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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這是肝膽外科醫(yī)生永恒的話題，也是一個很專業(yè)的問題，發(fā)生了很多悲傷的故事，因為太專業(yè)，從專業(yè)的角度講不容易懂，那我從科普角度讓大家簡單了解一下，如果發(fā)生了，不要緊張，配合醫(yī)生把后期醫(yī)療工作做好。醫(yī)患有效溝通，互相理解包容，治療好病人才是最重要的目標。 膽管損傷是膽囊切除術常見的副損傷和并發(fā)癥，也是嚴重的并發(fā)癥之一，如果處理的不當或不及時，不但給病人帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且也給手術醫(yī)生造成無比困擾和心理壓力。 一、發(fā)生膽管損傷的背景： 1，通常是膽囊炎癥比較重，膽囊的解剖尤其是膽囊三角的結構解剖顯示不清，而膽囊三角中隱藏著右肝管，右副肝管，肝總管，在解剖顯示過程中如果發(fā)生出血，進行止血過程中就會發(fā)生上述膽管損傷、膽漏。 2，膽道本身解剖變異比較常見，如果主刀醫(yī)生經(jīng)驗不足或是因為病變復雜影響了解剖顯示，很容易發(fā)生膽管損傷。 二、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的應用 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術所取代，內(nèi)鏡技術已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關鍵技術，其中膽道鏡和十二指腸鏡技術是解決該難題的關鍵，我們膽石病中心對膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。2021年06月03日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 病因： 1，炎性狹窄：因為結石反復發(fā)病引起最為常見 2，炎性疾?。河不阅懝苎祝Ｒ娪诟伍T部膽管狹窄 3，醫(yī)源性膽管狹窄：最常見于膽囊切除引起的副損傷 4，腫瘤性狹窄：膽管本身的腫瘤，膽管臨近器官的腫瘤如常見的胰腺腫瘤壓迫膽管導致膽管狹窄和梗阻。 治療： 1，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術所取代，內(nèi)鏡技術已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關鍵技術，我們膽石病中心對膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。 2，由于腫瘤原因引起的膽管狹窄的，失去手術時機的，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術是最好的選擇。2021年06月03日2185
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 膽紅素的來源主要是衰老的紅細胞，紅細胞破壞以后產(chǎn)生間接膽紅素（不能直接和重氮試劑發(fā)生反應），這些膽紅素在肝臟處理以后，加上葡萄糖醛酸，就可以和重氮試劑直接反應，稱為直接膽紅素。所以膽紅素包括直接和間接膽紅素兩種，不過化驗單上還有一個指標就是總膽紅素，這個實際上是直接和間接兩種膽紅素之和。 膽紅素升高就是常說的黃疸，針對黃疸通常分為三大類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸，幾乎所有類型的黃疸發(fā)生的時候，直膽、間膽、總膽這三個指標都是升高的，只是程度不同而已。不過我們一般討論直接膽紅素升高的原因，主要還是指的以直接膽紅素升高為主的梗阻性黃疸，有時候肝細胞性黃疸相對的也是直接膽紅素升高更明顯，至于溶血性黃疸，一般不再討論之列，直膽升高有限。 首先說說直接膽紅素升高為主最常見的類型——梗阻性黃疸，雖然也有肝內(nèi)小膽管阻塞，但是不常見，最常見的還是膽總管、肝外膽管阻塞，其次是肝內(nèi)膽管阻塞，具體的原因分為兩大類。一類是結石或者炎癥等導致的梗阻，比如膽總管結石、肝管結石、膽管炎，甚至胰腺炎引起的胰腺假性囊腫壓迫膽管阻塞等等，共同的癥狀是發(fā)熱、黃疸、右上腹痛，就是梗阻性炎癥表現(xiàn)，多數(shù)黃疸不會特別嚴重，很少會超過256mmol/l，其中以膽總管結石最為常見，通?？梢酝ㄟ^ERCP取石解決；第二類是腫瘤性梗阻，比如膽管癌、肝門部腫瘤、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等等，都會導致通常所說的無痛性黃疸，黃疸往往可高達500mmol/l以上，治療一是如果有手術機會，盡量手術切除，但是這種無痛性黃疸發(fā)現(xiàn)的時候多數(shù)比較晚，而且手術比較大，失去了手術機會，就可以選擇ERCP+ENBD了引流，或者放置支架等，改善減輕黃疸，改善癥狀。其次就是肝細胞性黃疸，一般來說是直膽和間膽同等程度升高，有時候也可以是直接膽紅素升高更明顯。原因肯定就是各種肝炎了，最常見就是病毒性肝炎（甲乙丙戊），以乙肝為最，其次是藥物性肝炎，民間偏方吃中藥是個重要因素，最后就是酒精性肝炎。不過總體上引起直接膽紅素升高最常見的原因還是梗阻，以膽總管結石和膽管癌、胰頭癌最常見。2020年07月02日3902
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徐順福主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 當出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、肝功能損害等情況，B超、CT、磁共振有時會顯示膽管狹窄，這個時候膽管狹窄就需要進行良惡的鑒別，因為膽管良性狹窄和惡性狹窄的治療方法和預后是相當大的不同的。一、引起膽管狹窄的良惡性疾病有哪些？1.膽管狹窄的良性疾病(1)術后膽道狹窄：多在膽道手術后發(fā)生，膽囊切除術（開腹或腹腔鏡）、膽道重建術、膽腸吻合術，其他有肝移植術，肝癌經(jīng)皮介入術、動脈栓塞、射頻消融、放療等術后。(2)膽總管結石：病史較長，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。(3)Mirrizzi綜合征：膽道造影術可見肝總管右側受壓影，其邊緣光滑。(4)膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、IgG4相關性膽管炎，多見于中年人，男性多于女性。(5)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。2.膽管狹窄的惡性疾病(1)膽管癌：以膽總管癌為主，部分為肝門部膽管癌。MRCP、ERCP時可見膽總管一段局限性狹窄，其上段及肝內(nèi)膽管軟藤征樣擴張，狹窄段較長，CT中有時可見局部占位。胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。(2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學檢查。(3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。(4)肝癌：肝內(nèi)膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標本行組織學檢查。(5)轉移癌：如胃癌、結腸癌、乳腺癌、肺癌、腎癌、黑色素瘤、肝細胞癌、惡性淋巴瘤等可以轉移或侵犯到膽管附近，累及或引起膽管狹窄。二、膽管狹窄需要做以下檢查：1.B超檢查：B超下膽管癌的表現(xiàn)為：(1)病灶部位段膽管不均勻性增厚導致管腔狹窄或突然中斷，呈鼠尾樣改變，膽管內(nèi)軟組織塊影，呈低至中強回聲，與膽管壁相連、邊緣不整齊，無活動度，無聲影伴隨;(2)病灶以上膽管不同程度擴張;(3)中下段膽管癌，膽囊腫大。(4)晚期肝內(nèi)有轉移灶，肝門部淋巴結腫大。2.經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影(PTC)：病灶部位以上膽管明顯擴張，有助于了解病灶上段侵及范圍，顯示梗阻以上肝內(nèi)外膽管擴張的典型特征呈“軟藤征”，梗阻部位呈不規(guī)則截斷征，或者呈不規(guī)則狹窄。3.CT檢查：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊腫大等間接征象。對直徑小于1cm的腫塊難以辨認。4.MRCP：該項檢查可以顯示膽管擴張的范圍、程度及梗阻情況。5.逆行胰膽管造影(ERCP)：能顯示病變膽管的位置及形態(tài)及狹窄特征：良性環(huán)形狹窄：常為術后良性狹窄平滑狹窄：可能為良性，由慢性炎所致多發(fā)狹窄：硬化性膽管炎、慢性胰腺炎等橫斷性狹窄：損傷惡性線樣狹窄：常為腫瘤所致錐尖樣狹窄：腫瘤偏性狹窄：為壓迫、擠壓、侵潤所致充盈缺損；常是腫瘤的表現(xiàn)狹窄段：長，有肩坎與IDUS(膽管腔內(nèi)超聲)結合可以確定侵及的范圍，對于ERCP操作非常熟練者，還可以對狹窄處進行活檢以明確性質(zhì)。ERCP不僅可以診斷，還可以進行治療，如支架，鼻膽引流，以緩解膽道梗阻。經(jīng)過上述各項檢查，進行綜合分析，大多數(shù)膽管狹窄術前可以獲得初步診斷。特別是膽管內(nèi)活檢，使得膽管惡性腫瘤從影像學診斷上升到病理學診斷，從而可以獲得明確診斷。江蘇省人民醫(yī)院消化科對膽管狹窄已常規(guī)開展膽管內(nèi)活檢，許多病變應此獲得確診，這為后續(xù)治療提供了可靠依據(jù)。本文系徐順福醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年04月05日12458
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