這是一個(gè)病友問(wèn)我的問(wèn)題，是個(gè)好問(wèn)題。我也見(jiàn)過(guò)不同類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓病人出現(xiàn)咯血，包括I型，即原發(fā)性、先心病相關(guān)，IV型慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的，II型，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的。以下是科普一點(diǎn)的解釋。要解答這個(gè)問(wèn)題，先要知道肺里有五個(gè)成分，即肺泡、肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管動(dòng)脈，還有這些血管之間溝通的毛細(xì)血管網(wǎng)。肺的基本功能是交換氣體，即吸收氧氣，排出二氧化碳。氣體通過(guò)氣管、各級(jí)支氣管分支進(jìn)出肺泡。毛細(xì)血管環(huán)繞在肺泡上，因?yàn)榉闻莺兔?xì)血管之間的氧氣、二氧化碳濃度差，氣體就在緊密接觸的肺泡和毛細(xì)血管之間進(jìn)行交換。肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈是毛細(xì)血管的供血端，其中肺動(dòng)脈內(nèi)是低氧血，支氣管動(dòng)脈是高氧血，肺靜脈是回血端，里面流淌的是高氧血，回流回心臟。肺泡是活得組織，也需要血液滋養(yǎng)，肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈的血供都能提供，其中肺動(dòng)脈的血量占絕大多數(shù)，支氣管動(dòng)脈很細(xì)小，但因?yàn)槭侵鲃?dòng)脈發(fā)出的，里面壓力很高。接下來(lái)，我們要重點(diǎn)講壓力了，咯血簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是高壓之下，把血管繃破了。正常情況下，主動(dòng)脈內(nèi)壓力120/80mmHg，肺動(dòng)脈平均壓力不超過(guò)20mmHg，也就是說(shuō)支氣管動(dòng)脈內(nèi)的壓力是肺動(dòng)脈的五倍以上。而正常情況下，這些血管都是能承受相應(yīng)的壓力的。雖然不同類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓，具體機(jī)制上有一定差異，但共同的特點(diǎn)就是肺循環(huán)受阻，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血流減少，與肺泡的氣體交換減少，氧氣吸收減少，血液里的氧含量就降低，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人，就會(huì)出現(xiàn)紫紺，即藍(lán)嘴唇。低氧是一種嚴(yán)重的刺激，我們的身體為了增加氧氣攝取，就得增加通氣和血流灌注，增加通氣最簡(jiǎn)單的表現(xiàn)就是加快呼吸，病人氣急，增加血流灌注則可以通過(guò)加快心率使得通過(guò)肺泡的血流次數(shù)增加，病人心悸，身體應(yīng)對(duì)的另一辦法是，多長(zhǎng)點(diǎn)血管到肺泡。但是肺動(dòng)脈那一側(cè)因?yàn)椴∽円呀?jīng)堵上了，I型肺動(dòng)脈高壓其實(shí)就是肺小動(dòng)脈閉塞，IV型則是更粗大的肺動(dòng)脈堵塞，身體就只能動(dòng)用支氣管動(dòng)脈來(lái)增加血流了，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人可以看到支氣管動(dòng)脈增加、增粗。但支氣管動(dòng)脈內(nèi)流的是高氧血，從交換氣體的角度來(lái)說(shuō)，其實(shí)是起不了多少吸收氧氣的作用的，只是給肺泡解點(diǎn)渴，所以也緩解不了多少病情，身體也是真沒(méi)招了。肺動(dòng)脈高壓那是真的嚴(yán)重了。支氣管動(dòng)脈本來(lái)就細(xì)小，而且走得就是歪歪曲曲的，壓力又高，那些新增加的支氣管動(dòng)脈其實(shí)是不穩(wěn)定的，有破裂的傾向。在某些誘因下，支氣管動(dòng)脈內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈破裂，一般就破裂在其與毛細(xì)血管連接的末端，破裂后出血就流入肺泡，出血這種嚴(yán)重刺激就會(huì)誘發(fā)病人劇烈咳嗽，血液經(jīng)各級(jí)支氣管、氣管，從口中被咯出，這就是咯血?？┭?，病人會(huì)進(jìn)入休息狀態(tài)，壓力下降，咯血停止。當(dāng)然，因?yàn)榭┭袑?dǎo)致窒息的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)使用藥物、鎮(zhèn)靜、氣管插管等手段幫助病人盡快終止咯血，也可以做介入治療把這些不穩(wěn)定的支氣管動(dòng)脈栓塞掉。再次強(qiáng)調(diào)，咯血，最大的危害，不是那點(diǎn)出掉的血，那點(diǎn)出血量一般到不了失血過(guò)多影響身體運(yùn)轉(zhuǎn)的程度，最大危險(xiǎn)是窒息，血液堵塞了較大的氣管，導(dǎo)致肺通不了氣了，人就憋死了。作為病人，一旦發(fā)生咯血，要努力避免窒息、終止出血。要做到：一避免慌亂，慌張這種劇烈的情緒波動(dòng)會(huì)進(jìn)一步升高血壓、肺動(dòng)脈壓，進(jìn)一步加重病情；二盡力咯出所有積血，側(cè)臥，避免出血把兩側(cè)肺都堵上；三聯(lián)系就診，尋求醫(yī)療幫助。

肺動(dòng)脈高壓（PAH）是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的疾病，其特征是肺微血管逐漸重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力增加，最終導(dǎo)致右心室衰竭。診斷PAH的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）>20mmHg，肺血管阻力（PVR）>2Wood單位（WU），肺動(dòng)脈楔壓力（PAWP）低于15mmHg。PAH有多種亞型，包括特發(fā)性、遺傳性、與藥物和毒素相關(guān)、先天性心臟病、結(jié)締組織疾病、HIV感染和血吸蟲(chóng)病。有時(shí)，PAH還可能表現(xiàn)為靜脈或毛細(xì)血管受累的特征，被稱(chēng)為肺靜脈閉塞性疾病。最近的國(guó)際遺傳研究協(xié)會(huì)共識(shí)聲明確定了12個(gè)基因在PAH中具有確定性證據(jù)的致病作用。其中，BMPR2基因的雜合致病性變異與遺傳性PAH密切相關(guān)，該基因編碼BMPRII受體家族的一種轉(zhuǎn)膜絲氨酸/蘇氨酸激酶。許多與PAH易感基因都與BMPRII/轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β通路相關(guān)。此外，還有其他基因與PAH和遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（HHT）相關(guān)，如ACVRL1（編碼ALK1）和ENG（編碼Endogline）。少數(shù)情況下，攜帶這些基因中致病變異的患者也會(huì)發(fā)展為PAH。GDF2基因編碼骨形態(tài)發(fā)生蛋白9（BMP9），而B(niǎo)MP10則與BMP9共同在血液循環(huán)中存在。攜帶GDF2和BMP10基因中致病變異的個(gè)體在表現(xiàn)上具有多樣性，但相關(guān)證據(jù)仍然有限。研究方法：本研究通過(guò)調(diào)查法國(guó)和荷蘭的PAH患者登記處，鑒定了攜帶GDF2和BMP10變異的患者，并報(bào)告了他們的特征和結(jié)果。此外，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以便更全面地了解這些基因變異的影響。研究結(jié)果：共有26名PAH患者被納入研究，其中20名患者攜帶雜合性GDF2變異，1名患者攜帶純合性GDF2變異，4名患者攜帶雜合性BMP10變異，還有1名患者同時(shí)攜帶GDF2和BMP10變異。這些基因變異的患病率相對(duì)較低，分別為1.3%和0.4%。在PAH診斷時(shí)，這些患者的中位年齡為30歲，女性患者明顯多于男性，女性：男性比例為1.9∶1。其中15.4%的患者同時(shí)伴有先天性心臟?。–HD）。大部分患者（61.5%）在診斷時(shí)處于NYHA功能分級(jí)III或IV，表現(xiàn)出嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)損害，肺血管阻力的中位數(shù)為9.0WU，范圍為3.3–40.6WU。此外，少數(shù)患者出現(xiàn)了咳血癥狀，盡管他們沒(méi)有符合HHT診斷標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，有2名患者攜帶BMP10變異進(jìn)行了肺移植手術(shù)，并在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了典型的PAH組織病理學(xué)表現(xiàn)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析，我們還發(fā)現(xiàn)約7.6%的GDF2攜帶者發(fā)展為孤立性HHT，并且在BMP10攜帶者中發(fā)現(xiàn)了心肌病和發(fā)育障礙的病例。這些結(jié)果提供了攜帶GDF2和BMP10基因變異的PAH患者的特征描述，并進(jìn)一步揭示了這些變異與其他疾?。ㄈ鏗HT、先天性心臟病和心肌?。┑年P(guān)聯(lián)。然而，由于樣本數(shù)量相對(duì)較小且報(bào)道有限，仍需要更多研究來(lái)驗(yàn)證和擴(kuò)展這些發(fā)現(xiàn)?；颊邤y帶BMPR2、GDF2、ACVRL1和ENG基因的致病變異，與肺血管疾病相關(guān)。BMPR2主要導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓（PAH），ACVRL1和ENG主要導(dǎo)致遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHT），而GDF2更容易發(fā)展為PAH（約90%）或少量為HHT（約10%）。需要注意的是，GDF2攜帶者可能最初顯示為PAH，然后轉(zhuǎn)變?yōu)镠HT，反之亦然研究結(jié)論：GDF2和BMP10致病性變異在PAH患者中相對(duì)罕見(jiàn)，并且偶爾與先天性心臟病相關(guān)。值得一提的是，根據(jù)文獻(xiàn)回顧，GDF2攜帶者中出現(xiàn)HHT的情況相對(duì)較少。然而，BMP10變異的完整表型影響仍需要進(jìn)一步研究。這項(xiàng)研究為我們深入了解基因變異與PAH之間的關(guān)系提供了重要線索，也為未來(lái)的臨床診斷和治療提供了有益的參考。參考文獻(xiàn)：GrynblatJ,BogaardHJ,EyriesM,MeyrignacO,SavaleL,JaisX,GhignaMR,CelantL,MeijboomL,HouwelingA,LevyM,AntignyF,ChaouatA,CottinV,GuignabertC,CouletF,SitbonO,BonnetD,HumbertM,MontaniD;FrenchPHNetworkPULMOTENSIONinvestigators.Pulmonaryvascularphenotypeidentifiedinpatientswith?GDF2(BMP9)?or?BMP10?variants:Aninternationalmulticentrestudy.EurRespirJ.2024Mar21:2301634.doi:10.1183/13993003.01634-2023.Epubaheadofprint.PMID:38514094.