-
楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這是肝膽外科醫(yī)生永恒的話題，也是一個很專業(yè)的問題，發(fā)生了很多悲傷的故事，因為太專業(yè)，從專業(yè)的角度講不容易懂，那我從科普角度讓大家簡單了解一下，如果發(fā)生了，不要緊張，配合醫(yī)生把后期醫(yī)療工作做好。醫(yī)患有效溝通，互相理解包容，治療好病人才是最重要的目標。 膽管損傷是膽囊切除術(shù)常見的副損傷和并發(fā)癥，也是嚴重的并發(fā)癥之一，如果處理的不當或不及時，不但給病人帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，而且也給手術(shù)醫(yī)生造成無比困擾和心理壓力。 一、發(fā)生膽管損傷的背景： 1，通常是膽囊炎癥比較重，膽囊的解剖尤其是膽囊三角的結(jié)構(gòu)解剖顯示不清，而膽囊三角中隱藏著右肝管，右副肝管，肝總管，在解剖顯示過程中如果發(fā)生出血，進行止血過程中就會發(fā)生上述膽管損傷、膽漏。 2，膽道本身解剖變異比較常見，如果主刀醫(yī)生經(jīng)驗不足或是因為病變復(fù)雜影響了解剖顯示，很容易發(fā)生膽管損傷。 二、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，其中膽道鏡和十二指腸鏡技術(shù)是解決該難題的關(guān)鍵，我們膽石病中心對膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。2021年06月03日
3488
2
19
-
楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 病因： 1，炎性狹窄：因為結(jié)石反復(fù)發(fā)病引起最為常見 2，炎性疾病：硬化性膽管炎，常見于肝門部膽管狹窄 3，醫(yī)源性膽管狹窄：最常見于膽囊切除引起的副損傷 4，腫瘤性狹窄：膽管本身的腫瘤，膽管臨近器官的腫瘤如常見的胰腺腫瘤壓迫膽管導(dǎo)致膽管狹窄和梗阻。 治療： 1，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，我們膽石病中心對膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。 2，由于腫瘤原因引起的膽管狹窄的，失去手術(shù)時機的，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)是最好的選擇。2021年06月03日2165
2
10
-
王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 膽紅素的來源主要是衰老的紅細胞，紅細胞破壞以后產(chǎn)生間接膽紅素（不能直接和重氮試劑發(fā)生反應(yīng)），這些膽紅素在肝臟處理以后，加上葡萄糖醛酸，就可以和重氮試劑直接反應(yīng)，稱為直接膽紅素。所以膽紅素包括直接和間接膽紅素兩種，不過化驗單上還有一個指標就是總膽紅素，這個實際上是直接和間接兩種膽紅素之和。 膽紅素升高就是常說的黃疸，針對黃疸通常分為三大類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸，幾乎所有類型的黃疸發(fā)生的時候，直膽、間膽、總膽這三個指標都是升高的，只是程度不同而已。不過我們一般討論直接膽紅素升高的原因，主要還是指的以直接膽紅素升高為主的梗阻性黃疸，有時候肝細胞性黃疸相對的也是直接膽紅素升高更明顯，至于溶血性黃疸，一般不再討論之列，直膽升高有限。 首先說說直接膽紅素升高為主最常見的類型——梗阻性黃疸，雖然也有肝內(nèi)小膽管阻塞，但是不常見，最常見的還是膽總管、肝外膽管阻塞，其次是肝內(nèi)膽管阻塞，具體的原因分為兩大類。一類是結(jié)石或者炎癥等導(dǎo)致的梗阻，比如膽總管結(jié)石、肝管結(jié)石、膽管炎，甚至胰腺炎引起的胰腺假性囊腫壓迫膽管阻塞等等，共同的癥狀是發(fā)熱、黃疸、右上腹痛，就是梗阻性炎癥表現(xiàn)，多數(shù)黃疸不會特別嚴重，很少會超過256mmol/l，其中以膽總管結(jié)石最為常見，通?？梢酝ㄟ^ERCP取石解決；第二類是腫瘤性梗阻，比如膽管癌、肝門部腫瘤、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等等，都會導(dǎo)致通常所說的無痛性黃疸，黃疸往往可高達500mmol/l以上，治療一是如果有手術(shù)機會，盡量手術(shù)切除，但是這種無痛性黃疸發(fā)現(xiàn)的時候多數(shù)比較晚，而且手術(shù)比較大，失去了手術(shù)機會，就可以選擇ERCP+ENBD了引流，或者放置支架等，改善減輕黃疸，改善癥狀。其次就是肝細胞性黃疸，一般來說是直膽和間膽同等程度升高，有時候也可以是直接膽紅素升高更明顯。原因肯定就是各種肝炎了，最常見就是病毒性肝炎（甲乙丙戊），以乙肝為最，其次是藥物性肝炎，民間偏方吃中藥是個重要因素，最后就是酒精性肝炎。不過總體上引起直接膽紅素升高最常見的原因還是梗阻，以膽總管結(jié)石和膽管癌、胰頭癌最常見。2020年07月02日3881
0
1
-
徐順福主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 當出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、肝功能損害等情況，B超、CT、磁共振有時會顯示膽管狹窄，這個時候膽管狹窄就需要進行良惡的鑒別，因為膽管良性狹窄和惡性狹窄的治療方法和預(yù)后是相當大的不同的。一、引起膽管狹窄的良惡性疾病有哪些？1.膽管狹窄的良性疾病(1)術(shù)后膽道狹窄：多在膽道手術(shù)后發(fā)生，膽囊切除術(shù)（開腹或腹腔鏡）、膽道重建術(shù)、膽腸吻合術(shù)，其他有肝移植術(shù)，肝癌經(jīng)皮介入術(shù)、動脈栓塞、射頻消融、放療等術(shù)后。(2)膽總管結(jié)石：病史較長，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。(3)Mirrizzi綜合征：膽道造影術(shù)可見肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑。(4)膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、IgG4相關(guān)性膽管炎，多見于中年人，男性多于女性。(5)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。2.膽管狹窄的惡性疾病(1)膽管癌：以膽總管癌為主，部分為肝門部膽管癌。MRCP、ERCP時可見膽總管一段局限性狹窄，其上段及肝內(nèi)膽管軟藤征樣擴張，狹窄段較長，CT中有時可見局部占位。胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。(2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。(3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。(4)肝癌：肝內(nèi)膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結(jié)合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標本行組織學(xué)檢查。(5)轉(zhuǎn)移癌：如胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌、腎癌、黑色素瘤、肝細胞癌、惡性淋巴瘤等可以轉(zhuǎn)移或侵犯到膽管附近，累及或引起膽管狹窄。二、膽管狹窄需要做以下檢查：1.B超檢查：B超下膽管癌的表現(xiàn)為：(1)病灶部位段膽管不均勻性增厚導(dǎo)致管腔狹窄或突然中斷，呈鼠尾樣改變，膽管內(nèi)軟組織塊影，呈低至中強回聲，與膽管壁相連、邊緣不整齊，無活動度，無聲影伴隨;(2)病灶以上膽管不同程度擴張;(3)中下段膽管癌，膽囊腫大。(4)晚期肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝門部淋巴結(jié)腫大。2.經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影(PTC)：病灶部位以上膽管明顯擴張，有助于了解病灶上段侵及范圍，顯示梗阻以上肝內(nèi)外膽管擴張的典型特征呈“軟藤征”，梗阻部位呈不規(guī)則截斷征，或者呈不規(guī)則狹窄。3.CT檢查：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊腫大等間接征象。對直徑小于1cm的腫塊難以辨認。4.MRCP：該項檢查可以顯示膽管擴張的范圍、程度及梗阻情況。5.逆行胰膽管造影(ERCP)：能顯示病變膽管的位置及形態(tài)及狹窄特征：良性環(huán)形狹窄：常為術(shù)后良性狹窄平滑狹窄：可能為良性，由慢性炎所致多發(fā)狹窄：硬化性膽管炎、慢性胰腺炎等橫斷性狹窄：損傷惡性線樣狹窄：常為腫瘤所致錐尖樣狹窄：腫瘤偏性狹窄：為壓迫、擠壓、侵潤所致充盈缺損；常是腫瘤的表現(xiàn)狹窄段：長，有肩坎與IDUS(膽管腔內(nèi)超聲)結(jié)合可以確定侵及的范圍，對于ERCP操作非常熟練者，還可以對狹窄處進行活檢以明確性質(zhì)。ERCP不僅可以診斷，還可以進行治療，如支架，鼻膽引流，以緩解膽道梗阻。經(jīng)過上述各項檢查，進行綜合分析，大多數(shù)膽管狹窄術(shù)前可以獲得初步診斷。特別是膽管內(nèi)活檢，使得膽管惡性腫瘤從影像學(xué)診斷上升到病理學(xué)診斷，從而可以獲得明確診斷。江蘇省人民醫(yī)院消化科對膽管狹窄已常規(guī)開展膽管內(nèi)活檢，許多病變應(yīng)此獲得確診，這為后續(xù)治療提供了可靠依據(jù)。本文系徐順福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月05日12432
0
3
-
2016年03月17日7900
1
1
相關(guān)科普號
凌曉鋒醫(yī)生的科普號
凌曉鋒 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
普通外科
8973粉絲53.8萬閱讀
胡冰醫(yī)生的科普號
胡冰 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
消化內(nèi)科
133粉絲5262閱讀
林美舉醫(yī)生的科普號
林美舉 主任醫(yī)師
大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科
2659粉絲6.2萬閱讀