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2024年08月24日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 寧女士，83歲，新疆喀什人，因“胸悶、氣短”在當?shù)蒯t(yī)院檢查心臟彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。為行進一步治療而來上海。在上海中山醫(yī)院檢查心臟彩超，提示：雙房增大，輕度二尖瓣反流，建議藥物治療。后到上海市胸科醫(yī)院復查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2個月內，3家三甲醫(yī)院的心臟彩超，對二尖瓣反流程度的評估差別很大，這讓寧女士的家屬很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么樣？到底應該藥物治療，還是手術干預？最后，寧女士的家屬拿著檢查報告，來到了我的門診。在仔細分析后，我認為寧女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房擴大，從而導致二尖瓣瓣環(huán)擴張，在不同的心功能狀態(tài)下，表現(xiàn)為不同的二尖瓣反流程度。這種情況，應該進行標準的抗心衰藥物治療。如果在標準藥物治療無效，且持續(xù)表現(xiàn)為重度二尖瓣反流，則可以選擇微創(chuàng)的二尖瓣修復手術。2024年07月29日237
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趙東主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 二尖瓣位于心臟左心房與左心室之間，正常的血流從左心房單向進入左心室，因而也被稱為左房室瓣。由于各種原因造成二尖瓣作為一個單向閥的功能喪失時，就會出現(xiàn)血液的反流，這就被稱為二尖瓣關閉不全。目前在我國，引起二尖瓣關閉不全的最主要原因是風濕性心臟病。由于風濕因子侵入心臟，造成瓣膜增厚、粘連、鈣化，導致瓣膜出現(xiàn)狹窄和關閉不全。其次是老年性退行性改變，這種情況在歐美國家較多見，但是隨著我國人口的不斷老齡化，退行性變的瓣膜病患者也會越來越多。另外還有感染性瓣膜病變、外傷性瓣膜病變、缺血性心臟病等多種原因，但總體而言發(fā)病率均較低。輕度至中度的二尖瓣關閉不全，可以無需處理或藥物治療；中度以上的二尖瓣關閉不全，則會對心臟功能造成影響，如果還伴著明顯不適癥狀的話，則應該手術治療。二尖瓣關閉不全的手術方式，目前主張盡量選擇瓣膜成形手術，尤其是退行性病變的患者。手術路徑也有多種，而胸腔鏡微創(chuàng)手術，是醫(yī)患雙方都較為青睞的操作方式。2024年07月14日216
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劉尚典副主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 心血管外科 二尖瓣是左心房的動脈血流向左心室的必經(jīng)之門，但是這個門是單向的，只能從左心房流向左心室。在心臟舒張期，二尖瓣打開，血液從心房流向心室；當心臟收縮時，二尖瓣關閉，血液從左心室流向主動脈。關閉的目的是防止血液流向左心房，但若是因為某些情況，二尖瓣在心臟收縮時候打開了，使得血液從心室回流到心房，這種情況就稱為二尖瓣反流。病因二尖瓣反流癥狀發(fā)作程度可分為急性和慢性，從病因看可分為原發(fā)性和繼發(fā)性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位發(fā)現(xiàn)病變影響導致的，可以看作多是繼發(fā)性原因，主要有：缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；感染性心內膜炎；急性風濕熱；二尖瓣瓣下腱索斷裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性擴張；已經(jīng)置換成人工二尖瓣后發(fā)生的機械功能衰退。慢性二尖瓣反流常見原因有：瓣膜本身發(fā)生病變（原發(fā)性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室擴張和/或二尖瓣環(huán)擴張和受損而變形（繼發(fā)性二尖瓣反流）癥狀表現(xiàn)急性二尖瓣反流會引起急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、虛弱、水腫等癥狀；也可能會出現(xiàn)心源性休克，如低血壓合并多系統(tǒng)器官損害。慢性二尖瓣反流患者早期的時候屬于輕度，一般沒有癥狀；但是隨著左心房逐漸擴張、肺動脈壓和靜脈壓升高，左心房功能失代償（流向左心室和主動脈血流減少明顯），會出現(xiàn)呼吸困難、心悸、端坐呼吸、疲勞等癥狀。并發(fā)癥急性二尖瓣反流會在短期內血流回流到肺部引起急性肺水腫，同時左右心室缺乏血液滋養(yǎng)呈現(xiàn)出雙心室衰竭伴心源性休克、會驟停或心源性猝死。慢性二尖瓣反流為了維持正常情況的心搏出量，左心房和左心室增加搏動的頻率，但最終“難敵對手”，難以阻止血流返流的同時正常流向主動脈的血流也變少，逐漸導致左心房擴大、左心室擴大和肥厚。治療輕度無癥狀的患者可以監(jiān)護隨訪即可，進行性或有癥狀的二尖瓣患者需要進行二尖瓣修補和置換術，原發(fā)性的二尖瓣反流患者首選二尖瓣修補，出現(xiàn)房顫的患者還得作抗凝治療。2024年07月08日312
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2023年12月30日33
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 星期三我出心臟超聲門診的時候呢，有一個30幾歲從南京過來的病人啊，女病人，那他躺到心臟超聲的檢查床上的時候，我會問他，你為什么要來做心臟超聲，然后他說我在南京的某家醫(yī)院已經(jīng)做過了，我說做了以后我說這家醫(yī)院很棒啊，然后他就問我說我在南京這家醫(yī)院做出來以后，我有輕度的二尖瓣反流，又有輕度的三尖瓣反流，我要緊不要緊，我說不要緊，他說呢，可是我才30幾歲，那這個不就是門關不上嗎？那我再過十年，20年、30年以后，我這個門是不是就徹底關不上了？我說這不是，很可能你天生啊，你就是有這么一點點反應，我就給你打比窗，人的心臟呢，像一個小房子，有水有電，有沒有窗，那么二尖瓣三尖瓣呢，分別是其中的兩扇房門，那我們知道房門他一定會有門縫嘛，對不對，那老王他天生他的門縫就比老李要。 稍微大了一點可以吧，是可以的，所以呢，你只要經(jīng)過正規(guī)的診治，醫(yī)生覺得你這點反應沒有問題，這點關閉不全沒有問題，一年復查一次就OK了。醫(yī)學術語太難懂，講個故事。2023年11月17日139
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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內科 前兩年，年過六旬的張阿姨經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、乏力、浮腫這些癥狀，去了醫(yī)院才知道自己心力衰竭二尖瓣關閉不全。經(jīng)過最佳的藥物優(yōu)化治療后，張阿姨還是反反復復因為氣透不過來，晚上躺不下去，多次跑到急診就診。在心臟團隊的多方面討論下，為患者進行了微創(chuàng)的經(jīng)導管二尖瓣鉗夾緣對緣修復術，患者重獲“心”生，醫(yī)院跑的少了，也能自己干點小活了。二尖瓣反流是我國最常見的心臟瓣膜病，預計有大約750萬患者需要干預治療。（1）重度二尖瓣反流會導致很大的痛苦，典型癥狀為呼吸困難、下肢浮腫、睡眠障礙等。因此，就醫(yī)需求強烈而迫切。二尖瓣反流的治療不及時將嚴重危害患者生命健康，隨著病情惡化逐步發(fā)展為心力衰竭和死亡，>65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達19.1%，超過2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險因素無法手術治療，5年內死亡率高達50%。二尖瓣反流可分為原發(fā)性二尖瓣反流（瓣膜本身結構的病變導致）和繼發(fā)性二尖瓣反流（心臟本身或瓣膜支撐結構病變導致）。原發(fā)性二尖瓣反流（DMR），又稱為PMR，常累及二尖瓣葉、瓣環(huán)和腱索，與瓣環(huán)擴張、瓣葉脫垂或腱索斷裂有關，常見以下幾種情況：（1）二尖瓣脫垂：腱索斷裂或拉長引起瓣葉連枷運動；（2）退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化或瓣葉增厚；（3）炎癥性疾?。焊腥拘孕膬饶ぱ锥獍曩樕?、穿孔；（4）風濕免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）創(chuàng)傷性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病變（黏液樣變性）導致的二尖瓣反流，主要是表現(xiàn)為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發(fā)連枷樣病變，是最常見的DMR。?常見的有缺血性心肌病、擴張型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣環(huán)擴張（心房顫動、限制性心肌?。┝碛泄δ苄远獍攴戳鳎‵MR）概念，其相當于SMR，主要是瓣葉及腱索結構無病變，由心臟本身或瓣膜支撐結構病變導致。DMR和FMR可同時存在，稱為混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴大引起二尖瓣對合不良。由于DMR和FMR的治療方法和預后不同，區(qū)分二者很重要。??輕微或者輕度二尖瓣反流患者無癥狀，沒有不良后果，也無需治療；??中度二尖瓣反流患者通常也無癥狀，但需要隨訪；??重度二尖瓣反流，由于血液在心臟里來回移動而不泵向身體，導致心臟負擔明顯增加，會導致左心擴大、左心衰，血液倒流到左心房進而回到肺部，會導致呼吸困難和肺動脈高壓。重度二尖瓣反流典型的癥狀是活動后胸悶氣促，有些患者還會有心悸（心慌）癥狀，少部分患者還有胸痛癥狀。隨著疾病進展，會出現(xiàn)明顯心衰癥狀，包括靜息下呼吸困難、下肢浮腫，低血壓相關癥狀（乏力、頭暈、四肢發(fā)冷）。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導致肺動脈高壓，右心衰等。??藥物治療對于原發(fā)性二尖瓣反流，藥物治療只能改善患者的癥狀，不能糾正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延緩需要手術治療的時機。一般使用利尿劑、擴血管藥等。對于合并有高血壓、心臟擴大者應使用ACEI/ARB/ARNI類藥物。對于繼發(fā)性二尖瓣反流，可以先進行抗心衰治療（藥物治療，心臟再同步化治療糾正傳導阻滯，或者冠脈手術糾正心肌缺血），部分患者在經(jīng)過上述治療后二尖瓣反流會減少而不需要手術治療，但過量使用藥物需警惕藥物導致低血壓的風險。??外科手術治療對于原發(fā)性的二尖瓣反流，外科手術修復或置換是二尖瓣反流的標準也是目前主流的治療方法。一般來說，如果患者病變適合于修復，則首選修復，其對心功能保護較好，術后又可免于抗凝治療，但有一定復發(fā)的風險；對于病變不適合于修復、預期遠期復發(fā)率高的患者，可選擇外科人工瓣膜置換術，以保證手術長期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和機械瓣。??介入治療外科手術雖然療效確切，但是具有創(chuàng)傷大、風險高、恢復慢、患者痛苦程度高等缺點。因此，有很多二尖瓣反流患者因為高齡、合并多種疾病、體質虛弱無法耐受外科手術而得不到有效治療。經(jīng)導管微創(chuàng)介入治療采用微創(chuàng)方式，能夠在心臟不停跳情況下，對二尖瓣進行修復或置換，達到治療二尖瓣反流的目的。和外科手術一樣，二尖瓣介入治療也包括介入修復和置換。目前全世界有數(shù)十種二尖瓣介入治療的技術在研發(fā)中，其中最成熟的是經(jīng)導管緣對緣修復（TEER）治療。在全世界已經(jīng)使用了15萬例，并受到了國內外指南的積極推薦。?截至現(xiàn)在，全球應用MitraClip系統(tǒng)超過15萬例。TEER已被指南推薦作為外科手術高危的二尖瓣反流患者的重要治療方式。一個小的植入夾子連接到您的二尖瓣，以幫助它更完全地閉合。這有助于恢復通過心臟的正常血液流動。?平均而言，這種微創(chuàng)手術的手術時長僅需1-3小時。此外，大多數(shù)患者在術后1-3天內可以出院，術后患者的死亡風險降低，再入院也少了，生活質量大大改善。???2022年基于最新國外指南，和我國的國情，專家們提出了《經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術的中國專家共識》，TEER適應證和禁忌證如下：?適應證：（1）原發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點：①MR量中重度及以上；②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收縮末期內徑（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手術高危或無法行外科手術，且術前需經(jīng)心臟團隊充分評估；④預期壽命>1年；⑤解剖結構適合行TEER。（2）繼發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點：①中重度及以上MR；②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級］；③超聲心動圖測得LVEF為20%~50%，LVESD≤70mm；④肺動脈收縮壓≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤預期壽命>1年［9，20-22］；⑥解剖結構適合行TEER。禁忌證：（1）不能耐受抗凝或抗血小板藥物；（2）存在二尖瓣活動性心內膜炎；（3）合并二尖瓣狹窄；（4）夾合區(qū)域存在嚴重鈣化或明顯增厚等解剖結構不適合行TEER；（5）存在心腔內血栓。我們團隊會通過詳細的進行術前評估來制定手術方案。超聲心動圖是TEER術前影像學評估的重點，包括經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。?1.TEER術后的患者，需要服用抗血小板藥物。如果合并心房顫動等需要抗凝治療的疾病，則需要進行抗凝治療。2.接受經(jīng)股靜脈TEER治療的患者如無特殊情況，術后僅需手術穿刺傷口所在下肢制動24小時即可下床活動，穿刺處傷口一般5天內可基本愈合，1周內避免浸水。經(jīng)心尖TEER傷口愈合時間略長，通常術后2-3天之后也可以下床。患者傷口愈合后可以恢復正常體力活動及運動，活動強度以不出現(xiàn)明顯胸悶氣促為上限。3.瓣膜夾子的主要材料是鎳鈦合金，不具有磁性，患者可在術后進行核磁共振（強度3.0T及以下）等檢查，乘坐飛機等交通工具也沒有影響。4.患者飲食情況與手術效果及心功能情況有關。對于心功能仍較差，手術效果不夠理想的患者，需要限鹽限水（每天小于4g鹽、1000ml水）；對于心功能仍較好、手術效果理想者，飲食無特殊禁忌。5.有些患者術后仍合并心衰，需要繼續(xù)抗心衰藥物治療。有其他合并癥如高血壓如糖尿病者，應該進行相應藥物治療，控制合并癥。6.二尖瓣反流的患者需要在術后24小時，出院前，術后1月，術后3月，術后6月，術后1年，以及以后每半年至1年復查超聲心動圖，觀察瓣膜反流變化情況。7.對于未達到手術干預指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建議每6-12個月行心超檢查，監(jiān)測瓣膜反流變化情況。未行手術干預的重度二尖瓣反流患者，應避免激烈運動。8.重度二尖瓣反流患者若延誤治療時機，出現(xiàn)嚴重心功能不全或者重度肺動脈高壓等，可能喪失手術治療機會，甚至引起猝死，故建議一旦發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流，應盡早就醫(yī)。二尖瓣反流是一種常見的心臟病，早期診斷和適當?shù)闹委煂Ω纳撇∏楹吞岣呱钯|量非常重要。對于嚴重的二尖瓣反流，經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復手術是一個有效的治療手段。對于患者而言，了解疾病狀況，選擇合適的治療方案，是維持健康，延長生命的關鍵。若您有這方面疾病困擾，可以到溫附一心臟瓣膜介入中心瓣膜病門診咨詢就診。2020年11月，我院心血管內科發(fā)起并聯(lián)合心胸外科、超聲影像科、CCU、ECMO、麻醉科及護理團隊成立心臟瓣膜介入團隊，并自主開展了本中心首例經(jīng)股動脈TAVR。截止今日，心臟瓣膜中心已陸續(xù)開展TAVR術100余例，開展了經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術式9例，為更多的受瓣膜病困擾的患者帶來福音。周浩教授醫(yī)學博士、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，美國匹茲堡大學訪問學者，日本札幌心血管病中心學習，浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省高校中青年學科帶頭人，溫州名醫(yī)，浙江省醫(yī)學會介入心血管病分會副主委，浙江省醫(yī)學會心血管病分會冠脈介入學組副組長，浙江省醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員，國家衛(wèi)計委冠心病介入導師，亞洲心臟病學會理事，中國醫(yī)師協(xié)會心衰專委會委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會委員，世界中醫(yī)藥學會介入委員會理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內科專委會委員，溫州醫(yī)學會心血管分會委員、介入學組委員。陳長曦主任溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內科副主任醫(yī)師、醫(yī)學碩士，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內科專業(yè)委員會青年委員，浙江省醫(yī)學會心血管病學分會心臟瓣膜病學組成員，溫州市醫(yī)學會心身醫(yī)學分會心臟心理醫(yī)學學組成員。2023年09月12日315
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