血管外科高齡患者居多，常合并房顫，也有部分患者因四肢動(dòng)脈栓塞至血管外科就診，發(fā)現(xiàn)根本原因?yàn)榉款澰斐傻难撀?。那么房顫患者是否需要抗凝治療？指南建議對(duì)于CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者，若無(wú)禁忌均應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療。(按照該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該絕大多數(shù)均需抗凝)?利伐沙班用于非瓣膜性房顫患者，推薦劑量20mgqd。低體重和高齡（>75歲）的患者，根據(jù)患者的情況，酌情使用15mgqd。中重度腎功能損害（肌酐清除率15～49mL/min）患者，推薦劑量15mgqd。?瓣膜性房顫僅指機(jī)械瓣置換術(shù)后或中-重度二尖瓣狹窄合并的房顫，該類型房顫抗凝推薦華法林。?針對(duì)ACS/PCI(急性冠脈綜合征/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)的房顫患者，推薦利伐沙班15mgqd，若肌酐清除率30～49mL/min，劑量減為10mgqd。ACS患者在發(fā)生急性事件后，正常需服用雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，高風(fēng)險(xiǎn)患者甚至雙抗時(shí)間更長(zhǎng)。若患者ACS/PCI后一年發(fā)生房顫且有抗凝指征，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，建議利伐沙班15mgqd聯(lián)合雙抗治療，1月后大部分患者即可停用阿司匹林，改為兩聯(lián)治療（一種抗凝藥+一種抗血小板藥）。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

很多患者問(wèn)：“房顫手術(shù)后還吃不吃抗凝藥？”答：“抗凝至少維持到術(shù)后2個(gè)月?！眴?wèn)：“之后是否繼續(xù)服用抗凝藥？”答：“要看患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)高人群要一直服用。啥是高風(fēng)險(xiǎn)人群？高齡（尤其是75歲以上大爺大媽），患過(guò)腦卒中，患有充血性心力衰竭，高血壓，糖尿病，外周血管疾病的人群，合并癥越多，風(fēng)險(xiǎn)越高，具體要找醫(yī)生評(píng)估一下……”所以，抗凝問(wèn)題不單單看房顫手術(shù)是否成功……，當(dāng)然房顫手術(shù)成功的獲益是大大的??????復(fù)雜的抗凝問(wèn)題歡迎來(lái)北京安貞！封面是我大北京??！

退行性二尖瓣病變發(fā)病率高，影響大約2%的人群，其中最常見(jiàn)的病變是二尖瓣腱索延長(zhǎng)或斷裂。由于二尖瓣對(duì)合不嚴(yán)，出現(xiàn)不同程度的反流，繼而產(chǎn)生左側(cè)心房心室的變化，患者可出現(xiàn)房顫和肺動(dòng)脈高壓，臨床上表現(xiàn)為心力衰竭。對(duì)于這類患者，國(guó)際臨床指南上，推薦進(jìn)行二尖瓣手術(shù)治療（1類推薦）。而對(duì)于高齡虛弱的患者，如何選擇治療方案，可能會(huì)陷入兩難。選擇手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；保守治療，心衰又很難控制，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。今年，77歲的范先生就遇到了這個(gè)問(wèn)題。范先生，77歲，江蘇省昆山市人，近兩年逐漸出現(xiàn)活動(dòng)能力下降，間斷有氣短及夜間不能平臥，并呈逐漸加重趨勢(shì)。今年5月份，因“心力衰竭”到心內(nèi)科住院，心電圖提示：持續(xù)性心房顫動(dòng)，心臟彩超提示：左房左室增大，二尖瓣前葉腱索斷裂，重度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓。明確診斷后，心內(nèi)科醫(yī)生給出了3個(gè)選擇，1，繼續(xù)藥物保守治療；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，恢復(fù)竇性心律；3，外科開胸手術(shù)。最終范先生及家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇了方案2。經(jīng)導(dǎo)管房顫消融后，范先生確實(shí)恢復(fù)了竇性心律，但是出院后仍有氣短和不能平臥的癥狀。今年11月份，范先生來(lái)到了心外科就診，查心電圖提示：竇性心律，心臟彩超提示：左心房較前進(jìn)一步增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓。與范先生及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)利弊及風(fēng)險(xiǎn)后，最終選擇外科開胸手術(shù)。因?yàn)榉断壬喜?yán)重的甲狀腺功能減退，術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)糾正甲減。手術(shù)如期進(jìn)行，開始體外循環(huán)后，用人工腱索糾正二尖瓣脫垂，人工瓣環(huán)恢復(fù)“馬鞍形”結(jié)構(gòu)，環(huán)縮三尖瓣瓣環(huán)。范先生手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都很順利，一周左右康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查，范先生精神狀態(tài)很好，自訴可以正?；顒?dòng)，氣短癥狀再也沒(méi)有了。通過(guò)范先生的診治經(jīng)過(guò)，我們可以看到，對(duì)于重度二尖瓣反流合并房顫的患者，藥物保守治療和經(jīng)導(dǎo)管房顫消融都不能取得滿意的效果，最終都需要外科手術(shù)來(lái)治愈。

長(zhǎng)期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當(dāng)這類患者的二尖瓣反流達(dá)成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應(yīng)該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應(yīng)該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過(guò)，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時(shí)堅(jiān)持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，并呈逐漸加重趨勢(shì)，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見(jiàn)心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見(jiàn)左心房、右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細(xì)分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強(qiáng)心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過(guò)綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復(fù)了二尖瓣、三尖瓣，并在左房?jī)?nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復(fù)很順利，因?yàn)槟挲g大了，很少來(lái)門診隨訪。近期，張先生來(lái)門診復(fù)查，看上去精神相當(dāng)好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個(gè)問(wèn)題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個(gè)病的知識(shí)。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時(shí)限不祥），2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟?dāng)時(shí)查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進(jìn)一步治療，來(lái)到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細(xì)介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，復(fù)發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復(fù)+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過(guò)反復(fù)權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫消融），術(shù)后恢復(fù)順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動(dòng)能力跟正常人一樣。通過(guò)這兩個(gè)典型病例，我們可以看到，對(duì)于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過(guò)消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復(fù)竇性心律，可以使患者明顯獲益。對(duì)于巨大左心房患者，即使無(wú)法恢復(fù)竇性心律，通過(guò)外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

術(shù)后房顫的發(fā)病率約為30-50%。約在術(shù)后2—7天發(fā)生。一半以上的患者出院時(shí)可以恢復(fù)竇性心律。但是也有一部分患者出院后仍為房顫。這些患者除了做好抗凝外，一定要控制好心率。美托洛爾是一個(gè)很好的選擇。如果心率過(guò)快，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科用一些靜脈的降心率的藥物。

房顫射頻消融術(shù)后，醫(yī)生可能會(huì)要求患者吃流質(zhì)飲食，主要是為了減少對(duì)食道的刺激，預(yù)防食道損傷。射頻消融手術(shù)是一種通過(guò)電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)找到心臟內(nèi)異常電傳導(dǎo)通道或異位搏動(dòng)點(diǎn)，利用大頭導(dǎo)管頂端的電極在心肌組織內(nèi)產(chǎn)生阻力性電熱效應(yīng)，使心肌細(xì)胞干燥壞死，達(dá)到治療心律失常的目的。由于房顫疾病的特殊性，房顫患者一般需要進(jìn)行左房的消融，左房壁厚度從0.30-3.2mm不等，靠左下肺靜脈的左下壁只有0.7-1.0mm，靠食道左房后壁<0.30mm，由于食道壁薄及與左心房距離短，消融時(shí)易導(dǎo)致食道的熱損傷。因此，術(shù)后為了預(yù)防左房食道瘺的發(fā)生，醫(yī)生通常會(huì)要求患者術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，之后2周進(jìn)食軟食，再過(guò)度到正常飲食。

心臟術(shù)后房顫（PostoperativeAtrialFibrillation，POAF）的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素，包括手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)激活、電解質(zhì)紊亂、和心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂。以下是一些主要的發(fā)病機(jī)制因素：1.炎癥反應(yīng)：心臟手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)可能是POAF的重要因素。手術(shù)過(guò)程中釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子可能對(duì)心房?jī)?nèi)的電生理產(chǎn)生影響，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。2.自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：手術(shù)引起的應(yīng)激和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能導(dǎo)致心房的興奮性增加，從而增加了房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制可能破壞正常的心臟電活動(dòng)。3.電解質(zhì)紊亂：心臟手術(shù)可能導(dǎo)致電解質(zhì)的不平衡，特別是鉀、鎂和鈉的水平。這種電解質(zhì)紊亂可能影響心臟的電生理穩(wěn)定性，增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.機(jī)械損傷：心臟手術(shù)的機(jī)械損傷，尤其是對(duì)心房的直接操作，可能刺激心房組織，導(dǎo)致電活動(dòng)的不規(guī)則。5.其他原因:心臟手術(shù)可能會(huì)讓患者出現(xiàn)焦慮、緊張、擔(dān)憂的情緒，而對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）環(huán)境的不熟悉與不適應(yīng)可能會(huì)加重這些情緒，從而導(dǎo)致心臟呈現(xiàn)一種易激惹的狀態(tài)，出現(xiàn)心率快甚至房顫。如果做了心臟手術(shù)后早期出現(xiàn)房顫，也不要過(guò)于驚慌和不解，這并不是我們臨床工作中罕見(jiàn)的現(xiàn)象，而大多數(shù)POAF在住院期間可以自然復(fù)律。如果房顫在術(shù)后很久依然存在，或反復(fù)發(fā)生，那么可能本身存在房顫易感的因素，包括基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的左心房增大、既往間或發(fā)生的心律失常、家族遺傳史等。那么請(qǐng)一定要在?？崎T診隨訪并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥治療，以免出現(xiàn)更加嚴(yán)重的后果。

房顫是臨床上最常見(jiàn)的快速性心律失常之一，在老年人群中發(fā)生率較高，其危害性主要有減低心臟功能、引發(fā)心慌不適、導(dǎo)致腦卒中等等。治療房顫（心房顫動(dòng)）的方法取決于患者的癥狀輕重、房顫的類型和患者的整體健康狀況。通常的治療方法包括：藥物治療：用于控制房顫心室率、維持竇性心律和預(yù)防血栓形成。例如，β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗凝藥等。心臟電復(fù)律：通過(guò)短暫電擊使心律恢復(fù)正常。用于房顫引發(fā)緊急情況時(shí)。射頻消融術(shù)：使用射頻能量破壞病變的心房基質(zhì)，恢復(fù)正常心律。是目前癥狀性房顫、房顫合并心衰的首選治療方案。當(dāng)前陣發(fā)性房顫的手術(shù)成功率大約在85%、持續(xù)性房顫成功率在60～70%。外科手術(shù)：如迷宮術(shù)、外科消融術(shù)等，一般用于重癥房顫患者，或者心臟病合并房顫需要外科手術(shù)患者。生活方式的改變：如控制高血壓、減少酒精攝入、保持健康體重等。

今天門診患者問(wèn)：“我咋就得房顫了呢？”房顫?rùn)C(jī)制十分復(fù)雜…，目前人們只是了解一些促進(jìn)房顫發(fā)作的因素，現(xiàn)科普一下，大家都有個(gè)警惕性！1.高血壓，血壓控制不佳，最終導(dǎo)致房顫，卒中，心梗，腎功能不全…，千萬(wàn)別小瞧血壓?jiǎn)栴}（另篇細(xì)聊）2.冠心病，冠心病合并房顫的比例在30-50%，特別是急性心?；颊?，更容易發(fā)生房顫3.心肌病，不論是擴(kuò)張性心肌病還是肥厚性心肌病，一來(lái)容易房顫，二來(lái)一旦房顫要尋求積極治療，不要猶豫來(lái)安貞。4.先天性心臟病，先心病的小伙伴們由于心臟結(jié)構(gòu)的改變或者手術(shù)后瘢痕存在很容易出現(xiàn)房撲，房顫5.甲狀腺功能異常，特別是甲亢患者容易房顫，女性，脾氣急躁者小心此病6.呼吸睡眠暫停，脖子短粗，呼嚕震天響的大哥要排查呼吸睡眠暫停，由于睡眠中的低氧血癥易引發(fā)多種疾病，包括房顫7.腫瘤，手術(shù)本身或者術(shù)后的放化療容易誘發(fā)房顫，腫瘤患者本身疾病復(fù)雜性給房顫治療提出挑戰(zhàn)，來(lái)安貞！8.年齡，75歲以上房顫發(fā)生率4-6%，年齡越大發(fā)生率越高，爺爺奶奶的心慌要關(guān)注9.生活習(xí)慣，肥胖！飲酒（建議不飲酒，而不是減量打折飲）！吸煙（絕對(duì)不吸煙）！體力活動(dòng)過(guò)量或過(guò)少（習(xí)慣大量長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)的小伙伴要監(jiān)測(cè)自己的心率，心律）！當(dāng)然，當(dāng)然，還有很多因素促進(jìn)房顫的發(fā)生，如重癥感染，免疫疾病，慢阻肺…，但只要控制好已知的危險(xiǎn)因素，邁開腿，管住嘴，未來(lái)皆有可能！有問(wèn)題@我安貞見(jiàn)！