肝膿腫是肝內(nèi)常見的炎性病變，分為細菌性和阿米巴性，真菌性肝膿腫極少見。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染， 而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。 肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y構，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。 （一）癥狀 1、腹部癥狀：右上腹持續(xù)性疼痛。阿米巴性者肝區(qū)癥狀輕重不一，常為脹滿感、沉重感或鈍痛，重者可陣痛或劇痛并向左肩、胃區(qū)或下腹放射。深吸氣及咳嗽時肝區(qū)疼痛加劇。 2．全身癥狀寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、乏力、體重下降，少數(shù)可有黃疸。阿米巴性者可為稽留熱、弛張熱或長期低熱，若持續(xù)高熱、肝區(qū)陣痛、惡心、嘔吐、黃疽，可能伴發(fā)細菌感染。 3.胸膜炎。肝頂部膿腫可有咳嗽、胸痛、呼吸困難等。左肝膿腫可出現(xiàn)心包炎。并發(fā)肝腸疹時出現(xiàn)膿血便。 （二）檢查 1.實驗室檢查 白細胞及中性粒細胞升高尤以細菌性肝膿腫明顯可達（20～30）×109/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽性率為85%～95%。 2.肝穿刺 阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌。膿液應做AFP測定，以除外肝癌液化。 3.卡松尼皮試 可除外肝包蟲病。 4.X線檢查 可見右側膈肌抬高，活動度受限，有時可見胸膜反應或積液。 5.B型超聲波檢查 對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價值，早期膿腫液化不全時需與肝癌鑒別。 6.CT檢查 可見單個或多個圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見氣泡。增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征”。 (三)治療 1.細菌性肝膿腫 （1）抗生素 對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應給以積極的內(nèi)科保守治療。在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進炎癥的吸收。 （2）抗生素+經(jīng)皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同時，對于單個較大的肝膿腫可在B超引導下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。 （3）抗生素+外科引流 對于較大的肝膿腫，估計有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，再全身應用抗生素的同時，應積極進行膿腫外科切開引流術。 （4）抗生素+外科切除 對于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有無效腔或竇道長期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術。 2.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細菌性肝膿腫基本相同。

1、排除發(fā)熱原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有近期感冒、一般肺炎病史，是否有腹瀉病史，是否有高熱史；2、患者是否有糖尿病史，是否有免疫功能下降病史，骨髓移植病史及其他器官移植病史，是否有自體免疫性疾病并且正在服藥期間的病史，等等，這些都是易感人群。3、抽血化驗血常規(guī)：白細胞升高，在1萬以上，甚至2萬，中性百分比超過80%，這與新冠肺炎的血常規(guī)表現(xiàn)是不一樣的。超聲檢查，可見肝內(nèi)有膿腔。結合疫情情況，決定是否給患者做增強CT或增強核磁。進一步排除腫瘤的可能性。4、根據(jù)超聲檢查，了解膿腔的情況，有些膿腔呈蜜蜂窩狀，中間分隔很多，有些膿腔是一個大腔，沒有分隔。對于大的膿腔，建議行肝臟穿刺引流，對于小的膿腔，如前述蜜蜂窩狀膿腔，不建議穿刺引流。5、穿刺之后，如無特殊不適，不建議住院，避開人口密集場所，給予抗感染治療。6、無論是什么樣膿腔，都建議全程抗感染治療，最好是根據(jù)膿液藥敏結果選擇合適的抗生素，在結果未出來以前，建議采用足量廣譜抗生素，頭孢三代或碳青霉烯類抗生素治療。7、因為肝膿腫患者一般伴有其他疾病，特別是糖尿病患者，這個時候血糖極其不穩(wěn)定，建議隨時調(diào)節(jié)胰島素用量，來控制血糖。

反復發(fā)燒別忽視，警惕肝膿腫！之前急診看過一位老大爺，80多歲，以反復發(fā)燒前來就診，家屬敘述每次發(fā)燒時體溫高達39°C，還以為是感冒，對付吃了點退燒藥，體溫恢復正常后幾天再次發(fā)燒，反反復復有一個星期了。詢問病史，老大爺體型瘦弱，發(fā)燒時伴全身寒戰(zhàn)，病情非常危重，右上腹查體有壓痛，既往因膽管結石做過膽道手術，有糖尿病病史，做了血常規(guī)化驗發(fā)現(xiàn)白細胞非常高，腹部CT提示肝上有個陰影，考慮是肝膿腫可能。今天我們就聊聊肝臟的感染性疾病－肝膿腫。什么是肝膿腫？肝膿腫是一種肝臟的感染性疾病，按照感染的病原體可分為細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）和阿米巴性肝膿腫（amebic liver abscess），臨床上最常見的是細菌性肝膿腫，化膿性細菌侵入肝后在局部形成小感染灶，多個小感染灶融合成大的膿腫。亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美地區(qū)，高達每10萬人中17.6例，歐美地區(qū)發(fā)病率為每10萬人中1.1-1.3例。那些人容易得肝膿腫？l 第一、細菌感染最常見的來源于膽道，因此有膽道狹窄、膽管有腫瘤造成阻塞，或是膽道曾接受支架置入的人，發(fā)生肝膿腫的風險較高l 第二、細菌來源于血液，包括肝動脈以及門靜脈。例如闌尾炎、腸道憩室炎、及炎癥性腸病的患者也是發(fā)生肝膿腫的高危人群。l 第三、細菌來源于肝臟附近的器官發(fā)炎，例如剛做完膽囊手術的患者，也容易繼發(fā)肝膿腫。l 第四、高齡、糖尿病也是肝膿腫的高危因素。有研究顯示，肝膿腫的患者有三分之一都合并有糖尿病。之前提到的那位肝膿腫的老大爺就符合了高齡、糖尿病、膽道手術病史這些高危因素。肝膿腫有哪些癥狀？肝膿腫主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。體溫?？筛哌_39-40℃，伴惡心、嘔吐、乏力和食欲減退。肝因膿腫而體積增大，引起肝區(qū)鈍痛，表淺肝膿腫因刺激膈肌可引起右肩部放射痛。淺表肝膿腫可能引起皮膚紅腫，嚴重感染造成肝功能損害或引起膽道梗阻時患者可出現(xiàn)黃疸。少數(shù)情況下肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血，臨床表現(xiàn)為消化道出血。如何治療肝膿腫？首先是支持治療，對于早期還未局限形成膿腔的肝膿腫和多發(fā)的肝膿腫，應用大劑量有效的抗生素和營養(yǎng)支持治療。對于已形成膿腔的較大肝膿腫或經(jīng)積極抗感染治療膿腫不局限的患者可以B超引導下穿刺膿腫引流或者手術切開膿腫引流術，同時血液培養(yǎng)或經(jīng)引流出的膿液細菌培養(yǎng)結果調(diào)整使用的抗生素。由于肝膿腫常發(fā)生在合并有糖尿病的老年患者中，盡管現(xiàn)在有了很高級的抗生素，但是如果治療不及時的話很容易進展成敗血癥，死亡率高達10%-30%！因此對于反復高燒、腹痛患者應想到肝膿腫的可能，及早診治。

今天編者為大家科普的內(nèi)容是肝臟常見疾病之一肝膿腫，肝膿腫是肝臟外科常見疾病，在北方地區(qū)尤其是東北地區(qū)發(fā)病率較高，那么什么是肝膿腫呢？一、什么是肝膿腫醫(yī)學上對肝膿腫的定義是由細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變。通俗來講就是肝臟上張了一個膿包，而因其這個膿腫的原因有細菌、真菌和阿米巴三種，臨床中以細菌（約為80%）最為常見。肝膿腫是一種嚴重的感染消耗性疾病，若不積極治療，死亡率可高達10%～30%。肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型，其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低于10%。本次科普主要為大家講解一下細菌性肝膿腫。二、什么原因引起的肝膿腫細菌性肝膿腫最常見的原因是身體其他部位的細菌經(jīng)過血液循環(huán)到達肝臟，因身體內(nèi)免疫力較低，導致細菌在肝內(nèi)生長繁殖，破壞正常的肝臟組織。其他原因有腹腔內(nèi)其他炎癥病灶的炎癥直接擴散，還有膽道內(nèi)的寄生蟲如蛔蟲導致肝膿腫，其他原因還有肝臟的外傷等。在臨床中常常在詢問肝膿腫患者病史時，發(fā)現(xiàn)很多患者在發(fā)現(xiàn)肝膿腫前一周左右有感冒等癥狀，那是不是所有的感冒都會因其肝膿腫。其實并不是這種情況，每個人一年中都有可能感冒幾次，普通感冒因其的菌血癥只會增加肝膿腫的發(fā)生幾率，并不一定會導致肝膿腫。臨床中肝膿腫的患者常常都存在免疫力低下的狀態(tài)，如伴有有糖尿病且血糖控制不佳或長期使用激素的患者。三、肝膿腫的臨床癥狀很多肝膿腫的患者在發(fā)病初期以發(fā)熱、乏力為最初表現(xiàn)，很多患者起病較急，突然的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，有時伴有腹瀉。部分嚴重患者可出現(xiàn)黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎，造成急性嚴重性的腹痛。四、肝膿腫該如何治療如果出現(xiàn)了典型的發(fā)熱，肝區(qū)疼痛癥狀，一定要第一時間去正規(guī)醫(yī)院檢查就診。在門診行彩超初步診斷懷疑為肝膿腫后，可由專業(yè)肝臟外科醫(yī)師指導行常規(guī)血液檢查和肝臟增強CT檢查來明確診斷，若果診斷明確為肝膿腫，則應盡早住院治療。目前臨床上對于細菌性肝膿腫的治療主要有一下幾種方法。1.抗生素治療。在治療初期依據(jù)經(jīng)驗選用強有力的廣譜抗生素來及早遏制感染的發(fā)展，且抗生素的應用貫穿著整個治療過程。2.超聲引導經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術。是目前對于普通肝膿腫采取的主要手段，在超聲的引導下應細針穿刺進入肝臟膿腔內(nèi)，將膿液抽出，并檢驗致病菌指導用藥。如果膿液較多，膿腔較大，依據(jù)情況在膿腔內(nèi)放入引流管，使膿液順引流管流出。3.手術治療。主要是肝膿腫切開引流，或者是肝段切除術。主要針對于嚴重的肝膿腫，以上方法不能起效時應以，目前臨床中并不多見。 肝膿腫雖然是一種常見的感染性疾病，但卻不能忽視，因其生長部位位于肝臟，膿腫不容易被包裹，全身癥狀中，病灶的存在導致患者消耗嚴重，治療不徹底容易反復。一經(jīng)診斷應立即于正規(guī)醫(yī)院住院，積極治療。

【科普小課堂】得了肝膿腫，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會得肝膿腫？肝膿腫通俗地講就是肝臟上長了個膿包（瘡）。如果是由細菌引起的，叫細菌性肝膿腫；如果是寄生蟲引起的叫阿米巴肝膿腫。其中細菌性肝膿腫更為常見，所以我們重點講前者。有三種病人容易得肝膿腫：一是肝內(nèi)膽管結石的病人，肝內(nèi)膽管結石如何引起肝膿腫（在《有關肝內(nèi)膽管結石的十大常見問題》一文中有介紹）；二是糖尿病病人；三是抵抗力差的人。這三種人都很容易滋生細菌，細菌跑到肝臟，生根發(fā)芽，引起細菌性肝膿腫。二、得了肝膿腫會有什么表現(xiàn)？“痛、熱、瘦”腹痛：膿包突出于肝表面或者刺激到肝包膜和膈肌，引起腹痛；發(fā)熱：細菌通過肝臟進入血液，釋放毒素引起發(fā)熱；消瘦：肝膿腫猶如肝上有一團火在燃燒，對身體營養(yǎng)消耗大，另外，病人由于生病食欲減退，吃東西不行，因此會慢慢消瘦。三、如何判斷是否得了肝膿腫？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：抽血化驗和腹部彩超；術前檢查：腹部CT或MRI。四、得了肝膿腫怎么辦？肝膿腫是一種嚴重的疾病，一旦發(fā)現(xiàn)，無論有無癥狀，均應積極治療。如不積極治療會有如下三種危害：（1）肝膿腫會越來越大，病人會；（2）大的肝膿腫尤其是長在肝臟邊緣的膿包可能會破，膿液到處流，如果肚子里到處都是膿液就會形成全腹膜炎，嚴重的有生命危險；（3）細菌通過肝臟進入血液，釋放毒素引起發(fā)熱，如果不殺死血液里的細菌，感染會越來越重，引起感染性休克（有生命危險）。五、得了肝膿腫，常見的治療方案有哪些？1、消炎保守治療（非手術治療）；2、超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術；3、肝膿腫切開引流手術；；4、肝膿腫切除手術。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？消炎保守治療優(yōu)點：大部分病人效果較好，不用承擔手術相關的風險和費用。缺點：有可能控制不住肝膿腫的發(fā)展，少部分病人病情越來越重（病人所說的“越醫(yī)越惱火”），最終被迫選擇手術治療。適用于：肝膿腫早期，膿腫比較小，沒有液化（沒有灌膿，此時肝膿腫是硬疙瘩，膿腫沒有“成熟”）的病人，因為這種病人還不能做手術，做手術也不能解決問題，所以僅能選擇消炎藥物保守治療。當然，所有肝膿腫手術治療的病人做手術前后都會同時使用消炎和營養(yǎng)支持治療。超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術在肚子上打點局麻藥，在彩超探頭的指引之下放一根管子到膿腔里面，用于引流膿液，膿液引流干凈了，肝膿腫就慢慢好了。優(yōu)點：超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術是微創(chuàng)手術，僅僅在腹部打一兩個小洞就可以完成，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。局部麻醉就能做，麻醉和手術風險較小，絕大部分病人都能承受。缺點：帶引流管的時間較長，稍微有一點影響生活質(zhì)量。適用于：消炎保守治療無效。肝膿腫已經(jīng)液化（肝膿腫已經(jīng)灌膿，此時肝膿腫變軟，膿腫“成熟”了）。肝膿腫沒有分隔（一個大房間沒有分成很多個小房間）。膿腫數(shù)目少，比如只有一個或兩個。無法耐受全身麻醉的高危病人（年齡大，疾病多）。肝膿腫切開引流手術全身麻醉后進入腹腔，找到肝膿腫，在膿腫上切一個口子，把膿液“擠”出來，沖洗干凈后放引流管，膿液引流干凈了，肝膿腫就慢慢好了。優(yōu)點：清除膿液效果確切，絕大部分病人幾天后會有明顯好轉(zhuǎn)。缺點：膿液污染傷口引起傷口感染；需要全身麻醉，中等大手術，麻醉和手術風險較超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術高。適用于：消炎保守治療無效。肝膿腫已經(jīng)液化（肝膿腫已經(jīng)灌膿，此時肝膿腫變軟，膿腫“成熟”了）。肝膿腫有分隔（一個大房間沒有分成很多個小房間），估計穿刺放管子引流效果差。肝膿腫已經(jīng)破裂或可能破裂。能耐受全身麻醉的病人。關于肝膿腫切開引流手術，開刀和打洞（腹腔鏡）手術均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術，因為打洞（腹腔鏡）手術是微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。當然也有一些不足，比如手術時間較開刀手術長，費用較開刀手術高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴重不適合打洞手術。肝膿腫切除手術優(yōu)點：肝膿腫一鍋端，治療很徹底。缺點：需要全身麻醉，中等偏大手術，麻醉、手術風險、費用較其他方案都高。適用于：經(jīng)久不愈的慢性肝膿腫和其他治療方法治療無效的肝膿腫。關于肝膿腫切除手術，開刀和打洞（腹腔鏡）手術均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術，因為打洞（腹腔鏡）手術是微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。當然也有一些不足，比如手術時間較開刀手術長，費用較開刀手術高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴重不適合打洞手術。我個人推薦沒有成熟的肝膿腫選擇消炎保守治療。成熟的肝膿腫首選超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術，其次選肝膿腫切開引流手術，最后沒得辦法才選肝膿腫切除手術。七、各種治療方案的風險和費用怎么樣？風險：消炎保守治療＜超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術＜肝膿腫切開引流手術＜肝膿腫切除手術。主要風險有出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）?？偟恼f來出現(xiàn)上述并發(fā)癥的概率較低。費用：消炎保守治療＜超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術（約5千）＜肝膿腫切開引流手術（3萬左右）＜肝膿腫切除手術（5萬左右），每個病人都有差別。消炎保守治療的費用由肝膿腫的病程長短決定。八、需要多久才能康復？住院時間：消炎保守治療的住院時間由肝膿腫的病程長短決定。超聲引導下肝膿腫穿刺放管子引流手術（5天左右）＜肝膿腫切開引流手術（7天左右）＜肝膿腫切除手術（8-10天）。完全康復時間為術后3月左右，每個病人略有差別。九、肝膿腫會復發(fā)嗎？肝膿腫會癌變嗎？肝膿腫雖然是一種良性疾病，如果保養(yǎng)不好，可能會復發(fā)。預防肝膿腫的復發(fā)應該從肝膿腫的病根著手：一是肝內(nèi)膽管結石的病人，要做手術取凈結石（在《有關肝內(nèi)膽管結石的十大常見問題》和《不開刀，照樣能取出肝內(nèi)膽管結石！》兩文中有介紹）；二是糖尿病病人平常要嚴格控制好血糖；三是抵抗力差的人加強鍛煉，提高自身抵抗力。肝膿腫是一種良性疾病，不會癌變，可以治愈。十、肝膿腫的患者飲食需要注意什么？手術以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術后快速康復。患者平常的飲食需要注意：肝膿腫猶如肝上有一團火在燃燒，對身體營養(yǎng)消耗大，很多病人會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦，所以肝膿腫的病人應該加強營養(yǎng)，多吃高營養(yǎng)（高蛋白食物如牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉），高維生素（蔬菜、水果），容易消化的食物。如果是糖尿病病人，應該注意糖尿病飲食，堅決不能喝稀飯。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

肝膿腫還需要手術嗎？肝膿腫非常常見，因為外科醫(yī)生都喜歡開大刀，所以一般醫(yī)生都不太愿意收治肝膿腫的病人，因為沒有什么成就感。但是肝膿腫又是肝臟外科非常常見的實質(zhì)臟器局灶性感染，病人癥狀重，有時還很兇險，得不到及時治療還可能有生命危險；受各種條件的限制治療不當?shù)囊矊乙姴货r。所以有必要科普一下這個病的外科治療。肝膿腫在10年以前主要是抗生素藥物治療，效果不好、膿腫液化就開刀，做膿腫切開引流，而現(xiàn)在隨著微創(chuàng)引流技術的廣泛開展，單純的肝膿腫（非其他臟器疾病疾病所致的復雜情況的肝膿腫）只要在B超或CT引導下做膿腫穿刺引流就可以治愈，已經(jīng)很少需要手術也就是開大刀了。甚至完全可以不夸張地說，只要治療得當和及時，肝膿腫再也不需要開刀了。穿刺引流在基層醫(yī)院，只要外科醫(yī)生或超聲、CT醫(yī)生受過一定的訓練，是完全可以勝任的操作技術。但是無論在基層還是在大的三甲醫(yī)院，對肝膿腫的治療和管理仍有些不足之處，使得肝膿腫病人得不到最佳的治療管理，住院時間大大延長，甚至保守治療失敗，最終不得不改為開腹手術。對肝膿腫治療目前存在的很重要的問題是，病人通常由外科醫(yī)生（有時也是消化科或感染科醫(yī)生）管理，但是穿刺是由B超醫(yī)生或CT醫(yī)生來做，穿刺的醫(yī)生管不了后續(xù)的效果，穿刺見到膿就算成功；而管床的外科醫(yī)師也是每天看到引流袋里有膿出來、病人不再發(fā)熱就認為只要等待+抗生素就行了。其實，引流的效果是需要及時評估的，膿腫是否得到真正充分的引流是非常關鍵的。很多大的膿腫是多房的，常常一次穿刺不能夠完全引流的，穿刺后，有膿放出來，通常就不再發(fā)熱了，但不發(fā)熱不代表膿液完全引出。只要還有膿液積聚，會在局部繼續(xù)侵蝕，通俗地說就是繼續(xù)爛，愈合就會延遲，甚至治療失敗。所以對外科醫(yī)生而言，膿腫引流后，及時復查膿腔引流情況至關重要，如果發(fā)現(xiàn)還有沒能得到引流的膿腔，應再穿刺置管。今年8.12就這些問題，也是受輝瑞的邀請，我向無錫人民醫(yī)院肝膽外科、常州市二院肝膽外科、無錫九院普內(nèi)科、江陰市人民醫(yī)院、鹽城三院普外科、揚州友好醫(yī)院普外科等7家醫(yī)院的同道分享了自己在肝膿腫治療管理方面的經(jīng)驗?，F(xiàn)在我將講課的大部分內(nèi)容編輯成比較通俗的版本上傳，讓不是醫(yī)生的你也能看得懂。

肝膿腫患者常常由于嚴重感染，出現(xiàn)全身性炎癥反應，甚至出現(xiàn)其他臟器功能衰竭（如休克，腎功能衰竭，呼吸衰竭等）而需要在重癥醫(yī)學科監(jiān)護及治療。治療及器官功能監(jiān)護往往著重于重要器官如心、肺、肝、腎，而不太關注其他臟器。有的病人治療期間出現(xiàn)視力下降，或者出現(xiàn)視物異常，應及時請眼科進行?？茩z查，眼部超聲是必查的。眼內(nèi)感染輕則視力下降，重則失明。發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)感染應盡早行手術處理。不但眼內(nèi)感染，一個部位肝膿腫也可在肝臟其他部位形成膿腫，也有出現(xiàn)心肌膿腫者。曾有患者在肝膿腫好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)猝死，結果尸檢結果竟然是心肌膿腫。肝膿腫患者之所以出現(xiàn)遠隔部位感染，與肝臟血運豐富，感染菌沿血流“種植”在其他部位有關。

【病因和發(fā)病機制】主要病因為肝臟受到感染后，未及時處理而形成膿腫，都是繼發(fā)的。臨床上常見的有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。肝臟由于接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應，并通過膽道與腸道相通，故發(fā)生感染的機會很多。常見致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。病原菌侵入肝臟的途徑：①膽道系統(tǒng) ②門靜脈系統(tǒng) ③肝動脈 ④淋巴系統(tǒng) ⑤肝外傷后繼發(fā)感染 還有原因不明的肝膿腫，如隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿性病變有關。阿米巴性肝膿腫是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥，多見于溫、熱帶地區(qū)。阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進入肝臟，阻塞門靜脈分支，造成肝組織缺血壞死，同時溶解肝組織。如得不到及時治療，變性壞死的肝組織進一步溶解液化而形成肝膿腫。多位于肝右葉。慢性阿米巴性肝膿腫常合并細菌繼發(fā)感染?！静±砩怼考毦愿文撃[可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。由于肝臟血運豐富，在膿腫形成發(fā)展過程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴重的毒血癥，病人發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡。當膿腫轉(zhuǎn)為慢性期時，膿腔四周肉芽組織增生、纖維化，毒血癥癥狀可減輕或消失。膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)的，膿腔較大，膿腫壁分三層，外層早期為炎性肝細胞，之后纖維組織增生形成纖維膜，中間層為間質(zhì)，內(nèi)層為膿液，粘稠，無臭，一般無菌。在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】1． 細菌性肝膿腫一般起病較急，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進入血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應。寒顫和高熱是最早也是最常見的癥狀，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，患者常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重病容。肝區(qū)壓痛和肝大是最常見的體征，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現(xiàn)右側反應性胸膜炎或胸腔積液。2． 阿米巴性肝膿腫的發(fā)展過程較為緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫持續(xù)在38℃~39℃，同時伴有肝區(qū)疼痛及肝腫大?；颊呱杏惺秤徽?、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】細菌性肝膿腫常表現(xiàn)為白細胞計數(shù)明顯升高，大多為10 x 109/L ~20x 109/L，中性在90%以上。血培養(yǎng)常為陽性。X線檢查可見右膈肌抬高和活動受限。B超可分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶，并可以測定膿腫部位、大小及距體表深度，必要時可在B超引導下進行肝膿腫穿刺，膿液作細菌涂片檢查和培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。CT、磁共振成像對定性和定位診斷均有很大幫助。阿米巴性肝膿腫血象檢查白細胞計數(shù)可增加，部分病人糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。乙狀結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸粘膜有特征性凹凸不平的壞死性潰瘍，或愈合后的瘢痕。B超可顯示膿腫所在部位不均質(zhì)的液性暗區(qū)，與周圍肝組織分界清楚，穿刺可吸出典型的果醬色無臭膿液。X線檢查可見肝臟陰影增大，右膈肌抬高、活動受限或橫膈呈半球狀隆起等，有時能見到胸膜反應或積液等。血清阿米巴抗體檢測陽性率可在90%以上。肝功能檢查多正常?！驹\斷和鑒別診斷】依據(jù)病史、體檢、化驗，特別是超聲波等輔助檢查大多可以及時明確診斷。鑒別診斷主要考慮：1． 右膈下膿腫：膈下膿腫常有先驅(qū)病變，如胃、十二指腸潰瘍穿孔后彌漫性或局限性腹膜炎史，或闌尾炎急性穿孔及上腹部手術后感染等，主要表現(xiàn)為胸痛和深呼吸時疼痛加重。B型超聲檢查可明確診斷。2． 原發(fā)性肝癌：巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死、繼發(fā)感染，易與孤立性肝膿腫混淆，但肝癌患者病史、體征與肝膿腫不同，再結合甲胎蛋白（AFP）檢測和B超或CT檢查，一般能夠鑒別。3． 肝囊腫合并感染：肝包蟲病和先天性肝囊腫合并感染時，其臨床表現(xiàn)與肝膿腫相似，只有詳細詢問病史和檢查才能加以鑒別。4． 膽囊炎、膽石癥：常有反復發(fā)作病史，全身反應較輕，可有上腹部絞痛且放射至右背或肩胛部，膽囊區(qū)壓痛明顯；X線檢查膈肌不升高，運動正常，B型超聲檢查無液性暗區(qū)。5． 右下肺炎：有時也可與肝膿腫混淆，但詳細詢問病史、仔細查體及行胸部X線檢查有助于鑒別診斷?！局委煛?． 非手術治療 對急性期但尚未局限的細菌性肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，在治療原發(fā)病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈；單個較大的化膿性肝膿腫可以在B超或CT定位引導下行長針穿刺吸膿或穿刺置管至膿腫做引流，并沖洗膿腔和注入抗菌藥物。阿米巴性肝膿腫首先應考慮非手術治療，以抗阿米巴藥物治療和反復穿刺吸膿以及支持治療為主，目前多用甲硝唑或氯喹啉。2． 手術治療 包括膿腫切開引流術和肝葉切除術。對于較大膿腫，有穿破可能，或已有穿破并發(fā)腹膜炎、膿胸，或藥物治療效果不佳，膿腫位置較深，不易穿刺吸膿者應考慮在使用藥物治療同時進行膿腫切開引流術。對慢性后壁膿腫，切開引流腔壁不易塌陷者，或膿腫切開引流后形成難以治愈的殘留死腔或竇道流膿不愈者，可考慮行肝葉切除術。一、 肝癌【病因和發(fā)病機制】原發(fā)性肝癌的病因可能與以下原因有關：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素、亞硝胺等化學致癌物質(zhì)及水土因素等。原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，它與肝硬化，特別是大結節(jié)型肝硬化有密切關系，可能在反復肝細胞損害和增生的過程中，增生的肝細胞發(fā)生間變或癌變。同時肝炎病毒和肝癌發(fā)生之間呈正相關。目前已證明乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染可促使肝細胞癌的發(fā)生。HBV、黃曲霉毒素和飲水污染是我國肝癌發(fā)病的三大危險因素。繼發(fā)性肝癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而繼發(fā)于肝臟的癌腫。途經(jīng)有四：①經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，為主要轉(zhuǎn)移途徑，消化道及盆腔部位的惡性腫瘤多經(jīng)此道轉(zhuǎn)移入肝；②經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，任何能夠通過血行播散的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動脈途徑轉(zhuǎn)移至肝；③經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，腹腔、盆腔、腹膜后的惡性腫瘤可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至肝；④直接蔓延，鄰近肝臟周圍的臟器的惡性腫瘤均可直接浸潤蔓延至肝臟?！静±砩怼扛伟┑牟±硇螒B(tài)可分為巨塊型、結節(jié)型和彌漫型。按組織分型可分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型三類，其中肝細胞癌最多見。原發(fā)性肝癌多發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝細胞癌在發(fā)展過程中很容易侵犯門靜脈分支，形成門靜脈癌栓，引起肝內(nèi)播散。肝外轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最多見。繼發(fā)性肝癌多為彌散型，與周圍肝組織之間有明顯分界，散布在肝臟的一葉或半肝乃至全肝。其病理組織結構與肝外原發(fā)癌相似。很少合并肝硬化?！九R床表現(xiàn)、臨床分型】原發(fā)性肝癌起病比較隱匿，早期常沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，患者病情進展則較迅速，就診時多屬中晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于原發(fā)性肝癌來說極其重要。原發(fā)性肝癌的常見臨床癥狀有：1． 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、隱痛，部分有間歇性加劇，是常見的首發(fā)癥狀。疼痛與肝癌生長迅速，使肝被膜張力增加，牽拉有關，也由于腫瘤壞死物刺激肝臟被膜引起。位于肝實質(zhì)深部的肝癌，則很少出現(xiàn)肝區(qū)痛。2． 消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。尤其以食欲減退和腹脹最為常見。消化道癥狀缺乏特異性，容易被忽視。3． 乏力、消瘦、全身衰竭：由于肝細胞受損導致肝功能減退、攝入不足、消化不良、吸收減少等。早期患者體重下降可能并不明顯，隨著病程進展，體重下降很快，最后全身衰竭呈惡病質(zhì)狀態(tài)。4． 發(fā)熱：一般為不規(guī)則低熱，無寒戰(zhàn)?？赡苁且驗槟[瘤組織破潰而產(chǎn)生一種異體蛋白，或者由于肝臟對體內(nèi)的原膽烷醇酮等物質(zhì)滅活減少。偶爾出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，多數(shù)是腫瘤壞死物質(zhì)吸收所致，也可能是由于患者免疫功能低下，造成全身或局部感染所致。5． 其他一些特殊癥狀：包括消化道出血，肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥癥狀，下肢水腫，或出現(xiàn)低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥等癌旁綜合征表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌的體征：1． 肝大：是肝癌最常見的體征。肝大的程度常因腫塊的位置、腫瘤生長的速度、病程長短而異。2． 脾大：常由于合并肝硬化或慢性肝炎所致。3． 黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期。多數(shù)為阻塞性黃疸。因腫瘤壓迫或侵入膽管，或沿膽管生長，引起膽管阻塞所致；晚期由于癌組織在肝內(nèi)廣泛浸潤，破壞肝組織，也可造成肝細胞性黃疸。通常彌漫性原發(fā)性肝癌及膽管細胞癌較易出現(xiàn)黃疸。4． 腹水：是晚期原發(fā)性肝癌的常見體征，多呈草黃色。主要是肝硬化基礎上癌栓阻塞門靜脈及肝靜脈，以及血漿白蛋白減少之故。5． 其他一些體征：如肝區(qū)血管雜音，肝硬化的體征，在肝靜脈或腔靜脈形成癌栓而出現(xiàn)的Budd-Chiari綜合征等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應的癥狀和體征。繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但比原發(fā)性肝癌發(fā)展慢，癥狀也輕，主要表現(xiàn)為肝外原發(fā)癌所引起的癥狀。也有部分病人出現(xiàn)了繼發(fā)性肝癌的癥狀，而其原發(fā)癌灶十分隱匿，不易查出?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】1． 血清甲胎蛋白（AFP）檢測對原發(fā)性肝細胞癌有相對的專一性。肝功能檢查可了解肝臟損害程度，肝功能不正常多提示病變屬晚期或合并有嚴重肝硬化，對能否手術有指導意義。2． B型超聲可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在肝臟部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓，其分辨低限為2cm~3cm；目前造影超聲逐漸開展，對鑒別肝臟占位性質(zhì)有較大的幫助。3． CT具有較高的分辨率，可檢出1.0cm左右的早期肝癌，能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關系，對判斷能否手術切除很有價值。平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化。應用動態(tài)增強掃描對腫瘤顯示更清晰并對鑒別肝癌或血管瘤有較大價值。4． 磁共振成像（MRI）對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT。5． 肝癌的肝動脈血管造影主要特征是顯示增生的腫瘤血管團，腫瘤染色，陰影缺損，動脈變形、移位、擴張以及動靜脈瘺等。6． 放射性核素肝掃描?？梢姼未?，失去正常的形態(tài)，在占位性病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。7． 肝穿刺活檢可直接獲得病理材料，對確診有一定幫助，但可能造成針道的腫瘤種植，除非很有必要，一般慎用?！驹\斷和鑒別診斷】原發(fā)性肝癌依據(jù)病史、體檢、甲胎蛋白檢測，特別是超聲波、CT等輔助檢查大多可以及時明確診斷。繼發(fā)性肝癌的診斷，關鍵在于查出原發(fā)癌灶。鑒別診斷主要考慮：1． 肝硬化結節(jié)：通常肝硬化病人病史較長，有肝硬化的體征表現(xiàn)，AFP為陰性或低濃度陽性，放射性核素肝掃描、B超、CT和肝動脈造影等均有助于鑒別診斷。遇到鑒別困難時，密切觀察AFP的動態(tài)變化和AFP與肝功能的關系，并結合造影B超檢查，必要時作CT或肝動脈造影，一般是可以鑒別的。2． 肝膿腫：急性肝膿腫一般較易鑒別，而慢性肝膿腫有時比較困難，但肝膿腫多有阿米巴或細菌感染史以及相應的臨床表現(xiàn)。B超檢查為液性暗區(qū)，肝穿刺吸膿常能最后確診。3． 肝包蟲?。憾嘁娪谀羺^(qū)，有牛、羊、犬等接觸史，病史較長，病人一般情況好，常不伴肝硬化，Casoni試驗和補體結合試驗常為陽性，AFP為陰性，B超檢查為液性暗區(qū)等，有助于鑒別。肝泡狀棘球蚴病有時與AFP陰性的肝癌病人不易鑒別，常需病理檢查，才能確診。4． 肝臟良性腫瘤：通常病情發(fā)展緩慢，病程長，病人全身情況好，常不伴肝硬化，AFP為陰性，常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝結節(jié)樣增生等。借助AFP檢查、B型超聲、CT肝血池掃描、以及肝動脈造影可以鑒別。5． 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腹膜后軟組織腫瘤及來自右腎、右腎上腺、胰腺、胃、膽囊等器官的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是右腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，查體時誤認為肝大，鑒別起來比較困難，常需借助AFP檢測、超聲檢查以及其他一些特殊檢查（如靜脈腎盂造影、消化道鋇餐檢查、選擇性腹腔動脈造影或CT等）。必要時行剖腹探查，才能明確診斷?！局委煛吭l(fā)性肝癌的治療方法和其他惡性腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術、放射治療、化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。對早期患者以手術治療為主，并輔以其他療法；對不能手術切除的中晚期病人則采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其他支持療法或?qū)ΠY處理等綜合措施。1． 手術切除：對原發(fā)性肝癌目前以手術切除最為常見，效果最好，同時肝移植作為一種有效的治療措施，在肝癌的治療中亦有一定的地位。手術切除主要適用于病人全身情況和肝功能代償良好、腫瘤局限與肝的一葉或半肝以內(nèi)而無嚴重肝硬化，或第一、第二肝門及下腔靜脈等未受侵犯的患者。肝切除的種類目前可分為規(guī)則性肝葉切除及非規(guī)則性肝葉切除。規(guī)則性肝葉切除包括肝段切除、半肝切除及擴大半肝切除等。由于我國原發(fā)性肝癌多合并有肝硬化，規(guī)則性肝葉切除必然切除較多的非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因此在允許情況下切除腫瘤及周邊部分肝組織，現(xiàn)認為切除癌旁1cm~2cm的無瘤肝組織，亦可達到根治的效果。通常左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除為主（左外葉切除或左半肝切除），右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術為主（局部或部分切除）。術者應具有相對的靈活性。對某些右葉肝癌可實施規(guī)則性右半肝切除，對某些左葉肝癌伴嚴重肝硬化也應縮小手術范圍行非規(guī)則的局部切除術。對于肝中葉的腫瘤，常常選用非規(guī)則性肝切除術，但腫瘤較大時，可改行擴大左半肝或左三葉切除術，慎重選用右三葉切除。術前估計不能切除的大肝癌，宜行肝動脈介入治療，待腫瘤縮小后再行手術切除。2． 肝動脈栓塞化療：可引起肝癌組織大部或全部壞死，控制腫瘤出血，緩解腫瘤引起的頑固性疼痛，刺激機體的免疫活性，同時對不能切除肝癌作為一種姑息性治療外，部分病人栓塞術后腫瘤縮小，尚可進行二期切除，從而提高病人的生存率和手術切除率。肝動脈灌注介入化療也是常見的手術后輔助治療方案之一。3． 其他：如內(nèi)放射治療、灌注化療、冷凍及酒精治療，這些均是姑息性治療手段，長期療效并不滿意，只能達到提高病人生活質(zhì)量，盡量延長生存期的目的。4． 其他綜合療法如免疫治療、中醫(yī)中藥等，可能提高療效。對于繼發(fā)性肝癌手術切除仍是最有效的方法。當肝臟轉(zhuǎn)移灶孤立或癌腫局限于肝的一葉，而原發(fā)癌灶又可被切除時，可在切除原發(fā)癌的同時切除肝轉(zhuǎn)移癌。如果原發(fā)癌已切除一段時期后才出現(xiàn)孤立的或局限肝的一葉的轉(zhuǎn)移癌結節(jié)，又無其他部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，也適宜手術切除。對不能切除的繼發(fā)性肝癌可根據(jù)病人身體情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，可選擇肝動脈灌注化療或栓塞術、冷凍療法、射頻治療、局部注射無水酒精等療法。二、 肝臟血管瘤【病因和發(fā)病機制】通常指最為常見的肝臟海綿狀血管瘤，確切發(fā)病原因不明，一般認為是先天性疾病?！静±砩怼磕[瘤呈紫紅色或藍紫色，界限清楚，表面光滑或呈不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊樣感，可壓縮。腫瘤切面呈蜂窩狀，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層內(nèi)皮細胞?！九R床表現(xiàn)】肝海綿狀血管瘤生長緩慢，病程長，可單發(fā)或多發(fā)。一般不引起臨床癥狀，多在體檢或腹部手術時發(fā)現(xiàn)。瘤體增大或生長迅速可出現(xiàn)右上腹不適或隱痛，飽脹，噯氣，惡心等非特異性癥狀。查體時可出現(xiàn)腹部包塊，表面光滑，無明顯壓痛。罕見有破裂出血或惡變?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】實驗室檢查對本癥診斷無幫助。B超、CT、肝動脈造影、肝血流血池動態(tài)顯像、磁共振顯像檢查均有特征性征象，具有診斷價值?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT或放射性核素掃描等，一般不難作出正確診斷。應與肝癌相鑒別。由于肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，將肝海綿狀血管瘤誤診為肝癌的并不少見，特別是小血管瘤和小肝癌更易混淆。一般只要詳細詢問病史，仔細進行檢查，并借助甲胎蛋白檢測、B超檢查、CT、核磁共振和放射性核素掃描等進行鑒別?！局委煛扛魏＞d狀血管瘤雖然多見，需要醫(yī)治者不多。治療指征應依年齡、瘤體增長速度、瘤體生長部位、瘤體大小和癥狀程度，綜合分析決定。手術方式多為肝海綿狀血管瘤剝離術，無法切除或切除困難時也可用捆扎術。當瘤體累及半肝或主要門靜脈、肝靜脈分支時，可考慮行規(guī)則半肝切除。血管栓塞術也有一定效果，但尚有爭議。通常當肝海綿狀血管瘤直徑達6cm~7cm時，才建議手術切除；但如果瘤體小于此范圍卻鄰近門靜脈主干或肝靜脈大分支，為避免其增大后侵犯血管，手術風險增高，常在確診后即建議手術治療。三、 肝囊腫【病因和發(fā)病機制】是一種比較常見的肝臟良性疾病，通常指的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種?！静±砩怼繂伟l(fā)性肝囊腫可以很大也可以很小，呈圓形或卵圓形，多數(shù)為單房性，也有多房性，有時還帶蒂。囊腫有完整的包膜，囊壁內(nèi)層為柱狀上皮，外層為纖維組織，被覆有較大的膽管血管束。周圍肝組織常受壓而萎縮變性。囊液多清亮透明?！九R床表現(xiàn)】先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫可無任何癥狀，當增大到一定程度時，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)癥狀，常見有餐后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適或隱痛等。少數(shù)可因囊腫破裂或囊內(nèi)出血而出現(xiàn)急腹痛。體檢時多無陽性體征，囊腫巨大時可有肝腫大表現(xiàn)。【實驗室檢查和其他檢查】肝功能一般正常。B超是首選的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，多發(fā)性肝囊腫則出現(xiàn)多個大小不等的液性暗區(qū)。CT檢查對肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1cm~2cm的肝囊腫?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT，診斷并不困難。如為多發(fā)肝囊腫，還應注意腎、胰腺以及其他臟器有無囊腫或先天性畸形。巨大孤立性肝囊腫應注意與卵巢囊腫、腸系膜囊腫、肝包蟲囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫等相鑒別?！局委煛扛文夷[的處理主要是手術治療。對于小的囊腫而又無癥狀者不需特殊處理，而對大的且又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應予適當治療。手術方法包括：1． 囊腫開窗術：剖腹術或腹腔鏡下將囊壁部分切除，吸盡囊液，囊腫開放。適用于單純性大囊腫，療效較好。囊壁須作病理檢查，以除外囊腺瘤的可能性。2． 囊腫穿刺抽液術：在B超定位引導下進行經(jīng)皮穿刺，盡量將囊液吸盡，適用于表淺的肝囊腫，病人不能耐受手術的巨大囊腫，可緩解癥狀。但之后囊腫又會增大，需反復抽液，應注意避免感染。近來在將囊液吸盡后，再注入無水酒精，以破壞囊腫內(nèi)壁，數(shù)次反復治療，多可自愈。3． 肝葉切除：并發(fā)感染或囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁時，如病變局限于肝的一葉，可作肝葉切除。此方法目前已很少應用。4． 其他：帶蒂的囊腫可行囊腫切除術，囊壁厚的囊腫可行內(nèi)引流術。四、 肝包蟲病【病因和發(fā)病機制】又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲（棘球絳蟲）的囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病。是我國西北及西南廣大畜牧地區(qū)一種常見的寄生蟲病?！静±砩怼考毩＜蝌试诟蝺?nèi)先發(fā)育成小的空囊，即初期的包蟲囊腫，囊體逐漸長大，形成囊腫的內(nèi)囊，周圍是由中間宿主的組織形成的一層纖維性包膜，稱外囊，共同形成包蟲囊腫的壁，但外囊不屬于包蟲囊腫本身。囊液透明，內(nèi)含大量的頭節(jié)和子囊以及小量蛋白質(zhì)和無機鹽類。包蟲囊腫生長比較緩慢。【臨床表現(xiàn)】常具有多年的病史，就診年齡以20~40歲多見。癥狀主要取決于囊腫的部位、大小、對周圍器官壓迫的程度及有無并發(fā)癥。在發(fā)病過程中，患者常有過敏反應史。當囊腫繼發(fā)感染時，會出現(xiàn)肝膿腫的癥狀。如囊腫穿破，除出現(xiàn)過敏反應外，還會出現(xiàn)各種相應的臨床表現(xiàn)?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】凡懷疑者，嚴禁行肝穿刺作診斷，因穿刺極易造成破裂和囊液外溢，導致嚴重的并發(fā)癥。下列檢查可明確診斷：1． 包蟲囊液皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）：陽性率可達90％~93%。2． 補體結合試驗常為陽性。切除囊腫2~6個月后，此試驗轉(zhuǎn)為陰性。3． 間接血凝法試驗：特異性較高。摘除包囊一年以上，常轉(zhuǎn)為陰性，可借此確定手術效果及有無復發(fā)。4． 嗜酸性粒細胞計數(shù)：在囊腫破裂尤其破入腹腔者，計數(shù)顯著增高。5． B超檢查：外囊壁肥厚鈣化時呈弧形強回聲，液性暗區(qū)內(nèi)可見漂浮光點反射。對診斷有很大意義。6． CT和磁共振成像（MRI）對診斷有肯定的幫助?！驹\斷和鑒別診斷】凡有牧區(qū)居住或與狗、羊等動物有密切接觸史的病人，上腹部出現(xiàn)緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，均應考慮到此病。通過臨床表現(xiàn)、Casoni試驗、補體結合試驗、B超檢查等輔助檢查，診斷并不困難。但當囊腫感染后易與肝囊腫混淆。應根據(jù)病史、職業(yè)、居住史和臨床表現(xiàn)及各種檢查加以分析，進行鑒別?！局委煛恳允中g治療為主。手術原則是徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預防感染。手術方法包括：1． 單純內(nèi)囊摘除術：適用于無感染的病例。2． 肝切除術。對不能外科手術治療或術后復發(fā)經(jīng)多次手術不能根治者，可用甲苯咪唑治療，每日3次，每次400mg~600mg，21~30天為一療程。長期服藥可使包蟲囊腫縮小或消失。五、 肝結節(jié)性增生【病因和發(fā)病機制】肝局灶樣結節(jié)性增生（FNH）是一種少見的肝細胞來源的良性腫瘤，居肝血管瘤之后為肝良性腫瘤的第二位。發(fā)病機制仍不清。多與血管性疾病相伴，與肝炎、肝硬化無關。【病理生理】大多數(shù)肝局灶樣結節(jié)性增生為直徑小于5cm的單發(fā)結節(jié)，常位于肝包膜下，腫瘤呈結節(jié)狀，表面光滑，可見靜脈曲張，質(zhì)硬，邊界清楚，有或無包膜。切面一般無出血及壞死?！九R床表現(xiàn)】可發(fā)生于各年齡組，30~40歲居多，女性多于男性，約90%的病人無臨床癥狀，只是在體檢或因其他疾病行影像學檢查或手術時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人具有上腹疼痛不適，肝腫大等癥狀。一般不惡變。【實驗室檢查和其他檢查】肝功能指標及甲胎蛋白水平正常。B超表現(xiàn)大多與正常肝回聲相同，常難以發(fā)現(xiàn)病變。CT平掃顯示為肝臟局部低密度或等密度包塊，中央瘢痕相對密度更低；CT增強掃描，動脈期顯著強化，門靜脈期輕度強化，中央瘢痕密度更高?！驹\斷和鑒別診斷】通過臨床表現(xiàn)、B超檢查、CT等檢查，一般很難確診，明確診斷常常是在手術后行病理檢查時作出。應與肝癌鑒別診斷?！局委煛坑捎谙喈斠徊糠指尉衷顦咏Y節(jié)性增生術前不能被明確診斷，無法排除肝細胞腺瘤和肝細胞癌的可能性，故應積極手術。對少數(shù)確診的、無癥狀的可以嚴密隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀或生長加快，則應及時手術切除。 （北京協(xié)和醫(yī)院 毛一雷 徐意瑤）

病因：全身性細菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細菌侵入肝臟，如果病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。細菌可以下列途徑進入肝臟：①膽道：膽道蛔蟲癥，膽管結石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，中耳炎、癰等，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈進入肝臟；③門靜脈：已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落進入肝內(nèi)，即可引起膿腫。④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。 細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。臨床表現(xiàn)：細菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變，其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響，多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發(fā)性肝膿腫癥狀最重，單發(fā)性者癥狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫；肝臟常腫大，有明顯觸痛，嚴重時，由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水?；灆z查白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多，有時出現(xiàn)貧血。肝功能試驗可出現(xiàn)不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內(nèi)可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。 細菌性肝膿腫的嚴重并發(fā)癥是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。治療：（一）全身支持療法：給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力。（二）抗生素治療：應使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細菌有效的抗菌素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗結果選用有效的抗菌素。（三）手術治療：對于較大的單個膿腫，應施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術。多發(fā)性小膿腫不宜行手術治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術途徑為：1.經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術中應注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。2.經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側膿腫，可經(jīng)右側第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應注意勿損傷胸膜。手術治療中應注意：①膿腫已破入胸腔者，應同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶。（四）中醫(yī)中藥治療：多與抗生素和手術治療配合應用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。