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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、多原發(fā)癌的太常見了，所以我一直在宣揚(yáng)相對于孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮腫瘤性質(zhì)的，多發(fā)的要更加保守一些，不單干預(yù)時機(jī)要保守，手術(shù)切除范圍也要更保守，能少切一定要少切，要為后面的病灶進(jìn)展再處理留有余地，不能死守指南說的“早期肺癌的標(biāo)本術(shù)式是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”這一金標(biāo)準(zhǔn)不放。但今天分享的這個病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)，但我們權(quán)衡之后直接切了右上葉，到底這又有何緣由呢？病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2月余?，F(xiàn)病史：患者2月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉后段混合結(jié)節(jié)（高危），肺腺癌可能大，建議胸外科就診；兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，建議六個月后復(fù)查；兩肺肺氣腫表現(xiàn)；胸主動脈壁鈣化”，患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適?；颊咚熘梁贾菔心[瘤醫(yī)院門診就診，予以左氧氟沙星（可樂必妥）1片qd經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療12天，復(fù)查胸部CT提示：1.【靶結(jié)節(jié)1、2】右肺上葉尖段（SE4，IM109）、右肺上葉后段（SE4，IM180）結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.右肺上葉尖段（SE4，IM89）、左肺下葉外基底段（SE4，IM360）磨玻璃結(jié)節(jié)、右肺中葉內(nèi)側(cè)段（SE4，IM343）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3.余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS3，建議6個月復(fù)查。4.兩肺肺氣腫表現(xiàn)。5.主動脈壁、冠脈少許鈣化。6.右側(cè)第7肋結(jié)節(jié)狀高密度影，骨島考慮。附見：甲狀腺左葉鈣化灶；右腎囊性灶；肝內(nèi)鈣化灶，膽囊結(jié)石?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史20年余，自服美托洛爾片（倍他樂克）25mgqd，坎地氫噻片（波開清）1片#qd，自述血壓控制良好。???前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）4mgqd。影像展示與分析：先看薄層影像上較為明顯的不同病灶情況：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。有微小血管進(jìn)入與穿行。病灶1邊緣區(qū)密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度結(jié)節(jié)，周圍欠清爽，更傾向炎性的樣子。病灶3：右肺尖混合密度結(jié)節(jié)，有明顯毛刺與空泡征。病灶3見有多發(fā)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，毛刺明顯，說明有侵襲性；病灶4：鄰近胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶6：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，灶內(nèi)多發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶8：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，有微小血管進(jìn)入。病灶9：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶10：右上葉胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶11：右上葉縱隔側(cè)微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶12：右上葉近肺門處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶13：左上葉尖后段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶14：右上葉混合密度結(jié)節(jié)，明顯的血管穿行、毛刺征、表面淺分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征，典型惡性浸潤性癌的表現(xiàn)。病灶15：右上葉前段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶16：右上葉前段支氣管附近微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶19-20：左上葉兩處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶21：右中葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶22：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶23：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶24：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，但顯得稍不均，表面顯毛糙。病灶25：右中葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度高，邊緣稍顯糊，更符合炎性點(diǎn)。病灶26：右下葉基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶27：右下葉胸膜下微小偏實(shí)性結(jié)節(jié)，過小而密度顯得過高，傾向良性點(diǎn)。主要病灶靶重建影像展示與分析：主病灶A(yù)混合密度，有明顯血管穿行，血管壁毛糙與異常增粗，邊緣細(xì)毛刺，表面淺分葉，中間小空泡征，也有微血管進(jìn)入可見。毛刺明顯，分葉典型，實(shí)性成分可見，灶內(nèi)多發(fā)小空泡，血管進(jìn)入明顯，整體密度略顯雜亂。肺尖病灶B也是混合密度，實(shí)性成分明顯，灶內(nèi)擴(kuò)張細(xì)支氣管顯得僵硬，周圍有磨玻璃成分，輪廓較清，胸膜牽拉，表面淺分葉，毛刺征也較明顯；A病灶密度顯得雜亂，灶內(nèi)空泡，邊緣不平毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。顯著血管穿行與異常增粗。A灶密度雜亂，B灶血管穿行與異常增粗，邊緣毛糙，整體輪廓清。B灶實(shí)性成分占比比A類還多些。B灶實(shí)性成分明顯，距離胸膜較近，有所影響。血管增粗進(jìn)入病灶；灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體顯得較為僵硬。A灶混合密度，輪廓很清楚。左下薄層未截圖到的位置還有個相對主要的病灶與血管緊貼，血管以外仍是密度較純。此層面看，密度稍不均，但整體仍小。有細(xì)毛刺征。臨床考慮：1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分都是磨玻璃密度，雖然許多其小，但基本上輪廓均較為清楚，這種病灶如果隨訪過仍在，基本上都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮增生與不典型增生的話。但小的結(jié)節(jié)風(fēng)險低，又這么多，無法完全均靠外科手術(shù)切除，所以絕大部分只需定期復(fù)查監(jiān)測關(guān)注便可；2、主病灶在右上葉，肺尖的B灶實(shí)性成分占比較高，磨玻璃成分較低，毛刺較明顯，侵襲性并不弱；A灶的整體密度較高，但實(shí)性成分其實(shí)不如B灶，它的邊緣雖也有毛刺與分葉，但看上去的侵襲性或收縮力是不如B灶的。但兩灶均要考慮是浸潤性腺癌，如果考慮亞肺葉切除，一個要切尖段，一個要切后段，還加上肺尖還有病灶1和病灶6以及前段、后段與近肺門處仍有多個小結(jié)節(jié)，留下個前段，還留那么多小的病灶在里面，顯然肺功能的維護(hù)意義不大，卻仍有太多上葉結(jié)節(jié)在里面，而且由于多個段切除以后的切割縫合器釘匣與切割后造成瘢痕組織，影響其余小結(jié)節(jié)的隨訪監(jiān)測。權(quán)衡利弊后并不劃算。所以我們與患方充分溝通后考慮直接行右上葉切除。3、右中下葉以及左側(cè)病灶由于仍有很多，目前暫不處理，留等以后隨訪哪處有進(jìn)展再來考慮如何干預(yù)處理。之后重點(diǎn)關(guān)注左下葉病灶，但這個位置很靠下葉中間，若手術(shù)，則肺功能損失不小，個人基本上不建議，真有隨訪進(jìn)展可能也得優(yōu)選其他局部治療措施。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡右上葉切除與淋巴結(jié)采樣。肺尖結(jié)節(jié)，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，較為致密些。薄層的病灶6，較淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，切面灰黑，質(zhì)稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A(yù)，切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示：分別為貼壁生長的腺癌伴部分浸潤以及貼壁生長的腺癌另3灶。常規(guī)病理示：（1）浸潤性腺癌，乳頭型75%，貼壁10%，腺泡10%，還有微乳頭5%；(2)浸潤性腺癌，乳頭型85%，微乳頭10%，貼壁型5%；（3）原位癌兩灶。居然有微乳頭成分！反過來看直接切肺葉的決策無比正確，即便是多發(fā)結(jié)節(jié)，即使仍有微小結(jié)節(jié)留于體內(nèi)。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷與處理，手術(shù)時機(jī)的把握與手術(shù)方式的選擇每一個病例都在考量著胸外科醫(yī)生的整體把控能力與擔(dān)當(dāng)。既得大體上符合指南精神，又要個體化個性化考慮，如何更準(zhǔn)確的判斷病情，更合理的干預(yù)時機(jī)、更兼顧生活質(zhì)量肺功能與治療的效果，如何權(quán)衡選擇是個艱難的過程，也需要一定程度的冒險與擔(dān)當(dāng)。我們力求既尊重指南共識的精神，又不拘泥和死板套用指南，通過與患方的充分溝通與講明白不同選擇的利弊，從而達(dá)到“真正以患者的利益為中心”來考慮問題，把選擇權(quán)交給患方，讓其參與到診療的決策中來。雖無法說我們的所有病例決策都是最好，但這是我們追求的目標(biāo)。我們的努力正獲得越來越多結(jié)友的認(rèn)可與贊賞，有許多選擇我們團(tuán)隊(duì)的結(jié)友其實(shí)最后我們也只是做了最簡單的楔形切除，但結(jié)友知道之所以這樣選擇的原因與不同手術(shù)方式的利弊所在，自主決定選擇不同的術(shù)式。我想這應(yīng)該是醫(yī)患之間針對疾病診療的正確打開方式。今天分享的這個病例，在我們的交流群中，患者的家屬給了我們下面這樣的評價：我想，患者的認(rèn)可是我們努力的最大動力之源！我希望自己不單是做盡心盡力的外科醫(yī)生，更希望通過病例分析解說、理論學(xué)習(xí)感悟、問診病例甄別，在目前肺結(jié)節(jié)診療相對混亂的現(xiàn)狀下，推動自己的肺結(jié)節(jié)診療理念，讓更多結(jié)友樹立正確的對待肺結(jié)節(jié)觀念。特別是“磨玻璃早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要區(qū)別對待”的觀點(diǎn)，從而一定程度的跳開相對滯后的指南精神，個體化考慮決策肺結(jié)節(jié)的診療。2024年11月21日
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何旭主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 胸心外科 一、引言?肺部腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，手術(shù)在其治療中常常占據(jù)重要地位。然而，在手術(shù)之前，醫(yī)生和患者常常面臨一個關(guān)鍵的抉擇：是先進(jìn)行穿刺活檢明確病理后再做手術(shù)，還是直接進(jìn)行手術(shù)？這兩種方案都有各自的特點(diǎn)，了解它們的利弊對于做出合理決策至關(guān)重要。?二、穿刺活檢后再手術(shù)?（一）穿刺活檢的方法?目前臨床上常用的肺部穿刺活檢方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢和支氣管鏡下活檢等。經(jīng)皮肺穿刺活檢是在CT等影像學(xué)引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮膚插入肺部病變部位獲取組織標(biāo)本。支氣管鏡下活檢則是通過支氣管鏡進(jìn)入氣道，對可及范圍內(nèi)的病變進(jìn)行取材。這些方法都能夠在相對微創(chuàng)的條件下獲取腫瘤組織。?（二）優(yōu)點(diǎn)?1.明確病理類型病理診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過穿刺活檢，可以準(zhǔn)確確定腫瘤是良性還是惡性，是小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌等不同亞型）還是其他罕見類型的腫瘤。不同的病理類型其治療方案和預(yù)后有很大差異。例如，小細(xì)胞肺癌通常以放化療為主，手術(shù)僅在特定情況下使用；而腺癌和鱗癌等非小細(xì)胞肺癌，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是重要的治療手段。明確病理后，醫(yī)生可以制定更精準(zhǔn)的個體化治療方案，包括手術(shù)方式的選擇（如肺葉切除、楔形切除等）以及術(shù)后是否需要輔助治療（如化療、靶向治療等）。2.評估腫瘤基因特征對于肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌中的腺癌，穿刺活檢獲取的組織還可以進(jìn)行基因檢測?；驒z測結(jié)果可以指導(dǎo)靶向治療藥物的選擇。如果檢測到特定的驅(qū)動基因突變，如EGFR突變、ALK融合等，患者可能有機(jī)會使用靶向藥物，其療效顯著且副作用相對較小。這種在術(shù)前明確基因狀態(tài)的做法可以更好地規(guī)劃整個治療流程，提高治療效果。3.避免不必要的手術(shù)如果穿刺活檢結(jié)果顯示為良性病變，如炎性假瘤、錯構(gòu)瘤等，患者就可以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。這些良性病變通過藥物或定期觀察等保守治療方法可能就可以得到妥善處理，從而減少了手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥。?（三）缺點(diǎn)?1.出血風(fēng)險無論是經(jīng)皮肺穿刺還是支氣管鏡下活檢，都可能導(dǎo)致出血。經(jīng)皮肺穿刺可能引起肺內(nèi)出血，嚴(yán)重時可導(dǎo)致咯血，甚至大咯血危及生命。支氣管鏡下活檢也可能引起氣道內(nèi)出血，影響呼吸功能。雖然醫(yī)生會采取各種措施來預(yù)防和處理出血，但這種風(fēng)險仍然存在。2.氣胸風(fēng)險經(jīng)皮肺穿刺活檢過程中，穿刺針穿過胸壁和肺組織，可能會導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。少量氣胸可能無癥狀，但嚴(yán)重的氣胸可導(dǎo)致肺壓縮，引起呼吸困難，需要進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。3.腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險盡管這種情況相對罕見，但理論上穿刺活檢有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道種植轉(zhuǎn)移。不過隨著穿刺技術(shù)的改進(jìn)和操作規(guī)范的提高，這種風(fēng)險已經(jīng)被控制在較低水平。4.假陰性結(jié)果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即未能檢測到腫瘤細(xì)胞，但實(shí)際上患者患有腫瘤。這可能會導(dǎo)致誤診，延誤治療或使醫(yī)生選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?三、直接手術(shù)?（一）優(yōu)點(diǎn)?1.減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會（理論上）直接手術(shù)避免了穿刺活檢可能帶來的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險，包括針道種植轉(zhuǎn)移和氣胸等導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在胸腔內(nèi)播散的可能性。對于一些生長迅速、侵襲性強(qiáng)的肺部腫瘤，這種做法在理論上可以更快地切除腫瘤，減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)的機(jī)會。2.一次解決問題（部分情況）如果肺部腫瘤在影像學(xué)上高度懷疑為惡性，且具備手術(shù)指征，直接手術(shù)可以在一次操作中切除腫瘤，并同時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等。對于一些患者來說，可以減少等待病理結(jié)果和再次手術(shù)安排的時間和心理負(fù)擔(dān)。?（二）缺點(diǎn)?1.手術(shù)盲目性增加如果沒有術(shù)前的病理診斷，醫(yī)生在手術(shù)中的決策可能存在一定的盲目性。例如，對于一些邊界不清的肺部病變，可能無法準(zhǔn)確判斷是良性還是惡性，以及腫瘤的具體類型。這可能導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠或過度切除，影響患者的術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量。2.無法進(jìn)行術(shù)前基因檢測和個體化準(zhǔn)備直接手術(shù)無法在術(shù)前進(jìn)行基因檢測，也就無法為術(shù)后可能需要的靶向治療做好準(zhǔn)備。如果術(shù)后病理結(jié)果顯示患者適合靶向治療，但術(shù)前沒有進(jìn)行基因檢測，可能會導(dǎo)致術(shù)后治療方案調(diào)整的延遲，影響患者的治療效果。3.可能增加不必要手術(shù)的比例與穿刺活檢明確病理后再手術(shù)相比，直接手術(shù)可能會使一部分良性病變患者接受了不必要的手術(shù)。雖然在手術(shù)中可以通過快速冰凍病理檢查來初步判斷病變性質(zhì)，但這種方法也存在一定的誤差率，而且如果是良性病變，患者已經(jīng)經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷。?四、如何選擇?（一）考慮腫瘤的影像學(xué)特征?如果肺部腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)典型，如具有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征等惡性特征，且位置合適，醫(yī)生可能更傾向于直接手術(shù)。但如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，如呈類圓形、邊界光滑等，穿刺活檢可能是更好的選擇來明確診斷。?（二）患者的身體狀況?對于身體狀況較差、不能耐受多次操作或有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，直接手術(shù)可能需要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)榇┐袒顧z的并發(fā)癥可能對他們的身體造成較大影響，而直接手術(shù)如果切除范圍過大，術(shù)后恢復(fù)也可能面臨困難。而對于身體狀況較好的患者，可以綜合考慮兩種方案的利弊。?（三）醫(yī)院的技術(shù)水平?穿刺活檢需要一定的技術(shù)和設(shè)備支持，如CT引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)和專業(yè)的病理診斷團(tuán)隊(duì)。如果醫(yī)院在穿刺活檢方面經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟，穿刺活檢后再手術(shù)的方案可以更安全地實(shí)施。同樣，醫(yī)院的手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平對于直接手術(shù)的安全性和效果也至關(guān)重要。?五、結(jié)論?肺部腫瘤術(shù)前選擇穿刺活檢后再手術(shù)還是直接手術(shù)是一個復(fù)雜的問題，需要綜合考慮腫瘤的影像學(xué)特征、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等多方面因素。穿刺活檢后再手術(shù)可以明確病理和基因特征，但存在出血、氣胸、腫瘤種植轉(zhuǎn)移和假陰性結(jié)果等風(fēng)險；直接手術(shù)可減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會（理論上），但手術(shù)盲目性增加且無法進(jìn)行術(shù)前基因檢測等。醫(yī)生和患者應(yīng)充分溝通，權(quán)衡利弊，以選擇最適合的治療方案，提高肺部腫瘤的治療效果和患者的生活質(zhì)量。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，穿刺活檢和手術(shù)技術(shù)都在不斷改進(jìn)，未來有望進(jìn)一步優(yōu)化這一決策過程。2024年11月20日1160
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親前幾天因?yàn)轭l繁咳嗽到家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位。家屬把電子圖像發(fā)給我，想讓我分析一下這個肺占位是什么性質(zhì)的。他父親的肺占位是一個軟組織腫塊，直徑四厘米，從形態(tài)來看，首先考慮是惡性的。家屬說還做了肺腫瘤標(biāo)志物，等過兩天化驗(yàn)單出來之后發(fā)給我再看一下。幾天后，我收到了家屬發(fā)過來的化驗(yàn)單。這份腫瘤標(biāo)志物化驗(yàn)單一共有六項(xiàng)，其中五項(xiàng)是和肺有關(guān)的。除了一項(xiàng)不高之外，其他幾項(xiàng)都比正常值要高。通過胸部CT這個肺占位的形態(tài)，再加上腫瘤標(biāo)志物的異常升高，肺癌的概率是非常高的。一般來說惡性腫瘤體積越大，有些腫瘤標(biāo)志物會比正常值升高。但這個檢查只是起到輔助診斷的作用，不是大家想的那樣準(zhǔn)，腫瘤標(biāo)志物正常說明不了肺里面的結(jié)節(jié)就肯定不是肺癌。2024年09月28日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津四十九歲的男士，一個月之前找到我。他在天津的一家醫(yī)院體檢，拿到報告后發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)肺腫瘤標(biāo)志物升高。哪一項(xiàng)呢？就是細(xì)胞角蛋白19片段，他在去年和前年也做過了腫瘤標(biāo)志物的檢查，這一項(xiàng)當(dāng)時都不高，當(dāng)時在3左右。但這一次升高到了7.14。細(xì)胞角蛋白19片段是肺鱗癌的一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物，碰巧他肺里面還有幾個微結(jié)節(jié)，擔(dān)心自己會不會是肺癌??？當(dāng)時他懷著焦慮的心情找到我，我閱讀他的體檢報告，覺得肺里的結(jié)節(jié)目前不考慮是惡性的，可以繼續(xù)觀察。偶然一次肺腫瘤標(biāo)志物升高也不用那么緊張，可以一個月后再復(fù)查一下。我了解到他平時抽煙，告訴他這次一定要嚴(yán)格戒煙，不能再抽了。我聽從了我的建議，戒煙一個月后來我們醫(yī)院復(fù)查，這次復(fù)查發(fā)現(xiàn)這個數(shù)值降到了2.01，我想他現(xiàn)在的心情應(yīng)該不會那么緊張了。2024年08月27日40
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津71歲的男士前段時間因?yàn)榭人员容^頻繁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，接診的醫(yī)生給安排做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個腫瘤。他的親屬帶著片子過來找我看病，他的腫瘤長在了右肺門的位置，右上葉支氣管的位置明顯的狹窄。他的咳嗽和這個病變有很大的關(guān)系，我們外科已經(jīng)沒法切干凈這個腫瘤了，我建議他完善全身檢查，同時取病理進(jìn)行保守治療。家屬在看我之前也咨詢過幾位醫(yī)生，對目前的病情也可以接受。家屬問我這種情況如果取病理，是做支氣管鏡好還是做穿刺活檢好？對于中心型的肺腫瘤，支氣管鏡是應(yīng)該首先選擇的。如果長在比較靠近外周的地方，就應(yīng)該選擇穿刺。由此看來，肺腫瘤長在了不同的位置，取病理的方法也是不一樣的，要根據(jù)實(shí)際的情況來決定到底采用哪一種。2024年05月26日121
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 是的，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通?？梢酝瑫r進(jìn)行穿刺活檢以獲取病理標(biāo)本。這種做法可以提供更詳細(xì)的腫瘤類型和病理特征信息，有助于確診和指導(dǎo)后續(xù)治療。?在進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)時，醫(yī)生通常會在穿刺過程中采取穿刺活檢的方法。通過在穿刺引導(dǎo)針內(nèi)置入活檢槍，醫(yī)生可以在穿刺過程中取得腫瘤組織的樣本。這些樣本可以送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定腫瘤的類型、分級和其他分子病理特征等。?穿刺活檢在CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)中的實(shí)施需要醫(yī)生具備較高的相關(guān)專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，以確保準(zhǔn)確獲取病理標(biāo)本同時最小化并發(fā)癥的風(fēng)險，通常穿刺活檢會增加氣胸和咯血的風(fēng)險，此外也有病理假陰性的風(fēng)險。因此，穿刺活檢的可行性和適用性可能會因患者的具體情況和腫瘤特征而有所不同。在決定是否進(jìn)行穿刺活檢時，醫(yī)生會綜合考慮多種因素，如腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及患者的整體情況等再進(jìn)行選擇。2024年05月12日429
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孫少林主治醫(yī)師 吉林省腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤外科 活檢是活體組織檢查的簡稱，是臨床上為了疾病診斷和治療的需要，通過手術(shù)切除，內(nèi)鏡下鉗夾，或用穿刺針對病變組織進(jìn)行穿刺取得病變組織，病理科醫(yī)生將送檢的組織進(jìn)行規(guī)范化處理后進(jìn)行診斷，病理診斷是幾乎所有疾病的最終診斷，也是金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將肺部腫瘤診斷中幾種常見的活檢方式介紹一下。1、纖維氣管鏡活檢：從鼻腔進(jìn)管，沿正常氣道取材適合：氣管腫瘤或中央型病變。優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察氣道內(nèi)情況；出血及氣胸風(fēng)險相對小。缺點(diǎn)：組織較碎、較小，有時易漏診；心肺功能要求稍高；患者主觀不適感較明顯。2、超聲支氣管鏡活檢：支氣管鏡前段安裝超聲探頭，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）同氣管鏡入路適合：氣管腫瘤或中央型病變，以及氣管旁可疑陽性的淋巴結(jié)。優(yōu)點(diǎn)：常規(guī)氣管鏡只能看到氣管，支氣管內(nèi)的病變，EBUS能看見氣管外的病變，取氣管旁腫大的淋巴結(jié)（N2組）缺點(diǎn)：跟氣管鏡差不多，費(fèi)用較氣管鏡略高；能熟練掌握的醫(yī)生較少。3、超聲引導(dǎo)下穿刺超聲引導(dǎo)下從經(jīng)皮膚進(jìn)針，直達(dá)病灶適合：可疑陽性的淺表淋巴結(jié)優(yōu)點(diǎn)：疼痛輕，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；心肺功能基本無要求。缺點(diǎn)：取材少，只適用于鎖骨上、頸部等淺表淋巴結(jié)。4、CT引導(dǎo)穿刺活檢：CT引導(dǎo)下從胸腔表面經(jīng)皮膚進(jìn)針，直達(dá)病灶適合：周圍型病變。隨著CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的提高，一些靠近中央的病變也可以。優(yōu)點(diǎn)：取材基本滿足診斷；創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對少；心肺功能要求較低。缺點(diǎn)：有氣胸、血胸的風(fēng)險。5、開胸或胸腔鏡活檢：適合：氣管鏡、穿刺等無法活檢取材。優(yōu)點(diǎn)：活檢標(biāo)本多；出結(jié)果快，準(zhǔn)確率高，部分患者可活檢＋手術(shù)一次完成。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大；花費(fèi)多，全麻手術(shù)。這么多活檢方式，哪一種更好呢？其實(shí)，在醫(yī)療上，沒有最好，只有最適合。醫(yī)生會根據(jù)病變位置、大小，結(jié)合患者病情，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷最小、花費(fèi)最少、最容易的方式活檢。但不管哪種活檢方式，都無法保證成功率100%，所以，有時候可能需要二次活檢或者更換活檢方式，希望大家理解。大家如果有關(guān)于肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸外科疾病的問題，歡迎給孫醫(yī)生留言，有需要的朋友也歡迎大家來醫(yī)院找孫醫(yī)生面對面交流。找孫醫(yī)生面診看下文↓?！驹\前必看】如何找孫醫(yī)生面診2024年04月20日236
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在體檢項(xiàng)目中，會包括腫瘤標(biāo)志物，其中有幾項(xiàng)稱為肺腫瘤標(biāo)志物。有一項(xiàng)肺腫瘤標(biāo)志物升高，一定就是肺癌嗎？有一位家住北京44歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他現(xiàn)在正在被這個問題嚴(yán)重的困擾著。他最近連續(xù)兩次做肺腫瘤標(biāo)記物物，發(fā)現(xiàn)兩次神經(jīng)特異性烯醇化酶比正常人高一點(diǎn)，三個月前他曾經(jīng)做過這方面的檢查，當(dāng)時還都是正常的。他近期還因?yàn)樯眢w不適做過PET-CT，也沒有發(fā)現(xiàn)什么問題，做胸部CT，也沒有發(fā)現(xiàn)肺里有占位。他擔(dān)心自己肺部會有問題，這位男士所遇到的情況，很多朋友都曾面臨到，那么，這種情況有沒有可能是肺癌呢？我仔細(xì)閱讀他提交過來的資料，目前看，沒有考慮肺癌的地方，神經(jīng)特異性烯醇化酶比正常值高一點(diǎn)，很多時候沒有什么太大的意義，繼續(xù)定期觀察就可以了。腫瘤標(biāo)記物升高，不一定都是肺癌，也不一定身體里面有癌。2023年11月13日102
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位50多歲的男士在我這里住院治療，他的肺部發(fā)現(xiàn)了一個比較大的腫瘤，直徑已經(jīng)將近10厘米了。他的兒子早上起來給我留言，說父親不知道腫瘤已經(jīng)那么大，家屬告訴他腫瘤只有三、四厘米，如果我在查房的時候，他問我這個問題，希望我可以委婉的回答。這位患者的家屬也提到，最近他父親的胸部一直在疼，和肺里的腫瘤是有關(guān)系的。家屬擔(dān)心的問題，我查房的時候肯定會委婉的和患者說，請大家放心。在我這里治療的肺癌和肺結(jié)節(jié)患者，家屬都能和我隨時聯(lián)系，如果有什么需要溝通的，大家可以隨時給我留言。2023年07月19日106
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)患者住院后，常規(guī)都會給安排抽血做肺腫瘤標(biāo)志物。不是所有的肺癌患者肺腫瘤標(biāo)志物都升高，這項(xiàng)檢查可以起到參考的作用。有一位64歲的男士，現(xiàn)在正在我們醫(yī)院住院。在幾天前的一個凌晨，三、四點(diǎn)鐘時，他在睡夢中從床上摔到地下，老伴兒以為他血糖低，讓他吃了點(diǎn)甜的東西，但感覺他說話有些含混不清，當(dāng)時反應(yīng)過來，他應(yīng)該出現(xiàn)了腦血管意外。緊急送到醫(yī)院一檢查，確實(shí)有急性的腦梗。住院之后，在針對腦梗治療的同時，主管醫(yī)生又給安排了一個胸部CT。出來結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在右下肺有一個結(jié)節(jié)，取血做腫瘤標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)有幾項(xiàng)升高，其中肺腫瘤標(biāo)志物有四項(xiàng)升高。我應(yīng)邀去給這位患者會診，發(fā)現(xiàn)了他在一年前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍過兩次片子，當(dāng)時就有右下肺這個結(jié)節(jié)，現(xiàn)在對比，這個結(jié)節(jié)比之前稍微大了一些。給我的感覺，惡性的可能性還是比較大的。2023年04月14日263
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肺腫瘤相關(guān)科普號
張湘?zhèn)メt(yī)生的科普號
張湘?zhèn)?副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
胸外科
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羅勇醫(yī)生的科普號
羅勇 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
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何旭醫(yī)生的科普號
何旭 主任醫(yī)師
深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院
胸心外科
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