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2024年09月28日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風險患者，那么應該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風險的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動后心慌、氣短癥狀；4.近期復查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術(shù)史，再次開胸進行二尖瓣置換，手術(shù)風險高，因此決定行經(jīng)導管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風險非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項新技術(shù)，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專用導絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進入主動脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動脈-股動脈建立環(huán)路；2.為預防腦梗，在左右頸總動脈中，植入雅培腦保護裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對原生物瓣前瓣葉進行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復查心電圖提示：竇性心律，復查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。2024年06月30日111
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賈一新主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 心臟外科 二尖瓣關(guān)閉不全是心臟外科手術(shù)日常工作量最大的病種之一。全世界的學術(shù)界已經(jīng)公認，二尖瓣修復手術(shù)是二尖瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段。在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，二尖瓣總體修復率達到75%以上，其中退行性變二尖瓣關(guān)閉不全修復率更是達到了95%以上。隨著時代的發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)提高，醫(yī)療設備、器械研發(fā)不斷進步以及患者對身體康復、疼痛、美觀等切實盼望，微創(chuàng)心臟手術(shù)成為了很多患者的迫切需求。微創(chuàng)手術(shù)，尤其對無合并冠心病、房顫等其他問題的單純二尖瓣關(guān)閉不全病例是非常合適的。除了過度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s綜合征、混合脫垂、風濕性二尖瓣疾病等比較復雜的需采用較多修復技術(shù)的病種之外，大多數(shù)單純二尖瓣關(guān)閉不全可以進行微創(chuàng)修復。目前德國、意大利、美國的一些單位，單純二尖瓣關(guān)閉不全微創(chuàng)修復手術(shù)達到70%以上。當然，做微創(chuàng)手術(shù)，第一要確保手術(shù)安全，因為微創(chuàng)手術(shù)增加了難度系數(shù)，外科醫(yī)生不能將此難度轉(zhuǎn)化成了患者的風險，否則不如不做。男性右胸前外側(cè)小切口（六厘米）女性乳房下緣小切口第二，要確保手術(shù)效果，比如確保修復。因為修復的技術(shù)難度比置換要大，而微創(chuàng)修復則是難上加難，但這正是精益求精的技術(shù)選擇，如果微創(chuàng)只能做置換，那就還不如去常規(guī)切口去嘗試修復了。最后，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前需要仔細全面評估，包括瓣膜病變、外周血管條件、其他隱匿問題等，經(jīng)過科學嚴謹?shù)脑u估再選擇微創(chuàng)手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)確實在出血、傷口愈合、術(shù)后恢復、美觀方面有著巨大優(yōu)勢。我們的微創(chuàng)修復手術(shù)患者，大都在術(shù)后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。2024年01月30日1635
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 長期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當這類患者的二尖瓣反流達成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動能力下降，嚴重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時堅持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動后氣短，并呈逐漸加重趨勢，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見左心房、右心房嚴重擴大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴重擴大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復+三尖瓣修復術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復了二尖瓣、三尖瓣，并在左房內(nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復很順利，因為年齡大了，很少來門診隨訪。近期，張先生來門診復查，看上去精神相當好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個問題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個病的知識。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時限不祥），2019年曾在當?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當?shù)刈≡褐委?，當時查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進一步治療，來到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導管房顫消融，復發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過反復權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復，三尖瓣修復，房顫消融），術(shù)后恢復順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動能力跟正常人一樣。通過這兩個典型病例，我們可以看到，對于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導管消融復發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復竇性心律，可以使患者明顯獲益。對于巨大左心房患者，即使無法恢復竇性心律，通過外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。2023年12月23日622
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姜勝利主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管外科 12歲的花季女孩，正是在媽媽懷里撒嬌的年紀，不幸查出二尖瓣重度關(guān)閉不全，而且是修復難度最高的Barlows??！幸運的是她的父母找到了我！今天上午我率領解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心臟大血管外科微創(chuàng)團隊為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復，采用多種成形技術(shù)完美地進行了修復，并植入了34mmPhysicII成形環(huán)！手術(shù)通過2.5cm主操作孔完成，術(shù)后食道超聲無反流無壓差，對合高度10mm。術(shù)中未輸血，術(shù)后1小時就清醒，很快就準備脫機拔管！馬上再上手術(shù)臺，為70歲風濕性心臟瓣膜病老先生做全胸腔鏡二尖瓣置換2023年12月21日792
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 是這個降肺壓高壓的三連唄。 他主癌bug，二尖瓣中到重度反流，剩下分之五十七可以先吃藥控制吧，不行。 當你出現(xiàn)二尖瓣和主瓣反流的時候，你的EF值的正常值就不是50為標準，是65。 就是當你的左心E值低于65的時候，就說明你的心臟功能在減退了，就已經(jīng)減退了，當你出現(xiàn)反流的時候，這不是我說的啊，這是超聲診斷學生這么寫了。 就是我們正常人的左心EF值呢，是從50~65。 有的人到75。 但有反流的時候就不能這么算啊，它是高估的，那么真正的你大概只有叫65下都算啊，你現(xiàn)在有二尖瓣跟主動脈瓣的重要重度反流實驗分鐘57，那你這個心臟功能已經(jīng)在惡化了，在退化了，對吧，你有手術(shù)指升了，要盡快把這手術(shù)去做了，然后要不然你的心臟功能很糟糕的。 他有。2023年11月14日68
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 二階面修復的復發(fā)率幾率很高，是好是修還是換啊，這個東西啊真的不，嗯，其實有些大夫總認為自己這個二階面做的很好，我實話告訴你，這個東西啊，就是運氣和孩子有關(guān)系，瓣膜發(fā)育好誰做都能做好，瓣膜發(fā)育不好，誰做也能做不好，我因為前前后后見了見了很多瓣膜做不好的。 有在二中醫(yī)院做的，有在有在其他醫(yī)院做的，都是這個大夫做完不好，不就跑那個大夫那兒去做，那個大夫把把以前那個大夫罵一頓，自己做完還不好，這個東西真的是這樣的，你不要想著總想著說我二線盤修復啊，就有這種可能的，能不能修好誰也不知道，真的不知道的，所以說對于這種手術(shù)我是不愿意碰，我總我總擔心做完以后，做完以后不好，你又來，又來找我麻，又找我麻煩，真的很很討厭的，嗯，但是不管就像我。 周周三門診一個一個一個家長可能是一個月前在在做手術(shù)，因為不不是我不是我不是我我我管的，可能后來家長看到這個部分心淋面缺損，做完以后瓣膜還有個少中量反流，家長就接受不了了，我說我就大給給他給家長解釋了一下。 首先可能是談話沒到位，或者你你就說作為家長認為這個手術(shù)做完了，孩子半膜就很好了。 我就反復的這樣講講，就說瓣膜修復啊，這個東西啊，不確定性太大了2023年05月25日87
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2023年05月23日54
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