝管開口用5-0PDS線整形,然后用5-0PDS線粘膜對粘膜、連續(xù)外翻縫合的方法與空腸吻合。術(shù)后保肝治療。術(shù)后無并發(fā)膽漏。術(shù)后6天拔除引流管,11天拆線、出院。【評論】肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的主體在肝內(nèi)膽管,但處理的突破點(diǎn)在肝門,因?yàn)楠M窄大多位于肝門膽管,狹窄環(huán)上方膽管的“擋門石”也位于肝門膽管。在解剖肝門膽管時(shí)更重要是解剖肝固有動脈、左肝動脈、中肝動脈、右肝動脈及門靜脈,雖然在疤痕組織中解剖有一定困難,但這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。誤傷血管造成術(shù)中大出血,將導(dǎo)致手術(shù)失敗,誤縫肝動脈將導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。該病例采用了圍肝門外科技術(shù)處理肝門部膽管狹窄和結(jié)石嵌頓。首先通過肝門板降低技術(shù),充分顯露肝門膽管。循膽管斷端向肝門方向解剖,探查膽管狹窄環(huán)。由于通過肝門板降低技術(shù),仍無法充分顯露肝門膽管和狹窄環(huán),取石“擋門石”,故采用肝中裂劈開技術(shù)敞開肝門板,此時(shí)可充分顯露狹窄環(huán)并切開。因此,利用圍肝門技術(shù)敞開肝門板,打開狹窄環(huán),既為取石鉗或膽道鏡進(jìn)入進(jìn)行取石與碎石提供路徑,又為精確的膽腸吻合提供吻合空間。對于彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石不合并肝葉萎縮者,取凈結(jié)石是關(guān)鍵,不應(yīng)考慮切肝,為將來治療預(yù)留空間??赏ㄟ^膽道鏡碎石取石,亦可置入導(dǎo)尿管,用手指堵住該段膽管開口,用水加壓沖洗。經(jīng)幾次膽道沖洗取石后,再用膽道鏡檢查,以取凈殘余結(jié)石。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)再次應(yīng)用膽道鏡檢查膽管,并用B超檢查有無殘余結(jié)石,可大大提高結(jié)石的取凈率。2023年02月18日
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 ??肝移植術(shù)是治療終末期肝病的有效方法,由于手術(shù)大、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,術(shù)后需要長期服用抗排異藥等特點(diǎn),患者及家人手術(shù)后都提心吊膽、小心翼翼的呵護(hù)著。但是,由于肝移植本身的特點(diǎn),供體肝需要低溫冷藏,對于脆弱的膽管,容易引起缺血后的損傷,導(dǎo)致膽管狹窄、膽管結(jié)石形成;膽總管吻合后吻合口狹窄,導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成;膽總管-空腸的吻合術(shù)(稱“膽腸吻合術(shù)”)后,部分發(fā)生吻合口狹窄,同樣會導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成,另外還會有逆行感染,引起膽管炎,膽管結(jié)石、膽管梗阻等,嚴(yán)重者會導(dǎo)致膽管癌、吻合口癌。??而一旦出現(xiàn)上述情況,再次行開腹或者腹腔鏡手術(shù)均十分困難,嚴(yán)重者將導(dǎo)致肝功能衰竭,需要第二次行肝移植手術(shù)。一旦出現(xiàn)這種情況,對患者及家庭都是一個(gè)巨大的災(zāi)難,不但經(jīng)濟(jì)遭受嚴(yán)重?fù)p失,身心也將受到重大的創(chuàng)傷。而對手術(shù)醫(yī)生來說,也是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn),因?yàn)槭中g(shù)黏連廣泛且嚴(yán)重、肝門部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,肝門血管曲張等因素,造成手術(shù)十分困難。??現(xiàn)在,有了我們的新技術(shù)“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)(PTCL)”(我們已經(jīng)開展約二十年了),這種情況能夠及時(shí)、有效的解決了!采用我們自己創(chuàng)新的PTCL技術(shù),能夠取出各個(gè)部位的肝內(nèi)外膽管結(jié)石,同時(shí)解決膽管狹窄、吻合口狹窄問題,還能夠解決因排異反應(yīng)導(dǎo)致的膽管損傷等膽管病變,是肝移植患者的福音,也為肝移植醫(yī)生們解除了很多后顧之憂,是肝移植患者和醫(yī)生們的堅(jiān)強(qiáng)后盾!為肝移植事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)微博之力!????下面簡要的介紹一例肝移植術(shù)后膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、吻合口狹窄及膽管支架留置的病例,通過我們的PTCL,順利全部取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石,解決了膽管狹窄和吻合口狹窄,同時(shí)順利取出了難于取出的兩條膽管支架管。??患者成年男性,因“肝炎后肝硬化、門脈高壓、上消化道出血”于7年前在上海一家國內(nèi)外著名的醫(yī)院行“肝移植+脾切除術(shù)”,術(shù)后恢復(fù)順利?。ㄔu:效果已經(jīng)非常好!)。一年前因?yàn)椤吧细共坎贿m、發(fā)熱、皮膚黃染等行MR及MRCP檢查,提示:高位膽管梗阻,考慮膽管結(jié)石伴膽管炎。行ERCP術(shù),示:膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、吻合口明顯狹窄。以球囊取石、擴(kuò)張狹窄部分,后置兩根支架管于左右肝內(nèi),好轉(zhuǎn)出院。以后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,皮膚鞏膜黃疸,皮膚瘙癢等。一周前上述癥狀加重,來院手術(shù)。??患者有糖尿病史15年。??入院后經(jīng)檢查,診斷:1、左右肝管結(jié)石,左肝內(nèi)膽管狹窄,左右肝膽管內(nèi)支架置入術(shù);2、吻合口狹窄;3、肝移植術(shù)后;4、糖尿病。術(shù)前檢查完畢后,在全麻下行“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)(PTCL)、膽管狹窄及吻合口狹窄擴(kuò)張并支架置入術(shù)、膽管肉芽組織及壞死組織清除術(shù),原膽管支架取出術(shù)等,手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后3天順利出院。??為了將治療膽管結(jié)石的新技術(shù)、好技術(shù)—超微創(chuàng)的“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)(PTCL)”在全國及全世界推廣,為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術(shù),為了讓更多的膽結(jié)石患者得到PTCL技術(shù)的治療,作者組織編寫了《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)手術(shù)學(xué)》,該書是國內(nèi)外第一部全面系統(tǒng)、詳細(xì)精準(zhǔn)介紹“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)”技術(shù)的專著,內(nèi)容新穎、實(shí)用,一經(jīng)出版,便受到廣大外科同道的高度評價(jià)!???取別人取不了的結(jié)石!?????PTCL,取盡膽管結(jié)石,解決世界難題!??PTCL,開創(chuàng)膽管結(jié)石治療新時(shí)代!??PTCL,超微創(chuàng)//一個(gè)鉛筆孔,取盡膽結(jié)石!???2022年11月12日
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楊志強(qiáng)副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科 膽石癥是常見病多發(fā)病,膽囊結(jié)石絕大多可以通過腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除順利完成,對于合并膽總管結(jié)石或者膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石,大多患者可以通過十二指腸鏡下逆行膽胰管造影,oddi's括約肌擴(kuò)張或者切開取石,但對于一些大的膽總管結(jié)石,或者十二指腸鏡取石困難的病例,傳統(tǒng)的手術(shù)需要開腹行膽總管切開,膽道鏡探查取石,然后在膽總管里面放一個(gè)T字型的支撐管做膽道引流,一般要放置一個(gè)月以上才能二期住院拔管,現(xiàn)在我們可以通過腹腔鏡膽道鏡十二指腸鏡三鏡聯(lián)合,在全麻腹腔鏡下切開膽總管,膽道鏡完成網(wǎng)籃取石,然后通過膽道鏡自膽管向十二指腸腔內(nèi)置入導(dǎo)絲,再經(jīng)口通過十二指腸鏡鏡取出導(dǎo)絲,沿著導(dǎo)絲向膽管內(nèi)置入膽管內(nèi)引流管并經(jīng)鼻引出體外固定。最后再在腹腔鏡下完成膽管切口的縫合。這樣微創(chuàng)手術(shù)避免了開腹大切口創(chuàng)傷,大大縮短住院時(shí)間,術(shù)后恢復(fù)快,而且避免了術(shù)后長期帶管,二期住院拔管的不方便,為膽總管結(jié)石患者的治療多了一個(gè)更佳的選擇!2022年10月21日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 碰到一些膽總管結(jié)石發(fā)作病人,抗炎輸液治療癥狀消退后,建議其手術(shù)治療卻不以為然。認(rèn)為膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石一樣,發(fā)作后掛掛水、消消炎就可以了,不必著急手術(shù),這是一個(gè)嚴(yán)重的誤區(qū)。膽總管結(jié)石(肝外)不同于膽囊結(jié)石,一旦發(fā)現(xiàn)和診斷為膽總管結(jié)石,應(yīng)盡早手術(shù),不能拖延。舉1例。男,65歲,腹痛不適,CT檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。病人經(jīng)輸液和抗炎等治療后癥狀消失,未予重視。十余天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5,心率93次/分,血壓尚正常,診斷為急性梗阻化膿性膽管炎。立即予以腹腔鏡手術(shù)治療,術(shù)中病人血壓下降需要用升壓藥維持,將膽管切開,可看到白色膿性液涌出,取出結(jié)石,切除膽囊,雖然病人術(shù)后恢復(fù)健康出院,但也是冒著很大的生命風(fēng)險(xiǎn)。需要再次強(qiáng)調(diào)膽總管結(jié)石不同于膽囊結(jié)石需要盡早治療(包括手術(shù)和內(nèi)鏡下ERCP取石)。膽總管結(jié)石的主要危害:1.急性膽管炎,可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷和感染性休克;我們統(tǒng)計(jì)了我院1152例膽管結(jié)石病例,近50%病人發(fā)作急性膽管炎。2.膽源性胰腺炎,結(jié)石嵌頓于十二指腸壺腹部,胰管內(nèi)壓力增高或膽汁反流進(jìn)入胰管,激活胰液,可導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生,有時(shí)發(fā)作重癥胰腺炎。2022年10月07日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 全胃切除術(shù)后通常行空腸代胃手術(shù)。如果發(fā)生膽管結(jié)石,處理起來很棘手。ERCP對沒有做過胃腸手術(shù)的病人,可以作為治療的一種方式,將結(jié)石從切開十二指腸乳頭取出(類似胃鏡)。但胃切除術(shù)后腸道的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化,ERCP操作及其困難,因此,很少采用此手段進(jìn)行治療。過去包括現(xiàn)在采用的方式是開腹手術(shù)取結(jié)石,但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,病人術(shù)后回復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小,病人術(shù)后恢復(fù)快,但由于病人做過全胃手術(shù)后往往粘連很嚴(yán)重,給操作帶來了很多困難和風(fēng)險(xiǎn)。然而,成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù),病人獲益最大。如何減少病人創(chuàng)傷,同時(shí)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?。先舉一例。男,82歲,20年前“腦出血”行手術(shù)治療,15年前因“胃癌”行“全胃切除術(shù)”。本次出現(xiàn)腹痛,入院檢查為膽囊和膽總管結(jié)石。我們予以病人腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),病人術(shù)后恢復(fù)迅速,順利出院。將我們處理過的十余例全胃切除術(shù)后行腹腔鏡膽總管手術(shù)的病人做一經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以便更好的,更安全的治療病人。1.全胃手術(shù)病人往往采用腹部正中切口,因此,第一個(gè)穿刺孔要在臍下,稍遠(yuǎn)離原切口下端。穿刺方向?yàn)橄赂共?,減少副損傷機(jī)會。2.氣腹后,置入腹腔鏡從左側(cè)繞開與腹壁粘連網(wǎng)膜和腸管,(粘連的腸管和網(wǎng)膜通常象一個(gè)布簾子掛在肝臟和膽囊前方)。直視下在左側(cè)上腹壁穿一5mm孔,通過此孔用剪刀和分離鉗分離,要緊貼腹壁分離,分出膜狀結(jié)構(gòu),用剪刀解開,仔細(xì)辨認(rèn)腸管進(jìn)行分離。無需完全將腹壁和腸管分離。只要不影響膽囊和膽管分顯露即可。(可在右上腹穿一5mm孔輔助分離),然后常規(guī)分離膽囊和膽管。主要關(guān)注點(diǎn)是不要損傷腸管。3.手術(shù)結(jié)束前,注意從上腹穿刺孔檢查一下第一個(gè)穿刺器周圍有無腸管,確保腸管無損傷。2022年10月07日
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