2024年6月6日是第12個(gè)“中國房顫日”，關(guān)注心房顫動(dòng)，遠(yuǎn)離心衰卒中。房顫，這個(gè)名字聽起來是不是有點(diǎn)像“瘋狂”的諧音？沒錯(cuò)，它確實(shí)可以讓你的心臟變得“瘋狂”。房顫是一種常見的心律失常，它會(huì)讓你的心臟跳得像打鼓一樣快，而且毫無規(guī)律可言。這可不是什么好事，因?yàn)樗鼤?huì)增加你患中風(fēng)、心力衰竭等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以，我們要學(xué)會(huì)預(yù)防和治療房顫，讓心臟恢復(fù)平靜。房顫人群發(fā)生率極高,60歲以上的人群當(dāng)中，每100人就有2個(gè)房顫患者；80歲以上人群中，每10人就有1個(gè)房顫患者。部分房顫發(fā)作沒有癥狀或僅有很輕的心悸表現(xiàn)，一旦心衰或卒中來就診才知道疾病的罪魁禍?zhǔn)资欠款潱苑款澥切哪X血管疾病的隱形殺手。規(guī)律的體檢或心電圖檢測，可以早期發(fā)現(xiàn)房顫。一旦罹患房顫也不必過度緊張，因?yàn)檫@個(gè)疾病在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，可防可治甚至可以恢復(fù)正常。房顫最大的危害是在心房內(nèi)形成血栓，血栓一旦脫落，隨著血液進(jìn)入全身動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致栓塞，如腎動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈栓塞。最常見和最危險(xiǎn)的栓塞部位是腦血管，引發(fā)缺血性腦卒中，也就是老百姓常說的中風(fēng)。房顫另外的一大危害就是心力衰竭，早期心率快，后期心率慢，甚至出現(xiàn)長間歇需要心臟起搏器，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，夜間不能平臥等現(xiàn)象。此外，認(rèn)知功能障礙、癡呆也是房顫的常見并發(fā)癥。門診上大家常見的問題有以下3個(gè)：1、房顫能根治嗎？陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫是可以通過消融治療根治的。最常用的導(dǎo)管射頻消融治療是一種微創(chuàng)的治療方法，經(jīng)皮穿刺后讓電極導(dǎo)管和消融導(dǎo)管通過血管進(jìn)入到心臟內(nèi)，通過電生理檢查找到房顫的觸發(fā)灶，釋放消融能量清除病灶，最終讓心房轉(zhuǎn)復(fù)成正常心律。最新的房顫指南里要求，對(duì)發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫，無需再嘗試藥物穩(wěn)定竇律，醫(yī)生可以直接建議消融治療。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，可以將陣發(fā)性房顫的總體消融成功率提升到80%以上。持續(xù)性房顫也推薦消融，對(duì)于病程時(shí)間長的持久性房顫需醫(yī)生評(píng)估決定。2、房顫術(shù)后還要吃藥嗎？微創(chuàng)介入手術(shù)是房顫整體治療的一部分，部分陣發(fā)性房顫消融后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，可以停藥。有些術(shù)后還需要藥物治療，根據(jù)心功能及心房內(nèi)徑、動(dòng)態(tài)心電圖等調(diào)整藥物?？鼓幬锔鶕?jù)卒中評(píng)分來決定是否繼續(xù)使用。有些患者還會(huì)出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，需要積極干預(yù)改善睡眠。合并鼾癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病的患者，如果這些疾病控制不好，可能引起房顫的復(fù)發(fā)?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)，控制情緒，這些生活方式的管理很重要。3、如何知道房顫發(fā)作？目前市面上的智能手表、手環(huán)能夠通過大數(shù)據(jù)或?qū)崟r(shí)節(jié)律分析提示房顫。鼓勵(lì)有房顫家族史或經(jīng)常有心悸癥狀的人群找專業(yè)的心律失常醫(yī)生就診，通過門診醫(yī)生聽診、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查都可以發(fā)現(xiàn)房顫。消融術(shù)后的患者每年至少一次動(dòng)態(tài)心電圖。社區(qū)醫(yī)生與三級(jí)醫(yī)生的聯(lián)動(dòng)可以達(dá)到發(fā)現(xiàn)和診療的互動(dòng)，提高房顫的規(guī)范化診療。人工智能分析和互聯(lián)網(wǎng)診療的推進(jìn)，對(duì)將來社區(qū)提高房顫篩查率，以及提高治療干預(yù)水平會(huì)起到重要的作用。下面介紹一個(gè)典型的房顫治療的病例：通州市新聯(lián)鎮(zhèn)漁場村的老潘今年70歲了，2020年8月因?yàn)橥话l(fā)右上腹痛診斷為腎動(dòng)脈栓塞，這個(gè)毛病可以引起腎壞死，在介入科做了腎動(dòng)脈造影加溶栓，心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，給予利伐沙班抗凝治療。2021年7月發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，在血管外科做了切開取栓加置管溶栓。2022年9月老潘中風(fēng)了，診斷為急性腦梗死，磁共振提示額頂葉、島葉腦梗死伴出血，抗凝藥只能停用，改氯吡格雷抗血小板，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科治療中風(fēng)沒有遺留嚴(yán)重后遺癥。2022年10月右下肢疼痛，再次發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，切開取栓治療。介入科金杰主任細(xì)心地發(fā)現(xiàn)心電圖一直是房顫，告訴老潘歷年來的血栓栓塞事件應(yīng)該房顫導(dǎo)致，患者因此來找我就診。考慮他在規(guī)范抗凝治療下還出現(xiàn)多次栓塞事件，先防范血栓栓塞再次出現(xiàn)放在重中之重，于是2022年11月10日我給老潘做了左心耳封堵術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查隨訪直至肺靜脈CTA評(píng)估內(nèi)皮化完全，患者再也沒有出現(xiàn)血栓栓塞事件。雖然老潘的心超提示左心房較大，但房顫的顫動(dòng)波形比較大，作為專業(yè)的電生理醫(yī)生，我判斷心房基質(zhì)相對(duì)健康，老潘的房顫存在能通過消融轉(zhuǎn)復(fù)為正常的可能，于是2023年8月3日給他做了導(dǎo)管消融，迄今為止隨訪仍然竇性心律。老潘的故事提示我們房顫的科普宣傳任重道遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)血栓栓塞事件首先要篩查有無房顫。針對(duì)房顫治療的方法，規(guī)范抗凝是基礎(chǔ)，控制心率是對(duì)癥，消融治療能除根，它提供陣發(fā)性房顫或部分持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)正常心律的機(jī)會(huì)，左心耳封堵防范卒中高危人群的血栓事件。

隨著目前中國房顫導(dǎo)管消融數(shù)量的激增，復(fù)發(fā)的患者也越來越多。大多數(shù)患者在復(fù)發(fā)后往往手足無措，病急亂投醫(yī)。其實(shí)房顫復(fù)發(fā)后并不可怕，也需要遵循科學(xué)規(guī)范的治療方式，千萬不可亂治棄治！首先，需要了解房顫復(fù)發(fā)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在消融術(shù)后，患者會(huì)經(jīng)歷一個(gè)稱為消融術(shù)后空白期的階段，這段時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)并不一定代表真正的房顫復(fù)發(fā)。特別是在術(shù)后的前三個(gè)月內(nèi)，患者可能會(huì)出現(xiàn)炎癥水腫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟電生理性質(zhì)的暫時(shí)性改變。在這種情況下，雖然心律失常的發(fā)生使得心跳不規(guī)則，但并不代表房顫的復(fù)發(fā)。這時(shí)可以通過藥物治療或者電復(fù)律等方法成功轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。然而，并非所有患者都能如此順利。一些研究表明，空白期內(nèi)的心律失常可能預(yù)示著遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于在空白期內(nèi)出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)的患者，建議盡可能長期口服抗心律失常藥物來維持竇性心律。對(duì)于擔(dān)心藥物副作用的患者，可以采用低劑量藥物維持，以平衡治療效果和副作用之間的關(guān)系。其次，需要明確房顫消融手術(shù)后復(fù)發(fā)的心律失常類型。如果是房速或者房撲，這種情況比較幸運(yùn)，80-90%可以通過二次手術(shù)完全治愈。因?yàn)樾g(shù)后房速/房撲的原因主要是由于消融損傷導(dǎo)致的，其發(fā)生機(jī)制比較明確，消融位點(diǎn)（病灶位點(diǎn)）也比較少。二次手術(shù)通過線性消融或者酒精消融，遠(yuǎn)期治療效果比復(fù)發(fā)房顫要高很多。如果復(fù)發(fā)的還是房顫，這種情況還需要按第一次的手術(shù)方式再細(xì)分：1.冷凍消融手術(shù)后，因?yàn)槔鋬鱿谥桓綦x肺靜脈，不能消融所有的房顫病灶，并且有一定比例的病灶恢復(fù)概率，所以第二次消融選擇熱消融往往可以解決消融不徹底的問題。2.第一次消融手術(shù)只做了肺靜脈隔離。這種情況其實(shí)和冷凍消融的治療效果差不多，也有很多肺靜脈外病灶無法消除，造成房顫復(fù)發(fā)。這類復(fù)發(fā)患者二次消融時(shí)，需要對(duì)肺靜脈外房顫病灶進(jìn)行干預(yù)。3.第一次既做了肺靜脈隔離也做多線性消融或者酒精酒精消融。這種消融術(shù)式也有相當(dāng)一部分病灶傳導(dǎo)恢復(fù)的概率，但根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)還是肺靜脈外病灶消融不徹底，尤其是持續(xù)性房顫，病灶往往很多，簡單的線性消融方式往往解決不了問題。更為復(fù)雜徹底的驅(qū)動(dòng)灶消融手術(shù)目前在國內(nèi)開展的醫(yī)院相對(duì)少，我們醫(yī)院目前已經(jīng)做了1000多例，對(duì)于持續(xù)性房顫治愈率可以提高30%左右。對(duì)于這類復(fù)發(fā)的房顫患者，二次手術(shù)選擇驅(qū)動(dòng)灶消融可以大大提高房顫治愈率。因此，在面對(duì)房顫消融手術(shù)后的復(fù)發(fā)心律失常時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況和第一次手術(shù)方式進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，并制定個(gè)性化的治療方案，以提高治愈率，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。第三，還有更為復(fù)雜的情況：對(duì)于合并有風(fēng)心病、瓣膜病、心衰等復(fù)發(fā)房顫的患者，房顫復(fù)發(fā)的原因往往與合并癥密不可分。在這種情況下，治療不僅需要針對(duì)房顫本身，還需要處理原發(fā)病，例如藥物改善心衰癥狀，積極處理心臟瓣膜狹窄或反流等問題。對(duì)于這類復(fù)雜情況的患者，二次手術(shù)需要采用聯(lián)合手術(shù)治療策略：1）內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)：在消融手術(shù)的同時(shí)處理瓣膜反流或狹窄問題，通過內(nèi)外科的聯(lián)合努力，全面改善心臟結(jié)構(gòu)和功能，從根本上預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。2）左心耳封堵+二次消融一站式手術(shù)：適用于存在卒中高危因素的患者，如心衰、高齡、糖尿病、高血壓等。通過左心耳封堵和二次消融手術(shù)的結(jié)合，一站式解決房顫的復(fù)發(fā)問題，并減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)。3）房室結(jié)消融+起搏器植入：適用于心房纖維化較嚴(yán)重，使得二次消融難以恢復(fù)竇性心律，并且心室率偏快（靜息心率>80，活動(dòng)心率>110），存在導(dǎo)致心功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者。通過房室結(jié)消融和起搏器植入，調(diào)控心律，提高心功能，預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。此外，一些房顫復(fù)發(fā)的常見誘因，如肥胖、吸煙、飲酒、壞情緒等，如果不改善生活方式，房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素將持續(xù)存在，即使進(jìn)行了消融手術(shù)，也存在很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者在術(shù)后應(yīng)注意調(diào)整生活方式，控制誘發(fā)因素，配合醫(yī)生的治療和管理，以降低房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。總之，房顫消融后復(fù)發(fā)并不可怕，關(guān)鍵在于合理選擇治療策略。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，針對(duì)不同類型的房顫復(fù)發(fā)，我們已經(jīng)提供了多種有效的治療方案。通過個(gè)性化的治療方案，患者可以更接近房顫治愈的目標(biāo)。在面對(duì)房顫復(fù)發(fā)時(shí)，患者不應(yīng)感到絕望或恐慌，而是應(yīng)該與醫(yī)生密切合作，共同制定適合自己情況的治療計(jì)劃。同時(shí)，患者也需要積極參與治療過程，遵循醫(yī)囑，調(diào)整生活方式，控制危險(xiǎn)因素，以提高治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。房顫的治愈并非一蹴而就，但只要患者保持樂觀積極的心態(tài)，并選擇合適的治療路徑，就能夠更進(jìn)一步地實(shí)現(xiàn)房顫的治愈目標(biāo)。

今天門診患者問，我這個(gè)房顫要不要消融呢？導(dǎo)管消融治療房顫是近15年來電生理最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。導(dǎo)管消融可以治愈房顫，減少房顫負(fù)荷，改善房顫癥狀，提高生活質(zhì)量，提高心臟功能等等隨著對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制的不斷研究，房顫消融成功率正在穩(wěn)步提高，射頻方法也在改進(jìn)，目前指南仍堅(jiān)持以肺靜脈隔離為房顫消融治療的基石，對(duì)于復(fù)發(fā)病例，可以在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上進(jìn)行心房線性消融，心房基質(zhì)改良等等……患者年輕，病史短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，無器質(zhì)性心臟病，左心房大小無明顯變化，這些患者術(shù)后維持竇性心律時(shí)間長，比例高?？偠灾?，陣發(fā)性房顫的射頻消融成功率在80-90%，持續(xù)性房顫的差別比較大，約在50-70%。有癥狀的陣發(fā)性房顫，藥物療效欠佳或者不能耐受長期藥物治療的患者是導(dǎo)管消融的I類指征。合并心力衰竭的房顫，也應(yīng)該行射頻消融術(shù)，改善患者預(yù)后。還有是診斷一年內(nèi)的房顫，如果合并有心血管危險(xiǎn)因素，也應(yīng)考慮射頻消融治療。隨著時(shí)代的發(fā)展，房顫消融治療，維持竇性心律是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和追求。

（1）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)存在血栓或疑似血栓者。（2）左心耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜不適合左心耳封堵者。（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<30%者或未控制的嚴(yán)重心衰。（4）心包存在10mm以上心包積液，且原因未明者。（5）存在需要長期抗凝治療的除房顫以外的其他疾病，如機(jī)械瓣換瓣術(shù)后等。（6）存在嚴(yán)重的心臟瓣膜病、心臟結(jié)構(gòu)異常或嚴(yán)重的冠心病需要外科開刀處理的患者可在外科手術(shù)同時(shí)切掉或夾閉左心耳。（7）急性缺血性腦卒中，無論是否伴有腦出血轉(zhuǎn)化，神經(jīng)內(nèi)科暫時(shí)不建議啟動(dòng)抗凝治療者。（8）預(yù)計(jì)生存期<1年。