2023年初，我們在門診發(fā)現(xiàn)了一個新的現(xiàn)象。很多的不同年齡階段的患者，拿著自己的胸部CT報告找到我們，著急的說，“張大夫，你看看我的CT報告，我這新冠病毒好了沒幾天，想復(fù)查一個CT看看是不是”白肺“了，結(jié)果查出來肺的磨玻璃病變（下圖黃色箭頭）。我聽說這肺磨玻璃病變不是說有癌變的可能嗎，您看看我這是肺癌嗎？”近期這種患者非常的多，鑒于這是一個具有普遍意義的問題，我們下面就這個問題展開來談?wù)劇?019年12月始，新冠病毒出現(xiàn)在大家的視野中，不久便席卷至全球，截至目前，全球已報告確診感染病例超過6.49億例，死亡病例超過660萬例，這對世界各國的社會經(jīng)濟和民眾健康都帶來了極大的沖擊。可以說，我們已經(jīng)處在和新冠病毒共存的時代。而通過研究發(fā)現(xiàn)，許多新冠病毒肺炎患者的CT影像顯示出了肺磨玻璃病變的表現(xiàn)。同時，我們知道早期肺癌同樣具有肺磨玻璃病變的影像特點，具體可以參考下面文章：張雷大夫淺談：“肺磨玻璃樣病變”。那么，發(fā)現(xiàn)“肺磨玻璃病變”，我們應(yīng)該怎么判斷是新冠肺炎還是早期肺癌呢？首先我們應(yīng)該明確的是，新冠肺炎與肺癌是兩種截然不同的病，二者并不存在轉(zhuǎn)變關(guān)系。無論是病因、癥狀還是治療方面都大相徑庭很不一樣。從本質(zhì)上來說，新冠肺炎是由于新冠病毒的入侵，感染肺部引起的急性感染性疾病，而肺癌則是內(nèi)外多種因素累加于人體導(dǎo)致自身肺部細(xì)胞癌變的結(jié)果。為此，我們通過以下三個方面來對兩者進行詳細(xì)的比較總結(jié)，希望對大家理解這兩種不同疾病有所幫助。一、癥狀對于新冠病毒的感染，癥狀普遍比較嚴(yán)重，因為病毒感染會造成人體自身免疫系統(tǒng)激活，引起劇烈癥狀反應(yīng)。常見的癥狀有發(fā)熱、咽痛、乏力、咳嗽。有很多患者會持續(xù)高燒3天，有時甚至達39度上下，同時會感覺全身無力，肌肉酸痛，隨之而來的，還有“小刀剌嗓子”般的咽痛，以及平均持續(xù)約兩周的咳嗽，部分可能長達4周，一般都會逐漸減輕。除了以上癥狀，部分患者也可能出現(xiàn)一些非特異癥狀，如鼻塞、頭痛、腹瀉、惡心和嘔吐等。有的患者在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀之前，可能會出現(xiàn)嗅覺喪失或味覺喪失。因此，大家如果出現(xiàn)以上癥狀，大都可以自行判斷是否已經(jīng)感染新冠，進而選擇合適的居家治療方案。前一段時間央視發(fā)表了一篇文章，談到了新冠感染的七天癥狀，詳細(xì)的描述了新冠感染后的癥狀表現(xiàn)。對于早期肺癌，因為來源于自身人體細(xì)胞，無法激活人體的免疫反應(yīng)，所以絕大多數(shù)患者沒有任何癥狀或者癥狀輕微，只有少數(shù)因干咳、乏力等非特異性癥狀就診發(fā)現(xiàn)，而現(xiàn)實檢查出來時，肺癌往往已經(jīng)發(fā)展到晚期。這也是為什么希望大家平時就要養(yǎng)成積極體檢，篩查腫瘤的原因，針對肺癌篩查就是定期進行CT的檢查，具體可以參考我下面的文章：張雷大夫淺談：肺癌篩查必要嗎？。二、檢查方法對于新冠，最推薦的實驗室檢查方法是通過咽拭子或鼻拭子進行核酸檢測。除此以外，查體時也會發(fā)現(xiàn)體溫、心率、呼吸頻率都會比正常時偏高，考慮有病毒感染的可能。實驗室診斷的相關(guān)指標(biāo)也會出現(xiàn)異常，一方面是淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都會偏低，這同樣提示有病毒感染的可能；另一方面是反映肺的換氣功能的兩個指標(biāo)：血氧飽和度（SPO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯下降，大家都知道肺的主要功能就是呼吸時進行氣體交換，而這兩個指標(biāo)越低，說明肺部損傷越嚴(yán)重。需要注意的是，當(dāng)血氧飽和度低于93%或者持續(xù)高熱大于3天時，很有可能發(fā)展為重癥，需要及時去醫(yī)院就診。所以，在家里常備一個簡易血氧檢測頭，對于及時發(fā)現(xiàn)新冠感染的重癥病例，還是十分有幫助的。對于肺癌來說，與新冠的實驗室檢查不同，醫(yī)生更關(guān)注生活方式和家族遺傳病史。醫(yī)生可能會問：你是不是經(jīng)常抽煙？一天抽多少？抽煙多少年了？你身邊的人是不是經(jīng)常抽煙？你的父母子女或者兄弟姐妹是不是患有肺癌？有沒有腫瘤家族史？你有沒有得過相關(guān)的疾病，比如慢性阻塞性肺疾??？你的工作是不是和煤煙、電焊、橡膠，石棉生產(chǎn)等有關(guān)……？以上這些都是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的高危因素。除此之外，有磨玻璃病變的患者想通過檢測肺部的腫瘤標(biāo)志物對于腫物性質(zhì)進行判斷，覺得相關(guān)的肺部腫瘤標(biāo)志物不高就不需要擔(dān)心了，這是一個誤區(qū)，早期的肺癌特別是肺的磨玻璃病變，肺部腫瘤標(biāo)記物都不會升高。三、影像學(xué)特征既然我們發(fā)現(xiàn)新冠肺炎和早期肺癌都具有“肺磨玻璃病變”的影像學(xué)特征，那兩者的高分辨率CT影像是否有其它區(qū)別呢？答案是肯定的。人體的呼吸道像一顆倒長的大樹，氣管是樹干部分，向下分為左右主支氣管是樹干的兩個主分叉，之后再細(xì)分為無數(shù)的終末細(xì)支氣管，就像是無數(shù)的小樹枝，再分為呼吸細(xì)支氣管，其管壁是膨大的肺泡，大家可以想象為樹葉，肺泡周圍由大量的由肺動脈細(xì)分下來的毛細(xì)血管包繞，而每一部分樹枝和樹葉就是肺小葉。對于新冠肺炎來說，其病情發(fā)展變化快速，CT影像也隨之迅速改變（見下圖）。首先是早期，肺的外周出現(xiàn)磨玻璃影，常常為多個；隨著感染的加重，會出現(xiàn)網(wǎng)格征，這是由于大量毛細(xì)血管聚集在一起形成的；之后部分患者會出現(xiàn)空泡征，這是由于病變的壞死部分經(jīng)過支氣管樹排出而導(dǎo)致的；極少數(shù)重癥患者會出現(xiàn)雙肺的彌漫性改變，形成“大白肺”，進展過程3-10天。下面的圖樣顯示了新冠肺炎和新冠重癥肺炎的患者的CT片的動態(tài)變化情況，大家可以看到，在發(fā)病短短幾個星期內(nèi)，CT片顯示有非常明顯的加重和減輕的變化。對于早期肺癌來說，主要表現(xiàn)為磨玻璃影但是缺乏分布特點，可以位于任何肺葉，病灶密度較均勻，邊界較清楚。有關(guān)什么樣的磨玻璃病變惡性程度比較高，可以參考下面一篇文章：張雷大夫淺談：哪些磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度高？另外除了磨玻璃CT也有其他表現(xiàn)考慮為肺癌，如肺結(jié)節(jié)（如圖6）的形態(tài)會有分葉的情況、結(jié)節(jié)邊緣有細(xì)短毛刺，病灶相鄰胸膜還會有胸膜凹陷征。且根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果我們也可以知道，和肺癌相關(guān)的磨玻璃結(jié)節(jié)，短期（15-40天）內(nèi)其大小、形態(tài)是不會有太明顯變化的。關(guān)于肺癌的特殊征象可以參考文章張雷大夫淺談：診斷結(jié)節(jié)最常用、最有價值的方法是什么？有了上述的了解后，我們可以總結(jié)出兩者的高分辨率CT特點。對于新冠肺炎，多表現(xiàn)磨玻璃樣病變、實變影、常為多個、病變內(nèi)網(wǎng)格征、空泡征、邊界多不清晰，進展比較快，病變3天內(nèi)就發(fā)生明顯變化，且常位于肺周邊的胸膜下，同時伴有呼吸道的癥狀。對于早期肺癌，肺磨玻璃樣變位置多變，邊界清晰，變化較慢，基本沒有其他癥狀?，F(xiàn)在很多新冠患者因為擔(dān)心自己的病情，會在起病一周之內(nèi)就去醫(yī)院做CT，然后發(fā)現(xiàn)一些斑片狀的陰影，就懷疑自己是不是得了肺癌，是不是病情很嚴(yán)重。根據(jù)上面的相關(guān)分析，大家可以發(fā)現(xiàn)其實不用緊張，因為這很可能這是新冠肺炎的一個表現(xiàn)。大家可以在家里用生理鹽水做一下霧化，不過敏的話口服一周的消炎藥物，一個月之后去同一個醫(yī)院進行CT復(fù)查，比較看看有沒有變化。因為隨著癥狀的好轉(zhuǎn)，新冠肺炎CT上的炎癥表現(xiàn)會隨之逐步消退。但是，如果通過以上處理，磨玻璃結(jié)節(jié)沒有消退好轉(zhuǎn)，就需要考慮來我院評估就診的可能。PS．肺磨玻璃樣病變或者結(jié)節(jié)的就診：做好哪些準(zhǔn)備，才能不跑冤枉路？（1）建議就診以前通過網(wǎng)上預(yù)約門診加號就診，具體程序點擊下面鏈接：網(wǎng)上預(yù)約門診加號；或者直接通過好大夫網(wǎng)站進行網(wǎng)上問診，具體程序點擊下面鏈接：好大夫網(wǎng)上問診（2）如果患者在外院做的CT，建議攜帶薄層CT的光盤或者U盤資料（建議自己帶手提電腦并提前讀?。蛘卟捎米约旱氖謾C提前掃碼讀取云膠片，不能只帶幾張CT片子來，因為光盤的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比較完整的信息才能夠有可能評估肺磨玻璃病變和肺結(jié)節(jié)的良惡性。（3）如果想進行詳細(xì)評估，建議在我們天津腫瘤醫(yī)院做一個CT（每天上午九點前掛肺科便民門診的號，開胸部平掃CT即可），我們可以通過云膠片或者在電腦上查看詳細(xì)CT資料，內(nèi)含約2000張CT圖片，比單純的CT片子信息量高100倍，這樣才有可能對肺磨玻璃樣病變的情況進行比較精確的重建，評估和會診，通過詳細(xì)而全面的分析，制定個性化的治療方案。好大夫在線個人網(wǎng)站好大夫在線預(yù)約門診好大夫在線網(wǎng)上問診參考文獻：[1]耿國軍,朱曉雷,米彥軍,熊偉,區(qū)帆,李寧,劉鴻鳴,曹孟昆,鄧城慶,石思恩,于修義,姜杰.COVID-19與早期肺癌磨玻璃樣變的HRCT影像特征對比分析[J].中華胸心血管外科雜志,2020,36(07):393-396.[2]張善華,錢大椿,王和平,林奇輝,曹捍波,張鐵英.局灶性磨玻璃征—早期周圍型肺癌的重要CT征象[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007(06):553-556.[3]世衛(wèi)組織.2019新型冠狀病毒感染疑似病例的實驗室檢測.日內(nèi)瓦:世界衛(wèi)生組織;2020.[4]張迪,范麗,望云,等.低劑量CT肺癌篩查中肺癌危險因素及高危模型的單中心研究.中華放射學(xué)雜志,2018,52(5):369-373.[5]CozziD,CavigliE,MoroniC,etal.Ground-glassopacity(GGO):areviewofthedifferentialdiagnosisintheeraofCOVID-19.JpnJRadiol.2021;39(8):721-732.[6]劉常宇,蔡奕欣,郝志鵬,高軼,曾志林,張霓,付向?qū)?表現(xiàn)為磨玻璃影的新型冠狀病毒肺炎和早期肺腫瘤的CT影像學(xué)對比研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2020,27(4):376-380.[7]ZhouZG,JiangDX,XieSM,ZhangJ,ZhengF,PengH,ChenX,LiuJY,ZhangL.Low-dosecorticosteroidcombinedwithimmunoglobulinreversesdeteriorationinseverecaseswithCOVID-19.SignalTransductTargetTher.2020Nov24;5(1):276.本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，由衛(wèi)榮鑫王欣然綦悅王明月尹苗協(xié)助編撰，授權(quán)好大夫（wsdscm.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請務(wù)必說明出處和作者。

最近病床上的一個患者，肺部生了一大片病灶，看起來像肺炎，一開始還以為是新冠引起的，在當(dāng)?shù)匕葱鹿诜窝字委熢街卧街兀踔敛≡畛霈F(xiàn)了空洞，一般新冠肺炎不會長空洞，由于久治不愈，他家人把他送到我院診治。這個病人有個特點，就是特別能吐痰，用他自己的話就是差點被自己的痰淹死，在病床上無時無刻不在咳痰，幾乎要把他的氣管也堵起來了，檢查動脈血氣發(fā)現(xiàn)血氧很低，這一方面是病灶侵犯到肺，導(dǎo)致肺功能下降引起的，一方面是和痰堵住氣管支氣管有關(guān)。這讓我很警覺，因為大量粘液痰，一會吐一杯的癥狀常常指向一個可怕的疾病——粘液腺癌。這個疾病的特點就是肺部病變明明是癌，長得卻像肺炎，用好多抗生素沒有效，痰還越咳越多，肺上面不斷的進展，病灶像周邊擴張的沙漠一樣吞噬者好肺，很多人很快就出現(xiàn)了臥床不起，氣喘吁吁的癥狀，一測血氧飽和度已經(jīng)低于95%。該病還有另外一個特點，大部分只在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，很少轉(zhuǎn)移到肺外，但治療起來也很麻煩，常常治療效果不好。

最近一些病人拿著肺CT結(jié)果來找我看病，CT上的一些字眼他們很不理解，但上網(wǎng)一搜被嚇得徹夜難眠，其中最可怕的就是纖維灶，網(wǎng)上隨便搜一下都指向一個疾病——特發(fā)性肺纖維化，一種診斷后平均生存時間2-3年的疾病，很多人一下子不淡定了，恨不得馬上找醫(yī)生問一下自己還能活多久。官方公布的數(shù)據(jù)顯示，全國新冠感染后肺部有炎癥的概率在8%左右，這其中有不少是年輕人，這些年輕人多數(shù)不會轉(zhuǎn)為重癥，但肺部的炎癥吸收好轉(zhuǎn)后少部分會留下纖維灶的后遺癥，這些纖維灶和彌漫性的纖維化不同，兩種大部分情況下不會相互轉(zhuǎn)化，也很少影響肺功能，所以大部分情況下，纖維灶是不會引起癥狀，也不會威脅壽命的。但的確有一些彌漫性的白肺，治療好轉(zhuǎn)后會在肺部留下廣泛纖維條索影的情況，這樣的纖維條索影不但會影響肺功能導(dǎo)致肺功能下降，甚至引起氣喘，還會降低肺部免疫力容易感染并逐漸加重，最終有導(dǎo)致肺纖維化的可能性。

有些肺結(jié)節(jié)看起來有炎癥的可能，這時候我們先不急于做手術(shù)，而是先進行一段時間的消炎后再復(fù)查，如果比之前變小了變淡了，那就不用手術(shù)了，也證實是炎癥，就可以繼續(xù)觀察。關(guān)于肺結(jié)節(jié)的消炎治療，每位醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，有的會給患者安排住院輸液消炎，有的則會給患者在門診開藥回家口服，我覺得這兩種都是可以的。我個人工作習(xí)慣安排藥物回家口服的比較多，我給大家選擇的口服藥的特點就是靜脈和口服的血藥濃度很接近，也就是說雖然讓大家口服，但是和輸液的效果是類似的，這樣的藥物是比較好的，并且覆蓋面比較廣。前段時間有一位肺結(jié)節(jié)患者在線上聯(lián)系到我，我建議他口服藥物一段時間后復(fù)查，他又給我留言，問到底是吃一種藥還是同時吃另一種藥？我把之前和他的對話記錄又找出來，當(dāng)時建議他吃兩種藥之間的任何一種都可以，只吃一種就行，“或者”的意思是二選一，而不是同時。