有的家長因?yàn)楹⒆影l(fā)育落后到兒童康復(fù)科門診就診，醫(yī)生會(huì)給出一個(gè)“發(fā)育指標(biāo)延遲”的診斷，那么“發(fā)育指標(biāo)延遲”是什么意思呢？發(fā)育指標(biāo)延遲是指嬰幼兒運(yùn)動(dòng)、語言或認(rèn)知中有一項(xiàng)標(biāo)志性的發(fā)育指標(biāo)（如坐、站、走和語言等）沒有達(dá)到相應(yīng)年齡段應(yīng)有的水平。包括單純的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，語言發(fā)育落后或認(rèn)知發(fā)育落后。最新的研究認(rèn)為還應(yīng)包括睡眠模式的變化和落后。主要是指運(yùn)動(dòng)、語言或認(rèn)知等單一因素發(fā)育落后于同齡兒童水平。如1.5月齡對聲音或視覺刺激無反應(yīng)，3月齡時(shí)不能逗笑，不知追視，6個(gè)月頭控不穩(wěn)，8個(gè)月不能獨(dú)坐，12個(gè)月不會(huì)用手指物，一歲半不會(huì)走路和不會(huì)說單字，兩歲時(shí)不會(huì)跑和不能說詞語，三歲時(shí)不能爬樓梯或用簡單的語句交流。睡眠模式發(fā)育遲緩包括小嬰兒每天睡眠不足8小時(shí)，可伴有啼哭不安，或每天睡眠時(shí)間太長，一個(gè)月大之后每天累計(jì)清醒時(shí)間不足兩小時(shí)。如果發(fā)現(xiàn)孩子有發(fā)育指標(biāo)延遲等情況，及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)可明顯改善孩子預(yù)后，大部分都可以恢復(fù)到正常兒童水平，對于比較嚴(yán)重的可以明顯降低致殘的風(fēng)險(xiǎn)。

有的家長帶著寶寶到兒童康復(fù)科就診，醫(yī)生根據(jù)孩子的病情會(huì)給寶寶下個(gè)“高危兒”的診斷，很多寶爸寶媽不知道這個(gè)診斷的意思，還以為孩子有生命危險(xiǎn)嚇得不輕，現(xiàn)特在此就“高危兒”這個(gè)診斷的意思做一下說明，解除廣大家長的疑慮?！案呶骸笔侵冈谔浩?、分娩過程中、新生兒期以及嬰兒期因受到各種高危因素（如早產(chǎn)、顱內(nèi)出血、窒息、黃疸、感染等）的影響，其生長發(fā)育尤其是腦組織的發(fā)育可能發(fā)生或已經(jīng)存在生長發(fā)育障礙（特別是神經(jīng)心理發(fā)育障礙）潛在風(fēng)險(xiǎn)的小兒。因?yàn)楦呶河袑?dǎo)致發(fā)育障礙的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以與一般健康兒童相比，他們需要特別的監(jiān)測和健康管理。一般基層的兒童保健機(jī)構(gòu)可以在給孩子體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)一些早期異常，并給出到專業(yè)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)復(fù)診的建議。但鑒于基層兒保機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的專業(yè)知識所限，有可能會(huì)遺漏一些早期的異常，從而錯(cuò)過進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)的時(shí)機(jī)，所以建議母親懷孕期間或出生時(shí)有高危因素的孩子除了在當(dāng)?shù)貎罕C(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)體檢外，還可以到專業(yè)的兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行早期發(fā)育異常的篩查。

兒童發(fā)育遲緩（或發(fā)育落后）最敏感的指標(biāo)或者說發(fā)育遲緩最容易被發(fā)現(xiàn)的問題就是運(yùn)動(dòng)功能落后了，0到1歲半粗大運(yùn)動(dòng)落后更容易被發(fā)現(xiàn)有問題，為什么是1歲半呢？因?yàn)槲以谂R床上發(fā)現(xiàn)好多家長或者孩子的長輩經(jīng)常會(huì)自我安慰，不能正視孩子的問題。“孩子軟點(diǎn)沒事，長長就好了”，“孩子一歲了不會(huì)走沒事，慢慢就會(huì)走了”，這些話經(jīng)常能能從家長嘴里聽到。等到了一歲半或者年齡更大，孩子領(lǐng)著走了很長時(shí)間還是不能獨(dú)走，才會(huì)去醫(yī)院看病，才能接受孩子有問題的結(jié)果?？墒怯行〇|西錯(cuò)過了，就永遠(yuǎn)失去了。越早干預(yù)越好，錯(cuò)過最佳康復(fù)期，后面治療時(shí)間成倍的增長。所以，早發(fā)現(xiàn)是很重要的，以下是我總結(jié)的一些運(yùn)動(dòng)功能簡易指標(biāo)，希望可以幫助大家。

＜1歲發(fā)育遲緩可能會(huì)影響寶寶的發(fā)育，尤其是運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、交流、語言等能力的發(fā)育，大多數(shù)＜1歲發(fā)育遲緩可能是某些嚴(yán)重發(fā)育障礙性疾病的早期表現(xiàn)，因此建議家長選擇兒童保健科、兒童康復(fù)科、小兒神經(jīng)科或兒內(nèi)科就診，通常兒童康復(fù)科對嬰幼兒異常發(fā)育的鑒別方法更多，對嬰幼兒異常發(fā)育的監(jiān)測和干預(yù)方法更多，因此不論到什么科就診（首診），發(fā)育遲緩一定要到兒童康復(fù)科聽聽專業(yè)醫(yī)生的意見。現(xiàn)將就診時(shí)重要的檢查、檢驗(yàn)、檢測項(xiàng)目介紹給家長們了解。 1.神經(jīng)行為學(xué)評估 ＜1歲嬰兒對于運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平/運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑、運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的觀察、評估是最為準(zhǔn)確的，也能對適應(yīng)性行為（智力）、語言、社交能力進(jìn)行評估。通常使用0-6歲神經(jīng)行為心理評估量表、Gesell發(fā)育診斷量表進(jìn)行全面評估，綜合分析嬰兒的整體發(fā)育水平，判斷影響嬰兒發(fā)育的重要指標(biāo)。糾正胎齡＜5個(gè)月嬰兒考慮有運(yùn)動(dòng)發(fā)育問題，首選使用GMs全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評估法，GMs對于運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的識別率高達(dá)98%（國際指南推薦）。其他運(yùn)動(dòng)評估方法有Alberta嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表、Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育評估量表及GMFM粗大運(yùn)動(dòng)評估量表、FMFM精細(xì)運(yùn)動(dòng)評估量表等。運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的寶寶通常要求每3-6個(gè)月評估一次，幫助判斷發(fā)育的水平和康復(fù)治療的療效。 2.顱腦磁共振 發(fā)育遲緩?fù)扑]使用磁共振進(jìn)行腦發(fā)育檢查（國際、國內(nèi)指南推薦），不建議使用頭部CT、顱腦超聲進(jìn)行發(fā)育遲緩腦發(fā)育的檢查。磁共振沒有放射線輻射，解除了大多數(shù)家長的顧慮，做檢查時(shí)需要使用鎮(zhèn)靜劑水合氯醛，水合氯醛起效快、作用時(shí)間短，安全有效家長不必?fù)?dān)心。約30%的發(fā)育遲緩患兒在顱腦磁共振有異常表現(xiàn)，多數(shù)為非特異性異常，如髓鞘發(fā)育延遲等，少數(shù)為特異性異常，如腦結(jié)構(gòu)畸形、白質(zhì)腦?。ㄅ迕凡?、佩梅樣?。┑?，對病因有提示意義。如果患兒病史及體格檢查資料提示巨顱、小頭畸形、癲癇等，應(yīng)積極完善頭顱核磁共振檢查。核磁共振質(zhì)子譜分析有助于分析腦組織內(nèi)的代謝產(chǎn)物，可以發(fā)現(xiàn)某些代謝性疾病如Canavan綜合征等（來自《兒童保健學(xué)》教材）。所有發(fā)育遲緩的嬰幼兒都建議在2周歲進(jìn)行一次顱腦磁共振的檢查，判斷腦發(fā)育的走向和大致結(jié)局（國際指南推薦）。 3.腦電圖 發(fā)育遲緩常常伴有癲癇、腦發(fā)育不良，腦電圖檢查要排除是否有癲癇及潛在性癲癇發(fā)作的異常腦電圖波，另外腦電圖觀察的另一個(gè)重要指標(biāo)就是背景波頻率，這是判斷是否為腦發(fā)育遲緩重要的電生理學(xué)檢測指標(biāo)。 經(jīng)過上述“第一關(guān)”檢查之后，部分患兒還要進(jìn)一步檢查，包括重要的血液生化檢查、甲狀腺功能檢查、遺傳代謝病檢查，必要時(shí)還要完成染色體微陣列、基因變異檢測。發(fā)育遲緩患兒染色體微陣列檢查中有12%為陽性報(bào)告，基因變異檢測有40%陽性報(bào)告，因此建議每一位發(fā)育遲緩的患兒都要完成上述檢查，尤其是面容特殊、掌紋特殊、肌張力低下的發(fā)育遲緩患兒（來自《兒童保健學(xué)》教材）。

老百姓說的晚長，在醫(yī)學(xué)上是稱為體質(zhì)性生長和青春發(fā)育延遲。這個(gè)定義里面包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一種就是個(gè)子長得晚，這個(gè)大家非常好理解。第二種“晚”是涉及到青春發(fā)育延遲。要知道什么是青春發(fā)育延遲，我們就必須要了解正常青春發(fā)育期的概念，如果女孩子在9到11歲左右出現(xiàn)雙乳房的發(fā)育。男孩子在11到13歲左右出現(xiàn)睪丸的增大，出現(xiàn)這些第二性征的發(fā)育，我們就稱之為青春期就到來了。如果女孩13歲以后，男孩14歲以后還沒有出現(xiàn)第二性征發(fā)育，我們就稱之為青春發(fā)育期的延遲 通常來說，這類的孩子他整個(gè)啟動(dòng)的年齡比正常的孩子會(huì)晚兩到三年，但也有少數(shù)的孩子他可能到了二十多歲還可以再長一長，也就是老百姓說的到了還可以躥一躥。 對于體質(zhì)性生長和青春發(fā)育延遲的孩子來說家長都寄希望于花期晚點(diǎn)到。但是它的花期是不是一定會(huì)正常的到呢？我們還是需要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測

一、特發(fā)性語言障礙 患兒語言能力明顯落后于非言語認(rèn)知發(fā)育水平，但不存在感知覺和神經(jīng)系統(tǒng)的異常?？赡艿脑虬ǎ哼z傳因素；大腦發(fā)育在語言障礙兒童和典型發(fā)育對照兒童的額下回的左側(cè)蓋后角部、左側(cè)后顳上回和皮層下紋狀體三個(gè)區(qū)域中均觀察到腦結(jié)構(gòu)和功能上的差異。 二、繼發(fā)性語言障礙 1.聽覺障礙 聽覺障礙在語言發(fā)育落后兒童中的檢出率至少達(dá)1%。 輕度聽力喪失者難以識別某些高頻音，中度聽力喪失者對大多數(shù)語音甚至全部語音的識別都有困難，重度和極重度聽力喪失者基本無法聽到語音。 2.智力障礙/發(fā)育遲緩 輕度智力障礙患兒的語言發(fā)育基本遵循正常兒童的語言發(fā)育順序，但發(fā)育速度比較緩慢；中度～極重度智力障礙兒童常有異常的生物學(xué)因素，如遺傳代謝性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 各種累及語言中樞的器質(zhì)性疾病如腦炎、腦血管病變、腦外傷、腦發(fā)育不全等均可導(dǎo)致不同程度的語言發(fā)育障礙。 4.孤獨(dú)癥譜系障礙 5.環(huán)境 家庭語言貧乏，詞匯或句型過于單一，對孩子缺乏應(yīng)有的應(yīng)答。兒童過多使用屏幕媒介，如電視、電腦、iPad、手機(jī)等。

在門診經(jīng)常遇到好多患兒家屬說自己帶孩子康復(fù)治療（今天聽這個(gè)機(jī)構(gòu)的老師治的好，明天聽那個(gè)機(jī)構(gòu)的老師治的好），只要聽到那個(gè)老師治的好，就去找那個(gè)老師治療，結(jié)果常年康復(fù)后感覺孩子進(jìn)步不大或不明顯。詳細(xì)詢問后才知道原來家長帶孩子年復(fù)一年的治療，對治療的期望值或結(jié)果不明確，更有甚者不明白，稀里糊涂的治療。對孩子的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)是什么一問三不知。 在講遠(yuǎn)期目標(biāo)和近期目標(biāo)時(shí)，我們首先要了解什么是康復(fù)醫(yī)學(xué)。 康復(fù)醫(yī)學(xué)主要研究疾病、損傷、殘者的軀體、心理、社會(huì)功能障礙的評定（康復(fù)評估：包括病史詢問、體格檢查、?？圃\斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、標(biāo)準(zhǔn)化功能檢查、康復(fù)評定量表應(yīng)用等）與治療（康復(fù)治療：包括傳統(tǒng)康復(fù)治療（針灸、推拿治療及中醫(yī)藥）和現(xiàn)代康復(fù)治療（運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法等），通過這些手段對發(fā)生功能障礙的器官、進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練和功能重建，以改善或恢復(fù)患者的功能水平）。我們講康復(fù)始于評估終于評估，要想孩子進(jìn)步首先要有明確的方向（即評估準(zhǔn)確與否）， 目前康復(fù)都是基于ICF框架下制定康復(fù)計(jì)劃。 ICF 從身體結(jié)構(gòu)或功能、活動(dòng)受限和參與局限三個(gè)水平提出了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)方法和量表。 反映器官或系統(tǒng)水平的功能障礙我們叫殘損（各種原因所致的身體結(jié)構(gòu)、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能的異?；蛉睋p。如視、聽、輔助感覺功能的障礙；失語癥；脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙；腦癱運(yùn)動(dòng)障礙；認(rèn)知障礙；不自主運(yùn)動(dòng)；腦損傷時(shí)出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等）。對獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)、工作可能會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響，又稱為病損。 活動(dòng)受限：指個(gè)體在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)活動(dòng)范圍減小、活動(dòng)速度減慢或完成質(zhì)量差等。如腦癱兒童移動(dòng)、自理的活動(dòng)受限。 參與局限：指個(gè)體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關(guān)系和主要生活領(lǐng)域，如社區(qū)、社會(huì)和公民生活等方面受到限制。參與局限的含義在不同的背景下是不一樣的，根據(jù)具體情況確定。他可以是外界或環(huán)境因素，可以是個(gè)人因素。如腦癱兒童因運(yùn)動(dòng)障礙使其活動(dòng)受到了一定限制，但可以使用輔助支具移動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)自己日常生活如逛商場超市等。而在一些山區(qū)需要翻山越嶺的地方或凹凸不平的地方移動(dòng)困難，那么這就屬于外界環(huán)境限制了他的參與。而在發(fā)達(dá)城市地區(qū)，由于道路平坦他實(shí)現(xiàn)了上述活動(dòng)。 總之，功能障礙的評定是制定康復(fù)治療計(jì)劃的前提和基礎(chǔ)，也是評定康復(fù)治療效果的客觀依據(jù)。對孩子進(jìn)行功能障礙評定時(shí)，要認(rèn)真收集、篩選和分析評定孩子的基本信息和臨床基本情況，確定孩子現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平；明確功能受限制的性質(zhì)及嚴(yán)重程度；分析功能受限制團(tuán)素，并以 ICF 體系作為功能障礙評定的基本框架。 制定康復(fù)目標(biāo)后，應(yīng)為每一個(gè)目標(biāo)制定一個(gè)客觀的SMART分析。 S：具體的目標(biāo)，直接針對孩子的具體情況 M：可測量的進(jìn)步，能通過活動(dòng)的改善或臨床改善來記錄（治療客觀觀察常用肌力、肌張力、關(guān)活動(dòng)度來測量身體結(jié)構(gòu)和功能水平；用GMFM、FMFC、FIM、 平衡量表等測量活動(dòng)水平）。 A：可接受的目標(biāo)(患者及醫(yī)生可接收) R：可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)(目標(biāo)總是能達(dá)到) T：有時(shí)限的目標(biāo)(在現(xiàn)實(shí)的時(shí)間內(nèi)能達(dá)到) 下面我們舉例說明： 如腦癱兒童現(xiàn)有功能是：能翻身、弓背坐，言語認(rèn)知功能正常，能夠自己吃飯、穿上衣、脫鞋，四爬不靈活，不能獨(dú)跪及跪走、獨(dú)站及行走、穿脫褲子、鞋襪、大小便自理。查體：雙手精細(xì)動(dòng)作稍差，肌力張力基本正常，扶站時(shí)尖足，左肩下沉，左髖外旋，基底較寬，重心偏向左側(cè)，髖膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，腰大肌、臀大肌、股四頭肌、脛前肌及小腿三頭肌肌力差，約3級，髂腰肌、內(nèi)收肌、闊筋膜張肌、腘繩肌、小腿三頭肌肌張力增高。此次前來康復(fù)的目的是解決站起來走路，經(jīng)康復(fù)治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平可以重點(diǎn)訓(xùn)練獨(dú)跪和跪走，配合輔助支具四點(diǎn)步行和站立控制。目前確定后就要對目標(biāo)具體分析。 每一個(gè)康復(fù)老師要做到如下要求： 1，孩子病例：簡單病史(會(huì)什么,不會(huì)什么，如孩子能翻身、弓背坐，言語認(rèn)知功能正常，能夠自己吃飯、穿上衣、脫鞋，四爬不靈活，不能獨(dú)跪及跪走、獨(dú)站及行走、穿脫褲子、鞋襪、大小便自理)，診斷（診斷決定疾病的本質(zhì)，能夠推測預(yù)后，目前診斷腦癱痙攣型）。 2，結(jié)構(gòu)障礙：肌力怎么樣(MMT，那個(gè)肌群)，肌張力怎么樣(那塊肌肌張力高)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(具體關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍，PROM和AROM)（如孩子腰大肌、臀大肌、股四頭肌、脛前肌及小腿三頭肌肌力差，髂腰肌、內(nèi)收肌、闊筋膜張肌、腘繩肌、小腿三頭肌肌張力增高） 3，功能障礙：姿勢異常(表現(xiàn)是什么，如扶站立時(shí)左肩下沉，左髖外旋，基底較寬，重心偏向左側(cè)等)，姿勢轉(zhuǎn)換需輔助(具體情況如爬位到坐位轉(zhuǎn)換需輔助)，協(xié)調(diào)性差(如指鼻試驗(yàn)或跟脛試驗(yàn)異常)，平衡性差(不能獨(dú)跪或雙膝跪保持困難) 4，活動(dòng)水平：可爬行，爬行姿勢異常,日常生活大部分依賴。 5，參與水平：能和他人友好交流。 6，個(gè)人因素：主動(dòng)性怎么樣?（該患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)性強(qiáng)） 近則目標(biāo): 在結(jié)構(gòu)方面：增加肌力、降低肌張力(臀大肌、股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練，降低髂腰肌腘繩肌及小腿三頭肌肌張力)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度(髖膝踝). 功能方面：改善平衡協(xié)調(diào)性及姿勢轉(zhuǎn)換能力，提高下肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移能力。 遠(yuǎn)期目標(biāo)：改善或恢復(fù)步態(tài)。 計(jì)劃：進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，增加肌力；牽拉髂腰肌、腘繩肌、內(nèi)收肌，降低其肌張力；體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；雙膝跪位平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；用2—3周時(shí)間讓孩子獨(dú)跪。 具體分析過程（如孩子屈髖外旋伴骨盆后傾，可能原因如內(nèi)外旋肌群力量不均衡，腹直肌過度收縮，伸髖肌無力等均可導(dǎo)致；如髂腰肌有屈曲外旋髖的作用，當(dāng)內(nèi)收肌力量不足時(shí)，從而導(dǎo)致屈髖外旋；腹直肌收縮，髂腰肌張力高，導(dǎo)致骨盆后傾等在此只是一種情況，具體需要結(jié)合查體情況來分析判斷）、如何訓(xùn)練及訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間及頻次就不在這一一贅述。 如果你的老師按照以上流程給孩子分析然后制定治療訓(xùn)練方案及遠(yuǎn)近期目標(biāo)，并設(shè)置時(shí)間性，那你就放心堅(jiān)持治療，就一定能得到收獲，不要再頻繁變換老師。如果你的老師對孩子治療不能做到心中有數(shù)，不能有理有據(jù)的分析孩子病情并提出自己的計(jì)劃，那你就應(yīng)該更換老師了。

在門診經(jīng)常遇到一些家屬，因?yàn)楹⒆影l(fā)育落后一直在康復(fù)，從來不注重查找病因，在這里我提醒廣大患兒家屬，對于不明原因的明顯發(fā)育遲緩，一定要注重病因的檢查，下面我舉幾個(gè)例子：1 我們科最近來復(fù)診的一個(gè)小寶寶，小的時(shí)候發(fā)育落后比較多，康復(fù)效果不好，后來我們查到是多巴反應(yīng)性肌張力不全，給予多巴后進(jìn)步快，復(fù)查已正常；2 寶寶，因?yàn)榘l(fā)育倒退康復(fù)一個(gè)月效果不好，來就診后發(fā)現(xiàn)是嬰兒痙攣癥（癲癇性腦病，導(dǎo)致發(fā)育倒退），給予控制嬰兒痙攣癥后發(fā)育好轉(zhuǎn)快；3 寶寶，因發(fā)育落后就診，2月齡因反應(yīng)不好，追視差，體重增長少就診，檢查發(fā)現(xiàn)是甲基丙二酸血癥，給予改善代謝的治療后逐漸好轉(zhuǎn)，后發(fā)育正常，否則會(huì)越來越差；4 寶寶，反應(yīng)慢，孤獨(dú)癥行為，癲癇發(fā)作，最后確診為大腦肌酸缺乏癥，補(bǔ)充肌酸后比康復(fù)效果均明顯；~~~~類似的病例還有很多，比如苯丙酮尿癥、甲狀腺功能低下、維生素B6依賴癥、戊二酸血癥、脂肪酸代謝異常、獲得性癲癇性失語等等，均有其特有的治療方法，不僅僅是康復(fù)。因此，對于不明原因發(fā)育遲緩、體重增長不良、容易嘔吐、孤獨(dú)癥、不明原因癲癇等，要注重病因的分析查找。