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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在今天早些的一篇患教短文中我給大家講了一個在我這里治療的肺鱗癌，控制效果很好的病例。大家都知道肺癌不好治，主要就是對化療不敏感，要說發(fā)現(xiàn)的比較早，手術(shù)把它切了，那肯定效果不錯，但是有很多人發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是中晚期了，手術(shù)要切不干凈或者不能切，那單純的化療有效率不高，但是最近這一兩年，我嘗試用化療加免疫的方案做治療，有效率真的是非常高，印象中還真沒有哪位患者沒有效果，可能我的運(yùn)氣比較好吧，可以說化療加免疫為中晚期肺鱗癌的治療打開了一扇窗。 有興趣的朋友可以看一看我今天早些發(fā)的患教短文，在那個患者短文中有具體的片子和報(bào)告，大家可以一目了然，看的比較直觀。有一個問題是回避不過去的，那就是免疫治療一個療程要多少錢？確實(shí)有很多朋友給我提出了這樣的問題。有很多朋友反感提錢，覺得一談錢就庸俗化了，治病就好好治病唄，談錢干什么？但在現(xiàn)實(shí)生活中，不可否認(rèn)的是，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對于肺癌的預(yù)后還是有著很大的影響。 我給大家發(fā)的這些病例，基本都是用的國產(chǎn)的免疫藥，當(dāng)然國產(chǎn)的免疫藥也有很多種，我用的是專門側(cè)重于治療肺鱗癌的，也是我個人的經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)口免疫藥價格比較貴，這點(diǎn)大家都知道，國產(chǎn)的這個免疫藥，現(xiàn)在的價格我給大家說一下，每個療程4300多元，完全自費(fèi)。今天發(fā)的那個病例里邊，患者做了4個療程，那就是用免疫藥大概是17,000塊錢吧。比起進(jìn)口的免疫藥來說，已經(jīng)便宜很多了。當(dāng)然我也希望有越來越多的好藥能納入醫(yī)保，能夠切實(shí)的減輕癌癥患者的家庭經(jīng)濟(jì)支出，造福于更多的患者，我相信這一天肯定會到來。2021年08月06日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 包括肺鱗癌在內(nèi)的任何肺癌，都是發(fā)現(xiàn)的越早，治療效果也好。但有很多的患者在發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)是中晚期，后悔為什么之前沒有照CT，為什么沒早期發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)沒有意義了，這只能提醒其他的朋友們注重查體，但對于這些患者來說，面臨最大的就是肺鱗癌不好治的問題。 如果肺鱗癌體積很大，切完之后，有些很快就復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，如果說已經(jīng)到了晚期，手術(shù)也做不了，單純的化療效果不是特別好，有效率不高。 最近一兩年我用化療加免疫的方案有效的治療了很多肺鱗癌的患者。大家可以看下面的圖片，這是一位70歲的女士，四個月之前發(fā)現(xiàn)了右上肺的一個占位，支氣管取病理顯示是肺鱗癌，當(dāng)時因?yàn)樽陨淼脑?，沒有能直接手術(shù)，我給她用的化療加免疫治療的聯(lián)合方案，在經(jīng)過了4四個周期的這種方案治療之后，大家可以看到腫瘤明顯的縮小，并且里邊出現(xiàn)了空洞，說明腫瘤細(xì)胞得到了有效的控制。這時患者的身體達(dá)到了手術(shù)的要求，我們給她做了肺癌根治術(shù)，在切下來的組織中，已經(jīng)找不到腫瘤細(xì)胞了，說明化療加免疫治療這個方案。已經(jīng)把腫瘤細(xì)胞絕大部分都?xì)⑺懒恕? 這樣的病例不只有一例，在我這里有好多例，大家可以看看我之前的患教短文，給大家總結(jié)了很多。朋友問是不是這種方案花的錢很多啊。我給大家用的是國產(chǎn)的免疫藥，現(xiàn)在降價已經(jīng)降得很低了，普通的工薪階層都可以承受，要說一點(diǎn)錢不花的話，那不太可能。在整體治療過程中，患者身體沒有明顯的副反應(yīng)，生活質(zhì)量還是很高的。 給大家分享這些在我這里治療的病例，是想給那些發(fā)現(xiàn)時就比較晚的肺鱗癌的患者與家屬以信心，只要積極治療，還是有很大的希望?；熂用庖咚幬锏穆?lián)合治療，截止目前，在我這里的患者，有效率還是非常高的，沒有效果的患者占的比例很少很少。2021年08月06日1782
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天有一位肺鱗癌術(shù)后的患者家屬咨詢我關(guān)于治療的問題，患者是他的父親，今年72歲，幾個月之前在北京一家醫(yī)院做的肺癌手術(shù)，病理顯示是一個肺鱗癌，但有一個問題，就是手術(shù)之后的氣管斷端是陽性的，也就是說并不是一個根治性切除，還有腫瘤的殘留，手術(shù)之后進(jìn)行了輔助的化療，6月份又開始進(jìn)行了放療，家屬咨詢我這種情況需要不需要加免疫治療？ 對于早到中期肺癌手術(shù)之后出現(xiàn)殘端陽性，沒有切除很干凈者，如果身體狀態(tài)很好，可以再次手術(shù)，在臨床工作中這種情況實(shí)際很少，患者一般都很難耐受兩次連續(xù)的手術(shù)。一般采用的治療策略就是術(shù)后輔助化療加放療，也就是像這位患者已經(jīng)進(jìn)行的治療那樣。 對于這類患者加免疫治療，目前是沒有適應(yīng)癥的?，F(xiàn)在講究循證醫(yī)學(xué)，也就是說必須得通過有患者的臨床數(shù)據(jù)，說明加上這種治療之后要比不加這種治療效果要好才可以用。雖然我覺得機(jī)理上可能加上免疫治療效果會好一點(diǎn)，但是沒有達(dá)到業(yè)內(nèi)的共識。本身這類患者不是特別多，也沒有相關(guān)的臨床試驗(yàn)?，F(xiàn)有在業(yè)內(nèi)共識就是化療加放療，之后進(jìn)入觀察期，定期觀察就可以了。2021年08月05日841
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)在肺癌中腺癌的比例逐步升高，鱗癌的比例逐步下降。特別是肺磨玻璃結(jié)節(jié)，全部是肺腺癌。最近20年肺腺癌的治療由于新靶向藥物的不斷出現(xiàn)和升級，治療效果越來越好，逐步出現(xiàn)革命性的變化，腺癌患者的壽命大大延長，肺腺癌有轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〉内厔?。那么，肺鱗癌有沒有靶向藥物治療呢？ EGFR基因與肺腺癌以目前肺癌靶向治療中最重要的EGFR基因突變?yōu)槔?，肺腺癌患者EGFR基因突變的概率約為48%（其中的亞洲人、女性、不吸煙的人突變的基因還要高一些）。PIONEER試驗(yàn)的結(jié)果：EGFR基因突變的頻率在女性（61.1%）和從不吸煙者（60.7%）中很高，但是EGFR突變在男性（44%），偶爾吸煙者（51.6%），和有吸煙史的人群（43.2%）中也是常見的。針對于亞洲地區(qū)來說，越南（64.2%）EGFR基因突變頻率最高，印度（22.2%）是最低的。 EGFR基因與肺鱗癌而肺鱗癌患者僅有大約3%～7%的EGFR基因突變突變率。有個別文獻(xiàn)報(bào)道，肺鱗癌EGFR基因突變最高可達(dá)17%。但是，一般認(rèn)為，肺鱗癌EGFR基因突變幾率平均在5%左右。注意，肺鱗癌的EGFR基因突變幾率相對腺癌較低，但不是沒有EGFR基因突變的可能性。肺鱗癌如果進(jìn)行基因檢測后，證實(shí)有EGFR基因突變，會有一代、二代、三代的TKI藥物可供選擇，藥物種類較多，有的藥物較為便宜，醫(yī)保還可以報(bào)銷不少。雖然像EGFR 19號外顯子缺失、21號外顯子突變這類基因突變的發(fā)生率在肺鱗癌中較低，但EGFR的基因擴(kuò)增和EGFR過度表達(dá)卻比較常見。其他ErbB家族受體變異也與肺鱗癌的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。事實(shí)上，“表皮生長因子受體”并不是只有EGFR一個成員，而是擁有著一個龐大的家族，簡稱ErbB家族，包括 HER1（erbB1，EGFR）、HER2（erbB2，NEU）、HER3（erbB3）及HER4（erbB4）。肺鱗癌相較于肺腺癌，更容易受EGFR多種基因突變和多種驅(qū)動基因影響。也就是說，患者可能需要考慮“多靶點(diǎn)”的治療方案。 第二代TKI藥物阿法替尼是少數(shù)的不可逆地完全阻斷整個ErbB家族的EGFR靶向藥。相較于一代靶向藥，阿法替尼能夠靶向整個ErbB家族，對包括EGFR、HER2及ErbB4在內(nèi)的ErbB家族信號傳導(dǎo)都具有更強(qiáng)的抑制作用。是對肺鱗癌治療的一種很重要的靶向藥。 肺鱗癌致癌基因突變頻率如下表：從上表中可見，將有靶向藥物治療的突變頻率相加，肺鱗癌患者中有主導(dǎo)的致癌基因突變幾率超過10%，雖然比腺癌低不少，但這部分患者有可能從靶向治療獲益。注意，上表中的肺鱗癌EGFR基因突變幾率為6.8%。美國NCCN指南亦推薦通過穿刺小標(biāo)本確診的肺鱗癌和腺鱗混合癌患者進(jìn)行全面的基因檢測。對鱗癌的術(shù)后切除標(biāo)本的基因檢測也是必要的。 免疫治療除了靶向治療以外，免疫治療也在肺癌中起到越來越重要的作用?？梢哉J(rèn)為，隨著免疫治療的不斷發(fā)展，為肺鱗癌的治療打開了除了靶向治療以外的一扇新的大門。2018年10月30日，美國FDA批準(zhǔn)K藥與卡鉑和紫杉醇聯(lián)用，作為一線治療方法治療轉(zhuǎn)移性肺鱗癌，而且不需考慮腫瘤的PD-L1表達(dá)水平。研究顯示，K藥免疫治療聯(lián)合一線化療方案用于肺鱗癌患者，有效率可以達(dá)到50－60%。而是肺鱗癌最常用的一線化療方案是吉西他濱聯(lián)合鉑類。 肺鱗癌治療未來展望 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肺肺腺癌的治療由于新靶向藥物的不斷出現(xiàn)和升級換代，治療效果越來越好，逐步出現(xiàn)革命性的變化，腺癌患者的壽命大大延長，肺腺癌有轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〉内厔荨Ｎ翌A(yù)測今后15年內(nèi)，隨著計(jì)算機(jī)輔助藥物設(shè)計(jì)和量子計(jì)算機(jī)等新手段的應(yīng)用，除了靶向藥物和免疫藥物的不斷進(jìn)步外，還會有新的革命性的不同種類藥物逐步出現(xiàn)，可能肺鱗癌也會逐步出現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〉内厔荨７涡〖?xì)胞癌逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〉内厔菘赡芤窈?0年左右出現(xiàn)。參考文獻(xiàn)如下，晚期肺鱗癌靶向及免疫治療進(jìn)展?，F(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué) 2019 年09 月 第27 卷第18 期。非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物的臨床研究進(jìn)展。藥物評價研究。第44卷 第2期 2021年2月。肺鱗癌的免疫治療進(jìn)展。中國肺癌雜志2 0 1 6年1 0月第1 9卷第1 0期。下面的彩色文章標(biāo)題可以直接點(diǎn)擊跳轉(zhuǎn)：“無緣”靶向治療？瞎說！肺鱗癌靶向也有招超過10%的肺鱗癌患者有可能從靶向治療獲益2021年05月03日11331
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張勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 專家簡介：張勇，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師、博士。擅長肺部結(jié)節(jié)的人工智能(AI)良惡性鑒別、疑難肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）的定性與分級（腺瘤增生-原位癌-微浸潤-浸潤性腺癌）、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的浸潤風(fēng)險評估，手術(shù)時機(jī)的選擇、肺部結(jié)節(jié)的磁導(dǎo)航支氣管鏡活檢及微創(chuàng)消融、肺部腫瘤的診治（靶向，免疫，放化療）。質(zhì)子重離子治療，是放療的一種，即馬來西亞羽毛球名將李宗偉用于治愈鼻咽癌的治療方法，被認(rèn)為是最先進(jìn)的放療技術(shù)。質(zhì)子重離子優(yōu)勢是副作用極小，治療精準(zhǔn)，但是比較昂貴。這也是上海質(zhì)子重離子醫(yī)院成立5年以來，我們的第一個接受質(zhì)子重離子治療肺鱗癌結(jié)節(jié)的患者?；仡櫹滤脑\療經(jīng)過：重度肺氣腫患者，發(fā)現(xiàn)右上肺肺結(jié)節(jié)一個月。一個月后復(fù)查即有增大。肺氣腫患者，肺結(jié)節(jié)形態(tài)不典型，但疑似腫瘤。PETCT：明顯高代謝，考慮肺癌?；颊叻喂δ埽篎EV1:1.14。肺氣腫嚴(yán)重，無法耐受手術(shù)。那么下一步診治就需要活檢獲得病理結(jié)果。患者肺氣腫嚴(yán)重，結(jié)節(jié)位置比較深，靠近縱隔，肺穿刺風(fēng)險較大，因此選擇風(fēng)險小的全麻下磁導(dǎo)航支氣管鏡活檢。入院行磁導(dǎo)航氣管鏡下，順利到達(dá)病灶，活檢病理結(jié)果為鱗癌。低分化，腫瘤惡性程度較高。磁導(dǎo)航氣管鏡活檢后，患者還是出現(xiàn)了少量的氣胸，輕度氣胸未處理，較快自行吸收了。接下來治療。這個患者為什么不選擇消融？是由于期位置靠胸膜邊，而且低分化惡性程度比較高。有消融后復(fù)發(fā)的可能。那么立體定向放療SBRT，也可以考慮。但這個患者肺功能較差，肺氣腫嚴(yán)重，有放射性肺炎的風(fēng)險。因此最終推薦患者至上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院接受治療。質(zhì)子重離子由同步加速器加速至約70%的光速，這些離子射線被引出射入人體，到達(dá)病灶后，瞬間釋放大量能量，形成名為“布拉格峰”的能量釋放軌跡，破壞腫瘤細(xì)胞，同時對正常組織的損害極小?；颊呓?jīng)過質(zhì)子重離子醫(yī)院的精準(zhǔn)治療后，三個月復(fù)查，腫瘤明顯縮小，僅遺留少許纖維灶，達(dá)到根治效果。效果很驚艷。而且沒有任何放射性肺炎的并發(fā)癥。2021年04月01日4490
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2021年02月18日14557
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 日前，國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了替雷利珠單抗聯(lián)合化療用于局部晚期或者轉(zhuǎn)移性肺鱗癌的一線治療適應(yīng)癥。替雷利珠單抗是國內(nèi)自主研發(fā)的免疫藥物，之前批準(zhǔn)用于淋巴瘤和尿路上皮癌。 業(yè)內(nèi)有個共識，晚期肺鱗癌不好治，要說早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)，肯定效果好，可是，很多肺鱗癌患者診斷時就處于晚期了，手術(shù)做不了了，肺鱗癌化療有效率低，也很少能比對上靶向藥，用進(jìn)口的免疫藥，價格總體比較昂貴，給家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，替雷利珠單抗作為國內(nèi)自主研發(fā)的藥物，治療晚期肺鱗癌效果還是很不錯的，可以顯著提高疾病進(jìn)展風(fēng)險，有效的控制腫瘤，使治療有效率提升50%左右，并且價格很合適。 隨著替雷利珠單抗晚期肺鱗癌一線治療適應(yīng)癥的獲批，可以給這部分患者增加了新的方案的選擇，預(yù)計(jì)可以造福更多的晚期肺鱗癌的患者。2021年01月15日1485
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前一段時間，一位來自黑龍江省大慶市的肺鱗癌患者的家屬咨詢我關(guān)于治療效果的問題，這位患者是一位53歲的男性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌。從家屬提供的治療前的片子來看，這個病變應(yīng)該是沒法手術(shù)的，在當(dāng)?shù)亟邮芰嘶熞约懊庖咧委煛Ｍㄟ^治療之后，現(xiàn)在患者臨床癥狀較前改善，最近復(fù)查了片子，家屬把治療后的片子發(fā)給了我，讓我看一看治療效果怎么樣。家屬關(guān)心的問題是兩個，第一是腫瘤縮小的多不多？第二是胸腔里邊還有沒有水？ 我把治療前后的片子給大家發(fā)在了下面，大家可以看一下，覺得這個治療效果怎么樣？我從片子來看覺得還是比較滿意的，腫瘤我感覺縮小了不少，之前在下肺已經(jīng)看不到有正常肺組織了，但是經(jīng)過治療之后可以看到，現(xiàn)在又恢復(fù)有了，能夠看到有正常的肺組織了，胸腔里邊的水已經(jīng)沒有了。 對于剛開始診斷不能手術(shù)的晚期患者，我覺得大家還是不要喪失信心，現(xiàn)在的科技手段比較先進(jìn)，有新的藥物和治療手段不斷涌現(xiàn)，可以使即便處于晚期的肺癌患者，仍然能夠達(dá)到比較滿意的治療效果，延長生存期，提高生活質(zhì)量。2020年12月04日801
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺腺鱗癌中混合有腺癌和鱗癌兩種成分。且兩種成分比例都超過10%。腺鱗癌多發(fā)生于肺的周圍，少數(shù)發(fā)生于肺的中央靠近肺門。一般上肺多見。腺鱗癌惡性度較高，既容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腦，其次是骨骼轉(zhuǎn)移。腺鱗癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移灶的病理有腺鱗癌、腺癌、鱗癌三種情況。術(shù)前準(zhǔn)確診斷為腺鱗癌比較困難，術(shù)前活檢病理診斷成功率不超過四分之一。手術(shù)是腺鱗癌的主要治療方式。術(shù)后即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤小于3厘米，也要進(jìn)行化療等輔助治療。腫瘤距離支氣管切斷處的距離有2-3厘米，仍然可能切緣癌陽性，幾率11-27%。說明腺鱗癌向遠(yuǎn)處蔓延侵襲能力強(qiáng)術(shù)后病理標(biāo)本要進(jìn)行基因檢測。如果有EGFR基因突變，進(jìn)行靶向治療效果較好。其它基因突變者的治療還在研究之中。腺鱗癌的5年生存率25%左右。下面是一張美國病人的生存率彩圖，紅色線表示手術(shù)的肺腺鱗癌病人，藍(lán)線的腺鱗癌病人沒有手術(shù)?？梢姺蜗禀[癌病人術(shù)后的1年生存率85%，3年生存率65%，5年生存率47%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于沒有手術(shù)的病人。美國病人的5年生存率47%，高于中國病人的數(shù)據(jù)，具體原因不清楚。下圖為我對此圖進(jìn)行了中文注解。2020年09月09日4594
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肺鱗癌相關(guān)科普號
王海龍醫(yī)生的科普號
王海龍 主任醫(yī)師
天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院
腫瘤科
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張鵬醫(yī)生的科普號
張鵬 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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胡鳳山醫(yī)生的科普號
胡鳳山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
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