近幾十年來，隨著艾滋病人群的逐漸增大，以及器官移植技術(shù)的快速發(fā)展，肺孢子菌肺炎的發(fā)病率逐漸升高，越來越引起人們的注意，那么肺孢子菌肺炎是一種怎樣的疾?。勘疚膶⒆屑?xì)的對(duì)這種疾病進(jìn)行介紹。肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌在機(jī)體免疫力下降時(shí)大量繁殖而引起的一種間質(zhì)性肺炎，典型的臨床表現(xiàn)是低熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重情況下可以發(fā)生呼吸窘迫，出現(xiàn)呼吸衰竭，單純依靠吸氧不能達(dá)到緩解，只有通過病因治療才能得到緩解。肺孢子菌肺炎是艾滋病患者常見的機(jī)會(huì)性感染和致死病因之一，在艾滋病患者中發(fā)病率可高達(dá)70%-80%，非HIV感染者也可以發(fā)生肺孢子菌肺炎，主要出現(xiàn)在器官移植、大劑量使用免疫抑制劑或激素的患者中。肺孢子菌是一種特殊的真菌，我們常見的抗真菌藥物對(duì)其沒有治療效果。肺孢子菌廣泛寄生在人體及其他多種哺乳動(dòng)物的體內(nèi)，它的整個(gè)繁殖周期都可在同一宿主體內(nèi)完成。肺孢子菌在外界環(huán)境中的生存能力較強(qiáng)，對(duì)干燥、日光及紫外線耐受性強(qiáng)，對(duì)甲醛比較敏感，60℃下1小時(shí)可以殺滅。肺孢子菌肺炎的傳染源為肺孢子菌肺炎患者及健康帶菌者，健康人的呼吸道本來就常有肺孢子菌存在，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，肺孢子菌就容易被激活而發(fā)病。肺孢子菌肺炎是通過呼吸道飛沫來傳播的，主要發(fā)生于免疫力低下的患者，比如艾滋病、白血病、淋巴瘤及長(zhǎng)期使用大劑量激素或免疫抑制劑的患者。肺孢子菌肺炎的潛伏期多為1～2個(gè)月，起初癥狀很輕微，也不典型，后面病情快速進(jìn)展，癥狀典型。癥狀和體征分離是肺孢子菌肺炎的重要特征，表現(xiàn)為缺氧癥狀很重，但肺部體檢沒有明顯的陽性體征，做胸片或胸部CT檢查也看不到明顯病變甚至是沒有病變，少數(shù)患者可以多次復(fù)發(fā)，特別是艾滋病患者。肺孢子菌肺炎的治療需要尋求專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，具體方案包括：（1）減少耗氧，保證氧供，保證水和電解質(zhì)平衡，使用免疫抑制劑者減少或者停用免疫抑制劑。（2）病原治療。（3）激素治療。（4）艾滋病患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗HIV治療，通常在啟動(dòng)肺孢子菌肺炎治療的2周內(nèi)。肺孢子菌肺炎的預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病情況及治療是否及時(shí)，比如艾滋病患者一旦發(fā)生肺孢子菌肺炎，則呈進(jìn)行性惡化，如果沒有有效治療，則死亡率可高達(dá)100%，如果能早期診斷、早期抗病原治療，則大多數(shù)患者可以治愈。預(yù)防肺孢子菌肺炎的關(guān)鍵是免疫抑制劑的應(yīng)用方案應(yīng)個(gè)體化，避免免疫過度抑制。對(duì)于已經(jīng)確診的肺孢子菌肺炎患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，避免發(fā)生交叉感染，并做好房屋的通風(fēng)和消毒。對(duì)于免疫力低下（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL）的成人和青少年，包括孕婦及艾滋病患者應(yīng)接受復(fù)方磺胺甲噁唑的預(yù)防治療，如果對(duì)該藥不能耐受或者過敏，可以使用氨苯砜來替代。總之，肺孢子菌肺炎是一種致命的機(jī)會(huì)性感染，需要特別引起重視，要盡量做到早診斷，早治療，才能改善預(yù)后。

①修改了傳播途徑的內(nèi)容：接觸被病毒污染的物品后也可造成感染；②輕型病例，集中隔離管理，而不要求去定點(diǎn)醫(yī)院治療；③抗病毒治療調(diào)整顯著，原來第八版提到的抗病毒藥物這次全部棄用，改用輝瑞的Paxlovid和國(guó)產(chǎn)的單克隆抗體安巴韋單抗/羅米司韋單抗。④調(diào)整解除隔離標(biāo)準(zhǔn)，將“出院后繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測(cè)”「最新版新冠病毒肺炎診療方案公布」

肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)就會(huì)非常緊張，第一時(shí)間聯(lián)想到會(huì)不會(huì)是肺癌。實(shí)際上，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)僅占肺結(jié)節(jié)人群的5%左右。在實(shí)性結(jié)節(jié)中，有三種良性結(jié)節(jié)有可能會(huì)誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術(shù)的病理結(jié)果并不是肺癌，這樣的結(jié)局也往往令患者有種劫后余生的感覺。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀或者影像學(xué)上看起來像腫瘤。從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤或增生。這類病變一般是以前的肺部感染沒有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見于中年男性，近一半的病人無癥狀。通常右肺多見。X線及CT上表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍有“毛刺”，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術(shù)治療。 由于炎性假瘤診斷有時(shí)確實(shí)比較困難，難以與肺癌鑒別，當(dāng)無法判斷是炎性假瘤還是肺癌時(shí)，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術(shù)治療，當(dāng)術(shù)中快速病理提示炎性時(shí)，可以僅切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結(jié)核球 結(jié)核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現(xiàn)為單個(gè)病灶伴有纖維包裹，或多個(gè)病灶出現(xiàn)相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內(nèi)的非液性物質(zhì)填塞構(gòu)成。屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結(jié)核的其它臨床表現(xiàn)并存。結(jié)核球不是腫瘤，只是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，但結(jié)核球有時(shí)候有可能會(huì)誤診為肺癌，其原因是少部分結(jié)核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結(jié)核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時(shí)候也可以出現(xiàn)毛糙，或者淺分葉，大多數(shù)結(jié)核球在1.5-3cm左右。結(jié)核球內(nèi)?？吹解}化或者空洞，在結(jié)核球周圍可以看到小片狀的病灶，稱為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結(jié)核球沒有鈣化、空洞，沒有衛(wèi)星灶，而表現(xiàn)為邊緣毛糙，淺分葉的話，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或者腫塊，有時(shí)候肺真菌感染也有可能會(huì)有這種表現(xiàn)，比如隱球菌感染，就有可能會(huì)以結(jié)節(jié)或者腫塊為主要表現(xiàn)，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現(xiàn)可能會(huì)被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會(huì)出現(xiàn)類腫瘤征，可能會(huì)出現(xiàn)肺門的腫塊，導(dǎo)致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現(xiàn)是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長(zhǎng)期抗生素使用史，長(zhǎng)期激素使用史的病人。對(duì)于臨床上無法鑒別的結(jié)節(jié)或腫塊，建議做真菌相關(guān)檢查，比如G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，乳膠凝聚試驗(yàn)、反復(fù)痰培養(yǎng)等。

肺炎抗感染治療到底要多久？教材指南怎么說：一、2007年美國(guó)《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》：推薦5天抗生素方案，只要患者48-72小時(shí)內(nèi)無發(fā)熱，不超過1個(gè)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相關(guān)臨床不穩(wěn)定（表1）（II級(jí)證據(jù)，中度推薦）。二、美國(guó)《哈里森內(nèi)科學(xué)手冊(cè)》19版：以前傳統(tǒng)上是治療10-14天，但非復(fù)雜CAP氟喹諾酮類5天療程已足夠。合并菌血癥、轉(zhuǎn)移性感染或毒力特別強(qiáng)的病原體感染需要更長(zhǎng)的療程。三、英國(guó)《戴維德森內(nèi)科學(xué)理論與臨床實(shí)踐》22版：對(duì)絕大多數(shù)非復(fù)雜CAP7天療程是合適的，雖然軍團(tuán)菌、金葡菌及肺炎克雷伯肺炎通常需要更長(zhǎng)的療程。（有趣的是上一版，第21版還認(rèn)為7-10天比較合適。）四、英國(guó)《NICE社區(qū)獲得性肺炎抗生素處方》2019版：推薦5天抗生素療程，除非微生物結(jié)果提示需要更長(zhǎng)療程，或者臨床不穩(wěn)定（表現(xiàn)為近48小時(shí)內(nèi)發(fā)熱或以下某一臨床體征不穩(wěn)定：血壓、心率、呼吸頻率與氧飽和度）。五、《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南2016版》：輕、中度CAP療程通常5-7天，重癥及伴有肺外并發(fā)癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)。非典型病原體治療反應(yīng)較差者療程延長(zhǎng)至10-14天。金葡菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬及厭菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，病程可延長(zhǎng)至14-21天。六、最新發(fā)布的2019年美國(guó)《IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》：抗菌療程應(yīng)個(gè)體化考量，應(yīng)不少于5天，直到患者達(dá)到臨床穩(wěn)定（心率、呼吸頻率、血壓、氧飽和度與體溫恢復(fù)正常，可以進(jìn)食、神志恢復(fù)正常）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。小結(jié)：①輕中度CAP抗感染療程通常5-7天已足夠；②抗感染療程提倡個(gè)體化，應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)、并發(fā)癥及病原體而異，不必以肺部陰影吸收作為停藥指征；③合理使用抗生素減少不必要的暴露可遏制耐藥、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)并減少醫(yī)療費(fèi)用。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于社區(qū)獲得性肝膿腫，最常見的致病菌就是肺炎克雷伯菌（KP）。目前普遍認(rèn)為KP定植于腸道，可經(jīng)門靜脈入肝導(dǎo)致膿腫形成，也可從膽道起源，但確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。 致肝膿腫的KP菌有別于導(dǎo)致肺炎、泌尿系等感染的KP菌，因?yàn)槠渚哂懈叨玖μ卣鳎@也使得KP肝膿腫常常合并肝外播散感染，比如眼內(nèi)炎、肺內(nèi)感染（膿毒性肺栓塞）等，導(dǎo)致多器官受累。 抗生素選擇是肝膿腫治療過程中繞不開的問題，本期筆者依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，同大家分享KP肝膿腫的抗生素選擇策略。 一、經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇 當(dāng)患者的病史、影像及生化等檢查支持肝膿腫診斷時(shí)，我們首先要判斷是否為社區(qū)獲得性，因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)獲得的肝膿腫致病菌常見的是屎腸球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌等。 社區(qū)獲得性肝膿腫可經(jīng)驗(yàn)性按照KP肝膿腫來選擇抗生素，KP肝膿腫的分離株幾乎全部對(duì)氨芐青霉素具有耐藥性，所以建議大家經(jīng)驗(yàn)性選擇除氨芐青霉素（氨芐西林）外的其它抗生素，比如頭孢菌素[1]、喹諾酮類藥物等。 常見的社區(qū)獲得性肝膿腫KP菌藥敏結(jié)果見下圖： 二、氟喹諾酮類與β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)比 對(duì)于已經(jīng)獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，且結(jié)果為單一KP菌的膿腫患者，有研究對(duì)比 氟喹諾酮類與β-內(nèi)酰胺類藥物的效果。 該研究[2]納入了234名KP肝膿腫患者，199（85.0%)名患者接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療（頭孢菌素、碳青霉烯類和青霉素衍生抗生素）， 35人(15.0%)接受氟喹諾酮類藥物作為主要治療（19名接受左氧氟沙星治療，10名接受莫西沙星治療，6名接受環(huán)丙沙星治療）。研究結(jié)果顯示接受氟喹諾酮類藥物治療的患者靜脈注射抗生素的時(shí)間(18.9±7.6天vs. 28.5±14.7天；P ＜ 0.001)和住院時(shí)間 (20.9±8.3天vs. 29.5±16.2天；P ＜ 0.001)均縮短。該研究認(rèn)為氟喹諾酮類藥物是KP肝膿腫的一種有效的治療方法，可縮短靜脈注射治療的時(shí)間，減少住院費(fèi)用。 三、警惕致病菌為 產(chǎn)ESBL的KP菌 致肝膿腫的KP菌最常見的耐藥模式為產(chǎn)ESBL（超廣譜內(nèi)酰胺酶）。雖然耐藥率不高，但臨床診治過程中要警惕ESBL可能。 我們之前研究中[3]收集100名KP肝膿腫患者(產(chǎn)ESBL組和不產(chǎn)ESBL組分別為14名和86名)的病歷資料。多元回歸分析顯示，膽道疾病史是產(chǎn)ESBL KP肝膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不過所有產(chǎn)ESBL的 KP菌株對(duì)碳青霉烯類和阿米卡星敏感。所以既往有膽道疾病病史的肝膿腫患者，在常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素效果不佳時(shí)，要高度可疑致病菌產(chǎn)ESBL。必要時(shí)調(diào)整為碳青霉烯類或阿米卡星等敏感的抗生素。 ESBL陽性KP菌的典型藥敏結(jié)果： 四、是否有必要聯(lián)合抗厭氧菌藥物 有研究[4]納入731例KP肝膿腫患者進(jìn)行傾向評(píng)分匹配隊(duì)列研究，以比較肝膿腫致病菌明確為KP后，停用抗厭氧菌藥物組和繼續(xù)使用抗厭氧菌藥物組的臨床結(jié)果。研究結(jié)果顯示兩組間死亡或復(fù)發(fā)無差異。根據(jù)廣義估計(jì)方程模型(優(yōu)勢(shì)比0.48；P = 0.1 4)分析顯示：早期停用抗厭氧菌藥物與治療失敗之間沒有聯(lián)系。因此早期停用抗厭氧菌藥物似乎不會(huì)影響KP肝膿腫的臨床結(jié)果。提示抗厭氧菌治療在KP肝膿腫的治療中不是必需的。 參考文獻(xiàn)： [1] Liu Y, Wang J Y, Jiang W. An Increasing Prominent Disease of Klebsiella pneumoniae Liver Abscess: Etiology, Diagnosis, and Treatment[J]. Gastroenterol Res Pract, 2013, 2013: 258514. [2] Chuang C, Chou S H, Wang F D, et al. Fluoroquinolones as an alternative treatment for Klebsiella pneumoniae liver abscess and impact on hospital length of stay[J]. Int J Antimicrob Agents, 2020, 56(4): 106120. [3] Ren Y, Wang H, Chang Z, et al. Clinical and computed tomography features of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae liver abscess[J]. BMC Infect Dis, 2020, 20(1): 416. [4] Kim H A, Chung D R, Yeom J S, et al. Anti-anaerobic coverage is not necessary for Klebsiella pneumoniae liver abscess: a propensity score-matched cohort study[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2015, 81(1): 60-5. 作者：暢智慧 個(gè)人公眾號(hào)：介入文獻(xiàn)分享

化驗(yàn)過血常規(guī)的人，都知道有白細(xì)胞指標(biāo)這一欄，有的人看到白細(xì)胞指標(biāo)有一個(gè)上升的箭頭就很擔(dān)心。其實(shí)大多數(shù)是沒問題的。白細(xì)胞正常值在4~10×10^9每升，如果超過了10×10^9每升，就可以被認(rèn)定為白細(xì)胞升高。能引起白細(xì)胞升高的原因有很多，例如劇烈運(yùn)動(dòng)和飽餐之后，就會(huì)引起白細(xì)胞升高，所以一般驗(yàn)血之前醫(yī)生都會(huì)要求不要吃早餐和劇烈運(yùn)動(dòng)。 還有一些細(xì)菌感染（如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌）、病毒感染（如艾滋病、梅毒）等，以及一些風(fēng)濕性疾病也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞上升。如果上升的幅度很大，就要小心是不是慢性粒細(xì)胞白血病、急性白血病、惡性癌癥。不過一般都不會(huì)出現(xiàn)這種問題，除非白細(xì)胞升高值過于夸張。

肺孢子菌肺炎（PCP）是由肺孢子菌感染肺部所引起，多見于免疫缺陷人群（包括艾滋病、腫瘤放化療、使用潑尼松等免疫抑制劑、器官移植、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、重癥病房病人等），可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難癥狀，不及時(shí)治療死亡率極高。除了抗炎、對(duì)癥、支持、營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力之外，抗肺孢子菌治療是該病治療的關(guān)鍵。 一、一線抗肺孢子菌治療方案 首選抗肺孢子菌藥物是復(fù)方制劑：甲氧芐啶/磺胺甲異惡唑（TMP/SMX），劑型為80mg/400mg；因?yàn)閲?guó)內(nèi)無藥，所以多選擇甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（TMP/SMZ），也就是常說的復(fù)方新諾明，劑型同TMP/SMX一樣。用藥劑量：TMP 15–20 mg/kg體重/天和SMX 75–100 mg/kg體重/天。用藥療程：一般3周。試用期間多補(bǔ)水，減少藥物在腎小管結(jié)晶，并注意觀察藥物副反應(yīng)：過敏性皮疹、藥物熱、肝功能異常、血細(xì)胞減少、惡心嘔吐等。 二、二線抗肺孢子菌治療方案 如上所述，使用上述磺胺類一線抗肺孢子菌藥物可能會(huì)出現(xiàn)一系列副反應(yīng)，導(dǎo)致病人不能耐受影響治療的延續(xù)。此外磺胺類抗肺孢子菌治療多數(shù)一周顯效，兩周癥狀明顯改善。如果規(guī)范治療一周，效果不明顯，可能存在肺孢子菌對(duì)磺胺類藥物耐藥（遺憾的是目前臨床尚不能開展肺孢子菌培養(yǎng)和耐藥鑒定），建議及時(shí)更換治療方案?？狗捂咦泳孢x方案為克林霉素聯(lián)合伯氨喹或靜脈用噴他脒。遺憾的是目前國(guó)內(nèi)噴他脒難以獲取，伯氨喹屬于抗瘧疾藥物，一般醫(yī)院和藥店購(gòu)藥有一定難度。多數(shù)醫(yī)生采用克林霉素聯(lián)合卡泊芬凈的治療方案，部分病人有效，但和克林霉素聯(lián)合伯氨喹或靜脈用噴他脒比，療效存在差距。 三、序貫治療 21天標(biāo)準(zhǔn)抗肺孢子菌治療療程結(jié)束，肺部病灶沒有完全吸收，是否需要延長(zhǎng)療程存在爭(zhēng)議。國(guó)外研究數(shù)據(jù)多數(shù)支持不延長(zhǎng)治療療程。此外，治療結(jié)束建議每天2片TMP/SMZ維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于艾滋病人群需要吃至少半年以上，待CD4大于200個(gè)/ML繼續(xù)用藥3-6月后完全停藥。對(duì)于其它免疫缺陷人群，沒有標(biāo)準(zhǔn)序貫治療療程的研究數(shù)據(jù)，可根據(jù)免疫缺陷類型、程度和持續(xù)時(shí)間決定序貫治療療程。一般建議2片TMP/SMZ維持6-12個(gè)月。

肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，易感人群主要是老人和小孩。自2019年12月始，新冠疫情在極短的時(shí)間席卷全球，現(xiàn)在又變異出毒性更強(qiáng)的病株。因此，提到肺炎，人們談虎色變。事實(shí)上，患上肺炎并不一定是感染上新冠病毒，新冠肺炎只是肺炎的一種。 炎癥，是我們機(jī)體對(duì)外來侵犯的一種保護(hù)性措施。相當(dāng)于守城士兵，當(dāng)外敵來襲時(shí)，大量的士兵聚集起來守衛(wèi)城墻。這些士兵就是白細(xì)胞、免疫細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等相應(yīng)細(xì)胞，外敵就是外來生物。肺炎就是我們機(jī)體針對(duì)肺部的一些外來物或者疾病侵犯所進(jìn)行的防御措施。 不同的肺炎，會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀創(chuàng)傷性炎癥，很快修復(fù)完后，會(huì)消散。這種炎癥往往會(huì)有明確的病史； 細(xì)菌性肺炎，可能會(huì)出現(xiàn)小葉或者大葉性肺炎。小葉性肺炎又稱為支氣管肺炎，一般在使用抗生素的情況下，7天左右就可以順利地恢復(fù)。感染支氣管肺炎的病人往往會(huì)有一些特殊的癥狀。比如在一場(chǎng)劇烈的運(yùn)動(dòng)后淋了一場(chǎng)大雨，就會(huì)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒等癥狀，來得快也去得快。而典型的4期大葉性肺炎，在有效的抗生素藥物治療下，已經(jīng)不常見了，因?yàn)樵谥委熯^程中就得到了大幅度的縮減； 新冠肺炎，由于很多患者有發(fā)熱的癥狀，最開始把發(fā)熱作為主要篩查的一個(gè)方式，但是突變的“德爾塔”株以及“阿爾法”病株，首發(fā)癥狀已經(jīng)不是發(fā)熱了，而是咳嗽乏力、咽部不適。 肺炎的判斷一般來說，發(fā)熱更多的是出現(xiàn)了細(xì)菌性肺炎； 病毒性肺炎往往在相對(duì)比較嚴(yán)重的情況下，才會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱； 還有衣原體、支原體的感染，可能更多地會(huì)出現(xiàn)刺激性的咳嗽癥狀。 當(dāng)然，單單依靠癥狀去判斷一個(gè)肺炎的走向，或者是對(duì)肺炎做一個(gè)定性的判斷，是完全不夠的。還需要前往正規(guī)醫(yī)院，結(jié)合胸片、血液學(xué)的一些檢查，進(jìn)行綜合評(píng)估。

圍手術(shù)期（Perioperative period）是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，時(shí)間段包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后。 圍手術(shù)期一般是指術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天?；颊呓邮苁中g(shù)，要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下更容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥有：呼吸衰竭、肺不張、肺炎、肺水腫、急性加重慢性阻塞性肺疾病等，相關(guān)研究表明：腹部手術(shù)術(shù)后肺不張的發(fā)生率在20%-69%之間，術(shù)后肺炎的發(fā)生率約在9%-40%之間。那么，隨著相關(guān)研究的不斷深入，圍術(shù)期發(fā)生肺部感染的高危因素都有哪些？我們?cè)撊绾晤A(yù)防圍術(shù)期肺部感染的發(fā)生？ 一、圍手術(shù)期肺部感染如何定義？ 肺部感染是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，目前術(shù)后肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前可以參考2015年歐洲麻醉協(xié)會(huì)聯(lián)合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（EPCO）發(fā)布的圍術(shù)期臨床結(jié)局定義指南中關(guān)于肺炎的界定： 出現(xiàn)2張或者至少1張胸片（無基礎(chǔ)心肺疾?。┯跋駥W(xué)證據(jù)： ①新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)的肺部浸潤(rùn)陰影； ②或有實(shí)變； ③或有空洞。 至少有下面任何一項(xiàng)癥狀： ①無其它原因可解釋的發(fā)熱（＞38℃）； ②白細(xì)胞數(shù)（＜4×109/L）或白細(xì)胞數(shù)（＞12×109/L）； ③對(duì)于大于70歲的老年人，沒有其他原因解釋的意識(shí)障礙。 且至少包含以下2個(gè)原因： ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰加重，痰色性狀改變，呼吸道分泌物增加，吸痰次數(shù)需求增加； ②新發(fā)或加重的咳嗽，呼吸困難，呼吸急促； ③有肺部啰音或支氣管呼吸音； ④氣體交換的惡化（低氧血癥，氧氣需求增加，機(jī)械通氣需求增加）。 二、圍術(shù)期肺部感染危險(xiǎn)因素主要有哪些？ 講到圍術(shù)期肺部感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中保障、術(shù)后處理三個(gè)重要的環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)講解，并通過最新的文獻(xiàn)研究來進(jìn)行說明。 術(shù)前肺部感染危險(xiǎn)因素包括：①年齡是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且年齡≥60歲患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯增加；②吸煙已被證明是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素；③認(rèn)知功能障礙也是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；④術(shù)前肺功能情況：FEV1%及FEV1/FVC（都稱一秒率）均可作為術(shù)后肺部感染的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，當(dāng)FEV1%≤60%時(shí)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯增高；⑤體質(zhì)指數(shù)（BMI）是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。BMI指數(shù)過高或過低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高；⑥其它：慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、貧血等均被證實(shí)與術(shù)后肺部感染發(fā)生有關(guān)。 術(shù)中危險(xiǎn)因素主要包括麻醉管理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)的方式、術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理、術(shù)中體溫管理等，術(shù)中失血量過多導(dǎo)致自身免疫因子及白蛋白大量丟失，機(jī)體免疫功能低下，易引起肺部感染。 術(shù)中低體溫（機(jī)體中心溫度＜36℃）肺部感染發(fā)生率為50%-90%。 術(shù)后危險(xiǎn)因素主要包括：①留置鼻胃管：放置鼻胃管會(huì)引起部分患者不適和應(yīng)激反應(yīng)，影響患者早期進(jìn)食，延緩患者術(shù)后康復(fù)，更易引起術(shù)后肺部感染；②術(shù)后臥床時(shí)間：術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，肺不張和墜積性肺炎發(fā)生率增加；③術(shù)后切口疼痛和放置腹腔引流管：影響緩和下床活動(dòng)，影響呼吸道分泌物排除及肺功能改善，更易發(fā)生肺不張、肺炎等肺部感染。 三、吸入性肺炎的分類及區(qū)別？主要病原體是厭氧菌嗎？ 吸入性肺炎是圍手術(shù)期肺炎發(fā)生特別重要的一個(gè)因素，主要分為Aspiration Pneumonia和Aspiration Pneumonitis。 下面通過列表將兩種吸入性肺炎進(jìn)行詳細(xì)比較： 吸入性肺炎患者的預(yù)后主要與吸入物的情況和患者的防御能力有關(guān)。吸入物情況主要包括吸入頻率、吸入量、化學(xué)特性、顆粒大小；患者的防御能力主要包括聲門關(guān)閉、咳嗽反射、粘液纖毛清除、肺泡巨噬細(xì)胞吞噬等。 總結(jié)指出：過去一直認(rèn)為引起吸入性肺炎的病原菌以厭氧菌為主，但現(xiàn)在多項(xiàng)研究表明，主要病原體為革蘭氏陰性菌和陽性菌為主，厭氧菌較少。 四、手術(shù)期肺部感染該如何預(yù)防？ 我們了解了圍術(shù)期引起肺部感染的危險(xiǎn)因素，該如何避免也就不再困難。如外科的加速康復(fù)外科就是通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。 （1） 術(shù)前 ①年齡：低于高齡患者，建議聯(lián)合麻醉科醫(yī)師，針對(duì)患者的心肺功能、基礎(chǔ)疾病、全身營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面的術(shù)前篩查，并經(jīng)過相關(guān)科室會(huì)診予以糾正及針對(duì)性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)。 ②戒煙：戒煙至少2周可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生； ③鍛煉肺功能：有針對(duì)性性的制定術(shù)前呼吸訓(xùn)練計(jì)劃，力求FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積（FEV1)（＞60%）水平升高； ④術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002（NRS2002）進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 專家認(rèn)為：對(duì)于6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評(píng)分法＞5分；BMI＜18.5或血清白蛋白＜30g/L的這類病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)她還指出，專業(yè)的口腔護(hù)理對(duì)于預(yù)防患者圍手術(shù)期肺部感染也非常重要。 （2） 術(shù)中 主要包含術(shù)中的麻醉管理、出血量的控制、手術(shù)方式、術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理及術(shù)中體溫管理等，還包括術(shù)中氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略，術(shù)中采用低潮氣量 （6-8mL/kg），中度呼氣末正壓（PEEP）5-8cm H2O。 （3） 術(shù)后 ①采用多模式鎮(zhèn)痛、有效鎮(zhèn)痛方案； ②擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率； ③惡心、嘔吐的預(yù)防與治療：提倡使用兩種止吐藥以減少術(shù)后惡心、嘔吐； 一線用藥：5-HT3受體拮抗劑，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4-8mg）；二線用藥：抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等。 ④早期下床活動(dòng)： 最后，需要強(qiáng)調(diào)：“實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除胃管、尿管和腹腔引流等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上?！?/p>