【寫在前面】為了實(shí)踐我開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診室的初衷，從現(xiàn)在開始，我將利用空余時(shí)間把患者們共性的問題寫一寫。作為患者，對(duì)自己的病情有疑問，非常正常，問題多了就容易焦慮，這個(gè)情緒是非常值得理解的。然而現(xiàn)在是信息爆炸的時(shí)代，各種信息層出不窮，查得越多，若沒有查到點(diǎn)子上，只會(huì)增加你內(nèi)心的恐懼。所以，有問題歡迎向我提出，也許你的問題也是別人的問題。【正文】對(duì)于鄰近出院的患者，最常見的問題之一就是如何隨訪。因?yàn)榛颊邅砭驮\不容易，一旦離開了醫(yī)院，再見到醫(yī)生就不那么方便，即便聯(lián)系到醫(yī)生，醫(yī)生也會(huì)有很多患者，未必能夠準(zhǔn)確記住你的情況，所以對(duì)術(shù)后如何隨訪的邏輯有一個(gè)基本的了解是非常有必要的。下面我以在我科進(jìn)行手術(shù)并確診肺癌的患者為例進(jìn)行介紹。首先，隨訪就是術(shù)后的定期復(fù)查。由于惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，因此需要術(shù)后定期復(fù)查，復(fù)查的目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移并及時(shí)給與干預(yù)。因此術(shù)后隨訪，對(duì)于腫瘤患者非常重要。制定隨訪計(jì)劃的起點(diǎn)是拿到手術(shù)病理報(bào)告的時(shí)候。這是因?yàn)槭中g(shù)病理是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，患者究竟得的是什么病，處于疾病的什么時(shí)期，都是由手術(shù)病理報(bào)告決定的。以我院為例，手術(shù)病理報(bào)告一般在術(shù)后7-10個(gè)工作日內(nèi)可以出結(jié)果。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)很重要，患者要有意識(shí)地去獲取自己的大病理結(jié)果，這可以通過聯(lián)系自己的管床醫(yī)師，主刀醫(yī)師或通過門診就診詢問。我院會(huì)常規(guī)給手術(shù)出院的患者開一張1個(gè)月后的復(fù)診單，以便患者門診復(fù)診。這次復(fù)診的主要目的有三個(gè)，①看一下手術(shù)病理的結(jié)果，②評(píng)估一下術(shù)后恢復(fù)的情況，③明確是否需要術(shù)后治療。如果您提前知道了自己的手術(shù)病理結(jié)果以及術(shù)后的治療方案，同時(shí)在術(shù)后恢復(fù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的不適，那么這次復(fù)診是可以跳過的。真正對(duì)病情開始隨訪其實(shí)是術(shù)后3個(gè)月的時(shí)候。下面劃重點(diǎn)，一般而言，肺癌術(shù)后的患者遵循以下的隨訪安排：術(shù)后前2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)診一次；2年后，每6個(gè)月復(fù)診一次；5年后，每12個(gè)月復(fù)診一次。對(duì)于早期肺癌，特別是原位腺癌、微小浸潤性腺癌、分化好的浸潤性腺癌、典型類癌等相對(duì)“溫和”的肺癌患者（這里也包括分化好的早期胸腺瘤），隨訪的時(shí)間間隔可酌情適當(dāng)延長，例如術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)診一次，第2年開始每6個(gè)月復(fù)診一次，2年后每6-12個(gè)月復(fù)診一次。值得一提的是，每個(gè)患者的情況不同，因此術(shù)后隨訪計(jì)劃可能出現(xiàn)差異，不可簡單對(duì)比。若您對(duì)自己的隨訪方案有疑問，可咨詢自己的主刀醫(yī)師、管床醫(yī)師，也可以門診咨詢相關(guān)科室的醫(yī)師。還有一個(gè)問題，在哪里復(fù)診？我們建議術(shù)后復(fù)診都盡量在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，這是因?yàn)獒t(yī)生在判斷肺癌患者術(shù)后病情變化的時(shí)候，可能需要參考手術(shù)治療、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后病理的相關(guān)資料，而這些資料，在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院是最全的，相關(guān)科室的醫(yī)生之間也比較熟悉，必要時(shí)有助于開展多學(xué)科會(huì)診。如果您實(shí)在不便每次都返院復(fù)診，那么至少術(shù)后第一次復(fù)診要盡量在手術(shù)治療的醫(yī)院完成。好了，關(guān)于肺癌術(shù)后復(fù)診的計(jì)劃您都了解了嗎？

門診經(jīng)常有患者會(huì)問：醫(yī)生，您看我這病需不需要做氣管鏡檢查啊，我可不可以不做啊，聽說這個(gè)檢查很難受呢。的確，支氣管鏡檢查是一項(xiàng)不太令人舒適的檢查，會(huì)造成患者嗆咳不適，大家很多人都有過吃飯或者喝水太急而發(fā)生嗆咳的經(jīng)歷，一粒米或者一滴水進(jìn)入氣管都會(huì)引起強(qiáng)烈的不適感，試想像鉛筆一樣粗的氣管鏡進(jìn)入到氣管，即便是做了局部麻醉也肯定是不舒服的。那么是不是所有的肺部疾病都需要做支氣管鏡檢查呢？一般來說，肺部的小結(jié)節(jié)尤其是一些靠外周的肺結(jié)節(jié)，是不需要做支氣管鏡檢查的。而對(duì)于一些較大的肺部腫塊，特別是中心型的一些肺部腫瘤，這項(xiàng)檢查還是有必要的，當(dāng)患者伴有痰中帶血或者咳血的癥狀時(shí)，那么支氣管鏡就是必查的項(xiàng)目了。 支氣管鏡的檢查對(duì)我們肺癌的診治具體能起到什么樣的作用呢？首先，通過支氣管鏡，我們有機(jī)會(huì)取到肺部病變組織做病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)上的確診。另外，針對(duì)要做手術(shù)的病人，支氣管鏡檢查能夠幫助醫(yī)生確定病變的具體范圍，了解病變與氣管、支氣管之間的關(guān)系，這就有利于手術(shù)中判斷切除的范圍，采取什么樣的術(shù)式才能達(dá)到根治，所以支氣管鏡對(duì)于肺部疾病的診斷和手術(shù)都有非常大的幫助。

病理學(xué)是診斷癌癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這是全世界公認(rèn)的。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺活檢病理確診肺癌，手術(shù)切下來卻是良性腫瘤。這不是一般情況的誤診，而是特殊的病例。具體是怎么回事？為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？ 作為診斷肺癌“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理學(xué)，有時(shí)候也可能把良性疾病誤診為癌癥，千萬注意：術(shù)前病理檢查不意味著百分之百正確。 病例1 患者女性，45歲，亞洲人，不吸煙，因咳嗽2月，去美國紐約的威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院的長老會(huì)醫(yī)院就診?？人猿^2周一般就要做胸部影像學(xué)檢查，這個(gè)患者做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)右肺中葉胸膜下有一個(gè)1.6厘米、邊界清晰、伴有鈣化的結(jié)節(jié)。胸部CT基本上不能確診疾病，那就肺活檢。病灶靠近胸膜，CT引導(dǎo)下肺活檢成功率比較高，那就做細(xì)針穿刺肺活檢。肺活檢做了常規(guī)病理染色，還做了免疫組化，最終病理學(xué)確診為肺腺癌。 病理是確診肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2月后，患者決定行手術(shù)切除。手術(shù)切下來一個(gè)1.8厘米的結(jié)節(jié)，把切下來的標(biāo)本全部拿去做病理檢查，最后診斷為良性的肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤。這個(gè)患者后來隨訪2年，生活得非常愉快。 為什么會(huì)誤診？ 肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤，以前叫肺硬化性血管瘤，多年來一直搞不清楚這個(gè)良性腫瘤起源于肺部的什么地方。這些年，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，隨著多年的研究，慢慢地才知道原來起源于肺泡細(xì)胞，2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將其更名為硬化性肺泡細(xì)胞瘤。這個(gè)病與部分肺癌在形態(tài)學(xué)、免疫組化等方面有些相似，術(shù)前的小標(biāo)本、甚至用手術(shù)切下來的快速冰凍切片做病理學(xué)檢查，都可能誤診為肺癌，只有外科手術(shù)切下來了的大塊標(biāo)本，術(shù)后做全方位的病理檢查，經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生閱片，才能準(zhǔn)確地診斷。 臺(tái)灣省長庚大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理科的學(xué)者回顧性分析59例肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤，其中高達(dá)10例（16.9%）術(shù)中的快速冰凍切片病理學(xué)將其診斷為“肺癌”。 病例2 有學(xué)者報(bào)道1例，患者因肺部結(jié)節(jié)于某一流三甲醫(yī)院就診，胸部CT示右肺中葉一個(gè)結(jié)節(jié)，考慮肺癌可能?？v膈窗示4R組淋巴結(jié)腫大。肺部結(jié)節(jié)+明顯的縱膈淋巴結(jié)腫大，很有可能是肺癌。之后行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下縱膈淋巴結(jié)針吸活檢，4R淋巴結(jié)活檢病理為腺癌。病理學(xué)確診肺癌后，下一步就是積極手術(shù)。然而，外科手術(shù)把肺部結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)切下來，最終病理卻是：良性的肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤。肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤在影像學(xué)、病理學(xué)等方面有時(shí)候很像肺癌，對(duì)于復(fù)雜的病例，只有外科手術(shù)后的病理才是最準(zhǔn)確的。

如果醫(yī)生告訴您有肺部腫塊，您可能會(huì)擔(dān)心。然而，肺部腫塊有多種可能的原因，包括健康問題，例如可治療的感染或肺癌。您可能需要進(jìn)一步檢查以確定肺部腫塊的確切性質(zhì)，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛? 定義 肺腫塊定義為肺中大于 3 厘米 (cm)的異常點(diǎn)或區(qū)域 。直徑小于 3 厘米的斑塊被認(rèn)為是肺結(jié)節(jié)。 原因 肺腫塊的最常見原因不同于肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)惡性（癌性）的可能性低于腫塊。 1.惡性原因 在肺部發(fā)現(xiàn)的腫塊中，大約 4-5% 是肺癌。診斷測(cè)試將確定肺癌的類型。 近年來，肺癌的治療和生存率都取得了進(jìn)展。在某些情況下，晚期肺癌（肺癌 4 期）幾乎可以作為一種慢性疾病進(jìn)行治療。免疫治療藥物（第一個(gè)于 2015 年獲得批準(zhǔn)，現(xiàn)在有四種可用）有時(shí)可以為疾病最晚期階段的人帶來持久的生存。 肺癌目前是男性和女性癌癥死亡的主要原因。老年男性的發(fā)病率一直在下降，但在不吸煙的年輕女性中發(fā)病率一直在上升。 即使從不吸煙的人也可能患肺癌，事實(shí)上，大多數(shù) （約 80%）患肺癌的人不吸煙，他們要么以前吸煙，要么從未吸煙。至少 20% 的肺癌女性從未吸過一根煙。 來自肺部以外的惡行腫瘤也可能表現(xiàn)為肺部腫塊，這些包括淋巴瘤和肉瘤。 癌癥從身體其他部位轉(zhuǎn)移（擴(kuò)散）到肺部是肺部腫塊的另一個(gè)原因。擴(kuò)散到肺部的最常見癌癥是乳腺癌、結(jié)腸癌和膀胱癌。 2.良性原因 有時(shí)肺腫塊有非癌性原因，這些良性腫瘤不會(huì)轉(zhuǎn)移，但有些會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康并發(fā)癥，可能需要定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)和或治療。 肺部腫塊的良性原因包括： 良性（非癌性）肺腫瘤：例如錯(cuò)構(gòu)瘤，這是最常見的良性肺腫瘤類型 肺膿腫：已被“隔離”并被身體控制的感染 AV 畸形：通常從出生時(shí)就存在的動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接 類脂性肺炎 真菌感染：如球孢子菌病和芽生菌病 寄生蟲感染：如棘球絳蟲（包蟲包囊） 肺動(dòng)脈瘤：從心臟到肺部的動(dòng)脈外翻在影像學(xué)檢查中可能表現(xiàn)為腫塊 淀粉樣變性：異常蛋白質(zhì)的堆積形成團(tuán)塊 診斷 1.問診 你抽過煙嗎？ 你最近旅行了嗎？ 您還有哪些其他疾??？ 您是否有任何醫(yī)療問題的家族史，包括肺癌和其他肺部疾病？ 您是否曾在家中暴露于氡濃度升高的環(huán)境中？（氡是肺癌的第二大誘因。） 您是否有任何癥狀，例如持續(xù)咳嗽、咳血、氣短、肺痛、肩痛或背痛，或者您有不明原因的體重減輕？ 根據(jù)您的病史和體檢結(jié)果，進(jìn)一步的檢查可能包括CT檢查和/或活檢。 2.CT檢查 如果您在體檢中發(fā)現(xiàn)您的胸部 X 光檢查中發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，他們可能會(huì)建議您進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 掃描以更仔細(xì)地觀察腫塊。這些檢查可以幫助確定腫塊的大小和位置。 正電子發(fā)射斷層攝影（PET）掃描是成像研究，用來檢測(cè)細(xì)胞的代謝活性。例如，在 PET 掃描中沒有亮起的可疑區(qū)域可能是舊疤痕組織，而亮起的區(qū)域（顯示新陳代謝增加的跡象）更有可能是惡性腫瘤。 如果一個(gè)人過去曾接受過乳腺癌、霍奇金病或肺癌的放射治療，這些檢查會(huì)特別有用——因?yàn)榉派渲委熆赡軙?huì)導(dǎo)致在 X 射線上看起來像腫瘤的疤痕組織。 3.支氣管鏡檢查 如果腫塊位于靠近大氣道的肺部中央?yún)^(qū)域，則可能建議進(jìn)行支氣管鏡檢查。在支氣管鏡檢查期間，醫(yī)生將一根軟管穿過您的嘴并向下進(jìn)入您的支氣管。該檢查可以尋找大氣道內(nèi)和附近的異常情況，如果需要，可以進(jìn)行活組織檢查。也可以在支氣管鏡檢查期間進(jìn)行支氣管內(nèi)超聲（通過支氣管進(jìn)行超聲），以更好地觀察肺部深處和相對(duì)靠近氣道的異常。 4.穿刺活檢 如果您的肺部腫塊位于肺部的邊緣區(qū)域，醫(yī)生可能會(huì)建議使用穿過胸壁并進(jìn)入腫塊的針頭進(jìn)行細(xì)針活檢以獲取組織樣本。 5.肺外科 有時(shí)可能很難通過針刺活檢或支氣管鏡檢查獲取肺腫塊中的細(xì)胞樣本。如果是這種情況，可能會(huì)建議進(jìn)行胸外科手術(shù)以獲取組織樣本。通過小切口和使用帶攝像頭的器械（視頻輔助胸腔鏡手術(shù)）或通過傳統(tǒng)切口進(jìn)入肺部（胸廓切開術(shù)）來完成。 6.肺癌的可能性 如果您有肺部腫塊，最可能的診斷是肺癌，但有許多非癌性原因： 如果肺部腫塊在成像報(bào)告中被描述為“毛玻璃”，則它更有可能癌變 鈣化”的發(fā)現(xiàn)多見于良性腫瘤 如果腫瘤被描述為“空洞”，則它更有可能是良性的 吸煙史或從事與致癌物質(zhì)接觸的職業(yè)會(huì)增加腫瘤成為癌癥的幾率 治療 肺部腫塊的治療取決于病因。如果它是原發(fā)肺癌或從身體其他部位轉(zhuǎn)移到肺部的癌癥，治療方案可能包括手術(shù)、化學(xué)療法或放射療法。其他不太常見的原因，例如感染，可進(jìn)行必要的抗感染治療。 如果您有肺部腫瘤的相關(guān)問題或者困惑，請(qǐng)咨詢王朝霞醫(yī)生。

簡介 錯(cuò)構(gòu)瘤是德國病理學(xué)家 Eugen Albrecht 在 1904 年首次描述的一種病變，通常是良性腫瘤，可能發(fā)生在肺、皮膚、心臟、乳房和身體其他部位。Hamartoma 一詞源自“Hamartia”，希臘語中的“錯(cuò)誤”或“有缺陷”的意思。錯(cuò)構(gòu)瘤的細(xì)胞構(gòu)成是起源器官中常見的組織成分的異?；旌衔?，但器官結(jié)構(gòu)通常不保留在病變內(nèi)。 因此，肺錯(cuò)構(gòu)瘤可被視為常見肺組織的良性畸形，包括軟骨、上皮、脂肪或肌肉。它們是成人中最常見的良性肺腫瘤，但是它們?cè)趦和容^罕見。這些病變通常位于外周實(shí)質(zhì)，但在極少數(shù)情況下位于中央?yún)^(qū)。病變往往以與周圍組織相同的速度生長。因此腫瘤對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的占位效應(yīng)較小。 病因 從歷史上看，沒有發(fā)現(xiàn)肺錯(cuò)構(gòu)瘤的特定危險(xiǎn)因素。有研究描述了錯(cuò)構(gòu)瘤惡變?nèi)饬龅牟∽兣c特定基因組改變之間的關(guān)系，但目前沒有專門設(shè)計(jì)用于早期診斷肺錯(cuò)構(gòu)瘤的篩查指南。 流行病學(xué) 在成年人群中，肺錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)生率為 0.025% 至 0.032%。好發(fā)于50-60歲男性，男女比例約為4:1。盡管發(fā)病率不高，但仍是最常見的肺良性腫瘤，估計(jì)占良性肺結(jié)節(jié)的 77% 和孤立性肺病變的 8%。大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生在外周實(shí)質(zhì)中，大約10%的病變存在于支氣管內(nèi)。在兒科人群中，肺錯(cuò)構(gòu)瘤非常罕見。 組織病理學(xué) 分為軟骨發(fā)育異常為主的軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤和平滑肌發(fā)育異常為主纖維型錯(cuò)構(gòu)瘤，這些腫瘤的組織學(xué)構(gòu)成是成熟間葉組織（如脂肪組織、軟骨、骨骼或平滑肌束）和纖維粘液樣組織的混合物，每種成分的比例各不相同。它們是非侵襲性的、生長緩慢的結(jié)節(jié)性病變，有時(shí)在內(nèi)部顯示裂隙樣含氣腔，內(nèi)襯呼吸上皮。根據(jù)發(fā)病部位不同分為周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤和中央型錯(cuò)構(gòu)瘤。 病史和體格檢查 在成人中，大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤不會(huì)產(chǎn)生任何癥狀，通常是偶然發(fā)現(xiàn)。根據(jù)病變的位置和大小，患者仍可能出現(xiàn)一系列不適，包括持續(xù)咳嗽或喘息、呼吸困難、咯血、干咳、肺炎、肺不張甚至氣胸。出現(xiàn)癥狀的錯(cuò)構(gòu)瘤可能需要手術(shù)切除。 影像表現(xiàn)及診斷 錯(cuò)構(gòu)瘤通常是影像學(xué)上的偶然發(fā)現(xiàn)，可以模仿肺部惡性腫瘤。在胸部 X 射線檢查或 CT 掃描上，腫塊呈圓形或卵圓形且孤立存在，邊緣清晰，偶見分葉但無毛刺，密度不均但無空洞，通常直徑小于4厘米。病灶內(nèi)鈣化和脂肪常見，約30%存在鈣化，約35%存在脂肪，鈣化和脂肪可共存也可以單獨(dú)存在?！氨谆ā被颉岸禾?hào)形”鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)，偶見胸膜凹陷征，氣管及支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，多為管腔內(nèi)膨脹性生長的良性過程，多不侵及支氣管壁，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化（CT值升高多小于20HU）或無強(qiáng)化。MRI成像及PET-CT掃描也是有效的檢查手段。當(dāng)瘤體內(nèi)沒有脂肪成分及特征性鈣化情況下，必須進(jìn)行活檢以排除潛在的惡性腫瘤。 圖1 胸部CT掃描見左肺下葉類圓形結(jié)節(jié)，縱隔窗可見不規(guī)則鈣化，呈爆米花樣（白箭頭），及類圓形脂肪密度灶（紅箭頭） 圖2 胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)左上葉前段孤立結(jié)節(jié)，密度不均，局部見脂肪密度，增強(qiáng)CT掃描結(jié)節(jié)未見強(qiáng)化。 圖3 左肺門旁支氣管外單發(fā)大結(jié)節(jié)，內(nèi)見爆米花樣鈣化，支氣管輕度受壓，增強(qiáng)掃描局部見輕度強(qiáng)化CT值上升11HU。 圖4 一名54歲男性因咯血就診，胸部CT掃描見左肺下葉肺門旁直徑約2.5cm大結(jié)節(jié)（A-C），與左肺動(dòng)脈及左肺下動(dòng)脈相鄰，遠(yuǎn)端片狀密度增高影（E.F）提示出血，穿刺病理證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤，后因介入止血失敗手術(shù)切除。 圖5.1 一名56歲女性，既往吸煙15年，戒煙20年，因咳嗦氣促行胸部CT掃描，發(fā)現(xiàn)縱隔右側(cè)單發(fā)大結(jié)節(jié)，密度不均，CT值+10到-10HU。經(jīng)胸腔鏡切除縱隔腫物，病理（圖5.2）提示為錯(cuò)構(gòu)瘤。 圖5.2 (A)軟骨、脂肪、平滑肌和上皮組織(HE，x100)；(B)軟骨樣、纖維黏液樣、脂肪和平滑肌組織(HE,x100);(C)平滑肌和脂肪組織(Desmin,x100);(D)軟骨樣，脂肪，纖維黏液樣，平滑肌和上皮組織(HE,x100)。 圖6 一名65歲男性，頸部CT增強(qiáng)掃描顯示氣管內(nèi)軟組織腫塊伴鈣化，直徑約2cm(箭頭)位于氣管近端。腫塊基底較寬，緊挨著氣管軟骨的前部和左側(cè)(箭頭)，閉塞超過三分之二的管腔。病理切片見錯(cuò)構(gòu)瘤的軟骨部分突出到氣管腔內(nèi)，錯(cuò)構(gòu)瘤位于氣管粘膜，并被完整的呼吸道上皮覆蓋。 圖7 一名26歲男性患者，運(yùn)動(dòng)后呼吸困難就診。胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)左主支氣管腫塊，術(shù)后證實(shí)為支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤。 圖8 一名70歲男性，行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)雙肺上葉結(jié)節(jié)，左上葉結(jié)節(jié)位于支氣管內(nèi)。右上葉切除后病理證實(shí)右上葉結(jié)節(jié)為肺癌，左上葉支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)行支氣管鏡活檢，病理為錯(cuò)構(gòu)瘤。 治療 手術(shù)仍然是唯一可用的確定性治療手段。在手術(shù)中，盡可能多的保存肺組織是首要目標(biāo)。因此，摘除術(shù)和楔形切除術(shù)是最常見的手術(shù)選擇，特別深的病灶、無法進(jìn)行楔形切除術(shù)的多發(fā)、大病灶或嚴(yán)重粘附于肺門的病灶，采用根治性肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。為避免忽視潛在的惡性，一般建議獲取術(shù)中冰凍切片。 鑒別診斷 遇到可能的錯(cuò)構(gòu)瘤病變時(shí)，最重要的考慮應(yīng)該是將病變與潛在惡性腫瘤區(qū)分開來，并排除潛在惡性腫瘤的可能性。排除惡性腫瘤后，在考慮孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)時(shí)應(yīng)考慮其他良性肺部腫瘤，包括感染性肉芽腫、脂肪瘤、類脂性肺炎或肺乳頭狀瘤。此外，雖然 90% 是單獨(dú)發(fā)生的，但肺錯(cuò)構(gòu)瘤也可能與遺傳綜合征相關(guān)。多發(fā)性肺軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤被認(rèn)為是 Cowden 綜合征的表現(xiàn)。Cowden 病患者通常表現(xiàn)出多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，表現(xiàn)為皮膚黏膜病變、內(nèi)臟多發(fā)良性腫瘤和多種惡性腫瘤（包括乳腺癌和消化道惡性腫瘤）的風(fēng)險(xiǎn)增加。 預(yù)后 肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者的預(yù)后通常非常好。病變生長緩慢，如果癥狀存在且持續(xù)存在，手術(shù)可以達(dá)到治愈。惡變很少發(fā)生，如果患者遵守定期觀察計(jì)劃，很可能在早期得到診斷。 并發(fā)癥 除了氣道阻塞，以及隨后的肺不張或阻塞性肺炎，肺錯(cuò)構(gòu)瘤在極少數(shù)情況下被認(rèn)為具有肉瘤轉(zhuǎn)化的潛力。惡性改變的常見跡象是病變的快速增長和全身癥狀，如體重減輕、虛弱或疲勞。在組織學(xué)上，這種惡變可能并不明顯，但可能存在肉眼可見的跡象，例如侵犯鄰近組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。已觀察到編碼高遷移率 A 組 (HMGA) 的 12q14 和 6q21 基因組異常的存在與肺錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)生之間可能存在關(guān)系。此外，據(jù)報(bào)道肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者的肺癌發(fā)病率是健康受試者的 6 倍，這使得遺傳易感性發(fā)生惡變或隨后發(fā)展為惡性腫瘤的可能性增大。

（一）病情觀察 肺腫瘤消融術(shù)后如果沒有出現(xiàn)主要并發(fā)癥，一般術(shù)后1～3天就可以出院。但是出院后也有可能再出現(xiàn)主要并發(fā)癥，因此要做好出院指導(dǎo)。 1.體溫：繼續(xù)口服7天消炎藥，密切觀察患者的體溫變化，對(duì)體溫低于38.5℃者可給予物理降溫，鼓勵(lì)患者增加飲水量，并注意加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如保持患者的皮膚清潔、干燥，保持患者舒適的休養(yǎng)環(huán)境；體溫持續(xù)超過38.5℃不退者請(qǐng)及時(shí)入院，查血常規(guī)、血培養(yǎng)等，注意有無感染征象。 2.疼痛：肺部腫瘤熱消融治療后出現(xiàn)疼痛，一般為輕度疼痛，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛 ，可以通過心理疏導(dǎo)，分散注意力，充分休息等對(duì)癥護(hù)理，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物（如洛芬待因、羥考酮等）應(yīng)用。 3.咳痰：注意痰液的性狀，若出現(xiàn)痰中帶血進(jìn)行性加重或者咯血等情況請(qǐng)及時(shí)就診。 4.遲發(fā)性氣胸：避免劇烈咳嗽，劇烈活動(dòng)上肢，保持大便通暢，若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、憋喘、疼痛、氣促等癥狀應(yīng)警惕發(fā)生遲發(fā)性氣胸，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)該及時(shí)就診。 5.胸腔積液：若患者出現(xiàn)持續(xù)加重的呼吸困難、胸悶、憋喘、氣促等癥狀應(yīng)警惕胸腔積液的發(fā)生，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)該及時(shí)就診。 6.復(fù)查時(shí)間：常規(guī)出院后1個(gè)月以及之后每3個(gè)月來院復(fù)查CT以便進(jìn)一步評(píng)估病情（可在“好大夫在線”咨詢我并加入我為您制定的隨訪計(jì)劃，會(huì)提供定時(shí)的復(fù)查提醒）。 （二）對(duì)患者的心理及生活指導(dǎo) 1.心理指導(dǎo)：在體力和精力允許的情況下可參加一些有益的活動(dòng)，通過患者之間相互交流，相互鼓勵(lì)，有益于克服社交回避心理，也可以從事力所能及的工作，承擔(dān)一定的社會(huì)家庭角色，有助于樹立自信心，增強(qiáng)自尊， 消除對(duì)腫瘤的緊張心理。 2.飲食指導(dǎo)：可進(jìn)食高蛋白如雞蛋、牛奶、精制瘦肉、魚蝦類等食物；高熱量（糖尿病患者除外）如碳水化合物、主食等；高維生素如新鮮水果蔬菜等食物；低脂肪及清淡食物，忌油膩、生冷及刺激性食物。 3.作息指導(dǎo)：①適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和休息，以不加重癥狀為宜；②注意調(diào)整臥床與睡眠的關(guān)系，避免日間睡眠過多造成夜間失眠；③睡眠定時(shí)，禁忌熬夜；④如夜間失眠請(qǐng)及時(shí)尋求醫(yī)生的幫助，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜安眠藥。 4.環(huán)境指導(dǎo)：為患者提供安靜、無刺激適宜修養(yǎng)的環(huán)境，如柔和的光線，適宜的溫度、濕度，新鮮的空氣，避免噪聲的刺激。 非常感謝您對(duì)河北省人民醫(yī)院胸外二科消融團(tuán)隊(duì)的信任，也期待得到您的認(rèn)可和好評(píng)！

什么是囊性肺癌囊性肺癌臨床上并不少見，年輕醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，很容易漏診、誤診，由于其影像學(xué)與肺結(jié)核空洞及慢性肺膿腫等病變有相似之處，所以臨床上常被誤診，甚至因此而延誤治療。 發(fā)生機(jī)制肺癌起源于支氣管粘膜上皮，肺癌細(xì)胞沿肺泡或肺泡間隔生長，形成實(shí)性腫塊容易造成腫瘤供血不足產(chǎn)生液化壞死，腫瘤浸潤支氣管，壞死液化組織經(jīng)支氣管排除后形成空洞。而對(duì)于癌性空洞的發(fā)生機(jī)制，理論研究表明，癌組織離開血管數(shù)微米即可發(fā)生壞死，但由于腫瘤血管極其豐富，腫瘤壞死一般不是因?yàn)槿鄙傺埽怯捎谀[瘤中央血管受壓或破壞，癌性空洞是癌組織壞死并經(jīng)支氣管排出后形成的。 組織病理囊性肺癌主要是腺癌，約占80％，鱗狀細(xì)胞癌是第二大常見亞型。還已經(jīng)報(bào)道了極少數(shù)其他類型的腫瘤，如腺鱗狀，神經(jīng)內(nèi)分泌和淋巴瘤。 多種潛在的組織病理學(xué)底物（例如，局灶性腫瘤增殖，纖維化，沿肺泡壁的鱗狀腫瘤生長，肺氣腫）與囊性肺癌的影像學(xué)特征有關(guān)，并形成固體成分，分隔、毛玻璃和囊性氣隙。 形成機(jī)制囊腔空洞形成的最廣泛引用的機(jī)制是“止回閥”通風(fēng)。吸氣時(shí)空氣可以進(jìn)入，但由于腫瘤細(xì)胞和纖維化，在靠近囊性氣隙的末端氣道被部分阻塞，因此在呼氣期間無法返回。這導(dǎo)致囊性氣隙的發(fā)展，持久性和擴(kuò)大而導(dǎo)致。 形態(tài)分類I型：囊外結(jié)節(jié) II型：囊內(nèi)結(jié)節(jié) III型：囊壁增厚 IV：多囊并局部軟組織形成 小結(jié)隨著囊性空腔相關(guān)病變的進(jìn)展，類型之間經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)變，盡管囊性空腔相關(guān)病變經(jīng)歷形態(tài)學(xué)變化和演變，但它們可能被遺漏或誤診，所以我們?cè)趯?shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)囊性灶或者周邊結(jié)節(jié)的形態(tài)發(fā)生變化的情況下就應(yīng)該懷疑這個(gè)病灶可能是腫瘤，更主要的是我們對(duì)此類可疑病灶需要采取建議定期隨診的方式，不能遺漏此類病變。

經(jīng)常有患者問我：“大夫，我CT結(jié)果顯示肺部有陰影，是得了肺癌嗎？” 并不一定。有很多種疾病會(huì)導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)相應(yīng)的陰影。肺就跟海綿一樣，由很多小的肺泡組合而成。肺泡是含有氣體的，影像學(xué)上檢測(cè)時(shí)，含有氣體的這一部分組織密度比較低，所以在影像學(xué)上顯示會(huì)偏黑、偏暗一些。當(dāng)出現(xiàn)更多的實(shí)性物體以后，影像學(xué)上就會(huì)看到它的密度增加，也就形成了一個(gè)肺部的陰影。 所以，凡是導(dǎo)致肺組織密度增加，或者腫瘤細(xì)胞增多的病變，都會(huì)導(dǎo)致肺部陰影的出現(xiàn)，如以下3種情況： 1.肺炎細(xì)菌性感染，支原體、衣原體感染，只要是感染，就會(huì)有大量炎癥細(xì)胞的浸潤，炎癥細(xì)胞的數(shù)量多了以后，就會(huì)增加肺組織局部的密度。危害全球的新冠肺炎，也是肺部出現(xiàn)了大量的白色高密度影，只是出現(xiàn)的位置和普通的肺部炎癥不太一樣。 另外，炎癥會(huì)導(dǎo)致大量的纖維素和蛋白滲出，在這個(gè)過程中也會(huì)增加局部肺組織的密度，在影像學(xué)上表現(xiàn)為高密度影，也就是我們說的肺部陰影。 還有支氣管擴(kuò)張、反復(fù)炎癥的一個(gè)刺激，肺泡組織周圍會(huì)有大量的纖維素沉積，在這種情況下也會(huì)表現(xiàn)為陰影的出現(xiàn)。 2.結(jié)核結(jié)核會(huì)有鈣化、感染性的一個(gè)損傷和修復(fù)過程。肺不擴(kuò)張，肺部會(huì)出現(xiàn)一個(gè)塌陷，它的氣體相對(duì)就會(huì)比較少，所以在這種情況下密度也是增加的。 3.肺部腫瘤它是一類新生的細(xì)胞，或者說叫新生物。在生長的過程中，細(xì)胞會(huì)一個(gè)挨著一個(gè)、高密度的排列。腫瘤細(xì)胞不像正常的細(xì)胞，有組織、有纖維、有細(xì)胞交錯(cuò)的形成，它一般是單純的細(xì)胞逐個(gè)排列，而且是高密度排列。 對(duì)于不同的高密度影，我們需要區(qū)別它的特征，比如新冠肺炎，它可能表現(xiàn)為對(duì)周邊的一些高密度磨玻璃樣片狀的改變；細(xì)菌性的肺炎，包括大葉性肺炎和小葉性肺炎，它是以一個(gè)肺葉為單位進(jìn)行感染和改變；結(jié)核可能是雙肺相應(yīng)的改變會(huì)更多一些；而支氣管擴(kuò)張可能是從小就有長期慢性的咳嗽，從而導(dǎo)致支氣管的擴(kuò)張，然后合并炎癥；腫瘤可能會(huì)有毛刺、密度不均勻，以及新生物不規(guī)則等相應(yīng)的具體改變，這些變化都是需要專業(yè)醫(yī)生去具體識(shí)別的。 因此提醒大家，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)出現(xiàn)高密度陰影的時(shí)候，應(yīng)該選擇胸外科就診。