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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、多原發(fā)癌的太常見(jiàn)了，所以我一直在宣揚(yáng)相對(duì)于孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮腫瘤性質(zhì)的，多發(fā)的要更加保守一些，不單干預(yù)時(shí)機(jī)要保守，手術(shù)切除范圍也要更保守，能少切一定要少切，要為后面的病灶進(jìn)展再處理留有余地，不能死守指南說(shuō)的“早期肺癌的標(biāo)本術(shù)式是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”這一金標(biāo)準(zhǔn)不放。但今天分享的這個(gè)病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)，但我們權(quán)衡之后直接切了右上葉，到底這又有何緣由呢？病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2月余?，F(xiàn)病史：患者2月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉后段混合結(jié)節(jié)（高危），肺腺癌可能大，建議胸外科就診；兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，建議六個(gè)月后復(fù)查；兩肺肺氣腫表現(xiàn)；胸主動(dòng)脈壁鈣化”，患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適?；颊咚熘梁贾菔心[瘤醫(yī)院門(mén)診就診，予以左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）1片qd經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療12天，復(fù)查胸部CT提示：1.【靶結(jié)節(jié)1、2】右肺上葉尖段（SE4，IM109）、右肺上葉后段（SE4，IM180）結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。2.右肺上葉尖段（SE4，IM89）、左肺下葉外基底段（SE4，IM360）磨玻璃結(jié)節(jié)、右肺中葉內(nèi)側(cè)段（SE4，IM343）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。3.余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS3，建議6個(gè)月復(fù)查。4.兩肺肺氣腫表現(xiàn)。5.主動(dòng)脈壁、冠脈少許鈣化。6.右側(cè)第7肋結(jié)節(jié)狀高密度影，骨島考慮。附見(jiàn)：甲狀腺左葉鈣化灶；右腎囊性灶；肝內(nèi)鈣化灶，膽囊結(jié)石?；颊攥F(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。???高血壓病史20年余，自服美托洛爾片（倍他樂(lè)克）25mgqd，坎地氫噻片（波開(kāi)清）1片#qd，自述血壓控制良好。???前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）4mgqd。影像展示與分析：先看薄層影像上較為明顯的不同病灶情況：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。有微小血管進(jìn)入與穿行。病灶1邊緣區(qū)密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度結(jié)節(jié)，周?chē)非逅?，更傾向炎性的樣子。病灶3：右肺尖混合密度結(jié)節(jié)，有明顯毛刺與空泡征。病灶3見(jiàn)有多發(fā)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，毛刺明顯，說(shuō)明有侵襲性；病灶4：鄰近胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶6：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，灶內(nèi)多發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶8：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，有微小血管進(jìn)入。病灶9：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶10：右上葉胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶11：右上葉縱隔側(cè)微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶12：右上葉近肺門(mén)處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶13：左上葉尖后段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶14：右上葉混合密度結(jié)節(jié)，明顯的血管穿行、毛刺征、表面淺分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征，典型惡性浸潤(rùn)性癌的表現(xiàn)。病灶15：右上葉前段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶16：右上葉前段支氣管附近微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶19-20：左上葉兩處微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶21：右中葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶22：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶23：右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶24：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡，但顯得稍不均，表面顯毛糙。病灶25：右中葉微小實(shí)性結(jié)節(jié)，密度高，邊緣稍顯糊，更符合炎性點(diǎn)。病灶26：右下葉基底段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶27：右下葉胸膜下微小偏實(shí)性結(jié)節(jié)，過(guò)小而密度顯得過(guò)高，傾向良性點(diǎn)。主要病灶靶重建影像展示與分析：主病灶A(yù)混合密度，有明顯血管穿行，血管壁毛糙與異常增粗，邊緣細(xì)毛刺，表面淺分葉，中間小空泡征，也有微血管進(jìn)入可見(jiàn)。毛刺明顯，分葉典型，實(shí)性成分可見(jiàn)，灶內(nèi)多發(fā)小空泡，血管進(jìn)入明顯，整體密度略顯雜亂。肺尖病灶B也是混合密度，實(shí)性成分明顯，灶內(nèi)擴(kuò)張細(xì)支氣管顯得僵硬，周?chē)心ゲＡС煞?，輪廓較清，胸膜牽拉，表面淺分葉，毛刺征也較明顯；A病灶密度顯得雜亂，灶內(nèi)空泡，邊緣不平毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。顯著血管穿行與異常增粗。A灶密度雜亂，B灶血管穿行與異常增粗，邊緣毛糙，整體輪廓清。B灶實(shí)性成分占比比A類(lèi)還多些。B灶實(shí)性成分明顯，距離胸膜較近，有所影響。血管增粗進(jìn)入病灶；灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體顯得較為僵硬。A灶混合密度，輪廓很清楚。左下薄層未截圖到的位置還有個(gè)相對(duì)主要的病灶與血管緊貼，血管以外仍是密度較純。此層面看，密度稍不均，但整體仍小。有細(xì)毛刺征。臨床考慮：1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分都是磨玻璃密度，雖然許多其小，但基本上輪廓均較為清楚，這種病灶如果隨訪(fǎng)過(guò)仍在，基本上都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮增生與不典型增生的話(huà)。但小的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)低，又這么多，無(wú)法完全均靠外科手術(shù)切除，所以絕大部分只需定期復(fù)查監(jiān)測(cè)關(guān)注便可；2、主病灶在右上葉，肺尖的B灶實(shí)性成分占比較高，磨玻璃成分較低，毛刺較明顯，侵襲性并不弱；A灶的整體密度較高，但實(shí)性成分其實(shí)不如B灶，它的邊緣雖也有毛刺與分葉，但看上去的侵襲性或收縮力是不如B灶的。但兩灶均要考慮是浸潤(rùn)性腺癌，如果考慮亞肺葉切除，一個(gè)要切尖段，一個(gè)要切后段，還加上肺尖還有病灶1和病灶6以及前段、后段與近肺門(mén)處仍有多個(gè)小結(jié)節(jié)，留下個(gè)前段，還留那么多小的病灶在里面，顯然肺功能的維護(hù)意義不大，卻仍有太多上葉結(jié)節(jié)在里面，而且由于多個(gè)段切除以后的切割縫合器釘匣與切割后造成瘢痕組織，影響其余小結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。權(quán)衡利弊后并不劃算。所以我們與患方充分溝通后考慮直接行右上葉切除。3、右中下葉以及左側(cè)病灶由于仍有很多，目前暫不處理，留等以后隨訪(fǎng)哪處有進(jìn)展再來(lái)考慮如何干預(yù)處理。之后重點(diǎn)關(guān)注左下葉病灶，但這個(gè)位置很靠下葉中間，若手術(shù)，則肺功能損失不小，個(gè)人基本上不建議，真有隨訪(fǎng)進(jìn)展可能也得優(yōu)選其他局部治療措施。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡右上葉切除與淋巴結(jié)采樣。肺尖結(jié)節(jié)，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，較為致密些。薄層的病灶6，較淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，切面灰黑，質(zhì)稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A(yù)，切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示：分別為貼壁生長(zhǎng)的腺癌伴部分浸潤(rùn)以及貼壁生長(zhǎng)的腺癌另3灶。常規(guī)病理示：（1）浸潤(rùn)性腺癌，乳頭型75%，貼壁10%，腺泡10%，還有微乳頭5%；(2)浸潤(rùn)性腺癌，乳頭型85%，微乳頭10%，貼壁型5%；（3）原位癌兩灶。居然有微乳頭成分！反過(guò)來(lái)看直接切肺葉的決策無(wú)比正確，即便是多發(fā)結(jié)節(jié)，即使仍有微小結(jié)節(jié)留于體內(nèi)。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷與處理，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與手術(shù)方式的選擇每一個(gè)病例都在考量著胸外科醫(yī)生的整體把控能力與擔(dān)當(dāng)。既得大體上符合指南精神，又要個(gè)體化個(gè)性化考慮，如何更準(zhǔn)確的判斷病情，更合理的干預(yù)時(shí)機(jī)、更兼顧生活質(zhì)量肺功能與治療的效果，如何權(quán)衡選擇是個(gè)艱難的過(guò)程，也需要一定程度的冒險(xiǎn)與擔(dān)當(dāng)。我們力求既尊重指南共識(shí)的精神，又不拘泥和死板套用指南，通過(guò)與患方的充分溝通與講明白不同選擇的利弊，從而達(dá)到“真正以患者的利益為中心”來(lái)考慮問(wèn)題，把選擇權(quán)交給患方，讓其參與到診療的決策中來(lái)。雖無(wú)法說(shuō)我們的所有病例決策都是最好，但這是我們追求的目標(biāo)。我們的努力正獲得越來(lái)越多結(jié)友的認(rèn)可與贊賞，有許多選擇我們團(tuán)隊(duì)的結(jié)友其實(shí)最后我們也只是做了最簡(jiǎn)單的楔形切除，但結(jié)友知道之所以這樣選擇的原因與不同手術(shù)方式的利弊所在，自主決定選擇不同的術(shù)式。我想這應(yīng)該是醫(yī)患之間針對(duì)疾病診療的正確打開(kāi)方式。今天分享的這個(gè)病例，在我們的交流群中，患者的家屬給了我們下面這樣的評(píng)價(jià)：我想，患者的認(rèn)可是我們努力的最大動(dòng)力之源！我希望自己不單是做盡心盡力的外科醫(yī)生，更希望通過(guò)病例分析解說(shuō)、理論學(xué)習(xí)感悟、問(wèn)診病例甄別，在目前肺結(jié)節(jié)診療相對(duì)混亂的現(xiàn)狀下，推動(dòng)自己的肺結(jié)節(jié)診療理念，讓更多結(jié)友樹(shù)立正確的對(duì)待肺結(jié)節(jié)觀(guān)念。特別是“磨玻璃早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要區(qū)別對(duì)待”的觀(guān)點(diǎn)，從而一定程度的跳開(kāi)相對(duì)滯后的指南精神，個(gè)體化考慮決策肺結(jié)節(jié)的診療。2024年11月21日
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何旭主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 胸心外科 一、引言?肺部腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，手術(shù)在其治療中常常占據(jù)重要地位。然而，在手術(shù)之前，醫(yī)生和患者常常面臨一個(gè)關(guān)鍵的抉擇：是先進(jìn)行穿刺活檢明確病理后再做手術(shù)，還是直接進(jìn)行手術(shù)？這兩種方案都有各自的特點(diǎn)，了解它們的利弊對(duì)于做出合理決策至關(guān)重要。?二、穿刺活檢后再手術(shù)?（一）穿刺活檢的方法?目前臨床上常用的肺部穿刺活檢方法包括經(jīng)皮肺穿刺活檢和支氣管鏡下活檢等。經(jīng)皮肺穿刺活檢是在CT等影像學(xué)引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮膚插入肺部病變部位獲取組織標(biāo)本。支氣管鏡下活檢則是通過(guò)支氣管鏡進(jìn)入氣道，對(duì)可及范圍內(nèi)的病變進(jìn)行取材。這些方法都能夠在相對(duì)微創(chuàng)的條件下獲取腫瘤組織。?（二）優(yōu)點(diǎn)?1.明確病理類(lèi)型病理診斷是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò)穿刺活檢，可以準(zhǔn)確確定腫瘤是良性還是惡性，是小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌等不同亞型）還是其他罕見(jiàn)類(lèi)型的腫瘤。不同的病理類(lèi)型其治療方案和預(yù)后有很大差異。例如，小細(xì)胞肺癌通常以放化療為主，手術(shù)僅在特定情況下使用；而腺癌和鱗癌等非小細(xì)胞肺癌，如果沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是重要的治療手段。明確病理后，醫(yī)生可以制定更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案，包括手術(shù)方式的選擇（如肺葉切除、楔形切除等）以及術(shù)后是否需要輔助治療（如化療、靶向治療等）。2.評(píng)估腫瘤基因特征對(duì)于肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌中的腺癌，穿刺活檢獲取的組織還可以進(jìn)行基因檢測(cè)。基因檢測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)靶向治療藥物的選擇。如果檢測(cè)到特定的驅(qū)動(dòng)基因突變，如EGFR突變、ALK融合等，患者可能有機(jī)會(huì)使用靶向藥物，其療效顯著且副作用相對(duì)較小。這種在術(shù)前明確基因狀態(tài)的做法可以更好地規(guī)劃整個(gè)治療流程，提高治療效果。3.避免不必要的手術(shù)如果穿刺活檢結(jié)果顯示為良性病變，如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等，患者就可以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。這些良性病變通過(guò)藥物或定期觀(guān)察等保守治療方法可能就可以得到妥善處理，從而減少了手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。?（三）缺點(diǎn)?1.出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論是經(jīng)皮肺穿刺還是支氣管鏡下活檢，都可能導(dǎo)致出血。經(jīng)皮肺穿刺可能引起肺內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致咯血，甚至大咯血危及生命。支氣管鏡下活檢也可能引起氣道內(nèi)出血，影響呼吸功能。雖然醫(yī)生會(huì)采取各種措施來(lái)預(yù)防和處理出血，但這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。2.氣胸風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮肺穿刺活檢過(guò)程中，穿刺針穿過(guò)胸壁和肺組織，可能會(huì)導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。少量氣胸可能無(wú)癥狀，但嚴(yán)重的氣胸可導(dǎo)致肺壓縮，引起呼吸困難，需要進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。3.腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)盡管這種情況相對(duì)罕見(jiàn)，但理論上穿刺活檢有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道種植轉(zhuǎn)移。不過(guò)隨著穿刺技術(shù)的改進(jìn)和操作規(guī)范的提高，這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被控制在較低水平。4.假陰性結(jié)果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即未能檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，但實(shí)際上患者患有腫瘤。這可能會(huì)導(dǎo)致誤診，延誤治療或使醫(yī)生選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?三、直接手術(shù)?（一）優(yōu)點(diǎn)?1.減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上）直接手術(shù)避免了穿刺活檢可能帶來(lái)的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，包括針道種植轉(zhuǎn)移和氣胸等導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在胸腔內(nèi)播散的可能性。對(duì)于一些生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)的肺部腫瘤，這種做法在理論上可以更快地切除腫瘤，減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。2.一次解決問(wèn)題（部分情況）如果肺部腫瘤在影像學(xué)上高度懷疑為惡性，且具備手術(shù)指征，直接手術(shù)可以在一次操作中切除腫瘤，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，可以減少等待病理結(jié)果和再次手術(shù)安排的時(shí)間和心理負(fù)擔(dān)。?（二）缺點(diǎn)?1.手術(shù)盲目性增加如果沒(méi)有術(shù)前的病理診斷，醫(yī)生在手術(shù)中的決策可能存在一定的盲目性。例如，對(duì)于一些邊界不清的肺部病變，可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷是良性還是惡性，以及腫瘤的具體類(lèi)型。這可能導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不夠或過(guò)度切除，影響患者的術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量。2.無(wú)法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)和個(gè)體化準(zhǔn)備直接手術(shù)無(wú)法在術(shù)前進(jìn)行基因檢測(cè)，也就無(wú)法為術(shù)后可能需要的靶向治療做好準(zhǔn)備。如果術(shù)后病理結(jié)果顯示患者適合靶向治療，但術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行基因檢測(cè)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后治療方案調(diào)整的延遲，影響患者的治療效果。3.可能增加不必要手術(shù)的比例與穿刺活檢明確病理后再手術(shù)相比，直接手術(shù)可能會(huì)使一部分良性病變患者接受了不必要的手術(shù)。雖然在手術(shù)中可以通過(guò)快速冰凍病理檢查來(lái)初步判斷病變性質(zhì)，但這種方法也存在一定的誤差率，而且如果是良性病變，患者已經(jīng)經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷。?四、如何選擇?（一）考慮腫瘤的影像學(xué)特征?如果肺部腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)典型，如具有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征等惡性特征，且位置合適，醫(yī)生可能更傾向于直接手術(shù)。但如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型，如呈類(lèi)圓形、邊界光滑等，穿刺活檢可能是更好的選擇來(lái)明確診斷。?（二）患者的身體狀況?對(duì)于身體狀況較差、不能耐受多次操作或有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，直接手術(shù)可能需要謹(jǐn)慎考慮。因?yàn)榇┐袒顧z的并發(fā)癥可能對(duì)他們的身體造成較大影響，而直接手術(shù)如果切除范圍過(guò)大，術(shù)后恢復(fù)也可能面臨困難。而對(duì)于身體狀況較好的患者，可以綜合考慮兩種方案的利弊。?（三）醫(yī)院的技術(shù)水平?穿刺活檢需要一定的技術(shù)和設(shè)備支持，如CT引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)和專(zhuān)業(yè)的病理診斷團(tuán)隊(duì)。如果醫(yī)院在穿刺活檢方面經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟，穿刺活檢后再手術(shù)的方案可以更安全地實(shí)施。同樣，醫(yī)院的手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平對(duì)于直接手術(shù)的安全性和效果也至關(guān)重要。?五、結(jié)論?肺部腫瘤術(shù)前選擇穿刺活檢后再手術(shù)還是直接手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要綜合考慮腫瘤的影像學(xué)特征、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等多方面因素。穿刺活檢后再手術(shù)可以明確病理和基因特征，但存在出血、氣胸、腫瘤種植轉(zhuǎn)移和假陰性結(jié)果等風(fēng)險(xiǎn)；直接手術(shù)可減少腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)（理論上），但手術(shù)盲目性增加且無(wú)法進(jìn)行術(shù)前基因檢測(cè)等。醫(yī)生和患者應(yīng)充分溝通，權(quán)衡利弊，以選擇最適合的治療方案，提高肺部腫瘤的治療效果和患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，穿刺活檢和手術(shù)技術(shù)都在不斷改進(jìn)，未來(lái)有望進(jìn)一步優(yōu)化這一決策過(guò)程。2024年11月20日1160
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過(guò)仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀(guān)察了。這段時(shí)間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問(wèn)我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個(gè)問(wèn)題我經(jīng)常會(huì)被問(wèn)到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點(diǎn)，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時(shí)可以選擇消融作為替代治療。2024年10月23日184
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)適用于以下類(lèi)型的肺部腫瘤：?早期肺惡性腫瘤或寡轉(zhuǎn)移瘤：CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通常用于治療早期（直徑通常小于3厘米）的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）或肺轉(zhuǎn)移瘤；通常適合由于高齡合并癥較多的早期的非小細(xì)胞肺癌患者。這種方法可以在不進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)的情況下，通過(guò)將針導(dǎo)入腫瘤內(nèi)部，利用熱或冷凍來(lái)破壞腫瘤細(xì)胞。非手術(shù)可切除的肺癌：對(duì)于那些由于患者的整體健康狀況或其他原因而無(wú)法接受手術(shù)切除的肺癌患者，尤其是多原發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)型肺腺癌手術(shù)無(wú)法完全切除干凈，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)可以作為一種替代或補(bǔ)充的治療選擇。這種方法可以在不開(kāi)刀的情況下，達(dá)到控制或消除腫瘤的目的。輔助治療：CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)也可以作為其他治療方式的輔助治療。例如，在局部晚期的肺癌中，消融術(shù)可以與放療或化療聯(lián)合使用，以提高治療效果。需要注意的是，對(duì)于每個(gè)患者和具體病情，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的大小、位置、病理類(lèi)型、患者的整體健康狀況等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，確定是否適合進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)。因此，患者在接受治療前，應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的討論和評(píng)估，以確定最適合的治療方案。2024年05月12日98
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 是的，CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)通?？梢酝瑫r(shí)進(jìn)行穿刺活檢以獲取病理標(biāo)本。這種做法可以提供更詳細(xì)的腫瘤類(lèi)型和病理特征信息，有助于確診和指導(dǎo)后續(xù)治療。?在進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)在穿刺過(guò)程中采取穿刺活檢的方法。通過(guò)在穿刺引導(dǎo)針內(nèi)置入活檢槍?zhuān)t(yī)生可以在穿刺過(guò)程中取得腫瘤組織的樣本。這些樣本可以送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定腫瘤的類(lèi)型、分級(jí)和其他分子病理特征等。?穿刺活檢在CT引導(dǎo)下肺腫瘤穿刺消融術(shù)中的實(shí)施需要醫(yī)生具備較高的相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，以確保準(zhǔn)確獲取病理標(biāo)本同時(shí)最小化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，通常穿刺活檢會(huì)增加氣胸和咯血的風(fēng)險(xiǎn)，此外也有病理假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。因此，穿刺活檢的可行性和適用性可能會(huì)因患者的具體情況和腫瘤特征而有所不同。在決定是否進(jìn)行穿刺活檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)綜合考慮多種因素，如腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及患者的整體情況等再進(jìn)行選擇。2024年05月12日429
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 CT經(jīng)皮肺穿刺活檢屬于有創(chuàng)性檢查，在CT的引導(dǎo)下，局部麻醉后，使用穿刺針穿過(guò)胸膜和肺，進(jìn)入到腫物或結(jié)節(jié)，取到腫瘤組織。用于病理診斷，還可以做腫瘤基因檢測(cè)指導(dǎo)靶向藥物等治療。肺穿刺活檢的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)：氣胸：因?yàn)槭侵苯哟┐谭谓M織，所以可能會(huì)引起氣胸，但大多數(shù)這種穿刺引起的氣胸可以保守治療自行好轉(zhuǎn)，少數(shù)的氣胸需要胸腔引流治療；出血：肺內(nèi)出血，有的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)咯血，但大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)；穿刺取出組織太少：當(dāng)腫物太小等情況的時(shí)候，有可能穿刺取出的組織太少，甚至沒(méi)有穿刺到，可能需要其他的操作或者再次穿刺活檢。肺癌消融術(shù)作為一種局部治療方法，在國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)有15年歷史。常用的消融技術(shù)包括射頻、微波、激光等熱消融。還有冷消融技術(shù)如氬氦刀等。微波消融肺癌適應(yīng)癥1.原發(fā)性周?chē)苑伟夯颊卟荒苣褪苁中g(shù)或不能切除，或不接受手術(shù)，或其他局部治療后復(fù)發(fā)。2.轉(zhuǎn)移性周?chē)苑伟阂粋?cè)肺病灶數(shù)目少于等于3個(gè)，腫瘤最大徑小于4厘米。3.姑息減少腫瘤負(fù)荷或減輕癥狀。達(dá)到最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。相對(duì)治愈性消融適應(yīng)證更寬，如腫瘤最大徑＞5cm，可以進(jìn)行多針、多點(diǎn)或多次消融，或與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。微波消融可以凝閉肺腫瘤及周?chē)男⊙埽瑢⑾谛g(shù)與活檢術(shù)結(jié)合可以減少肺腫瘤活檢的風(fēng)險(xiǎn)，比如術(shù)中出血、術(shù)后咯血等。活檢的安全性提高更有利于穿刺取出更多的腫瘤組織，這樣才能給我們醫(yī)生提供更多的腫瘤信息指導(dǎo)下一步治療包括靶向治療、免疫治療等。同時(shí)腫瘤消融后壞死可以誘導(dǎo)更多自身免疫功能?；颊?，男性，42歲，體健發(fā)現(xiàn)左上肺腫塊，最大徑約5cm。入院后行PETCT檢查提示骨轉(zhuǎn)移。因?yàn)槟[瘤相對(duì)位于周邊，氣管鏡難以明確診斷。需要進(jìn)行肺活檢。但是腫瘤周?chē)芏?，肺穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)協(xié)商后采用消融同步肺活檢。消融后再行肺活檢。活檢后再進(jìn)行多點(diǎn)消融。術(shù)后病理明確為低分化腺癌。并行基因檢測(cè)提示為EGFR敏感突變。術(shù)后一個(gè)月復(fù)查腫瘤明顯縮小。腫瘤標(biāo)志物CEA明顯下降。2023年09月29日271
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徐濤主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 手術(shù)治肺癌怎么樣？1、手術(shù)：在早期治療方案中，手術(shù)常作為早期選擇的方法。如果是原發(fā)性早期肺腫瘤，采用根治性手術(shù)切除瘤體，患者五年生存率可達(dá)八九成。但是對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺腫瘤，因?yàn)樾Ч^差多不主張進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)治療早期肺腫瘤往往伴有不同程度并發(fā)癥，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。在早期肺腫瘤手術(shù)中通常與中醫(yī)術(shù)進(jìn)行進(jìn)行聯(lián)合治療，可以增強(qiáng)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，有效防治減緩術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2、化療：化療也是早期治療的常用方法，較多用于術(shù)后的輔助治療，用以殺滅體內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞，防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；熗ǔＳ幸欢ǖ亩靖弊饔茫瑫?huì)影響患者的身體機(jī)能和治療積極性，所以在治療過(guò)程中一般要配合中藥治療來(lái)減毒增效。3、放療：放療多用于輔助治療，以達(dá)到鞏固療效、降低術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。但是放療的副作用很大，在治療過(guò)程一定要依據(jù)患者的身體情況，并采用中藥進(jìn)行固本調(diào)節(jié)。成都東區(qū)中醫(yī)腫瘤研究院/成華東區(qū)醫(yī)院腫瘤科段心好主任4、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥治療副作用小，適應(yīng)癥廣泛，可有效彌補(bǔ)西醫(yī)的不足，有效的增強(qiáng)治療效果。因此中醫(yī)治療一般都會(huì)伴隨整個(gè)治療階段，來(lái)防止術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面都很有幫助。5、生物治療：生物療法主要通過(guò)體外培殖抗腫瘤細(xì)胞，然后回輸患者體內(nèi)，達(dá)到科學(xué)抗腫瘤。它目的是調(diào)動(dòng)患者機(jī)體防御機(jī)制，調(diào)節(jié)患生物學(xué)反應(yīng)，激活免疫細(xì)胞，殺滅腫瘤細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)從根源治療腫瘤。肺腫瘤常見(jiàn)的治療方法有哪些?肺腫瘤治療的效果，與治療的時(shí)間早晚息息相關(guān)，患者們確診病癥后一定要盡快的選擇治療方式，其中中醫(yī)藥是肺腫瘤臨床上很重要的一種治療手段，不但可以單獨(dú)用于臨床治療，還可以作為西醫(yī)臨床的輔助鞏固治療，對(duì)延長(zhǎng)患者帶瘤生存上很有幫助!2023年09月11日255
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 經(jīng)常有家屬咨詢(xún)我，說(shuō)自己的父母已經(jīng)70多歲了，發(fā)現(xiàn)了肺部長(zhǎng)了東西，這種情況還能不能做手術(shù)？我先給大家看在我這里住院做手術(shù)的一位患者，這是一位72歲的男士，因?yàn)橹委熎渌膊∨既慌男夭緾T，發(fā)現(xiàn)了左下肺有一個(gè)接近4厘米的腫塊，從形態(tài)來(lái)看，首先考慮惡性腫瘤，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查，沒(méi)有其他部位的轉(zhuǎn)移，這位患者合并有高血壓、腎病綜合癥等等其他一些疾病，經(jīng)過(guò)了術(shù)前精心的準(zhǔn)備，通過(guò)微創(chuàng)胸腔鏡的方式，把左肺下午切除，術(shù)后5天順利出院，最終的病理顯示是一個(gè)肺腺癌。從此可見(jiàn)，70歲以上并不是肺占位和肺結(jié)節(jié)手術(shù)的禁忌癥，只要身體狀態(tài)允許，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，經(jīng)評(píng)估達(dá)到手術(shù)的要求，是可以做手術(shù)的。2023年06月02日118
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張火俊主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 放射治療科 嗯，后續(xù)如果有時(shí)間的話(huà)，可能涉及到一些其他的跟今天主題主題緊密度不是很高的這個(gè)問(wèn)題，這是一個(gè)肺腫瘤放療對(duì)比消融的優(yōu)缺點(diǎn)是什么啊，這也是一個(gè)非常專(zhuān)業(yè)，我發(fā)現(xiàn)呢，今天我們?cè)诰€(xiàn)聽(tīng)講的朋友的話(huà)，其實(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)這個(gè)基本的常識(shí)這一塊了解還是非常的多，非腫瘤放療對(duì)比消融，這個(gè)消融呢，我理解您提的問(wèn)題的話(huà)，是我們，呃，介入科做的一些物理或者化學(xué)消融，比如說(shuō)酒精消融，比如說(shuō)射頻消融，比如說(shuō)微標(biāo)微波消融，這是一種微創(chuàng)的方法，通常是在CT或者其他的引導(dǎo)下，比如說(shuō)X光機(jī)的引導(dǎo)下，把一個(gè)治療的，呃，可能是一個(gè)針，可能是一個(gè)電極，或者是微波及這個(gè)插進(jìn)去以后，對(duì)腫瘤采取物理的化學(xué)的方法，比如說(shuō)或者是高溫，像微波射頻把這個(gè)局部溫度升高，通俗點(diǎn)講就局部升溫以后，把這個(gè)腫瘤把它燒熟了，把它燒死掉了，還有一些是冷凍，把它凍死掉，凍傷掉，還有一些是化學(xué)的啊。 比如說(shuō)可以打一些藥物，包括這個(gè)酒精啊等等，但是放療您把這個(gè)消融在里面，事實(shí)上我剛才說(shuō)的放療，傳統(tǒng)意義上的放療，您可能是您要說(shuō)的這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)放療現(xiàn)在還有一個(gè)別稱(chēng)，就是立體定壓放療或者放射，叫放射消融，高劑量的射線(xiàn)本身可以起到消融這樣的作用，也就是說(shuō)我們一到五次的治療，大2022年11月09日66
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（multipledisciplinaryteam，MDT）與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類(lèi)型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取MDT的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。熱消融治療技術(shù)目前主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwaveablation，MWA）、冷凍消融（cryoablation）、激光消融（laserablation）和高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high?intensityfocusedultrasound，HIFU），HIFU消融很少用于肺部腫瘤的消融治療。RFA：RFA是目前治療實(shí)體瘤應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375~500kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的離子相互摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達(dá)60~120℃，當(dāng)組織被加熱至60℃以上時(shí)，可引起細(xì)胞凝固性壞死。RFA消融體積取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流。MWA：MWA一般采用915MHz或2450MHz兩種頻率。在微波電磁場(chǎng)作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動(dòng)，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生60~150℃的高溫，從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死。微波熱輻射在肺內(nèi)有較高的對(duì)流性和較低的熱沉降效應(yīng)。?冷凍消融：常用的冷凍消融技術(shù)包括氬?氦冷凍消融和液氮冷凍消融系統(tǒng)。（1）氬?氦冷凍消融：其原理是通過(guò)焦耳?湯姆遜（Joule?Thomson）效應(yīng)，高壓氬氣可以使靶組織冷卻至-140℃，氦氣可使靶組織從-140℃迅速上升至20~40℃；（2）液氮冷凍消融：液氮可以使靶組織冷卻至-196℃，利用乙醇從汽化狀態(tài)轉(zhuǎn)為液化狀態(tài)釋放大量熱量的特性，使組織升溫至80℃。用CT或MRI觀(guān)察到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進(jìn)行區(qū)分，可以測(cè)定冷凍損傷的邊界。激光消融：肺部腫瘤的激光消融與上述3種消融比較在臨床上開(kāi)展相對(duì)較少，目前在激光消融中應(yīng)用最廣泛的是波長(zhǎng)1064nm的釹：釔鋁石榴石晶體（Neodymium?dopedYttriumAluminiumGarnet）激光。激光消融的特點(diǎn)：（1）消融范圍較?。?.0cm×1.5cm），對(duì)周?chē)M織損傷?。唬?）由于激光能量可以瞬間釋放，因此消融時(shí)間短；（3）光導(dǎo)纖維常用21?gauge的Chiba針導(dǎo)入，因此穿刺損傷小。對(duì)于肺內(nèi)最大徑<1.0cm的腫瘤有一定優(yōu)勢(shì)。隨著肺癌熱消融技術(shù)的開(kāi)展，要求我們對(duì)圍手術(shù)期工作有明確、清晰的認(rèn)識(shí)與準(zhǔn)備，具體內(nèi)容包含以下內(nèi)容：一、術(shù)前要通過(guò)復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期影像資料來(lái)評(píng)估患者熱消融的適應(yīng)證和禁忌證。符合適應(yīng)證的患者建議通過(guò)MDT（胸外科、腫瘤科、放射治療科、介入醫(yī)學(xué)科、影像科等）共同討論制定治療計(jì)劃，并詳細(xì)記錄消融手術(shù)前討論內(nèi)容。胸部增強(qiáng)CT（4周內(nèi)）為消融治療前評(píng)估的關(guān)鍵影像學(xué)檢查，通過(guò)CT觀(guān)察腫瘤的大小、位置及其與臨近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關(guān)系。完善相關(guān)分期檢查（如骨掃描、MR），有條件者可行PET/CT檢查排除或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)懷疑轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)可行病理活檢。對(duì)于能達(dá)到治愈性消融的患者建議消融前行PET/CT檢查以便準(zhǔn)確分期。二、對(duì)原發(fā)性肺癌，消融治療前行經(jīng)皮病灶穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查活檢以明確病理診斷。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)樵l(fā)腫瘤病理已明確，如果在影像學(xué)上表現(xiàn)為典型轉(zhuǎn)移瘤特征，通常不需要活檢，如果需要再次進(jìn)行基因檢測(cè)或懷疑為多原發(fā)腫瘤，經(jīng)MDT討論后可進(jìn)行必要的重新活檢。三、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、血型等檢查，心電圖、肺功能、心臟彩超和/或冠脈CT（高齡患者可選）等。四、物品準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物，搶救藥品及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。五、?簽署知情同意書(shū)：患者及/或家屬（被委托人）簽署知情同意，要充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）各種診治方法的獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）要參與SDM（shareddecisionmaking）。SDM是指在進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理決策時(shí)，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）各種治療和護(hù)理措施的利弊、潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）通過(guò)權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最后共同做出決策。SDM是循證醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容之一，并且作為一種新型醫(yī)療模式，越來(lái)越受到關(guān)注。六、麻醉前準(zhǔn)備：局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前12h禁食、全身麻醉前2h禁水。七、手術(shù)區(qū)必要時(shí)備皮、建立靜脈通道、術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑、必要的鎮(zhèn)靜藥物和預(yù)防性使用抗菌藥物。八、患者術(shù)前教育，主要是呼吸訓(xùn)練。九、確定術(shù)前治療計(jì)劃1.確定腫瘤病變區(qū)（grosstumorregion，GTR）：指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，初步確定GTR。2.體位、穿刺點(diǎn)及穿刺路徑：選擇合適體位如仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位等。定位體表穿刺點(diǎn)。穿刺路徑：從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的合適通道，皮膚穿刺點(diǎn)到病灶遠(yuǎn)端的距離稱(chēng)為“靶皮距”。3.消融參數(shù)：根據(jù)不同消融設(shè)備和腫瘤大小、解剖位置，初步制定消融溫度、時(shí)間、功率、循環(huán)次數(shù)等。十、術(shù)前用藥1、止吐藥：如脫烷司瓊等，以減少術(shù)中惡心、嘔吐引起針道出血；2、止血藥：如立止血、凝血酶原復(fù)合物等，盡量減少針道出血發(fā)生，尤其存在凝血機(jī)制不全者，并備垂體后葉素注射液；3、預(yù)防性抗生素：如三代頭孢霉素等。術(shù)前30min-1h可以預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，24h內(nèi)再用一次。在下列情況下消融手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以適當(dāng)延長(zhǎng)到48-72h：老年人>70歲、長(zhǎng)期慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病控制欠佳、長(zhǎng)期應(yīng)用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況、腫瘤>4cm、單側(cè)肺腫瘤數(shù)量>3個(gè)、曾經(jīng)有過(guò)食管、肺等手術(shù)或支架植入術(shù)等操作，尤其伴有肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張者等。另外，接受過(guò)胸部放療的患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎，在此基礎(chǔ)上行消融術(shù)者更易繼發(fā)感染，要引起注意。4、止痛藥：尤其對(duì)于腫瘤位于胸膜下、心臟、食管或較大支氣管附近并采用局麻者。常用術(shù)前止痛方案有：a、嗎啡10mg、異丙嗪12.5mg、地西泮5-10mg、?阿托品0.5mg肌注?(術(shù)前30min)。b、NS250ml加曲馬多200mg靜滴(視病情應(yīng)用)。c、老年體弱者適當(dāng)減量，警惕呼吸抑制的發(fā)生。5、止咳藥：術(shù)前1h口服可待因減輕咳嗽反應(yīng)，術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。6、其他需要準(zhǔn)備工作：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物，搶救藥品及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。十一、術(shù)中觀(guān)察及用藥1、心率快、出汗、發(fā)熱：一般不需特殊處理;2、胸痛：術(shù)中根據(jù)疼痛情況酌情追加止痛藥，如嗎啡等;3、胸膜反應(yīng)：血壓下降、心率減慢甚至停跳，應(yīng)立即停止消融，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物；4、咳血：止血藥應(yīng)用，垂體后葉素應(yīng)用等；十二、術(shù)后處理1、術(shù)后平靜仰臥2小時(shí)，6h監(jiān)測(cè)生命體征和胸部體征；2、每12或24小時(shí)胸片檢查，以除外有無(wú)氣胸等并發(fā)癥；3、常規(guī)吸氧（4L/min）6h；4、一般術(shù)后止血藥物一次即可；5、術(shù)后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d；6、如一次性消融腫瘤體積較大、數(shù)目較多，術(shù)后可予地塞米松10mg2-3天；當(dāng)日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療；7、較大腫瘤術(shù)后給予制酸藥物1-2天。附件??CT?引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺部腫瘤熱消融操作規(guī)程對(duì)于已經(jīng)具備經(jīng)皮穿刺熱消融治療肺部腫瘤適應(yīng)證的患者，規(guī)范化實(shí)施操作的具體步驟如下：1.以術(shù)前CT掃描圖像評(píng)估，將患者以合適的體位(俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位等)置于CT掃描床上，以患者舒適和穩(wěn)定為宜，必要時(shí)采用束縛帶或真空負(fù)壓墊固定。術(shù)前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，建議采用平靜呼吸狀態(tài)下屏氣。2.將CT定位坐標(biāo)尺縱向粘附在病灶所在區(qū)域的體表投影處，CT掃描(建議2~5mm層厚掃描)。?初步制定穿刺計(jì)劃：(1)確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系；(2)穿刺點(diǎn)的體表定位：經(jīng)皮穿刺通過(guò)預(yù)設(shè)路徑到達(dá)病灶的皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)(實(shí)際操作時(shí)為CT定位縱向與橫向坐標(biāo)尺交叉處)；(3)選擇路徑：指從皮膚穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶穿刺通道，皮膚穿刺點(diǎn)到病灶遠(yuǎn)端的距離稱(chēng)為“靶皮距”。路徑需滿(mǎn)足穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶有適當(dāng)?shù)木嚯x(靶皮距>2cm)，病灶與鄰近器官清晰可辨,能穿刺到病灶的最大截面,無(wú)骨骼、大血管、氣管或其他重要組織結(jié)構(gòu)阻擋；(4)分別測(cè)量進(jìn)針角度以及皮膚穿刺點(diǎn)距離壁層胸膜和病灶的距離，必要時(shí)還需測(cè)量穿刺路徑上距重要組織結(jié)構(gòu)的距離；(5)一般選取較大肋間隙進(jìn)行操作，便于適當(dāng)調(diào)整穿刺方向。必要時(shí)可采用消融穿刺的輔助技術(shù)如：人工液胸或人工氣胸。3.以1%~2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉，必要時(shí)行胸膜麻醉?。麻醉滿(mǎn)意后，可以將注射器針頭留置于體表，行CT掃描，以其為標(biāo)記初步觀(guān)察、模擬消融穿刺進(jìn)針角度。4.尖刀片在進(jìn)針點(diǎn)處破皮，在CT掃描監(jiān)視下，將消融?針按預(yù)設(shè)的穿刺路徑逐步穿刺到達(dá)靶病灶。建議采用三步?法：(1)對(duì)于胸壁較厚者在消融針穿刺至壁層胸膜未進(jìn)入肺?組織前或?qū)τ谛乇谳^薄者在消融針穿刺入少許肺組織后，?行CT掃描觀(guān)察進(jìn)針角度及穿刺路徑上的重要組織結(jié)構(gòu)；(2)消融針穿刺接近靶病灶時(shí)，行CT掃描觀(guān)察：進(jìn)針角度、?與鄰近重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及穿刺路徑上是否有出血或氣?胸等并發(fā)癥發(fā)生；(3)消融針穿刺入靶病灶后，行CT掃描?(必要時(shí)可行三維重建)確認(rèn)消融針在靶病灶內(nèi)的位置及與?周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在穿刺消融過(guò)程中如出現(xiàn)大量?咯血或大量氣胸應(yīng)及時(shí)處理。5.根據(jù)不同的設(shè)備所使用的消融參數(shù)(溫度、功率、時(shí)?間、循環(huán)等)進(jìn)行消融治療，在消融過(guò)程中應(yīng)用CT掃描監(jiān)測(cè)?消融針是否脫靶、是否需要調(diào)整消融針的深度和角度、是否?達(dá)到了預(yù)定消融范圍、是否出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥(如出血、氣胸?等)，必要時(shí)即刻處理。6.消融結(jié)束后，行針道消融并緩慢拔出消融針。針道?消融要避免損傷胸膜及皮膚。7.術(shù)后全肺CT掃描觀(guān)察：是否有即刻并發(fā)癥及初步判?斷療效?。在消融后如出現(xiàn)大量胸腔積血或積液、大量氣胸?等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。2022年08月13日472
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